что делать если плохо отходит моча у женщины причины лечение
Ишурия (задержка мочи)
Введение
Задержка мочи, или ишурия (употребляется также термин «задержка мочеиспускания») – невозможность опорожнить полный мочевой пузырь. Ишурия может быть выражена в разной степени; встречается как острое развитие, так и хронические затруднения с опорожнением пузыря, причем практически всегда задержка мочи является следствием более общей патологии, а не изолированной проблемой. Однако ишурия в любом случае – очень серьезный симптом, чреватый самыми тяжелыми последствиями для организма в целом. В частности, острая задержка мочи – одна из лидирующих причин стационирования и лечения по протоколу оказания неотложной медицинской помощи.
В эпидемиологическом плане каких-либо существенных тенденций данное состояние не обнаруживает, за исключением возрастных: если среди больных детского, молодого и зрелого возраста ишурия у лиц мужского и женского пола встречается с примерно равной частотой, то начиная с пожилого возраста (55-60 лет) в таких выборках преобладают мужчины: эта статистическая категория чрезвычайно подвержена гиперплазиям и опухолям простаты, вследствие чего страдает и функция мочеиспускания.
Причины
Факторы развития ишурии весьма многочисленны и разнообразны, поэтому обычно их делят на две (три, четыре и т.д.) большие группы.
Как отдельный и крайний вариант ишурии рассматривается анурия – полное отсутствие мочи вследствие функциональной несостоятельности почек.
К причинам, не связанным с органической патологией мочеполовой системы, относятся некоторые нейроэндокринные заболевания; поражения центральной нервной системы (травматические, опухолевые, воспалительные); прием медикаментов (седатики, наркосодержащие анальгетики, препараты атропина и т.д.); атония мочевого пузыря вследствие обильной алкоголизации; рефлекторные ишурии непосредственно после полостных операций, эпидуральной или спинальной анестезии, родов. Встречается также психогенная ишурия у душевнобольных (в частности, при истерическом неврозе) или у психически здоровых лиц при тяжелых эмоциональных потрясениях.
Симптоматика
Различают ишурию острую и хроническую, каждая из которых может быть полной (опорожнение пузыря в принципе невозможно без внешнего вмешательства) или частичной, когда некоторое количество мочи выводится естественным образом (обычно малыми порциями при частых позывах), а другая часть, бо́льшая, остается в мочевом пузыре. Хроническая ишурия развивается чаще всего на фоне опухолевых процессов или стриктур, нейроэндокринной патологии; полной она бывает редко, однако в некоторых случаях пузырь годами приходится опорожнять через катетер.
Клиническая картина зависит от причин задержки мочи. В частности, острая ишурия может возникнуть непосредственно в процессе мочеиспускания (например, при внезапной обструкции просвета мигрирующим конкрементом, кровяным сгустком или инородным телом). В других случаях имеет место болевой синдром той или иной интенсивности (вплоть до нестерпимой почечной колики), чувство распирания, тяжести, переполнения, мучительных позывов к мочеиспусканию и т.п. Иногда небольшое количество мочи выделяется при сильном напряжении брюшных мышц или механическом надавливании на нижнюю часть живота.
Как показано выше, любая задержка мочи (острая и хроническая, полная или неполная) требует безотлагательной медицинской помощи: слишком велика вероятность развития гнойных форм пиелонефрита и общего уросепсиса, почечной недостаточности, уремии (интоксикация продуктами белкового распада) и гибели почек. В целом, ишурия, – особенно при запоздалом вмешательстве или полном его отсутствии, – относится к состояниям высокого риска в плане летальности.
Диагностика
Сама по себе задержка мочеиспускания достаточно очевидна для больного (или его родственников, если проблема диссимулируется пациентом) и не создает диагностических сложностей. В большинстве случаев при осмотре наблюдается и пальпируется шарообразное вздутие живота в проекции мочевого пузыря. К инструментальным методам исследования прибегают для идентификации непосредственных причин ишурии: могут быть назначены рентгенологические исследования (как правило, это контрастная ретроградная цистоуретрография), УЗИ, цистоскопия, МРТ и т.д. В некоторых случаях необходима консультация специалиста психоневрологического или нейрохирургического профиля.
При анурии (см. выше) отсутствие мочеиспускания парадоксальным образом сочетается с отсутствием позывов и небольшой степенью заполнения пузыря.
Лечение
Мерой первостепенной важности и срочности является вывод мочи из организма. Как правило, для этого достаточно катетеризации, однако в некоторых случаях приходится прибегать к хирургической цистостомии (создание искусственного мочевого пути через брюшную стенку); изредка, при психогенных или нейрогенных ишуриях, восстановить мочеиспускание удается с помощью психотерапевтических приемов, физиотерапевтических процедур или медикаментозной седации.
Следующим, не менее обязательным этапом является тщательное обследование, если причины ишурии ранее не были установлены, и лечение основного заболевания, т.е. устранение диагностированных причин в максимально возможной степени.
Задержка мочеиспускания ( Ишурия )
Задержка мочеиспускания – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением или невозможностью нормального опорожнения мочевого пузыря. Симптомами являются боли в лобковой области и внизу живота, очень сильные настойчивые позывы к мочеиспусканию и обусловленное этим психомоторное возбуждение больного, заметное ослабление выделения мочи или ее отсутствие. Диагностика основывается на опросе пациента, результатах физикального осмотра, для выяснения причин состояния применяют ультразвуковые методы исследования. Лечение – катетеризация или цистостомия для обеспечения оттока мочи, устранение этиологических факторов ишурии.
МКБ-10
Общие сведения
Задержка мочеиспускания или ишурия является достаточно распространенным состоянием, сопровождает значительное количество различных урологических патологий. Молодые мужчины и женщины страдают от него примерно одинаково, по мере увеличения возраста начинают превалировать пациенты мужского пола. Это обусловлено влиянием патологий предстательной железы, которые обычно определяются у пожилых людей и нередко проявляются расстройствами мочеиспускания. Примерно 85% всех случаев ишурии у мужчин старше 55 лет обусловлены именно проблемами с простатой. Задержка выведения мочи крайне редко возникает изолированно, чаще она является частью симптомокомплекса, вызванного урологическими, неврологическими или эндокринными патологиями.
Причины
Задержка мочи не является самостоятельным заболеванием, она всегда выступает следствием разнообразных патологий выделительной системы. Ее стоит различать с другим состоянием, также характеризующимся отсутствием выделения мочи – анурией. Последняя возникает из-за поражения почек, приводящего к полному отсутствию образования мочи. При задержке мочеиспускания жидкость образуется и накапливается внутри полости пузыря. Это различие обуславливают разную клиническую картину, сходную только в объеме диуреза. Основными причинами, препятствующими нормальному отхождению мочи, считаются:
Патогенез
Патогенетические процессы при разных вариантах задержки мочеиспускания отличаются. Наиболее распространенной и изученной является механическая ишурия, обусловленная наличием препятствия в нижних отделах мочевыводящих путей. Таковыми могут выступать рубцовые сужения (стриктуры) уретры, тяжелые фимозы, мочекаменная болезнь с выходом конкремента, патологии предстательной железы. После некоторых манипуляций на мочевом пузыре (операций, взятия биопсии слизистой) или при кровотечении в моче формируются сгустки крови, которые также могут обтурировать просвет уретры и препятствовать оттоку мочи. Стриктуры, фимозы, патологии простаты обычно приводят к медленно прогрессирующей ишурии, тогда как при выходе конкремента или сгустка крови задержка наступает резко, иногда в момент мочеиспускания.
