что делать если человек в реанимации с ковид
Реанимация. Может ли она помочь?
Время чтения: 2 мин.
Перед тяжелобольным человеком и его близкими снова и снова будет вставать вопрос о реанимации. Трудно дышать, все болит, падает давление — может быть, в реанимации будет легче?
Мы считаем, что решение о реанимации лучше принять заранее, до наступления критического состояния. В момент кризиса страх перед ситуацией мешает действовать взвешенно и обдуманно.
Реанимация необходима, когда у пациента с относительно благоприятным прогнозом жизни, возникло резкое ухудшение состояния, не связанное с его основным заболеванием. Но когда человек долго болеет (онкологическим заболеванием или другой тяжелой болезнью), все его органы истощены — состояние ухудшается системно и неотвратимо. Нельзя повернуть эти перемены вспять путем проведения реанимационных действий. Часто мы слышим, что умирающего человека отказались госпитализировать в отделение интенсивной терапии, потому что врачи жестокие, не захотели связываться, потому что это невыгодно…
На самом деле отказы в реанимации для паллиативных больных связаны с тем, что не существует таких медицинских мероприятий, которые могли бы восстановить здоровье человека, привести его в чувство. В терминальной фазе ( последние дни и часы жизни ) реанимационные мероприятия становятся уже невозможными или ненужными. В реанимации больному могут дать большую дозу седативных (снотворных) препаратов. Седация не является обезболиванием, она не может снять боль или облегчить состояние, она может только притупить реакции, то есть лишить человека возможности сигнализировать о своей боли. Сама боль никуда не уходит.
В отделении интенсивной терапии больного могут подключить к аппарату искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ). Но в последние дни и часы жизни это не будет облегчением, потому что больной бесконечно истощен, его организм бессилен, другие органы работают с большим трудом. Искусственное дыхание становится мукой для всего организма. ИВЛ — это прикованность к койке и аппарату, это трубка в горле и привязанные руки, невозможность нормально принимать пищу и пить. На ИВЛ человек страдает уже не от одышки, а от многих других факторов.
Такие же проблемы возникают и при попытке улучшить работу сердечной деятельности. Когда сердце и организм истощены, «завести» сердечную деятельность механически можно лишь на несколько часов или дней. И это время больной проведет в очень тяжелом общем состоянии.
В какой-то момент болезнь так сильно овладевает организмом человека, что справиться с этим, даже в отделении реанимации, врачи не в силах.
Изменить количество дней, оставшихся человеку, медицина на этом этапе не в состоянии. Для пациента становится гораздо важнее не лечение, а покой и поддержка близких. В реанимации у пациентов такой возможности часто нет.
В хосписе в последние часы жизни у близких есть возможность просто побыть рядом, подержать уходящего человека за руку. Эти последние часы жизни, проведенные вместе, для пациента и его семьи важнее, чем несколько одиноких дней жизни в реанимации.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!
Согласно законодательству РФ, врач имеет право не проводить реанимационные действия «при состоянии клинической смерти человека (остановке жизненно важных функций организма [кровообращения и дыхания] потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью». «Достоверно установленных» значит — подтвержденных заключением консилиума врачей.
Если вы хотите проконсультироваться по поводу получения паллиативной помощи, не знаете, какое решение принять и куда обратиться в связи с состоянием близкого человека, позвоните на Горячую линию помощи неизлечимо больным людям: 8 (800) 700-84-36 (круглосуточно, бесплатно).
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Реанимация. Понятие, типы состояний, реанимационное оборудование
Реанимация — это комплекс процедур, направленных на возвращение человека к жизни или поддержание жизненных функций организма больного. Пограничное состояние между жизнью и смертью, при котором необходимо проводить реанимацию в медицинской практике носит названием терминальное состояние. Реанимационные мероприятия направлены на выведения человека из терминального состояния.
Состояния требующие проведения реанимационных процедур
Преагональное состояние характеризует себя резким падением артериального давления, вплоть до 0. При этом у человека наблюдается помутнение или потеря сознания. Кожные покровы бледнеют. Пульс на периферических артериях может полностью отсутствовать, при этом на сонных артериях пульс сохраняется. На первоначальных этапах наблюдается учащенное сердцебиение, тахикардия, затем частота ударов резко снижается. Кислородное голодание приводит к серьёзным последствиям, нарушаются метаболические процессы.
Биологическая смерть — это состояние, которое наступает сразу после клинической смерти. Характеризует себя появлением необратимых изменений в работе органов и систем организма человека. Первым признаком биологической смерти врачи считают помутнение и высыхание роговицы глаза. При надавливании на глазное яблоко зрачок вытягивается в длину и напоминает кошачий. На коже появляются трупные пятна, а потом трупное окоченение – это поздние признаки биологической смерти.
Смерть мозга в практике реаниматологов есть случаи, когда удавалось восстановить сердечно-сосудистую деятельность организма, но при этом кислородное голодание вызывало необратимые процессы в головном мозге человека. Даже при проведении успешных реанимационных процедур после мозговой смерти человек способен существовать только в вегетативном состоянии. То есть поддержание жизненных функций, таких как дыхание, возможно, лишь при помощи специальной аппаратуры.
