Переношенная беременность. Почему роды не начинаются в срок?
Причины перенашивания беременности
Людмила Петрова врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, работает в НИИ акушерства и гинекологии Отта, г. Санкт-Петербург
Продолжительность беременности у человека в среднем составляет 40 недель (280 дней) с первого дня последней менструации. Переношенной считается беременность, длительность которой превышает продолжительность нормальной на 10-14 дней, т.е. составляет 290-294 дня и более.
Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и хронологическое, или пролонгирование беременности. При истинном перенашивании рождается ребенок с признаками перезрелости, что сопровождается нарушением его состояния, и роды считаются запоздалыми. А при пролонгировании беременности, несмотря на более длительное течение беременности, роды заканчиваются рождением доношенного функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни; в таком случае роды считаются своевременными. Таким образом, перенашивание — это, по существу, запоздалое наступление родовой деятельности, которое обусловлено взаимодействием многих факторов, связанных с состоянием организма матери, плода и функции плаценты.
Главное в перенашивании — нарушение процессов, обеспечивающих подготовку и развитие родовой деятельности. Фоном для возникновения перенашивания является воздействие неблагоприятных факторов на репродуктивную функцию женщины:
Хроническая маточно-плацентарная недостаточность, возникшая на фоне заболевания матери или осложненного течения беременности, также может стать причиной перенашивания вследствие значительного нарушения в образовании плацентарных гормонов, биологически активных веществ, обменных процессов.
«Привычное» перенашивание, связанное с наследственными и конституциональными факторами, может наблюдаться у одних и тех же женщин при каждой последующей беременности.
Что происходит при перенашиваиии беременности?
При истинном перенашивании беременности развиваются патологические изменения в матке, плаценте, околоплодной жидкости и в состоянии плода, которые прогрессируют по мере увеличения срока беременности, неблагоприятно сказываются на течении и исходе запоздалых родов.
Матка. Отсутствует биологическая готовность организма к родам, которая наряду с неподготовленностью центральной нервной системы проявляется неподготовленностью шейки матки к родам (нет ее укорочения, разрыхления, увеличения проходимости шеечного канала) и функционально низкой активностью мышцы тела матки, что сопровождается запоздалым возникновением родовой деятельности.
Плацента. После окончания нормального срока беременности возникают процессы «старения» плаценты, что сопровождается изменением ее клеточных структур: склерозом, кровоизлиянием, отложением солей кальция, уменьшением функционально активной поверхности плаценты, снижением внутриплацентарного кровотока, что приводит к ухудшению обменных процессов в плаценте. Все эти нарушения приводят к снижению транспорта кислорода и питательных веществ, нарушению нормальных условий внутриутробного развития плода, что может служить причиной хронической гипоксии плода, задержки внутриутробного развития плода или их сочетания. Наряду со старением отмечается образование и рост новых структур (ворсин) плаценты как проявление компенсаторных приспособительных возможностей. Вот почему в большинстве случаев перенашивания плод продолжает нормально развиваться и рождается здоровым.
Хроническая гипоксия (кислородная недостаточность) плода. Основной причиной хронической гипоксии плода при перенашивании является плацентарная недостаточность. Она особенно выражена при перенашивании свыше 2 недель, что связано с нарушением кровообращения в плаценте, снижением потребления кислорода плацентой и увеличением содержания углекислоты. Плод перезревает, его потребность в кислороде возрастает, в ответ на гипоксию происходит изменение двигательной активности плода (она может как увеличиваться, так и уменьшаться), нарушается сердечный ритм плода. Гипоксия плода может вызвать усиление перистальтики кишечника, расслабление анального сфинктера и выделение мекония (первородного кала) в околоплодные воды. Этому также может способствовать сдавление пуповины, которая при перенашивании может быть «тощей» ввиду небольшого количества вартонова студня — желеобразного вещества, которое в норме в достаточном количестве содержится между сосудами пуповины.
Меконий представляет собой темно-зеленую вязкую субстанцию, которая заполняет толстый кишечник плода. При попадании в околоплодные воды пигменты мекония окрашивают их в зеленый цвет, что свидетельствует об угрожающем состоянии плода. При нарастании гипоксии может возникнуть возбуждение дыхательного центра плода, приводящее к увеличению его дыхательных внутриутробных движений, попаданию околоплодных вод в дыхательные пути плода. Впоследствии это вызывает необходимость реанимационных мероприятий, провоцирует развитие пневмонии у новорожденного.