Более сложным патогенезом нарушения выделения мочи характеризуются дисфункциональные расстройства мочевыводящих путей. Препятствий оттоку жидкости не наблюдается, однако из-за нарушения сократимости опорожнение пузыря происходит слабо и не полностью. Нарушения иннервации могут затрагивать также сфинктеры уретры, в результате чего нарушается процесс их раскрытия, необходимого для мочеиспускания. Стрессовые, фармакологические варианты данной патологии похожи по своему патогенезу – они возникают рефлекторно по причине нарушений в центральной нервной системе. Происходит подавление естественных рефлексов, одним из проявлений которого является ишурия.
Классификация
Существует несколько клинических вариантов задержки мочеиспускания, различающихся между собой по внезапности развития и длительности течения.
Существует менее распространенная и более сложная классификация задержек мочеиспускания, основанная на их взаимосвязи с другими заболеваниями выделительной, нервной, эндокринной или половой систем. Но, учитывая то обстоятельство, что ишурия почти всегда является симптомом какого-либо нарушения в организме, актуальность и обоснованность такой системы остается под вопросом.
Симптомы задержки мочеиспускания
Любому типу ишурии обычно предшествуют проявления основного заболевания – например, почечная колика, обусловленная выходом камня, боли в промежности, ассоциированные с простатитом, нарушения мочеиспускания из-за стриктур и пр.
Острая задержка
Острая задержка начинается резко, крайним вариантом является ситуация, когда в процессе мочеиспускания струя прерывается, дальнейший отток мочи становится невозможным. Так может проявляться ишурия при уролитиазе или обтурации уретры кровяным сгустком – инородное тело смещается вместе с током жидкости и перекрывает просвет канала. В дальнейшем возникает чувство тяжести внизу живота, сильные позывы к выделению мочи, боли в паховой области.
Хроническая задержка
Хроническая задержка мочеиспускания развивается, как правило, постепенно. Первоначально у пациентов может наблюдаться снижение объема мочи, ощущение неполного опорожнения пузыря и связанные с этим обстоятельством частые позывы.
При отсутствии прогрессирования причин, вызывающих хроническую ишурию, симптомы могут ослабевать, однако при проведении исследований обнаруживается сохранение остаточной мочи после каждого опорожнения, на этом фоне часто возникает воспаление слизистой оболочки пузыря (цистит), способное осложниться пиелонефритом. Полная разновидность хронической задержки мочи отличается от острой только сроком катетеризации больного. Почти при любой форме задержки первым ее отличием от анурии является возбужденное психоэмоциональное состояние больного, обусловленное невозможностью мочеиспускания.
Осложнения
Задержка мочеиспускания при длительном отсутствии квалифицированной помощи ведет к повышению давления жидкости в вышележащих отделах мочевыводящей системы. При острых формах это может вызвать явления гидронефроза и ОПН, при хронических – ХПН. Застой остаточной мочи облегчает инфицирование тканей, поэтому повышаются риски возникновения циститов и пиелонефритов.
Кроме того, при значительных объемах задерживающейся мочи в ней создаются условия для кристаллизации солей и образования камней мочевого пузыря. В результате этого процесса происходит трансформация хронической неполной задержки в острую и полную. Относительно редким вариантом осложнения является образование дивертикула мочевого пузыря – выпячивание его слизистой через дефекты других слоев, обусловленное высоким давлением в полости органа.
Диагностика
Обычно постановка диагноза «ишурия» не вызывает особых сложностей у врача-уролога, достаточно обычного опроса пациента, осмотра надлобковой и паховой областей. Дополнительные методы исследования (ультразвуковая диагностика, цистоскопия, контрастная рентгенография) требуются для определения тяжести и причин патологического состояния, выбора эффективной этиотропной терапии. У больных с хроническими вариантами ишурии вспомогательная диагностика используется в качестве мониторинга прогрессирования патологии и своевременного обнаружения осложнений задержки мочеиспускания. У подавляющего большинства пациентов применяют следующие диагностические методы:
Дифференциальную диагностику производят с анурией – состоянием, при котором нарушается выделение мочи почками. При анурии у больных отсутствуют или резко ослаблены позывы помочиться, наблюдаются проявления острой или хронической почечной недостаточности. Инструментальная диагностика подтверждает отсутствие или крайне малое количество мочи в полости пузыря.
Лечение задержки мочеиспускания
Выделяют два основных этапа терапевтических мероприятий при ишурии: экстренное обеспечение нормального оттока мочи и устранение причин, вызвавших патологическое состояние. Наиболее распространенным методом восстановления уродинамики является катетеризация мочевого пузыря – установка уретрального катетера, с помощью которого производится отток жидкости.
При некоторых состояниях проведение катетеризации невозможно – например, при выраженных фимозах и стриктурах, опухолевых поражениях уретры и предстательной железы, «вколоченном» конкременте. В таких случаях прибегают к цистостомии – формированию хирургического доступа к пузырю и установке через его стенку трубки, выводимой на переднюю поверхность живота. При подозрении на неврогенную и стрессовую природу ишурии могут использовать консервативные методики восстановления оттока мочевой жидкости – включение звука текущей воды, обмывание половых органов, инъекции М-холиномиметиков.
Лечение причин, вызвавших задержку мочеиспускания, зависит от их природы: при мочекаменной болезни применяют дробление и экстракцию конкремента, при стриктурах, опухолях и поражениях простаты – хирургическую коррекцию. Дисфункциональные расстройства (например, гипорефлекторный тип нейрогенного мочевого пузыря) требуют сложной комплексной терапии с участием урологов, невропатологов и иных специалистов. Если причиной ишурии выступает прием лекарственных препаратов, рекомендуется их отмена или коррекция схемы медикаментозной терапии. Задержка мочи на фоне стресса может устраняться приемом седативных средств.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев прогноз задержки мочеиспускания благоприятный. При отсутствии медицинской помощи острые варианты патологии могут провоцировать двухсторонний гидронефроз и острую почечную недостаточность. При своевременном устранении причин, вызвавших данное состояние, рецидивы ишурии крайне редки.
При хронических вариантах повышается риск инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и появления конкрементов в пузыре, поэтому больным следует регулярно наблюдаться у уролога. Профилактикой задержки мочи является своевременное выявление и правильное лечение патологий, выступающих причиной этого состояния – мочекаменной болезни, стриктур, заболеваний простаты и ряда других.
Затрудненное мочеиспускание: причины и что делать при таком симптоме
Затруднение мочеиспускания – это признак возникших нарушений в организме. С ним могут столкнуться как мужчины, так и женщины. Есть общие причины такой проблемы, а также специфические, характерные только для одного пола. Рассмотрим подробнее, почему бывает затрудненное мочеиспускание и что делать в таких случаях.
Что понимают под затрудненным мочеиспусканием
В норме мочеиспускание должно происходить свободно, без дискомфорта и боли. Под затруднением могут пониматься разные признаки:
Общие причины затрудненного мочеиспускания у мужчин и женщин
Затрудненное мочеиспускание – признак нарушения оттока мочи через уретру. Это может быть связано с ее сужением из-за сдавливания снаружи или закупоркой просвета. Вне зависимости от пола причинами могут выступать:
Причины затрудненного мочеиспускания у женщин
У женщин трудности с мочеиспусканием часто связаны с воспалительными заболеваниями, в частности, циститом. Дополнительно болезнь проявляется болью, жжением и дискомфортом при мочеотделении.