Дефибрилляция
Электрическая дефибрилляция является основным реанимационным мероприятием. Ее цель восстановление сократительной деятельности желудочков сердца и выведение больного из состояния клинической смерти.
Суть электрической дефибрилляции заключается в том, что после остановки сердца, до появления первых признаков биологической смерти на организм производится воздействие мощным одиночным импульсом тока, который оказывает на миокард возбуждающее действие. За счет этого сердце вновь начинает биться. Успех процедуры зависит от состояния больного и оттого, сколько времени прошло после полной остановки сердца.
Реанимационное оборудование
Реанимационное оборудование, как термин, обозначает не только оборудование для непосредственного осуществления оживления пациента, но и весь комплекс технических средств, которыми оборудуются реанимационные отделения клиник и включает в себя:
Краткий обзор моделей реанимационного оборудования
Дефибрилляция сердца проводится при помощи аппарата, который носит название дефибриллятор. Есть стационарные дефибрилляторы, а есть компактные переносные, которыми оснащены бригады скорой помощи.
Аппарат для дефибрилляции должен давать разряд не менее 200 кДЖ. Стационарные дефибрилляторы считаются более мощными, переносные или компактные обладают меньшей мощностью, но для реанимации больного их ресурсов будет достаточно.
Дефибриллятор Mindray BeneHeart D6
Mindray BeneHeart D6 –это аппарат для дефибрилляции нового поколения. Основные преимущества модели:
После реанимации поддерживать жизнь больного необходимо в условиях стационара. Чаще это происходит при помощи специальной аппаратуры. Вентиляции легких и многоканальных наносов. Аппарат ИВЛ помогает младенцу нормализовать дыхание, а многоканальный насос обеспечивает точное ведение необходимого количества медикаментов.
Медицинские насосы от Mindray
Человек, находящийся в реанимационном отделение, как никто другой нуждается в постоянном присмотре. Для того чтобы оптимизировать работу медицинских работников были созданы специальные прикроватные мониторы
Многоканальный шприцевой нанос помогает вводить несколько препаратов одновременно, в указанных дозах, обеспечивая пациенту максимальную безопасность. Кроме того, устройство обладает журналом, оно сохраняет данные и позволяет просмотреть последнюю совершенную манипуляцию. Также возможен беспроводной обмен данными, с другим устройствами.
Кроме этого, одним из способов поддержания жизнедеятельности в реанимации является энтеральное питание. Это процедура проводится при помощи зонда или специальных аппаратов. Энтеральное питание осуществляется специальными смесями. Часто процедура используется в ходе реабилитационных мероприятий, предназначенных для поддержания жизнедеятельности человека.
Пища может поступать в организм человека двумя способами:
Энтеральное питание должно обеспечивать естественные потребности человека в пище. Питание больного может осуществляться исключительно за счет ЭП.
Примеры:
Насос для энтерального питания SK-700 I обеспечивает безопасное введение питательных веществ. Аппарат оснащен специальным мешком, который помогает точно доставить питательные вещества. Кроме того, насос удобен в эксплуатации, благодаря новейшей конструкции. Помимо этого, система оснащена звуковыми и вязальными датчиками тревоги.
Многоканальный шприцевой насос SK-500 III/IIIA/IIIB/IIIC подходит для реанимации новорождённых детей. Устройство предназначено для введения нескольких лекарственных препаратов одновременно.
Мониторинг в реанимационном отделении
Человек, находящийся в реанимационном отделение, как никто другой нуждается в постоянном присмотре. Для того чтобы оптимизировать работу медицинских работников были созданы специальные прикроватные мониторы пациентов.
Монитор пациента Mindray BeneView T5 /T6/T8 осуществляет слежение за деятельностью организма человека, находящегося в отделении реанимации. Обычно подобного рода устройства предназначены для:
Монитор также контролирует показатели температуры тела больного и частоту его дыхания.
Монитор пациента нельзя назвать аппаратурой, предназначенной для оживления людей, попавших в реанимацию, но данное устройство позволяет медикам осуществлять максимально четкий контроль за жизнедеятельностью организма и при необходимости прийти пациенту на помощь.
Часто мониторы пациента подключают к «центральной» станции мониторирования». Такая станция представляет собой большой системный компьютер, который помогает специалистам следить за стоянием не одного, а нескольких пациентов.
Центральная стадия мониторинга Mindray Hypervisor VI позволяет подключать к себе до 64 пациентов и наблюдать за показаниями мониторов пациента. Такой контроль крайне важен для человека, находящегося на грани жизни и смерти, поскольку малейшее изменение в состоянии такого больного может привести к пагубным последствиям.
