что делать если не помогла стимуляция овуляции
Сегодня мы поговорим о самых волнующих аспектах программы ЭКО и, опираясь на научные исследования последних лет, ответим на возможные вопросы.
Чем опасна стимуляция овуляции?: современные особенности проведения протоколов стимуляции суперовуляции.
В былые годы возрождения и начала использования контролируемой суперовуляции при осуществлении программ ЭКО репродуктологи использовали высокие дозы гонадотропинов при проведении стимуляции, стремились получить как можно больше ооцитов, так как считалось, что это увеличивает шансы оплодотворения и получения эмбрионов. Как стремились получить больше клеток, так же старались и перенести «побольше» эмбрионов…….
Сейчас подходы категорически поменялись. В настоящее время доказано, что использование высоких доз гонадотропинов при проведении контролируемой супервовуляции не увеличивает шансы оплодотворения, приводит к быстрому истощению яичников, имеет большее количество побочных эффектов. Ответ яичников на стимуляцию после проведения пункции оценивается следующим образом: 0 ооцитов – нет ответа, 1-2 ооцита – бедный ответ, 3-6 ооцитов – удовлетворительный ответ, более 7 ооцитов – хороший ответ.
Доказано, что уровень ответа яичников не влияет на качество эмбрионов при наличии зрелых ооцитов. Однако при удовлетворительном и хорошем ответе можно криоконсервировать большее количество эмбрионов, не заставляя женщину проходить процедуру стимуляции овуляции несколько раз.
При бедном ответе в настоящее время используется схема «накопления» эмбрионов: проводится несколько стимуляций овуляции минимальными дозами гонадотропинов и из каждой такой программы получается 1-2 эмбриона, после чего «самые лучшие» эмбрионы криоконсервируются и только потом проводится подготовка эндометрия к переносу эмбрионов. Такая схема выгодна своим щадящим воздействием на яичники женщины, также она способствует получению максимально зрелых яйцеклеток и используется преимущественно у женщин с крайне низким овариальным резервом (уровень АМГ Итак, использование принципов «backtonature» («назад к природе») в Университетской группе клиник Я здорова позволяет избежать ненужных осложнений, минимизировать гормональную нагрузку и сохранить овариальный резерв.
Синдром гиперстимуляции яичников, что это и как этого избежать?
Большинство женщин, страдающих бесплодием, наслышаны о синдроме гиперстимуляции яичников, страх перед этим осложнением ЭКО зачастую отталкивает женщин от проведения программы. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это состояние, в основе которого лежит реакция яичников в ответ на введение гормональных препаратов (индукторов овуляции), дозы которых превышают физиологические значения. Впервые это состояние было описано в 1930г при использовании сыворотки жеребых кобыл.
Синдром гиперстимуляции яичников характеризуется довольно широким спектром клинических проявлений: от незначительных изменений лабораторных показателей до довольно серьезных состояний, требующих госпитализации.
Основными причинами его возникновения являются высокие дозы гормональных препаратов, которые используют для стимуляции овуляции, так и с высоким уровнем активности гормона эстрадиола, который вырабатывается в растущих фолликулах, высоким уровенем гормона ХГЧ. Основной группой риска для формирования этого синдрома являются девушки с диагнозом «Синдром поликистозных яичников», так как у этой группы высокий фолликулярный резерв и большое количество фолликулов «вступает в рост» во время проведения индукции.
Синдром гиперстимуляции яичников в настоящее время является хорошо изученным синдромом, по этой причине репродуктологи всего мира стараются проводить стимуляцию яичников с использованием минимальной гормональной нагрузки, преследуя основную цель: получить максимальное количество зрелых и качественных ооцитов, избежать синдрома гиперстимуляции яичников. Все пациентки, которые готовятся к программе ЭКО проходят тщательное обследование (согласно приказу 107н РФ), врачом-репродуктологом оцениваются все возможные риски, принимаются профилактические меры при наличии факторов риска возникновения СГЯ.