Распространенной причиной затрудненного мочеиспускания у женщин без боли выступает нейрогенный мочевой пузырь. Эта проблема больше характерна для женского организма ввиду более
Еще симптом очень распространен во время беременности. Причина в растущей матке, которая сдавливает мочевой пузырь. Но кроме трудностей при мочеиспускании это проявляется учащением позывов.
При климаксе тоже могут быть проблемы с мочеиспусканием. Здесь причиной выступают гормональные нарушения, возникающие на фоне угасания репродуктивной функции. Дополнительно также наблюдается учащение позывов в туалет.
Причины затрудненного мочеиспускания у мужчин
Самой распространенной причиной затруднения мочеиспускания у мужчин выступают заболевания предстательной железы. Моча начинает выходить порциями и не образует характерной дуги.
Проблемы с мочеиспусканием при болезнях простаты связаны с особенностями ее расположения. Она находится под мочевым пузырем и окружает уретру (мочеиспускательный канал). При воспалительных или других патологических процессах простата отекает, увеличивается в размерах и тем самым сдавливает уретру. Она сужается, из-за чего появляются проблемы с прохождением мочи.
Заболевания простаты – самая распространенная причина затрудненного мочеиспускания у мужчины по утрам. После пробуждения эта проблема наиболее выражена. Мочеиспускание сопровождается дискомфортом, который в течение дня только усиливается. Такую проблему могут вызывать:
Эти заболевания чаще всего становятся причинами затрудненного мочеиспускания у мужчин без боли. Воспалительные патологии вроде цистита и уретрита в большинстве случаев сопровождаются болезненностью, жжением и резями при мочеотделении. Опухоли и отечность простаты вызывает только сдавливание уретры, поэтому чаще проявляется только нарушением оттока мочи.
Причина затрудненного мочеиспускания у мужчин ночью может скрываться в воспалительных процессах в мочевом пузыре или мочевыводящих путях. Это цистит или уретрит, а также мочекаменная болезнь. Еще ночью симптом характерен для заболеваний почек и ЦНС.
Что делать при проблемах с мочеиспусканием
Затрудненное мочеиспускание – это не самостоятельное заболевание, а признак других проблем в организме. Поэтому для выбора правильной схемы лечения необходимо пройти диагностику. При такой проблеме необходимо обращаться к урологу, который занимается выявлением и лечением заболеваний мочеполовых органов. Пациенту будут предложены следующие диагностические исследования:
Лечение затрудненного мочеиспускания у мужчин при простатите проводится с применением антибактериальных препаратов. Их применяют также при цистите, уретрите и пиелонефрите.
При аденоме простаты все немного сложнее, поскольку разросшиеся ткани нельзя уменьшить или удалить лекарствами. В таком случае прибегают к операции по иссечению патологических тканей – ТУР аденомы простаты.
При сильно затрудненном мочеиспускании и острой задержке мочи проводят катетеризацию. Она необходима для обеспечения отвода мочи. Другие применяемые методы лечения:
Чем опасно затрудненное мочеиспускание
В особо тяжелых случаях мочеиспусканием становится невозможным даже при сильном напряжении мышц брюшной стенки. Это чревато развитием острой задержки мочи, которая очень опасна для почек и даже может стать причиной летального исхода.
Не стоит рисковать своим здоровьем и пытаться по симптомам самостоятельно определить болезнь, поскольку причин затрудненного мочеиспускания очень много. Чтобы точно определить природу симптома, необходимо провести диагностику. Только в таком случае врач может назначит адекватное лечение затрудненного мочеиспускания, которое сможет устранить проблему.
Поэтому мы рекомендуем вам не откладывать визит к урологу, поскольку это позволит выявить проблему на ранней стадии и повысит шансы на полное выздоровление. В нашей клинике возможно пройти диагностику и лечение по полису ОМС, т. е. совершенно бесплатно. Раннее обращение позволит избежать серьезных осложнений, которые при прогрессировании проблему могут возникнуть в любой момент.
Слабое мочеиспускание, слабый напор мочи у женщин
Причины слабого мочеиспускания, слабого напора мочи у женщин. Подробная информация. Иллюстрации.
Слабое мочеиспускание, слабый напор мочи у женщин.
Эпидемиология и клиническое значение инфравезикальной обструкции у женщин изучены недостаточно. Сведения о частоте симптомов фазы опорожнения у различных групп женщин разрозненны. Данные различных авторов свидетельствуют о большом разбросе показателей: от 2 до 25,5%. В повседневной клинической практике этот диагноз ставится редко, что во многом связано с отсутствием общепринятого диагностического подхода при выявлении инфравезикальной обструкции у женщин и терминологических разночтений.
Инфравезикальная обструкция может наблюдаться у женщин разного возраста. У пациенток старшего возраста обструкция чаще обусловлена пролапсом гениталий, цистоцеле, «антистрессовыми» операциями в анамнезе, т.е. является механической. Причинами механической обструкции также могут быть стеноз уретры, дивертикулом уретры, предшествующие операции на органах таза.
Наиболее частыми причинами инфравезикальной обструкции у женщин являются (по убыванию):
В последнее время все большее внимание уделяется инфравезикальной обструкции у женщин, причина которой не столь очевидна и которая может носить функциональный характер. Поданным Grouts А. и соавт., примерно 8% пациенток имеют первичную обструкцию шейки мочевого пузыря, 5% — т.н. «привычное ленивое» мочеиспускание и 5% — детрузорносфинктерную диссинергию. У 16% пациенток причину обструкции установить не удается. В этом случае говорят об «идеопатической» инфравезикальной обструкции.
Raz S. и Smith R. В. (1976) описали несколько клинических случаев т.н. «спастического синдрома наружного сфинктера уретры» у женщин относительно молодого возраста (25—37 лет), проявляющегося повышением давления закрытия уретры и высоким внутриуретраль ным давлением на уровне среднего сегмента мочеиспускательного канала. Abrams Р. и соавт указывают на «гиперактивность уретры» как причину функциональной обструкции. В норме, продолжительное сокращение детрузора синхронизировано с релаксацией сфинктера. «Неполноценная» работа сфинктера во время мочеиспускания может явиться причиной функциональной обструкции. В свое время это состояние получило название «ненейрогенного нейрогенного мочевого пузыря», или синдрома Hinman. Groutz А. и Blaivas J.G. считают, что более правильными терминами в этой ситуации будут «приобретенное» или «привычное» нарушение опорожнения.
В других источниках подобное состояние определяют как «псевдодиссинергия», или «дисфункциональное мочеиспускание».
Groutz А. и соавт. предложили критерии, характеризующие функциональную обструкцию у женщин:
продолжительный анамнез существования симптомов нарушения функции нижних мочевых путей, проблемы с началом мочеиспускания в публичных туалетах, при проведении урофлоуметрии и уродинамических исследований, необходимость для этого особой концентрации, релаксации, массажа половых органов, включения воды и т.п.; прерывистость мочеиспускания при «свободной» урофлоуметрии;
исключение неврологических заболеваний или анатомических причин инфравезикальной обструкции.