Реанимационные процедуры, будь то дефибрилляция или энтеральное питание, направлены на возвращение человека к жизни. Но успех процедур зависит не только от состояния больного, но и от качества аппаратуры, с помощью которой производиться реанимация человека. Компания UMETEX поможет в оснащении реанимационных отделений и отделений интенсивной терапии, а современное оборудование Mindray будет контролировать состояние пациента и поможет ему быстрее справиться с заболеванием.
Что делать если человек в реанимации с ковид
ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», 195009, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Повторный перевод в отделение реанимации
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(4): 15-21
Гуданис О. А., Лебединский К. М. Повторный перевод в отделение реанимации. Анестезиология и реаниматология. 2018;(4):15-21.
Gudanis O A, Lebedinsky K M. Intensive care unit readmission. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(4):15-21.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804115
ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», 195009, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург
В обзоре обобщены данные о частоте, структуре и факторах риска повторного перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на протяжении одной госпитализации. В базе NCBI PubMed до ноября 2017 г. выбрано 51 оригинальное исследование и 9 метаанализов и систематических обзоров по ключевым аспектам проблемы. Частота повторных переводов в ОРИТ, связанная с летальностью и отражающая медицинскую и экономическую эффективность работы стационара, может являться одним из критериев качества оказания помощи. Однако в настоящее время нет единых стандартов оценки частоты, структуры и статистической значимости повторных переводов. Колебания частоты повторных переводов и связанной с ними внутрибольничной летальности значительны по различным географическим регионам и профилям отделений, а доля повторных переводов, считающихся предотвратимыми, статистически значимо не определена. Повторные переводы можно предупредить, зная связанные с ними факторы риска. В практической деятельности тактика перевода из ОРИТ в профильное отделение существенно отличается в зависимости от структуры и кадровых возможностей стационара. Вместе с тем шкалы, используемые в практике зарубежных стационаров для оценки готовности пациента к переводу, имеют недостаточную диагностическую надежность. Раннее выявление пациентов с факторами риска повторного перевода в ОРИТ будет способствовать принятию правильных клинических решений, повышению качества ведения пациентов и снижению внутрибольничной летальности.
ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», 195009, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Перевод из ОРИТ в профильное отделение — этап ведения пациента, связанный со значительным риском развития неблагоприятных исходов. Это объясняется сменой системы наблюдения за пациентом, изменением тактических подходов, объема и профиля оказываемой помощи. Кроме того, следует учитывать наличие непредотвратимых факторов, таких как сопутствующие хронические заболевания, внезапные потенциально летальные осложнения, негативные последствия пребывания в ОРИТ у «едва выживших» после критических состояний (по аналогии с использующимся в акушерстве и неонатологии термином «near miss»). Кроме того, профильные отделения в силу своей специализации, штатов, стандартов оснащения и подготовки персонала часто не готовы к дальнейшему ведению тяжелых пациентов.
Повторный перевод (ПП) в ОРИТ — это показатель, который наряду с внутригоспитальной летальностью может рассматриваться как критерий эффективности работы ОРИТ и стационара в целом. С экономической и организационной точек зрения он сопряжен с увеличением работы койки в ОРИТ, ростом затрат стационара на лечение и реабилитацию [1—9] и госпитальной летальности [3—7, 10—15]. Так, после поправки на непредотвратимые факторы риска неблагоприятных исходов среди пациентов, возвращенных в ОРИТ, в 4 раза повышается уровень летальности и в 2,5 раза — длительность пребывания в стационаре [6] с соответствующим ростом стоимости лечения и ухудшением прогнозов.
Актуальность анализа ПП в современных условиях связана с совершенствованием оказания помощи, методов реабилитации и абилитации, ростом оперативной активности, т. е. с мероприятиями, направленными на снижение числа летальных исходов.
Вместе с тем на частоту ПП влияют старение населения, изменение миграционной политики на фоне дефицита коечного фонда, кадровой и материальной обеспеченности. Вследствие этого на ОРИТ ложится бóльшая нагрузка, увеличивается потребность в обороте койки, а пациенты, переведенные из ОРИТ, чаще нуждаются в возврате в отделение. Возникает потребность в оптимизации этапа перевода в профильное отделение, в разработке обоснованной системы критериев, которая позволила бы снизить сопряженный с этим моментом риск неблагоприятных исходов и структурировать его причины.
При подготовке данного обзора литературы мы следовали рекомендациям, изложенным в Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses (PRISMA). Поиск публикаций осуществляли через базу данных NCBI PubMed до ноября 2017 г. включительно с использованием сочетаний терминов intensive care unit; mortality; ICU patients` discharge; readmission to ICU; risk factors; review с грамматическими вариациями. Включали исследования, содержащие оценку частоты ПП и/или госпитальной летальности у взрослых пациентов, оценку факторов риска ПП и его временного интервала. Всего выбрано 51 оригинальное исследование, а также 9 метаанализов и систематических обзоров по ключевым аспектам проблемы. В связи с недостаточной освещенностью темы ПП и отсутствием крупных многоцентровых исследований в русскоязычной литературе для анализа использовали англоязычные источники базы NCBI PubMed.