Амниотическая жидкость. При истинном перенашивании, патологическом состоянии плаценты и плода происходит количественное и качественное изменение околоплодных вод. Маловодие является характерным осложнением переношенной беременности, количество вод уменьшается в 2-3 раза и может достигнуть 50-100 мл.
На ранних стадиях воды теряют свою прозрачность, становятся мутными из-за большого количества сыровидной смазки и чешуек кожи плода, более поздней стадии воды окрашиваются в зеленый или желтый цвет в зависимости от продолжительности существования примеси мекония в амниотической жидкости. Снижаются бактерицидные свойства околоплодных вод, обеспечивающие защиту от бактерий, что может привести к инфицированию перезрелого плода и даже к его гибели.
Плод. В зависимости от срока перенашивания повышается масса плода до 4000 г и более, увеличиваются его размеры — длина на 2-3 см, объем головки на 1.5-2 см. Кости черепа становятся белее плотными и массивными, уменьшается размер швов и родничков, вследствие чего подвижность костей черепа относительно друг друга (конфигурация) значительно снижается. Повышение обменных процессов у матери активизирует обменные процессы в плаценте, а удлинение срока беременности способствует тому, что плод находится в благоприятных условиях среды, что приводит к увеличению росто-весовых показателей.
При запоздалых родах крупный плод не является правилом. Нередко происходит рождение детей малого веса с признаками гипотрофии (отставания в росте) как следствие прогрессирующей плацентарной недостаточности.
В случае переношенной беременности кожные покровы плода начинают терять первородную смазку, и с потерей этого защитного жирового слоя кожа плода приходит в непосредственный контакт с околоплодной жидкостью, начинает шелушиться и сморщиваться.
Диагностика перенашивания беременности
Диагноз истинного перенашивания основывается на следующих данных: определение предполагаемого срока родов, симптомов переношенной беременности на основании результатов наружного и внутреннего акушерского исследования, а также показателей дополнительных методов исследования (анализов, ультразвуковой диагностики и допплерометрии — изучения кровотока в сосудах плаценты и плода, амниоскопии — осмотра околоплодных вод с помощью оптического аппарата, введенного в шейку матки). Окончательный диагноз подтверждается только после родов при осмотре ребенка и последа.
При осмотре последа отмечается увеличение веса плаценты на 100 г и более, ее дольчатость, множественные участки отложения извести и жирового перерождения, возможно окрашивание оболочек и пуповины в зеленый цвет, уменьшение толщины плаценты и снижение количества вартонова студня в пуповине.
Возможные осложнения при перенашивании
Течение запоздалых родов отличается значительным числом осложнений, однако их исход для матери в общем благоприятен, чего, к сожалению, нельзя сказать об исходе для плода. Перечислим некоторые осложнения, возможные при запоздалых родах.
Несвоевременное излитие околоплодных вод — излитие вод до начала схваток или в самом начале годовой деятельности, особенно на фоне недостаточной «зрелости» шейки матки — приводит к замедленному раскрытию маточного зева, удлинению родового акта и безводного промежутка, что способствует инфицированию матери и плода.
При переношенной беременности возможны также аномалии родовой деятельности. В их числе — длительный патологический прелиминарный период (длительные, болезненные подготовительные схватки, не приводящие к раскрытию шейки матки), слабость родовой деятельности.
Запоздалые роды могут принимать затяжной характер, чему способствуют более крупные размеры плода и возникновение слабости родовой деятельности. Запоздалые роды в большинстве случаев длиннее срочных. Причинами удлинения периода раскрытия (первого периода родов) является несвоевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, нефункционирующий «плоский» плодный пузырь вследствие маловодия (в норме плодный пузырь во время схватки внедряется в шейку матки, способствует ее открытию, при маловодий этого не происходит).
Причиной удлинения периода изгнания (второго периода родов) может быть также слабость родовой деятельности либо клинически узкий таз — несоответствие размеров головки плода и таза матери. Плотная головка плода вследствие затрудненной конфигурации плохо приспосабливается к форме таза, что ведет к удлинению периода изгнания. А при слегка уменьшенных размерах таза или при крупном плоде и нормальных размерах таза плотные кости головки могут стать причиной абсолютного клинического несоответствия, когда, несмотря на хорошую родовую деятельность, продвижение и опускание головки по родовому каналу не происходит и требуется родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Нарастание тяжести гипоксии плода нередко отмечается с началом родовой деятельности. Оно вызвано дальнейшим ухудшением маточно-плацентарного кровообращения, что связано со снижением компенсаторных возможностей плаценты и плода вследствие плацентарной недостаточности и перезрелости плода, его повышенной чувствительности к кислородной недостаточности.