Женщинам с признаками инфравезикальной обструкции рекомендуется проведение как неврологического (с целью выявления возможных неврологических причин обструкции), так и урологического обследования. Оно должно включать: сбор анамнеза и жалоб, клинический осмотр, общий анализ мочи для исключения цистита или опухоли, 24 часовой дневник для оценки частоты мочеиспусканий и функциональной емкости мочевого пузыря (желательная продолжительность заполнения дневника — 72 ч), инструментальные методы: урофлоуметрию с определением остаточной мочи, расширенные уродинамические исследования, цистоскопию.
Инфравезикальная обструкция у женщин может проявляться широким спектром различных симптомов: «вялым», продолжительным, затрудненным или прерывистым мочеиспусканием, инфекцией нижних мочевых путей, болью в животе, дизурией, поллакиурией, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. В отличие от недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря, в специальной литературе встречаются лишь отдельные сообщения, посвященные попыткам стандартизации жалоб женщин с инфравезикальной обструкцией. Flisser A.J., Blaivas J.D. указывают, что у пациенток с выраженной обструкцией показатель шкалы AUA (IPSS) достоверно выше, чем при незначительной или умеренной обструкции. Некоторые авторы считают возможным применение шкалы AUA при симптомах нарушенного мочеиспускания у женщин. В противоположность этому, Lepor Н. и Machi G. высказывают мнение, что при использовании шкалы AUA, соответствие выраженности симптомов и уродинамических показателей будет наблюдаться лишь в группе с высокой степенью обструкции. То есть в целом у женщин выраженность симптомов не коррелирует со степенью обструкции.
Осмотр пациентки может помочь выявить этиологический фактор (например, опущение тазовых органов или стенок влагалища). Урет роцистоскопия позволяет установить некоторые причины механической обструкции (камни, инородные тела, стриктуры и дивертикулы уретры), но в большинстве случаев при эндоскопическом исследовании уретра выглядит нормальной. Выявление трабекулярное™ детрузора и дивертикулов мочевого пузыря, которые встречаются при длительно существующей обструкции, не способствует определению причины заболевания. Появление остаточной мочи также не является специфичным, так как может наблюдаться и при снижении сократительной способности детрузора. В связи с этим большое внимание уделяется уродинамическим методам диагностики инфравезикальной обструкции.
Урофлоуметрия является простейшим скрининг-методом, дает возможность определить тип мочеиспускания (обструктивное, не однозначное, необструктивное), но не позволяет диагностировать инфравезикальную обструкцию как таковую. Похожие изменения мочеиспускания могут наблюдаться и при других состояниях, например гипотонии детрузора. Помимо того, необходимо иметь в виду возможность снижения максимальной скорости потока мочи с возрастом.
Уродинамические признаки обструкции у женщин определяются из соотношения детрузорного давления (Р и) и скорости потока мочи (Q) при комбинированном исследовании, а также по данным флюороскопии акта мочеиспускания.
Исследование «давление/поток» является лучшим методом оценки фазы опорожнения мочевого пузыря у женщин. Серией работ была продемонстрирована возможность применения метода у женщин с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей и высокая воспроизводимость результатов при повторных исследованиях. Однако необходимо иметь в виду, что при уродинамической диагностике инфравезикальной обструкции у женщин большое значение имеют некоторые технические моменты проведения исследования. Например, это относится к положению пациентки во время исследования, диаметру используемого катетера. Так, использование катетеров № 7—8 Fr способно ухудшить показатели и тем самым привести к увеличению числа ложноположительных результатов при диагностике инфравезикальной обструкции у женщин.
С позиций уродинамики инфравезикальная обструкция определяется как «постоянное снижение максимальной скорости потока мочи менее 12 мл/с при повторных свободных урофлоуметриях, в сочетании с высоким детрузорным давлением, превышающем 20 см вод. ст. на пике скорости потока мочи (Pdet/Qmax), при исследовании «давление/поток» [Groutz A., Blaivas J.G., Chaikin D.C. outlet obstruction in women: definition and characteristics. 2000]. С этим определением согласны большинство специалистов. То есть, в определении инфравезикальной обструкции у женщин, как и у мужчин, главенствующим остается уродинамический подход.
По мнению большинства специалистов, номограммы Abrams Griffiths, linPURP и 1CS, используемые у мужчин для дифференциации пациентов с обструкцией и без нее, неприменимы у женщин. Проанализировав результаты 600 комбинированных уродинамических исследований у женщин с нарушением функции нижних мочевых путей, Blaivas J.G. и Groutz А. (2000), оценивая обструкцию по «строгим» критериям и сравнивая показатели с данными контрольной группы, создали номограммы, позволяющие определять выраженность
инфравезикальной обструкции у женщин по четырем категориям: отсутствие обструкции (0), легкая степень обструкции (I), средняя степень обструкции (II), высокая степень обструкции (III).
В работе Hann Chomg Kuo уродинамические критерии обструкции определены как Pdet/Qmax > 35 см. вод. ст. при Qraax 35 см вод. ст. является достоверным критерием скрининга инфравезикальной обструкции у женщин.
У женщин с инфравезикальной обструкцией выбор метода лечения зависит от этиологии состояния. В случаях анатомической/механи ческой обструкции может быть выполнена трансуретральная инци зия, что также осуществимо при выраженных, чаще нейрогенных, функциональных расстройствах. Реже возникает необходимость в реконструктивных операциях. В случаях обструкции, возникшей после «слинговых» или «подвешивающих» операций по поводу недержания мочи, когда ликвидировать нарушения удается только оперативным путем, предлагается срединное рассечение фиксирующей ленты трансвагинальным доступом.
При наличии пролапса половых органов могут применяться упражнения для мышц тазового дна и вагинальные пессарии. Тяжелые, не поддающиеся консервативному лечению пролапсы устраняются хирургически путем: передней кольпорафии, гистерэктомии или кольпосуспензии. В ситуациях, когда обструкция сопровождается урогенитальной атрофией, необходимым элементом помощи становится заместительная, а в некоторых случаях и системная гормональная терапия. У пациенток с ненейрогенными расстройствами мочеиспускания, такими как дисфункциональное мочеиспускание, эффективно применение элементов поведенческой терапии и биологической обратной связи. Однако число публикаций по этому поводу ограничено.
Основным консервативным методом лечения функциональной ИВО является биологическая обратная связь (БОС). Метод представляет собой обучение тому, как воздействовать на основные физиологические процессы и контролировать их. Информация о непроизвольных физиологических процессах регистрируется при помощи:
Информация поступает к пациенту и врачу в виде визуального, звукового или тактильного сигнала. В случае нарушения функции нижних мочевых путей БОС является методом обучения расслаблять мышцы тазовогодна и влиять на активность детрузора. Таким образом, метод является эффективным при дисфункциональном мочеиспускании у женщин, когда пациентка имеет возможность понять механизм прерывания и/или ослабления потока мочи и обучается расслаблять мышцы тазового дня во время мочеиспускания. При другом виде ненейрогенных расстройств, а именно, при УД зарегистрированном высоком давлении в зоне сфинктера («идиопатической сфинктерной гиперактивности», Р. Abrams, 1997) методом выбора остается интермиттирующая катетеризация.
У пациенток с нейрогенными причинами функциональной ИВО основными УД расстройствами являются ДСД и обструкция вследствие спазма сфинктера (ранее «изолированная дистальная сфинктерная обструкция» — IDSO). У этой категории пациенток терапия БОС является менее эффективной, хотя позволяет добиться некоторого улучшения параметров мочеиспускания, в том числе уменьшения объема остаточной мочи.