Женщинам с высоким риском возникновения синдрома рекомендуется проведение протокола ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов и переноса эмбрионов в другом цикле.
Итак, современные знания об особенностях стимуляции пациенток с высоким риском гиперстимуляции позволяют минимизировать случаи гиперстимуляции яичников посредством использования минимальных протоколов и переносом эмбриона в нестимулированном цикле.
Онкологические риски и ЭКО: миф или реальность?
Действительно ли проведение программы увеличивает риски возникновения различных онкологических заболеваний: рака груди, яичников, матки, колоректального рака, меланомы и др. или это необоснованные страхи? Ученые вплотную занимаются изучением этого вопроса уже десятки лет, в результате их стараний было установлено отсутствие закономерности между проведением ВРТ и возникновением онкологических заболеваний.
Приведем результаты международных исследований в этой области:
Таким образом, гормональные препараты, которые используются в ВРТ, не провоцируют развитие онкологических заболеваний. Однако, у недообследованных женщин, с наличием предраковых заболеваний, собственный повышенный фон эндогенных гормонов может активировать уже имеющийся процесс.
Будет ли «нормальным» мой ребенок?
Одна из самых больших проблем, с которыми сталкивается любая беременная женщина, будет ли ее ребенок “нормальным” или нет? Когда дело доходит до ЭКО, опасения возрастают из-за введения “неестественной” составляющей в уравнение, которая может увеличить вероятность аномального потомства.
Было опубликовано несколько работ, которые демонстрировали повышенный риск развития пороков у детей после ЭКО: синдром Дауна (трисомия 21), синдромом Эдварда (трисомия 18) и синдром Тернера (моносомия Х0).
Таким образом, поздний репродуктивный возраст пациентки увеличивает риск возникновения хромосомных аномалий, как при спонтанном зачатии, так и после ЭКО.
Влияет ли «заморозка» эмбрионов на здоровье будущего ребенка?
Первая «удачная» беременность с переносом криоконсервиврованных эмбрионов была получена в 1983 году. Следовательно, этот метод далеко не нов, активно развивается, и его технологии усовершенствуются в течение последних 30 лет.
Метод криоконсервации позволяет сохранить эмбрионы на протяжении длительного времени, поэтому, если попытка ЭКО будет неудачной, «сохраненные» эмбрионы могут быть использованы в будущем. В тех случаях, когда программа ЭКО прошла успешно, и беременность наступила, оставшиеся замороженные эмбрионы могут быть использованы в будущем, когда семейная пара примет решение о рождении еще одного ребенка. Дополнительным преимуществом метода является снижение числа повторных стимуляций яичников и пункций фолликулов, что значительно уменьшает медикаментозную нагрузку на женский организм.
Доказано, что сам процесс хранения эмбрионов в замороженном виде не влияет на дальнейшее их развитие, однако повреждение эмбрионов может произойти на этапе «заморозки» и «разморозки». В настоящее время более эффективным способом «заморозки» является метод витрификации, т.е. быстрой «заморозки», при проведении которого процент выживаемости эмбрионов гораздо выше (более 98%), чем после медленной заморозки (около 50%), которая была популярна раньше.
Количество прогрессирующих беременностей после криоконсервации эмбрионов сопоставимо с количеством прогрессирующих беременностей при переносе свежих эмбрионов (в среднем, 41.6% и 44.3%, соответственно) и зависит от ряда факторов, главными из которых являются: качество, толщина и сохранение рецептивных свойств эндометрия, отсутствие деформации полости матки, качество эмбриона, соматическое здоровье женщины.
Несмотря на доводы, которые приводят врачи в пользу криоконсервации эмбрионов, большинство женщин продолжают крайне настороженно относиться к этому процессу. В результате обширного научного исследования в Швеции было выяснено: дети, рожденные после «криопереноса» реже имеют низкую массу тела при рождении и чаще рождаются в срок по сравнению с детьми, рожденными после «свежего переноса».