Прогрессирующая гипоксия плода, особенно связанная с осложненным течением родового акта (аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз), может стать причиной кесарева сечения в первом периоде родов. В плановом порядке оперативное родоразрешение проводится при сочетании переношенной беременности с тазовым предлежанием плода, сужением таза, у женщин позднего репродуктивного возраста и при наличии других сопутствующих показаний.
При рождении крупных плодов через естественные родовые пути нередко происходят травмы мягких родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности).
В случае переношенной беременности может отмечаться осложненное течение последового и послеродового периода. Перерастяжение матки крупным плодом, неполноценность ее нервно-мышечного аппарата, неправильные механизмы отделения последа и задержка его частей в матке могут привести к повышенной кровопотере, что требует ручного вхождения в полость матки — операции, которая проводится под общим кратковременным наркозом.
Сниженная способность головки плода к конфигурации, крупные размеры плода способствуют внутричерепной травме плода, нарушению мозгового кровообращения. Иногда складывается ситуация, когда после рождения головки крупного плода рождение туловища приостанавливается вследствие дистоции плечиков — диспропорции между размерами плечевого пояса и таза матери. При оказании пособия по освобождению плечевого пояса может произойти перелом ключицы, плеча, спинальная травма шейного отдела позвоночника. Для плодов с задержкой внутриутробного развития даже нормальное течение родов может оказаться тяжелым испытанием и привести к рождению ребенка в состояние асфиксии, травме головного и спинного мозга.
Синдром аспирации околоплодных вод с меконием наблюдается в случаях хронической гипоксии плода при наличии примеси мекония в водах. Гипоксический стресс приводит к увеличению дыхательных движений плода, и амниотическая жидкость, окрашенная меконием, аспирируется — попадает в дыхательные пути. Частицы мекония проникают глубоко в легкие плода, вызывают изменение легочной ткани, нарастание дыхательной недостаточности у новорожденного, что при отсутствии лечения может привести к отеку мозга, асфиксии.
Роды при переношенной беременности. Особенности ведения
При ведении запоздалых родов проводятся мероприятия, направленные на своевременную диагностику и профилактику возможных осложнений. Врачебная тактика всегда активна и направлена на предупреждение истинного перенашивания. Как правило, не позднее 41-й недели при наличии готовности организма к родам проводят индукцию родов. С целью родовозбуждения применяют искусственное вскрытие плодного пузыря (амниотомию). При отсутствии родовой деятельности либо слабости родовой деятельности используют препараты, усиливающие моторику матки (окситоцин, простагландины). Проводится тщательный контроль за состоянием роженицы, сократительной деятельностью матки, сердечной деятельностью плода. Квалифицированная оценка сердечного ритма плода проводится на основании данных аускультации акушерским стетоскопом и постоянной регистрации сердечной деятельности плода с помощью кардиотокографии.
С целью нормализации сократительной деятельности матки широко применяются спазмолитические средства и обезболивание в родах.
При переношенной беременности проводится оценка предполагаемой массы плода, определяется соразмерность головки плода и таза матери. Если выявлена функциональная неполноценность плодного пузыря (он может быть «плоским» из-за маловодия), его вскрывают.
Регулярно проводится профилактика внутриматочной гипоксии плода ингаляцией увлажненного кислорода и применением средств, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение. При наличии примеси мекония в околоплодных водах оценивают интенсивность окрашивания околоплодных вод. Увеличение содержания мекония считается неблагоприятным прогностическим признаком — особенно в сочетании с нарушением сердечной деятельности плода — и является показанием к оперативному родоразрешению.
С целью профилактики родового травматизма матери и плода используют эпидуральную анестезию и рассечение промежности. Проводятся мероприятия по борьбе с гипотоническим кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах: в момент прорезывания головки ребенка и в дальнейшем вводят препараты, усиливающие сокращения матки (метилэргометрин, окситоцин).
В родзале всегда все готово для оказания неотложной помощи переношенному новорожденному, который может родиться в состоянии асфиксии и при аспирации околоплодных вод с меконием.
Для профилактики переношенной беременности крайне важно своевременно посещать врача, наблюдающего беременность, а при необходимости — своевременно госпитализироваться.