Частота ПП рассматривается в ряде работ как один из критериев качества оказания медицинской помощи на основании связи ПП с летальностью, длительностью пребывания в стационаре и соответствующим ростом затрат на лечение [2—4, 6—10, 14, 16, 17]. Так, в исследовании G. Cooper. и соавт. [7], проведенном на базе 28 больниц США, среди повторно поступивших пациентов выявлено увеличение летальности в 7,5 раза. В обзоре, выполненном A. Rosenberg и соавт. [12], показано повышение летальности у аналогичного контингента от 2 до 10 раз, а длительности пребывания — в 2 раза. В метаанализе, проведенном C. Ashton и соавт. [18], отмечено, что ранние ПП в значительной мере связаны с процессом стационарного лечения, а их доля является показателем качества ухода за больными. Оказание помощи несоответствующего качества увеличивает риск раннего ухудшения состояния и ПП на 55%.
С другой стороны, S. Brown и соавт. [1], анализировавшие 351 265 госпитализаций в 158 ОРИТ в США с 2001 по 2007 г. с оценкой частоты ПП, летальности в ОРИТ и внутригоспитальной летальности (пост-ОРИТ) в зависимости от изменения тактики ведения пациентов после перевода, показали снижение частоты ПП без изменения уровня летальности. В самом деле, неблагоприятный исход является следствием не ПП как такового, а его причины; таким образом, отражает не столько общее качество интенсивной терапии или лечения в целом, сколько тактику ведения пациента в конкретном стационаре. Другие исследователи [19, 20] также ставят под сомнение полезность частоты ПП как показателя качества интенсивной терапии. В систематическом обзоре A. Rosenberg и соавт. [12] показали значительное повышение летальности при ПП, но данные об их частоте сомнительны.
Схожие популяционные когортные исследования для оценки значения, критериев, структуры, факторов риска неблагоприятных исходов проведены в Канаде в 2002—2012 гг. [21], Нидерландах в 2007, 2011 гг. [8, 22], Австралии и Новой Зеландии в 2000—2007 гг. [10], США [6, 7, 11, 17].
Анализ литературы делает очевидным, что для адекватной оценки ПП и поиска путей снижения их частоты необходимо четко определить их структуру, включая временнóй интервал, потенциальную предотвратимость или непредотвратимость, планируемость или внеплановость, факторы риска неблагоприятных исходов, а также значение для совершенствования работы отделений и оптимизации оказания помощи.
Трактовка термина «повторный перевод» существенно варьирует в зависимости от дизайна исследования и в основном регламентируется самими авторами. Термин является многокомпонентным, отражающим конкретную ситуацию в конкретном стационаре, а его определение требует уточнения и расширения. Следует отметить, что частота ПП широко варьирует. В метаанализе F. Hosein и соавт. [16] определено, что на каждые 100 пациентов, переведенных в другие отделения, 4—6 повторно переводят в ОРИТ и от 3 до 7 умирают до выписки. Колебания частоты ПП и связанной с ними летальности значительны по географическим регионам и профилям отделений, обусловлены неоднородностью выборки пациентов и критериев включения.
Что касается временнóго интервала ПП, существует мало доказательных исследований того, какая именно его величина наиболее точно отражает зависимость от качества медицинской помощи, оказанной при первом пребывании в ОРИТ, и наименее подвержена влиянию случайных факторов [19]. Так, в США критерием является интервал в течение 48 ч с момента перевода из ОРИТ [17, 19]. Такой же период времени часто используют в странах ЕЭС, он указан рабочей группой Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine) [2, 5, 22]; одновременно в других исследованиях оценивается 72-часовая зависимость [23], 30-дневная [9, 11, 24—26] и пр. В свою очередь каждый временнóй интервал отражает конкретные характеристики отдельных групп факторов риска ПП. S. Brown и соавт. [19] на базе 157 ОРИТ в США с 2001 по 2008 г. пытались определить промежуток времени между переводом из ОРИТ и ПП для использования его как критерия качества, показывающего, что возврат в ОРИТ обусловлен прежде всего его деятельностью, и менее вероятно индивидуальными характеристиками пациента и дальнейшим ведением. Проведена оценка интервалов времени шагом в 6 ч от 24 до 168 ч, поздние переводы после 7 сут исключили как едва ли обусловленные работой отделения [17, 19]. Анализ показал, что наиболее достоверным для оценки является интервал от 30 до 60 ч, а как критерий качества работы ОРИТ оптимален интервал до 36 ч, который наиболее полно отражает фактор преждевременного перевода [19]. Авторы [19] также выявили синусоидальную зависимость ПП от времени суток первичного перевода из ОРИТ, эти данные подтверждаются аналогичными исследованиями [10, 17, 27—30]. Более поздние сроки ПП чаще ассоциированы с тяжелой хронической соматической патологией [9, 11]; в этом случае оптимальной является оценка в течение 30 дней после перевода из ОРИТ. До 40% ухудшений состояния происходит в этот интервал времени, и они связаны с 2,29-кратным увеличением летальности для этих пациентов в течение года [25].