Итак, в современных условиях «криоконсервация» абсолютно безопасна и эффективна в аспекте дальнейшего развития беременности.
Хэтчинг? Что это такое и нужен ли он?
После оплодотворения яйцеклетки и успешного развития на пятые сутки до стадии бластоцисты эмбрион должен «вылупиться» из «блестящей оболочки». Это явление носит название «хетчинг» эмбрионов, после которого он приобретает способность «прилипнуть» к эндометрию и имплантироваться. Вспомогательный хэтчинг – процедура, позволяющая в некоторых случаях повысить шансы зародыша на имплантацию. Вспомогательный хетчинг не должен использоваться поголовно у всех женщин, вступивших в программу ЭКО.
Установлен ряд возможных показаний к проведению данной манипуляции в программах ЭКО: возраст женщины более 38 лет, несколько предшествующих неудачных попыток ЭКО, утолщенная оболочка эмбриона и другие ее аномалии, перенос эмбрионов после криоконсервации.
Было проведено исследование, в котором сравнивали следующие показатели: частоту наступления беременности, частоту имплантации и количество рожденных детей в группе женщин с криопереносом и использующих метод вспомогательного хэтчинга и в группе женщин со свежим переносом без него. Реузльтаты: 74%, 52%, 65% соответственно против 17%, 10%, 13% показывают, что вспомогательный хэтчинг не влияет на частоту наступления беременности для женщин моложе 38 лет при свежем переносе эмбрионов, в то время как эффективность метода при криопереносе доказана.
Таким образом, большинство страхов перед проведением программы ЭКО являются необоснованными и, скорее, представляют собой некую совокупность стереотипов, навязанных обществом. Однако не стоит забывать о том, что программа ЭКО должна проводиться высококвалифицированным врачом-репродуктологом в тесном симбиозе с эмбриологом, которые имеют многолетний опыт работы в этой области, в специализированной клинике, включающей в себя все возможности обеспечения «эмбриологического этапа», обследования и подготовки пациентки к проведению программы.
Список используемой литературы.
1. Cryopreservation of Embryos and Fetuses as a Future Option for Family Planning Purposes, April 2015
2. Medical and ethical basis for embryo cryopreservation, Spanish, 2014 г.
3. Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden. 2013 г.
4. Valojerdi MR, Eftekhari-Yazdi P, Karimian L, Ashtiani SK (2008) Effect of laser zona pellucida opening on clinical outcome of assisted reproduction technology in patients with advanced female age, recurrent implantation failure, or frozen-thawed embryos. Fertil Steril 90: 84-91.
5.Assisted Hatching for In Vitro Fertilization-Embryo Transfer: An Update Shahryar K Kavoussi* Austin Fertility & Reproductive Medicine/Westlake IVF, 300 Beardsley Lane, Bldg B, Suite 200, Austin, Texas, USA. 2014.
6. International journal of gynecology and Obstetrics: the official organ of the International Federation of gynecology and obstetrics. Reproductive potential of mature oocytes after conventional ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Zhang JJ, Yang M, Merhi Z, Ireland, 2016.
7. PLoS One. Prediction of Ovarian Hyperstimulation Syndrome in Patients Treated with Corifollitropin alfa or rFSH in a GnRH Antagonist Protocol. Griesinger G1, Verweij PJ, Gates D, Devroey P, Gordon K, Stegmann BJ, Tarlatzis BC, 2016.
8. Breast Cancer Research. Association of infertility and fertility treatment with mammographic density in a large screening-based cohort of women: a cross-sectional study. Lundberg FE, Johansson AL, Rodriguez-Wallberg K, Brand JS, Czene K, Hall P, Iliadou AN, 2013.
9. Clinical gastroenterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American gastroenterological association, 2015.
10. Journal of Canser Research and Clinical Oncology. The risk of female malignancies after fertility treatments: a cohort study with 25-year follow-up. Kessous R, Davidson E, Meirovitz M, Sergienko R, Sheiner E, 2016.