Имеются лишь единичные работы, описывающие применение лекарственной терапии при инфравезикальной обструкции у женщин. В первую очередь они относятся к лечению обструкции функционального типа. Когда этиологический фактор установлен терапевтические мероприятия направлены на его устранение. Если причину функциональной обструкции определить не удается, то назначают средства, способствующие расслаблению наружного сфинктера и усиливающие сократительную способность детрузора.
Raz S. и Smith R.B. (1976) одними из первых при «спастическом синдроме наружного сфинктера уретры» с успехом применили неселективный аадреноблокатор феноксибензамин и Мхолиномиме тикбетанехола хлорид. По мнению авторов, эффект адреноблокатора достигается не только снятием спазма уретры и шейки мочевого пузыря, но и за счет облегчения сокращений детрузора в результате улучшения передачи сигнала тазовыми ганглиями.
Исследование, проведенное Центром биологических исследований США в 1997 г., продемонстрировало, что агонисты альфаадренорецепторов (АР) селективно повышают тонус гладкой мускулатуры нижних мочевых путей у женщин, а блокаторы АР имеют обратное действие. Уродинамическими эффектами препаратов этой группы можно считать снижение микционного давления детрузора и повышение скорости потока мочи, т.е. снижение степени ИВО. Отмечается и снижение
максимального давления закрытия уретры, которое часто наблюдается у женщин с нарушениями/задержкой мочеиспускания.
В период с 2000 по 2005 г. в НИИ урологии наблюдались 300 женщин (средний возраст 46 лет), имеющих одну или несколько из жалоб, относящихся к нарушению опорожнения (слабая прерывистая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, трудный «старт» или необходимость натуживаться при мочеиспускании). У женщин не имелось явных неврологических нарушений и заболеваний в анамнезе. Обследование проводилось по стандартному, изложенному выше алгоритму.
При детальном обследовании у 10 женщин выявлены грубые поражения нервной системы (организовавшаяся гематома, опухоль, посттравматические изменения позвоночника со сдавлением спинного мозга), что потребовало обращения к нейрохирургу. У 25 женщин обструкция являлась механической по причине выраженной деформации уретры, связанной с пролапсом гениталий, у 5 обструкция явилась следствием «антистрессовых» операций, а у 16 женщин имелся стеноз наружного отверстия уретры.
После уродинамического обследования из группы предполагаемой функциональной ИВО были выделены 34 женщины, не имевшие снижения объемной скорости мочеиспускания, остаточной мочи, у которых чувство неполного опорожнения мочевого пузыря существовало на фоне клинических признаков гиперактивного мочевого пузыря (у 23 пациенток зарегистрирована детрузорная гиперактивность). У 32 женщин неадекватное опорожнение было связано с гипотонией детрузора.
Таким образом, основную группу наблюдения составили 180 женщин, которые были разделены на две группы:
1 — с очень высоким микционным давлением детрузора, фазовыми сокращениями сфинктера, падениями детрузорного давления при релаксации уретры, прерывистой струей мочи, повышением ЭМ Г активности, что соответствует уродинамической картине детрузорносфинктерной диссинергии (ДСД) 58 женщин;
2 — со снижением скорости мочеиспускания при урофлоуметрии (ср. QMIKC = 10,5 мл/с), высоким микционным давлением детрузора (ср. 68 см вод ст), высоким внутриуретральным давлением при про филометрии (ср. 92 см вод ст) — 122 женщины.
В первой группе при углубленном обследовании выявлены некоторые нейрогенные нарушения, которые могут являться причинами ДСД — сужение позвоночного канала, выраженный остеохондроз, грыжи дисков, последствия орахноидита.
Пациенткам проводилась комплексная терапия, включавшая электростимуляцию токами низкой частоты (в расслабляющем режиме), альфоблокаторы (теразозин — Корнам в дозе 5 мг/сут, тамсулозин — Омник в дозе 0,4 мг/сут), афферентные ингибиторы (баклофен в дозе 30 мг/сут). Период наблюдения составил 2 мес. Эффект достигнут у 42 пациенток (72%), что выразилось в субъективном улучшении мочеиспускания, увеличении максимальной скорости мочеиспускания, снижении количества остаточной мочи.
Во второй группе наблюдения проводилась поведенческая терапия, в том числе биологическая обратная связь (БОС), медикаментозное лечение (теразозин — Корнам в дозе 5 мг/сут или тамсулозин — Омник в дозе 0,4 мг/сут). После двух месяцев лечения эффект отмечен у 108 женщин (88,5%).
Таким образом, функциональная обструкция у женщин является не столь редкой клинической ситуацией, как это представлялось ранее. Этиология состояния нуждается в дальнейшем изучении, а лечение требует дальнейшей разработки и стандартизации с учетом того, что выбор метода во многом определяется видом выявленного уродинамического расстройства.
РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ЖЕНЩИН СО СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ Информация из открытых источников.
В последнее время проблема инфравезикальной обструкции и стриктуры уретры у женщин все чаще оказывается в центре внимания. По всей видимости, это связано с увеличением среднего возраста населения развитых стран, что приводит к увеличению урологических заболеваний, свойственных пожилым.
Анализируя ретроспективно уродинамические данные 149 женщин, разделенных на шесть возрастных групп, Carbone делает вывод, что с возрастом количество урологических патологий статистически достоверно увеличивается. При этом первоочередными по частоте представляются цистоцеле,
гиперактивный мочевой пузырь, недержание мочи и обструктивные нарушения. С 20 — 29 лет риск возникновения урологических заболеваний среди женщин возростает, далее стабилизируется к 50 — 69 годам и потом уменьшается. С 20летнего возраста до 50 лет вероятность возникновения урологических проблем удваивается каждые 10 лет. Таким образом, к 50 — 69 годам женщины имеют в 8 — 9 раз большую вероятность обратиться к урологу, чем в 20 — 29 лет, и вдвое больше — женщины старше 70 лет.
Инфравезикальная обструкция встречается у женщин намного реже, чем у мужчин. Несмотря на то, что истинная распространенность этого симптома у женщин на самом деле невелика, есть вполне определенные причины, объясняющие, почему значительное количество пациентов все же остаются недиагностированными.
В первую очередь, врач редко предполагает наличие подобной патологии у женщин. Хотя органические причины обструкции порой очевидны (пролапс, предыдущие операции по поводу недержания мочи), функциональные причины требуют более тщательного подхода, настороженности со стороны врача и полного понимания патофизиологии нарушений мочеиспускания.
■ Органическая обструкция ■ Воспаление
■ Фиброз шейки мочевого пузыря
■ Стриктура уретры
■ Стеноз меатуса
■ Карункул уретры
■ Парауретральные кисты и абсцессы
■ Дивертикулы уретры ■ Опущение органов таза
■ Опущение матки
■ Цистоцеле * Энтероцеле
■ Ректоцеле
■ Новообразования
■ Опухоли уретры
■ Опухоли мочевого пузыря
■ Гинекологические заболевания
■ Ретровертированная матка
■ Опухоли влагалища
■ Опухоли шейки матки
■ Опухоли яичников
■ Ятрогенная обструкция
■ Операции по поводу недержания мочи
■ Многократное бужирование уретры
■ Операции на уретре О Другие причины
■ Клапан уретры
■ Эктопическое уретероцеле
■ Камень мочевого пузыря
■ Атрофический кольпит и уретрит ■ Функциональная обструкция
■ Первичная обструкция шейки мочевого пузыря ■ Дисфункциональное мочеиспускание ■ Детрузорносфинктерная диссинэргия
В настоящий момент многие ученые занимаются этим вопросом, однако единого мнения на этот счет пока не существует.