В некоторых исследованиях проведен анализ связи между временем суток, когда осуществлен перевод, частотой ПП и внутрибольничной летальностью. T. Hanane и соавт. [27] не нашли связи между ночными переводами из ОРИТ и госпитальной летальностью, но частота ПП у пациентов этой группы была выше, а пребывание в стационаре — дольше. В Австралии и Новой Зеландии группой авторов [10, 28] получены данные, что для пациентов, переведенных из ОРИТ в период с 18 до 5 ч 59 мин (с пиком между 3 и 4 ч!) возрастают как уровень внеплановых ПП (с 5,1% в среднем до 8,6%), так и госпитальная летальность (с 5,3 до 9,7%); в многофакторном анализе время перевода определено как предиктор риска неблагоприятных исходов. Схожие данные получены в Бразилии [30, 31], Англии [32], США [19], Китае [33]. Это результаты достаточно крупных исследований, и поэтому описанное в ряде работ [2, 26, 34] с небольшим объемом выборки отсутствие достоверной разницы в частоте ПП и летальности в зависимости от времени перевода, вероятнее всего, обусловлено дизайном исследования (структурой стационара). К тому же данные одноцентровых исследований разноречивы: D. Beck и соавт. [29] доказали влияние времени перевода из ОРИТ на летальность. Метаанализ 14 исследований, выполненный S. Yang и соавт. [35], показал зависимость перевода в ночное время и летальности, не обнаружил зависимости от рабочих/выходных дней и также подчеркнул гетерогенность исходных данных.
С точки зрения характеристики причин в целом все ПП можно разделить на планируемые и внеплановые. Планируемые П.П. отражают алгоритм работы стационара и не могут являться критерием качества работы отделений и оказываемой помощи. К ним можно отнести переводы в ОРИТ после операции, какой-либо манипуляции или для специфической терапии. Они должны быть учтены отдельно. Структура внеплановых ПП весьма разнородна, и именно на снижение их частоты необходимо обращать особое внимание. R. Rosa и соавт. [36] показали, что общее число внеплановых ПП или внезапной смерти в течение 48 ч после перевода из ОРИТ составило 15% (65,6 и 34,4% соответственно). В исследовании J. Santamaria и соавт. [37] большая часть (84,1%) ПП были незапланированными, причем потенциально непредотвратимыми из них признаны только 8,9% случаев.
По реализации факторов риска ПП можно разделить на непредотвратимые и потенциально предотвратимые, которые связаны в первую очередь с несвоевременным и/или плохо скоординированным переводом пациента из ОРИТ в профильное отделение [2, 19].
Согласно данным систематического обзора, выполненного C. Yam и соавт. [38], потенциальная предотвратимость ПП в зависимости от выборки и критериев отбора варьирует от 9 до 59%. В обзоре C. van Walraven и соавт. [39] (34 исследования за период 1966—2009 гг.) доля ПП, которые можно считать потенциально предотвратимыми, находилась в интервале от 5 до 79% (в среднем 27,1%). Сроки оценки частоты ПП также различались (до 3 мес после выписки), а используемые в 31 работе критерии предотвратимости были субъективными.
Таким образом, доля ПП, считающихся предотвратимыми, существенно варьирует в различных исследованиях и достоверно не определена. Кроме того, обнаружено отсутствие консенсуса относительно методов, позволяющих судить о том, каких ПП можно было бы избежать.
Если рассматривать структуру внеплановых ПП, исходя из их причины, большинство потенциально предотвратимых ПП связаны с респираторными и сердечно-сосудистыми осложнениями, а недостаточная компенсация витальных функций на момент перевода является наиболее логическим предиктором риска [12].
Основными причинами чаще всего являются острая дыхательная недостаточность, сепсис, сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, почечные и неврологические нарушения [4, 12, 13, 21, 30, 31, 36, 40, 41]. В ретроспективном когортном исследовании (США, 2009—2010 гг., 10 731 пациент, сроки от 24 ч до 30 дней) выделено 858 потенциально предотвратимых ПП в ОРИТ (8% от всех ПП); среди них сердечная недостаточность и инфекции у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями были самыми распространенными причинами, составляя вместе от 21,6 до 34,3% [40]. Эти данные согласуются со сведениями о летальности среди бывших пациентов ОРИТ. Так, C. Wallis и соавт. [42] показали, что за 5-летний период исследования из 1700 пациентов после пребывания в ОРИТ 9% умерли в палатах профильных отделений. Из них 54,2% расценены как пациенты с высоким риском летальности, у 25,5% такой исход был вероятен, но 20,3% пациентов имели благоприятный для жизни прогноз. Основными причинами смерти оказались инфекционные осложнения, гипоксическое или структурное повреждение головного мозга, злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, почечная недостаточность. Некоторые из этих состояний могли быть предотвращены при дальнейшей интенсивной терапии и/или улучшении качества обслуживания в профильном отделении, а раннее выявление факторов риска смерти и/или ПП позволило бы избежать подобных ситуаций [13].