11. Breast Cancer Research. Breast cancer incidence after hormonal treatments for infertility: systematic review and meta-analysis of population-based studies. Gennari A, Costa M, Puntoni M, Paleari L, De Censi A, Sormani MP, Provinciali N, Bruzzi P, 2015.
12. Human Reproductology. Risk of severe ovarian hyperstimulation syndrome in GnRH antagonist versus GnRH agonist protocol: RCT including 1050 first IVF/ICSI cycles. Toftager M, Bogstad J, Bryndorf T, Løssl K, Roskær J, Holland T, Prætorius L, Zedeler A, Nilas L, Pinborg A. Oxford, England, 2016.
13. Human Reproductology. Melanoma risk after ovarian stimulation for in vitro fertilization. Spaan M, van den Belt-Dusebout AW, Schaapveld M, Mooij TM, Burger CW, van Leeuwen FE; OMEGA-project group. Oxford, England, 2015.
14. Journal of Clinical medicine Research. Is It Possible to Prevent Ovarian Hyperstimulation Syndrome by Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Triggering and Modified Luteal Support in Patients With Polycystic Ovarian Morphology? Gurbuz AS, Deveer R, Kucuk M, Ozcimen N, Incesu D, Koseoglu S, 2016.
Слабый ответ на стимуляцию в цикле ЭКО
На сегодняшний день в 7-24% циклов ЭКО наблюдается плохой ответ яичников на стимуляцию. Среди пациентов старше 38 лет этот показатель выше, что объясняется старением яичников и снижением овариального резерва. Задача врача-репродуктолога в таких случаях ― найти и устранить причину неудач, а также подобрать наиболее эффективный протокол ЭКО.
Что такое плохой ответ яичников?
Плохая реакция яичников — состояние, при котором в ответ на стимуляцию овуляции в цикле ЭКО у женщины вырабатывается недостаточное количество яйцеклеток.
Критерии диагностики слабой реакции яичников на стимуляцию:
Также учитывается пиковый уровень эстрадиола, который оценивают после цикла стимуляции яичников.
Термин «плохой ответ на стимуляцию» обычно касается женщин, которые прошли не менее 2 циклов стимуляции суперовуляции, в каждом из которых созревало менее 5 фолликулов, а пиковый уровень эстрадиола составил менее 500 пг/мл после триггерного укола ХГЧ.
Эффективность стимуляции для разных возрастных категорий
Факторы риска слабого ответа в программе ЭКО
Плохую реакцию яичников на гормональную терапию можно диагностировать после попытки стимуляции. Но есть и другие моменты, которые помогают спрогнозировать реакцию женщины на лечение. Это дает возможность адаптировать протокол к особенностям пациента прежде, чем приступить к работе.
Наиболее важные факторы, указывающие на высокую вероятность низкой реакции яичников:
Если в прошлом у женщины уже были попытки гормональной стимуляции яичников, нужно учитывать результативность попыток.
Причины «бедного ответа»
Основными причинами плохого ответа яичников на стимуляцию являются:
Чем опасен плохой ответ яичников?
Конечная цель каждого цикла ЭКО — стимулировать выработку большого числа фолликулов со зрелыми яйцеклетками, чтобы, по крайней мере, одна из них могла дать жизнеспособный эмбрион. Именно по этой причине плохая реакция яичников негативно сказывается на результатах ЭКО — недостаточное количество ооцитов, способных к оплодотворению, снижает шансы на успешную беременность и увеличивает вероятность отмены переноса эмбриона.
Плохой ответ часто приводит к тому, что полученные яйцеклетки отличаются низким качеством, что ставит под угрозу жизнеспособность эмбрионов в лаборатории и увеличивает количество осложнений для женщин.
К счастью, пациенты с плохим ответом имеют несколько вариантов решения своей проблемы.
Почему отменяют ЭКО при плохом ответе яичников
Лечение андрогенами
После плохого ответа в цикле ЭКО пациенту рекомендуют прием андрогенов. Это спровоцирует созревание нескольких яйцеклеток. Лечение заключается в использовании трансдермальных или пероральных форм тестостерона, хотя эффективность этих препаратов в лечении плохой реакции на стимуляцию еще не доказана.