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Почему не начинаются роды на 40 неделе
К концу 40-й акушерской недели беременности женщина уже должна родить малыша. Однако согласно статистике, только в 4% случаях роды наступают в день предварительной даты (ПДР). Причина такого несоответствия проста — срок беременности был изначально установлен неверно. Если ребенок еще не родился, не стоит переживать. В любом случае 40-я неделя станет последней, и малыш совсем скоро появится на свет.
40 недель беременности это сколько
Многие мамочки переживают насчет того, что подошла к концу 40-я неделя беременности, а схваток и родов по-прежнему нет. Если врачи не предлагают стимулирование, значит все «идет по плану».
40 акушерских недель приравниваются к 10 лунным месяцам и 38 неделям с момента зачатия. В этом случае беременность считается доношенной.
Спрогнозировать точную дату родов удается не всегда, поэтому роды на 38-39 неделе являются нормальным явлением. О перенашивании можно говорить только в том случае, если период ожидания затягивается до 42 недели. Подобные ситуации возникают редко и чаще всего они обусловлены поздней овуляцией.
Отметим, что доносить ребенка до 41-42 недели больше шансов у женщин, рожающих в первый раз. При второй и последующих беременностях дети рождаются раньше предварительной даты.
40-я неделя беременности соответствует 38 неделям с момента зачатия
Развитие плода
К концу 40-й недели беременности ребенок полностью готов к появлению на свет. Вес плода составляет в среднем 3-3,5 кг, а рост — 50-55 см. Малыш располагается в матке головкой вниз, в согнутом положении. Ему уже становится тесно, поэтому он почти никак себя не проявляет.
Если толчков и шевелений не возникает в течение 10-12 часов, необходимо сообщить об этом врачу. Возможно, у ребенка началось кислородное голодание.
К концу беременности у малыша хорошо развиты следующие органы:
Важно! Иммунная система пока еще не «созрела». После рождения малыш будет «зарабатывать» иммунитет через грудное материнское молоко.
Ощущения матери
Благодаря тому, что к концу беременности живот опускается, у женщины начинает активно работать желудок, прекращаются запоры и исчезает изжога. Когда плод приближается к тазовому кольцу, будущая мамочка ощущает чувство давления и тяжести в промежности.
Боли также присутствуют в задней поверхности бедра и пояснице. Давление на тазовые вены приводит к образованию геморроидальных узлов. В процессе опорожнения кишечника они часто кровоточат.
Периодически у женщины каменеет живот и повышается тонус матки. Изредка можно почувствовать тянущие боли в пояснице и внизу живота — так проявляют себя тренировочные схватки Брекстона-Хикса. маточная шейка становится мягкой и короткой.
Необходимые обследования
Никаких специальных обследований и сдачи анализов на последней неделе беременности проходить не требуется. Если женщина приезжает в роддом, то врачи измеряют ей давление, рост и окружность живота. Во время осмотра определяется степень раскрытия матки. На основе полученных данных определяется дальнейшая тактика ведения родов.
Поступая в предродовую палату, женщина лежит вместе с аппаратом кардиотокографии. КТГ записывает маточные сокращения и сердцебиение плода. Если роды не начинаются, врачи проводят прокол плодного пузыря.
При резко начавшемся кровотечении женщина должна срочно вызвать скорую
Предвестники родов
К концу срока вынашивания организм готовится к предстоящим родам и посылает будущей мамочке знаки, указывающие на скорое рождение малыша. У первородящих и повторнородящих предвестники немного различаются.
У первородящих
Появление предвестников у первородящих может происходить как слабо, так и сильно, доставляя женщине неприятные ощущения. Часто «первородки» путают начало родовой деятельности с недомоганием.
Предвестники, которые явно указывают на то, что пора подготавливать сумку в роддом:
За неделю до родов у женщин часто пропадает аппетит. Они равнодушно относятся к еде, либо вовсе отказываются от питания.
Начало 40 недели говорит о том, что встреча с малышом состоится со дня на день
У повторнородящих
Предвестники родов у повторнородящих женщин возникают раньше, чем у тех, кто будет рожать впервые. После рождения первого малыша головка плода расширяет матку, делая ее эластичной. Именно поэтому вторые и последующие роды проходят быстрее.
Если женщина рожала с помощью кесарева сечения, то ее предвестники будут такими же, как и у «первородок». Это обусловлено тем, что малыш не проходил по родовым путям, а значит, шейка матки не смогла растянуться. Тоже самое происходит, когда повторная беременность наступила через 10 и более лет. За такой длительный срок организм полностью восстановился и «позабыл» прежние процессы.