Обсуждая проблему изменения основного диагноза при ПП, M. Al-Jaghbeer и соавт. [43] показали, что из 136 случаев ПП 11,8% признаны предотвратимыми, а 88,2% расценены как непредотвратимые, из которых 67 связаны с возникновением новой клинической проблемы. В 53 наблюдениях причина соответствовала диагнозу, установленному при первом поступлении. Схожие результаты получили L. Chen и соавт. [13]: в 45% случаев ПП отмечено возвращение к первичному диагнозу, в 9% возникли новые осложнения и в 14% потребовалась дальнейшая запланирован-ная операция. Выполненный M. Hya [11] анализ 492 653 поступлений в ОРИТ, из которых 79 960 пациентов госпитализированы повторно в течение 30 дней, показал, что только в 16,5—16,9% наблюдений основной диагноз пациентов не изменился (доли в структуре ранних — до 30 дней ПП и поздних — 31—180 дней ПП). Наиболее распространенными причинами раннего ПП оказались застойная сердечная недостаточность, сепсис, осложнения после процедур, аритмии, пневмонии. В аналогичной работе [37] отмечено, что основной диагноз изменился между первичным и повторным поступлениями у большинства пациентов (60,2%), как при плановых (58,2%), так и при внеплановых (60,6%) переводах.
ПП за счет потенциально предотвратимых причин можно предупредить, зная связанные с ними факторы риска, чему также посвящено много работ. Все выявленные факторы можно условно разделить на группы: 1) социально-демографические (в первую очередь возраст [2, 6, 21, 31, 34, 36, 37, 41]); 2) инфекционные; 3) клинические (отягощенный преморбидный фон, иммунный статус пациента [17, 20]); 4) продолжительность искусственной вентиляции легких и длительность пребывания в ОРИТ, обусловленные тяжестью состояния [11, 30]; 5) потребности в прессорной поддержке [20, 30, 37] и эфферентной терапии [11, 30, 44]); 6) организационные (структура, техническая и кадровая оснащенность, нагрузка и уровень стационара).
Инфекционные факторы относятся к наиболее статистически значимым. Абстрагируясь от оценки инфекционного процесса по нозологическим формам, можно выделить 3 основных широко доступных маркера, для которых доказана связь с неблагоприятными исходами (летальностью и ПП) — С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ), а также наличие ядросодержащих эритроцитов (NRBC) в клиническом анализе периферической крови. Отметим, что в российских учреждениях здравоохранения часто используют термин «нормоциты». Появление этих элементов указывает на стресс гемопоэтической системы, в том числе при тяжелых инфекциях, гипоксии, злокачественных новобразованиях, острой массивной кровопотере.
В ряде работ [34, 44, 45] рассмотрены другие факторы, связанные с течением инфекции и имеющие связь с частотой ПП: повышенный уровень лейкоцитов на момент экстубации (подтверждена зависимость), высокий артериальный лактат (низкая зависимость), лейкоцитоз (низкая зависимость или ее отсутствие), изменение уровня тромбоцитов (низкая зависимость). Однако эти показатели неспецифичны, не обладают достаточной чувствительностью и скорее отражают течение самого заболевания (не обязательно основного), а не риск возврата пациента в ОРИТ. Повышенные же уровни СРБ, ПКТ и NRBC отражают системность инфекционного процесса и активацию компенсаторных ресурсов, коррелируя с тяжестью состояния; их оценка может дополнять принятые в ОРИТ шкалы оценки тяжести.
Так, A. Stachon и соавт. [46] показали, что каждая ступень повышения числа NRBC (0; 1—40; 41—80; 81—240; > 240 мкл –1 ) эквивалентна примерно 7 баллам по APACHE II и 14 баллам по SAPS II. У пациентов ОРИТ риск 90-дневной летальности после выписки составлял 5,9, 11,7, 15,8 и 21,9% соответственно уровню NRBC 0, 1—100, 101—200 и более 200 мкл –1 ; в этом же исследовании выявлена зависимость уровня NRBC и незапланированных ПП в течение 30 дней после перевода из ОРИТ [47]. Таким образом, уровень NRBC является доказанным предиктором смертности, а также может опосредованно отражать риск ПП.