Короткий протокол ЭКО
При плохом ответе яичников на стимуляцию врач разрабатывает индивидуальное лечение, цель которого — повысить шансы на успех. Как всегда, главная задача доктора — получить несколько яйцеклеток. В таких случаях широко используют «протокол-вспышку», или короткий протокол.
В коротком протоколе прием агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов начинают на второй день того же цикла, в котором запланирована пункция яичников. В первые три дня введения агониста происходит пик выброса ФСГ и ЛГ из гипофиза. Это усиливает эффект других гормонов, вводимых извне. Как результат — у женщины созревает нужное количество яйцеклеток.
Короткий протокол ЭКО по дням
Накопление и витрификация ооцитов
Для максимального увеличения количества извлеченных яйцеклеток и, следовательно, повышения шансов на получение жизнеспособного эмбриона, врач может предложить выполнить несколько циклов стимуляции. Ооциты, извлеченные в каждом цикле, замораживают при сверхнизких температурах до тех пор, пока не будет собрано нужное количество биологического материала. Затем яйцеклетки размораживают и оплодотворяют в искусственных условиях или с помощью ИКСИ.
Культивирование эмбрионов из ооцитов полученных с нескольких циклов
Донорство яйцеклеток
Иногда плохой ответ яичников на стимуляцию становится причиной отмены нескольких циклов ЭКО. Лучший вариант для таких пациентов — использование донорских ооцитов, которые жертвуют молодые здоровые женщины. Донорский материал оплодотворяют спермой партнера в лаборатории.
Донорство яйцеклеток широко используется для лечения бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. Нужно понимать, что качество ооцитов с возрастом ухудшается, и это еще один повод использовать донорский биологический материал.
Этапы ЭКО с донорскими ооцитами
Часто задаваемые вопросы
Чтобы оплодотворить более одной яйцеклетки в одном цикле ЭКО, яичники стимулируют при помощи препаратов для лечения бесплодия. Требуемое количество ооцитов зависит от используемой техники. Для обычного ЭКО может быть достаточно 2 яйцеклеток, тогда как для ИКСИ их должно быть не менее 10. Часто из-за разных причин у некоторых пациентов реакция яичников неадекватна. Как результат врач получает менее 5 ооцитов. В таких случаях можно обратиться к следующим стратегиям:
Окончательное решение зависит от индивидуальных особенностей каждой пары.
Одной из наиболее распространенных проблем женской репродукции считается дисфункция овуляции, или, простыми словами, нарушенный процесс созревания яйцеклеток.
Начнем с того, что подобный диагноз ни при каких условиях не может базироваться на результатах одного лишь обследования. Такие выводы врача чреваты абсолютно бесполезным курсом лечения, а выписанные средства для стимуляции овуляции могут нанести огромный вред женскому организму, если принимаются без надобности. Помните, что, прежде чем думать о лечении, вам нужно провести ультразвуковое исследование во время как минимум трех циклов, а уже потом задумываться о методах борьбы с так называемой ановуляцией.
Когда речь заходит о яичниках, где не созревают полноценные и готовые к оплодотворению яйцеклетки, любой врач первым делом задумывается о резонности применения гормональных препаратов. Список средств, используемых для стимуляции овуляции, огромен, поэтому подходящее лечение назначается в индивидуальном порядке. Тем не менее, есть ряд наиболее распространенных препаратов, которые мы сейчас и рассмотрим.
Стимуляция клостилбегитом
Важным фактором здесь является тщательное медицинское обследование, в процессе которого должны быть установлены дозы клостилбегита, а также дальнейший план действия, то есть, четкое решение, будет яйцеклетка оплодотворена естественным способом, либо нужно будет ЭКО, ИКСИ, т.д.