Bass и Leach утверждают, что Qmax более 15 мл/сек, при объеме мочеиспускания не менее 100 мл, нормальной форме кривой урофло уметрии и отсутствии остаточной мочи, исключает инфравезикальную обструкцию у женщин. Изучая этот вопрос, Dionko6 пришел к выводу, что диагноз инфравезикальной обструкции у женщин может быть установлен только лишь на основании сочетания двух параметров: внутрипузырного давления и скорости мочеиспускания. В отдельности же ни повышенное внутрипузырное давление, ни низкая скорость не могут являться определяющими критериями.
Abramss и Massey предлагают следующие критерии диагностики: a) Qmax менее 12 мл/сек; б) максимальное давление детрузора более 50 мм водного столба; в) коэффициент сопротивления уретры (Р Qmax/Qmax2) более 0,2 г) наличие остаточной мочи. Авторы утверждают, что наличия хотя бы двух из этих критериев достаточно для установления диагноза инфравезикальной обструкции у женщин. Проведя уродинамическое обследование 5948 женщин, они обнаружили обструкцию только у 2,7%. Однако Nitti7 считает, что соотношение внутрипузырного давления и скорости мочеиспускания достаточно для диагностики этого синдрома у женщин.
В настоящее время предлагаются новые методы обследования этой группы больных. Кио8, исследуя группу больных с обструкцией нижних мочевых путей, выявил различные патогенетические факторы данного синдрома. Автор считает, что анатомическое сужение внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, диагностируемое при помощи цистоуретрографии в сочетании с повышенным внутрипузырным давлением и низкой максимальной скоростью мочеиспускания, являются основными диагностическими критериями. В проведенном им исследовании принимало участие 207 женщин, которым выполнено видеоуродинамическое обследование. Все пациенты с нейрогенными нарушениями были исключены. Критериями обструкции считалось внутрипузырное давление более 35 мм водного столба и максимальная скорость мочеиспускания менее 15 мл/сек. По результатам исследований пациенты были разделены на 5 групп. Средний возраст больных составлял 57 лет (от 12 до 88).
При видеоуродинамических исследованиях у 18 пациентов обнаружен стеноз шейки мочевого пузыря (8,7%), обструкция сфинктера уретры у 56 (27,1%), обструкция на уровне мышц тазового дна — 106 (51,2%), значительно выраженное цистоцеле определялось у 13 пациентов (6,3%), и стриктуры уретры в 14 случаях (6,8%). Дизурические явления имелись в 94% случаях. Причем одновременно наблюдалась как императивная так и ургентная симптоматика. У 60% больных со стенозом шейки мочевого пузыря и стенозом сфинктера мочеиспускательного канала проявлялись императивные позывы. 57% пациентов страдали нарушениями накопительной и выделительной функций. В группе пациентов со стриктурой уретры, по сравнению с остальными, наиболее высокий процент пациентов с затрудненным мочеиспусканием (93%) и с болезненным мочеиспусканием (57%). Среди 17 пациентов с задержкой мочеиспускания у 10 была выявлена обструкция сфинктера уретры, у 5 — обструкция на уровне мышц тазового дна. В группе пациентов с цистоцеле имелось 62% случаев сочетанного недержания мочи, в то время как только 25% всех больных страдали этим заболеванием. Симптом тазовой боли определялся у четверти пациентов с обструкцией на уровне шейки мочевого пузыря (22%), сфинктера уретры (25%), мышц тазового дна (29%). Гиперактивность детрузора была выявлена в 52,7% случаев. Наиболее часто она проявлялась у больных со стенозом сфинктера уретры (78,6%). Обструкция шейки мочевого пузыря сочеталась с наибольшими показателями по давлению мочевого пузыря и наибольшим объемом остаточной мочи. Итак, в результате данного обследования выявлено, что наиболее частой проблемой является обструкция мышц тазового дна — недостаточное их расслабление (51,2%). Далее по частоте следует обструкция сфинктера уретры. Она наблюдалось в 27,1% случаев. Наибольшее количество остаточной мочи и наибольшие показатели внутрипузырного давления были у пациентов с обструкцией шейки мочевого пузыря. Применение видеоуродинамики позволяет дифференцировать различные виды обструкций. Согласно автору, «. видеоуродинамика представляет собой ценный метод в диагностике обструкций нижних мочевых путей у женщин, выявлении ее причин и дальнейшем лечении».
Возвращаясь к вопросу о критериях, позволяющих определять отсутствие или наличие обструктивного синдромауженщин, следует отметить, что основными методами сегодня остаются цистоманометрия и урофлоуметрия. Дополнительными методами являются определение остаточной мочи, цистоскопия, рентгенуродинамика.
Возможно, критерии обструкции нижних мочевых путей у мужчин и женщин могут различаться. Некоторые авторы предлагают новые методы диагностики инфравезикальной обструкции. Так, Chalana9 предлагает в качестве метода диагностики определение массы мочевого пузыря при помощи трехмерного ультразвукового исследования (Ultrasoundestimated Bladder Weight — UEBW). Этот метод позволяет определять площадь поверхности пузыря и его толщину и специфичную плотность стенки. Применяя этот метод в группе из 20 волонтеров, автор определил, что средняя масса мочевого пузыря, определяемая ультразвуком (ММПУЗ), равна 42 г. Определяя ММПУЗ при разной степени наполнения пузыря (200 мл и 400 мл), автор определил разницу всего лишь в 4 грамма. Кроме того, измеряя поверхность пузыря, автор отмечает, что мочевой пузырь определенно не имеет сферической формы. Другой автор, Kelly10, изучает взаимосвязь между ММПУЗ и данными уродинамики у пациентов с обструкцией нижних мочевых путей. В скором времени будут опубликованы результаты обширного проспективного клинического исследования.
Tubrao считает, что увеличение массы мочевого пузыря, определяемое ультразвуковым методом, есть признак суправезикальной обструкции. Так, например, хирургическое или медикаментозное устранение обструкции приводит к уменьшению ММПУЗ.
Kranse предложил свой критерий для определения инфравезикальной обструкции у женщин. Он основан на объеме остаточной мочи. Вероятность наличия остаточной мочи более 20% от функционального объема мочевого пузыря, была преобразована в формулу URA/w20, где URA это фактор сопротивления уретры, a w20 — 20% от сократимости пузыря (Ваттх 20%). Автор предположил, что данный показатель у женщин должен составлять не более 6,8 и 8,2 — у мужчин. При превышении этих показателей объем остаточной мочи более 20% определялся у 90% пациентов. Таким образом, относительный показатель, определяемый по сопротивлению уретры, разделенному на сократимость пузыря, может служить критерием обструкции.