Предвестниками родов у повторнородящих считаются следующие признаки:
Если при наступлении сороковой недели предвестников никаких нет, то не стоит волноваться. Они появляются за 1-2 дня или за несколько часов до родов.
Перед родами женщине не нужно сдавать никаких анализов, а только подготовиться ко встрече с малышом
Почему не начинаются роды на 40 неделе
Врачи не советуют волноваться по поводу того, что роды не начались в предварительную дату. Никто не может с точностью сказать, когда малыш попросится на свет.
Существует несколько причин, по которым родовая деятельность отсутствует на 40-й неделе:
Для стимулирования родовой деятельности врачи советуют физическую нагрузку. Не обязательно поднимать тяжести или двигать мебель. Достаточно много ходить пешком, делать легкую уборку в доме и т. д.
Когда необходимо вызывать скорую
Есть несколько причин, по которым беременной женщине необходимо вызвать скорую помощь. В таких ситуациях выжидательная позиция может привести к печальным последствиям.
Срочно вызвать скорую помощь и ехать в роддом нужно при следующих проявлениях:
Важно! Все вышеперечисленные причины могут стать следствием возникновения гестоза, гипоксии и синдрома аспирации мекония.
Когда нужно стимулировать роды
Если на 40-й неделе беременности у женщины не начались схватки и роды, врачи могут попробовать ускорить процесс.
Это необходимо сделать в следующих случаях:
Стимуляция родов может вызвать более болезненные схватки. В этом случае многим роженицам ставят эпидуральную анестезию.
Запреты и рекомендации на 40 неделе гестации
Многие врачи советуют будущим мамам на 40-й неделе гестации меньше нервничать и волноваться. Желательно настраивать себя на положительные эмоции и быстрые роды. Если сумка в роддом собрана, и вещи для малыша куплены, то женщине остается ждать и наслаждаться последними деньками беременности.
Особенности питания
Питание ребенка зависит от того, чем питается его мама. Женщинам стоит выбирать только качественные и полезные продукты, но не переходить полностью на растительную пищу. В противном случае будущая мама лишит себя энергии, которая так необходима в родах. В рационе должны присутствовать овощи, фрукты, мясо и молочные продукты. Чтобы легче переносить запоры, стоит употреблять продукты, богатые клетчаткой.
Плод получает полезные и питательные вещества через плаценту
Прием витаминов
Беременная женщина должна принимать только те витамины, которые ей назначил врач. Делать это нужно до самих родов и в период восстановления. После этого витамины меняют на комплексы, предназначенные для кормящих мам. Дополнительно стоит принимать витамин Д и кальций.
Секс на 40 неделе беременности
После отхождения слизистой пробки сексуальные отношения прекращают во избежание инфицирования плодных оболочек.
Сексуальные отношения на последних сроках разрешены, если женщина чувствует себя хорошо
Физическая активность
На последней неделе вынашивания прекращают любую интенсивную физическую активность. Не рекомендуется делать даже специально разработанные для беременных упражнения. Оптимальной нагрузкой в эти дни станут пешие прогулки на улице. При желании будущая мамочка может выполнять упражнения Кегеля, которые не только укрепят мышцы тазового дна, но и ускорят восстановление тканей после родов.
Многие «первородки», чтобы ускорить родовую деятельность, начинают мыть полы или вешать шторы в доме. Действительно, подобные способы ускоряют появление схваток. Однако неизвестно, как это отразится на здоровье малыша.
Для активации родовой деятельности врачи рекомендуют пешие прогулки на свежем воздухе
Медицинские процедуры прием лекарственных средств
Прием лекарственных средств возможен только после консультации с врачом. Гинеколог оценивает состояние женщины, и назначает препараты с учетом особенностей вынашивания. Чаще всего лечение откладывают до послеродового периода, т. к. многие медикаменты негативно отражаются на здоровье плода.
Нужно ли принимать витамины
Получение организмом витаминов на последних сроках беременности также важно, как и на начальном этапе. Кроме традиционных комплексов, женщине прописывают витамин К. Он встречается преимущественно в растениях, а именно в листовых овощах.
Дефицит витамина К приводит к повышенному риску кровотечения и кровоизлияния в мозг ребенка.
Правильное питание и прием витаминов обеспечат здоровье малыша
Заключение
Роды на 40-й неделе беременности могут не наступать по разным причинам. В любом случае это не повод для беспокойства. Чтобы быть подготовленной к родам, врачи рекомендуют женщинам изучить проявления предвестников, больше гулять на свежем воздухе и при появлении подозрительных симптомов вызывать скорую помощь.