Как правило, прием клостилбегита начинается на пятый день менструального цикла. Обычно курс лечения начинают с дозы в 50 г, но, опять же, все индивидуально, и без присмотра врача лучше не экспериментировать даже с самыми проверенными пропорциями и частотами употребления данного препарата. Во время употребления рекомендована повышенная половая активность, что увеличит шансы женщины забеременеть в кратчайшие сроки. При отсутствии видимых результатов курса лечения, в процессе применения клостилбегита для стимуляции овуляции врач может прописать уколы хорионического гонадотропина (ХГЧ). При неэффективности такого лечения женщине предлагается повторить стимуляцию, перейти на другие препараты, или обратить внимание на методы хирургического вмешательства, вроде каутеризации яичников и лапароскопии.
Препараты для стимуляции овуляции
Нельзя забывать и об уколе ХГЧ, который делается после законченного курса приема гонадотропинов, и является последним шагом на пути к стимуляции овуляции, при условии, что предварительное лечение препаратами прошло успешно. Как правило, уже через сутки после укола происходит овуляция.
Стимуляция овуляции народными средствами
Нередко причины продолжительного женского бесплодия не удается установить даже самым опытным врачам, а, значит, надежды на назначение оптимального курса лечения тоже отправляются в мусорный бак. В таких случаях отчаянные женщины часто прибегают к “бабушкиным” советам, и, как оказалось, не зря. Некоторые народные средства для стимуляции овуляции подтвердили свою эффективность после ряда удачных беременностей женщин, практикующих те или иные способы, поэтому, их мы тоже не обойдем стороной.
Нужно учесть, что фитотерапию ни при каких условиях нельзя совмещать с употреблением обычных гормональных препаратов. В обратном случае, гормональный фон женщины рискует быть нарушенным, а дальнейшее медикаментозное лечение бесплодия не принесет никаких результатов. Более того, перед тем, как употреблять народные средства для стимуляции овуляции, женщина должна тщательно изучить совместимость трав и настоев с ее организмом, и предотвратить несовместимость фитопрепаратов с факторами собственного тела. Например, при поликистозе яичников строго запрещено употребление шалфея, и т.д. Настоятельно рекомендуется посоветоваться со своим врачом, прежде чем составлять собственный курс лечения.
Возвращаясь к шалфею, нельзя не упомянуть, что именно он считается наиболее эффективным народным средством для стимуляции овуляции, так как содержит большое количество экстрогеноподобных веществ, а, значит, работает по такому же принципу, как и лекарственный препарат, просто в замедленном режиме. Целебный отвар состоит из 1 ст. л. шалфея, залитого горячей водой, после чего ему нужно настояться около получаса. Принимается данный отвар десять дней, начиная с пятого дня первой фазы менструального цикла. Курс наиболее эффективен, если повторять его на протяжении трех месяцев.
Лепестки розы, на удивление, используются не только как экстракт для афродизиака, но и как средство для стимуляции овуляции. Они содержат в себе большое количество витамина Е, который, в свою очередь, необходим для нормального функционирования яичников. Так, 1 ст.л. лепестков, залитая стаканом горячей воды, прокипяченная на водяной бане несколько минут, настаивается около часа, процеживается, и употребляется в течении нескольких месяцев по маленькому глотку каждую ночь.
Распространенным методом стимуляции овуляции также является диета, при которой в рацион советуется внести продукты, содержащие фитоэстрогены. Среди них морковь, свекла, яблоки, жирное молоко, ананасы, шпинат, кунжутные семечки и финики.
Овуляция после стимуляции
Отзывы о стимуляции овуляции
Как было сказано выше, исходный результат стимуляции овуляции разнится в зависимости от индивидуального гормонального фона женщины. Так, отталкиваясь от отзывов о стимуляции овуляции, найденный на форумах будущих мам, можно сделать следующие выводы:
Многие отзывы твердят, что дешевые препараты, что не удивительно, вовсе не приносят никакого эффекта.
Беременность после стимуляции овуляции проходит легко, без особых токсикозов. Единственным нюансом остается только постоянный врачебный присмотр.