R. Sager и соавт. [48] в исследовании, проведенном в клиниках 3-го уровня Швейцарии, Франции и США, доказали, что уровень ПКТ является сильным и независимым от диагноза предиктором 30-дневной смертности, аналогично влияя на показатель П.П. Можно предположить, что уровень ПКТ поможет улучшить стратификацию риска при оценке пациентов, в том числе риска ПП. В этой же работе выявлено, что добавление ПКТ значительно улучшает прогностическую точность шкалы SOFA, возможность использования которой в оценке риска ПП исследована в ряде работ [34, 36, 48—51]. Y. Matsumura и соавт. [51] показали, что уровень ПКТ, альбумина и оценка по шкале SOFA тесно связаны с 90-дневной летальностью. В другом исследовании [52] при оценке зависимости частоты ПП и летальности от уровня ПКТ (более 0,6 мкг · л –1 ) получены лишь умеренные зависимости, меньшие, чем для СРБ (более 100 мг · л –1 ). В свою очередь повышенный уровень СРБ коррелировал с высокой частотой неблагоприятных исходов (ПП, смерть) [34, 45, 52—54]. А. Kaben и соавт. [34] получили достоверную связь между уровнем СРБ и ПП (максимальный уровень СРБ составил в среднем 93,5 мг · л –1 у пациентов, которым не потребовался ПП, и 125 мг · л –1 — у возвращенных в ОРИТ). K. Ho и соавт. [53] продемонстрировали, что оценка уровня СРБ за 24 ч до перевода строго коррелировала с возвратом пациентов в ОРИТ (средняя концентрация в исследуемой и контрольной группах составляла 177,8 и 56,5 мг · л –1 соответственно).
Еще одной причиной ПП в ОРИТ является ухудшение состояния на фоне обострения у пациента хронических заболеваний с развитием декомпенсации витальных функций (в том числе и на фоне течения инфекционного процесса). Наиболее часто (от 30 до 70%) причиной ПП являются дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения [12]. Аналогичные результаты получены А. Kaben и соавт. [34]: сердечно-сосудистые и респираторные осложнения — это наиболее распространенные причины незапланированных ПП (14,3 и 13% соответственно), а заболевания желудочно-кишечного тракта — наиболее распространенная причина хирургического вмешательства, проводящегося в течение 24 ч после поступления в ОРИТ у пациентов, которым ПП требовался несколько раз [34]. В качестве причин и факторов риска перевода в ОРИТ лидировали дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, неврологические нарушения, патология ЖКТ (имевшаяся у 30% вновь поступивших пациентов с новым диагнозом) [13]. При анализе провоцирующих ухудшение причин ПП в течение 72 ч факторы, обозначенные как респираторные, гемодинамические и неврологические, вероятнее всего, обусловлены не хронической патологией как таковой, а нестабильной компенсацией состояния, что согласуется с оценкой диагностически значимых временны́х интервалов, приведенной рядом других авторов [19, 29, 32]. Тяжесть состояния по шкалам APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II выше у пациентов, которым потребовался П.П. Риск П.П. увеличивается на 43% с каждым увеличением стандартного отклонения в баллах (независимо от измерения при первичном поступлении в ОРИТ или при переводе) [55]. В других работах также найдена разница оценки по шкалам TISS, APACHE II, SAPS [2], SAPS II, APACHE II [4], APS [14], SAPS II, SOFA [34], SAPS III [30], TISS [29], MODS [4], SWIFT, SOFA, TISS-28 [36]. Среди респираторных нарушений можно выделить отдельные факторы, значимые для ПП и летальности: длительность ИВЛ [9, 36, 56] с соответствующим увеличением стоимости лечения [56], промежуток времени между экстубацией и первичным переводом [17] и наложение трахеостомы [36]. Из сопутствующих хронических заболеваний следует отметить заболевания почек и печени, так как таким пациентам необходим бóльший объем инвазивных манипуляций, к тому же у них отмечена высокая частота ассоциированных гемодинамических и инфекционных осложнений. Согласно исследованию F. Kareliusson и соавт. [49], острая и хроническая почечная патология являются факторами риска ПП, что отмечено и в других работах [11, 30, 34, 40, 44]. Цирроз печени также назван фактором риска неблагоприятного исхода [36].
К организационным факторам, влияющим на частоту ПП и потенциально корректируемым, можно отнести тактику перевода, качество оказываемой помощи, структуру, кадровую и техническую оснащенность как ОРИТ, так и профильного отделения, принимающего пациента.
Тактика выписки из ОРИТ может существенно отличаться в зависимости от структуры стационара (например, перевод в профильное отделение через палату интенсивной терапии или напрямую, наличие в отделении мониторинга состояния пациента, курирующей медсестры, наблюдения по схеме 24/7 и т. д.). I. Wilbrandt и соавт. [57] проанализировали 8 работ для изучения различных схем повышения безопасности пациента в процессе перевода из ОРИТ в палату, и оценили, насколько эти подходы выполняют свое предназначение. Оказалось, что предоставление пациентам и их семьям дополнительного письменного или устного сообщения о состоянии до перевода может повысить безопасность больных. Пролонгированное ведение медсестрой ОРИТ может способствовать улучшению коммуникации между ОРИТ и персоналом профильного отделения, что в свою очередь уменьшает риск ПП у пациентов. Однако нет никаких доказательств разницы в уровне смертности и/или ПП вследствие внедрения этих мер в программу передачи пациента из ОРИТ в палату. Согласно другой работе [58] (32 234 пациента, 8 медицинских учреждений), программа по ведению больных после выписки из ОРИТ не влияет на частоту ПП в течение 72 ч и 14-дневную летальность. N. van Sluisveld и соавт. [22] в национальном исследовании (91,1% всех ОРИТ) также не выявили связь между моделью перевода и результатами лечения, частотой ПП и внутрибольничной летальностью. Различия перевода из ОРИТ отдельными врачами в зависимости от их квалификации и опыта тоже не найдены. В некоторых работах [50, 59] показано, что использование определенных схем приводит к более низкой частоте госпитальных осложнений и смертности: использование «команды быстрого реагирования» дает устойчивое снижение частоты ПП либо может его отсрочить или устранить. Взаимосвязь использования определенных схем перевода и частоты ПП остается весьма непостоянной.