В противоположность этому, Farrar13 считает, что достаточно только проведения урофлоуметрии для постановки диагнозаС)тах менее 15 мл/сек при объеме мочеиспускания не менее 200 мл). Автор считает, что даже при отсутствии повышенного внутри пузырного давления это является признаком относительной обструкции. Согласно данным того же автора, всего лишь у 10% женщин, которым проводились уродинамические исследования, была определена инфравезикальная обструкция. Он считает, что наиболее часто обструкция появляется на уровне дистальной уретры. Первопричина этого состояния неизвестна, автор сам отмечает противоречие этого утверждения с тем фактом, что диаметр уретры редко бывает меньше 10 — 12 F, что не может приводить к значительной обструкции. Возможной причиной может быть диссинэргия поперечнополосатого сфинктера без наличия неврологической патологии, хотя подобного рода диагнозы достаточно спорны в практике. В любом случае подобные работы подвергают сомнению целесообразность эмпирической дилатации уретры у подобных пациентов. В подтверждение тому надо отметить, что подобные процедуры не всегда приводят к стойкому излечению.
В своей работе Кио сравнивает уродинамические показатели при инфравезикальной обструкции (76 пациентов) и стрессовом недержании мочи у женщин (265 пациентов). Дополнительно обследовалась группа из 30 женщинволонтеров в качестве контрольной. В результате, в первой группе у 30 женщин установлен диагноз «стеноз шейки мочевого пузыря», у 40 — функциональные нарушения, и у 6 пациентов причиной обструкции было значительно выраженное цистоцеле. Давление детрузора при максимальной скорости мочеиспускания (PdetQmax) было достоверно выше в этой группе, a Qmax — достоверно ниже по сравнению с другими группами. При условии принятия за критерий обструкции PdctQ„,ax более 35 см водного столба чувствительность составляла 96,1%, а специфичность — 89%. Если же считать критерием 30 см водного столба, то чувствительность достигает 100%, но специфичность — только 65,5%. При использовании двух критериев — Pd Qmax > =35 см вод. ст. и Qmax =35 см вод. ст. и Q 20 см водного столба. При этом чувствительность составила 74.3%, а специфичность 91,1%.
Lemack и Zimmem22, используя вышеуказанные критерии при обследовании женщин с дизурией, выявили обструкцию в 20% случаев.
Несмотря на такое многообразие методов, сегодня диагностика инфравезикальной обструкции у женщин все еще остается сложной и не до конца решенной проблемой. Как видно из вышесказанного, на сегодня нет единых критериев, как уродинамических, таки клинических, для определения инфравезикальной обструкции у женщин.
В дополнение к анамнезу и осмотру проводятся стандартные лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ мочи, урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи. Заполнение пациентом дневника приема жидкости и мочеиспусканий дает значительный объем дополнительной информации.
Упомянутые ранее уродинамические методы являются интегральной частью обследования пациента. Многоканальное уродинамичес кое исследование позволяет одновременно определять внутрипузырное и абдоминальное давление в фазах накопления и выведения мочи. Соотношение Pdelmax/Qmax позволяет судить о возможной обструкции. Электромиография может применяться для определения функций мышц тазового дна. Одновременное применение видеоуродинами ческого метода позволяет выявить обструкцию в случаях, когда она не может быть определена стандартным уродинамическим методом. При отсутствии видеоуродинамики возможно применение цистоуретроргафии, также позволяющей выявлять органические причины инфравезикальной обструкции.
Заключительной частью обследования может быть цистоуретроскопия. Визуализируя уретру и мочевой пузырь, можно достаточно точно выявить некоторые органические причины обструкций.
Методы лечения инфравезикальной обструкции у женщин
В табл. 1 указаны специфические причины возникновения инфравезикальной обструкции у женщин. Органические причины, такие
как опущения органов малого таза, стриктуры уретры или объемные процессы, приводящие к обструкции, как правило, определяются при осмотре или при помощи инструментальных методов. Функциональные же причины не столь очевидны и требуют исследований во время акта мочеиспускания. Многие причины инфравезикальной обструкции, представленные в табл. 1, сами по себе указывают на методы их устранения. Так, Soothill25 сообщает о случае внутриутробного устранения инфравезикальной обструкции плода женского пола, вызванного двухсторонним уретероцеле. При этом использовался YAGлазер под контролем УЗИ. В результате манипуляции в постнатальном периоде рецидивов обструкции не наблюдалось.
Стриктуры уретры
Восстановление проходимости уретры — основная задача в лечении стриктур уретры. Традиционным методом лечения стриктур уретры у женщин остается дилатация уретры при помощи расширителей (Кольмана, Диттеля или Гегара). Методика и техника бужирования заключаются в том, что в уретру последовательно вводятся бужи увеличивающегося калибра. Эта методика все еще используется во всем мире. В других случаях приходится производить внутреннюю или наружную уретротомию или резекцию уретры с последующей пересадкой слизистой на место удаленной рубцовой ткани.
Ятрогенные обструкции
Хирургические операции, выполняемые при лечении недержания мочи при напряжении, такие как позадилонные цистоуретропексии, кольпосуспензии, петлевые операции, направлены на восстановление измененного уретровезикального угла и коаптацию уретры в случаях нарушения функции сфинктера мочевого пузыря. Потенциальным осложнением этих методов является ятрогенная инфравезикальная обструкция, приводящая к нарушению мочеиспускания. Такого рода осложнения чаше всего связаны с техникой операций: неправильное расположение швов или петли, излишнее натяжение. Так, швы, наложенные слишком медиально, при позадилонной или трансвагинальной суспензии могут приводить к девиации уретры, петлеобразному изгибу уретры или формированию периуретральных рубцовых тканей.
Если же швы наложены дистальнее необходимого, то это может приводить к изгибу и обструкции дистальной или средней части уретры. Но наиболее частой технической причиной является излишнее натяжение швов или петли, приводящее к «гиперсуспензии» шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры.
Существуют еще и дополнительные причины, которые могут усугублять обструкцию наряду с операцией. Такими факторами являются цистоцеле, другие виды опушения органов таза у женщин. Выраженный пролапс приводит к петлеобразному изгибу уретры и, в свою очередь, к задержке мочи. Нарушение сократимости детрузора в предоперационном периоде может перейти в стадию декомпенсации в послеоперационном изза усиления сопротивления уретры. И, наконец, пациенты, которые обыкновенно мочатся посредством натуживания, могут испытывать определенные затруднения. Это связано с тем, что повышение внутрибрюшного давления усиливает прижатие уретры к подлежащей петле, что, в свою очередь, затрудняет мочеиспускание.
Истинная частота послеоперационных инфравезикальных обструкций неизвестна. Согласно данным разных авторов, она составляет от 2,5 до 24%26. Avard27, а также Nitti и Raz28 достаточно четко показали в своих работах, что подобного рода оперативные методы могут приводить к обструкции, нестабильности детрузора и задержке мочи. Они считают, что в трети части случаев в послеоперационном периоде развивается обструктивный синдром.
Недавний метаанализ хирургических методов коррекции недержания мочи при напряжении, проведенный Американской урологической ассоциацией, показал, что, по имеющимся данным, невозможно точно определить риск возникновения постоянной задержки мочи, однако, в целом, он не превышает 5%29 при выполнении позади лонных и чрезвлагалищных кольпосуспензий, и 8% — при петлевых операциях. Два других обширных исследования определили частоту
возникновения этого осложнения после лобкововлагалищных петлевых операций как 1% и 2%3031. Широкое применение ТѴТ отодвинуло на второй план эти операции. Нои операция ТѴТ нередко приводит к такому осложнению, как инфравезикальная обструкция. Согласно Klutke32, частота обструкции после ТѴТ достигает 2%.