ПП, связанные с высокой нагрузкой отделения [23, 32, 41, 49], недооценкой тяжести состояния пациента и сопутствующей патологии [13, 18], недостаточной системой мониторинга, ухода и лечения в профильном отделении, отсутствием преемственности при переводе пациента [2, 18] также могут быть отнесены к потенциально предотвратимым. Некоторых пациентов преждевременно переводят из ОРИТ ввиду ограниченности ресурсов или плохого планирования этого процесса [2, 12, 23, 29, 31, 32, 35, 40, 41], при этом имеет значение и фактор времени перевода.
Перегрузка ОРИТ может влиять на принятие решения врачом, провоцируя преждевременный перевод, вследствие чего ранние переводы сами по себе являются факторами риска неблагоприятных исходов [2, 4, 41]. D. Baker и соавт. [23] показали, что вероятность незапланированного ПП была в 2,34—5 раз выше для пациентов, которые переведены в общие палаты в дни высокой загрузки ОРИТ; аналогично, в некоторых случаях летальные исходы после пребывания в ОРИТ можно было бы предотвратить [42]. Исходя из этих исследований, можно сделать вывод, что многие больницы не имеют достаточного количества реанимационных коек, а ночные переводы, как правило, являются преждевременными (вынужденными), обусловленными повышенной нагрузкой на отделение, соответственно, необходимо оценивать, стоит ли такое решение тех опасностей, которые в нем заложены как для пациента, так и для стационара. С другой стороны, при анализе организации работы ОРИТ в Канаде в 2007—2009 гг. H. Stelfox и соавт. [59] провели оценку влияния дефицита коек в 3 ОРИТ на летальность и П.П. Выявлено, что госпитальная летальность среди пациентов с ухудшением состояния не зависит от наличия свободных коек в ОРИТ, а в случае отсутствия коек перевод может быть отсрочен. Зависимость П.П. при наличии свободных мест сильно выражена и обусловлена человеческим фактором. Отмечена возможность поиска путей оптимизации работы стационара, уменьшения стоимости лечения, увеличения оборота койки, снижения затрат на «неперспективных» пациентов.
Очевидно, что техническая и кадровая оснащенность могут влиять на частоту неблагоприятных исходов и являются потенциально корригируемыми. Средства мониторинга менее доступны в общих палатах, в то время как 64% неблагоприятных событий, которые происходят в течение 72 ч после перевода из ОРИТ, могут быть предсказаны и предотвращены с его помощью [35, 60]. Многими исследователями показано, что бóльшая нагрузка персонала ОРИТ отражается на качестве оказания помощи, а в российских больницах отмечается значительный дефицит кадров. В этой связи возникает необходимость разработки методов оценки нагрузки на персонал, непосредственно выполняющий назначенные манипуляции и процедуры. Один из методов оценки — шкала TISS-28, предполагается, что за одно дежурство медсестра может оказать помощь на 46,35 баллов, каждый балл оценивается в 10,6 мин рабочего времени. Из других шкал может быть использована шкала SOFA. Таким образом, учет нагрузки персонала также необходим, потому что с увеличением объема работы повышается частота непреднамеренных ошибок, а те в свою очередь влияют на частоту ПП и потенциальную летальность.
Заключение
Частота повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии может служить одним из критериев качества оказания помощи, отражающим медицинскую и экономическую эффективность работы стационара. Однако четкой системы анализа риска повторных переводов, структуры их причин, а также эффективных алгоритмов снижения частоты пока нет. Имеющиеся данные литературы неоднородны, существенно зависят от дизайна исследования, региона, особенностей стационара и малополезны в повседневной работе. Одним из путей снижения частоты повторных переводов является объективное определение готовности пациента к этому процессу. Вместе с тем решение о переводе зависит от клинического суждения передающего и принимающего врачей, а используемые в некоторых стационарах шкалы оценки готовности имеют низкую надежность и основаны исключительно на опыте зарубежных систем здравоохранения.
Независимая стратификация риска повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии могла бы обеспечить врачам информационную поддержку в принятии решений и перераспределении ресурсов для снижения внутрибольничной летальности. Представляется целесообразным анализ данной проблемы в условиях российских стационаров, в частности, определение наиболее существенных факторов риска повторных переводов и оценка их взаимосвязи в аспекте синергичного влияния на результат лечения, а также установление критериев предотвратимости. Следует отметить необходимость стандартизации оценки готовности пациента к переводу из отделения реанимации и интенсивной терапии и разработки алгоритмов дальнейшего медицинского сопровождения.
Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.