Самый определенный признак послеоперационной обструкции — задержка мочеиспускания. Единственным и наиболее значимым показанием к уретролизу у пациентов с задержкой мочеиспускания является тот факт, что они мочились самостоятельно до операции33. При осмотре можно заметить, как уретра и наружное отверстие уретры смещены кверху и «фиксированы» к лонной кости. Уретра принимает более вертикальное положение, чем обычно. Однако эти признаки наблюдаются не всегда. Не все пациенты с ятрогенной инфравезикальной обструкцией являются чрезмерно «корригированными». Важно также исключить другие причины обструкции, такие как цистоцеле. Следует отметить, что и внутри пузырное давление повышается не всегда. Отмечено, что от 10 до 64% женщин, у которых возникла ретенция после операций по поводу недержания, не имеют уродинамических признаков усиленного сокращения детрузора34.
Операции, направленные на устранение причины обструкции, как правило, достаточно успешны у этих больных. Однако ни один из уродинамических показателей не может быть фактором прогноза успешного уретролиза. Эти показатели более ценны у пациентов с жалобами на императивное, учащенное мочеиспускание и императивное недержание мочи. При проведении уретроскопии можно выявить рубцовые изменения уретры, ее сужение и изгибы35. Тщательный осмотр уретры и мочевого пузыря позволяет определить участки лигатур, петли или наличие фистулы. Кроме уродинамического исследования,
возможно проведение рентгенобследования. Нисходящая цистоуретрограмма может быть весьма информативна в этом случае.
Окончательно ликвидировать ятрогенную инвравезикальную обструкцию можно только оперативным путем. Уретролиз — высвобождение уретры и шейки мочевого пузыря из рубцовых тканей — до недавнего времени оставался одним из часто используемых методов. Уретролиз осуществляется как позадилонным, так и трансвагинальным доступом36. Кроме того, различают еще так называемый супрамеатальный доступ как разновидность трансвагинального. Эффективность операции, по разным данным, колеблется с 65 до 93%37. В последующем были предложены методы выделения лобкововлагалищной петли и ее простого пересечения под уретрой38’39’40. Эффективность подобной процедуры составляет 85%. Ожидаемая частота рецидивов при подобных операциях составляет от 0 до 19%4142.
Техника срединного пересечения петли под уретрой была описана впервые Ghoniem, как было отмечено выше. Трансвагинальным доступом обнажается шейка мочевого пузыря, и выделяется петля. Ее выделение часто сопровождается техническими трудностями вследствие наличия рубцовых тканей и требует особой осторожности, особенно при ее чрезмерном натяжении. Введение цистоскопа или трансвезикального УЗИдатчика в уретру позволяет хирургу идентифицировать месторасположение петли, а также приложить обратную тракцию, выводя в рану шейку мочевого пузыря. Далее петля должна быть отделена от подлежащих периуретральных тканей и пересечена по средней линии. В случаях, когда невозможно идентифицировать и выделить петлю, необходимо прибегать к традиционному уретролизу46. Концы петли необходимо отделить от периуретральной фасции, но не выделять в области тазовой фасции. Так как залонное пространство остается интактным, то в дальнейшем не возникает латерального дефекта, в то же время и уретра не отделяется от лонного сочленения. Концы петли могут быть удалены или оставлены на месте, в зависимости от ее материала. Концы синтетических петель, как правило, удаляют, а ауто/аллографтных оставляют, не иссекая.
В табл. 3 представлены результаты уретролиза при лечении инфра везикальных обструкций, возникших вследствие операций по поводу недержания мочи.
Некоторые авторы накопили материал по повторным уретролизам47. Scapero сообщает о 24 пациентах, у которых первичный уретролиз не привел к успеху и которым была проведена повторная операция. Критериями успешности повторной операции были прекращение самокатетеризаций, уменьшение объема остаточной мочи, разрешение императивного моче
испускания. Трансвагинальный повторный уретролиз был проведен 10 больным, позадилонный — 12, и комбинированный доступ использовался в 2 случаях. Средний период послеоперационного наблюдения составил 12 мес. По мнению автора, в 96% случаев удалось восстановить нарушения опорожнения мочевого пузыря, вто время как императивное недержание перестало беспокоить 12,5% больных, а 75% отметили улучшение. Таким образом, делается вывод, что повторный уретролиз, при надлежащей технике, не уступает по эффективности первичному.
Пролапс органов малого таза
Пролапсы органов малого таза, такие как опущение матки, цис тоцеле, энтероцеле и ректоцеле, оказывают значительное влияние на процесс мочеиспускания. Наряду с учащенным мочеиспусканием, императивными позывами и недержанием мочи, возможно также появление обструкции нижних мочевыводящих путей различной степени. Пациенты вынуждены придавать телу определенное положение (наклоняться назад, садиться на корточки), чтобы облегчить мочеиспускание. С этой же целью некоторые пациенты вынуждены самостоятельно уменьшать пролапс вручную.
Обструкция при пролапсе может быть обусловлена смещением уретровезикального сегмента вниз и кзади с петлеобразной деформацией уретры. Это характерно для передних дефектов влагалищной стенки, приводящим к цистоцеле. При опущениях матки последняя, смещаясь, сжимает уретру. Обструкция в этих случаях может выявляться уродинамически. После редукции опущения пессарием или влагалищным тампоном уродинамические признаки обструкции исчезают. Это продемонстрировали Romanzi и Blaivas48. Они обнаружили инфравезикальную обструкцию у 4% пациентов с 1 2й степенью цистоцеле и у 58% — с цистоцеле 3 — 4й степени. После установки пессария 94% пациентов не имели уродинамических признаков обструкции.
Лечение пролапса органов малого таза может быть как консервативным (использование пессария), так и оперативным. Хирургическое лечение направлено на устранение причины пролапса, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений. Целями ее являются восстановление нормального мочеиспускания, сохранение или восстановление функции удержания мочи. Устранение пролапса может приводить к проявлению ранее скрытого недержания мочи при напряжении, в частности недостаточности сфинктера мочевого пузыря.
Недержание мочи может быть завуалировано обструкцией и проявиться только после устранения последней. Выявление так называемого скрытого недержания должно быть частью предоперационного обследования больных с пролапсом49. В таком случае, наряду с коррекцией пролапса, возможно одномоментное проведение операций, устраняющих ее.
Детрузорносфинктерная диссинэргия
В ходе нормального акта мочеиспускания наружный сфинктер уретры расслабляется, и за этим следует сокращение детрузора. При повреждениях спинного мозга выше сакрального уровня прерывается поступление ингибирующих сигналов к детрузору, что приводит к его непроизвольным сокращениям (гиперрефлекторный мочевой пузырь). Кроме того, может нарушаться иннервация наружного сфинктера уретры, приводя кдетрузорнонаружносфинктерной диссинэргии50’51. Если же повреждение спинного мозга локализовано над уровнем T10L1, то может развиться детрузорновнутреннесфинктерная диссинэргия. Уроди намически детрузорносфинктерная диссинергия характеризуется одновременными сокращениями детрузора и сфинктера уретры (рис. 2). Непроизвольное сокращение детрузора приводит к императивному мочеиспусканию, а непроизвольное сокращение сфинктера — к неполному опорожнению пузыря.
Следует отметить, что непроизвольные сокращения детрузора сопровождаются одновременным повышением электромиографической активности. Лечение женщин с детрузорносфинктерной диссинэргией проводится при помощи периодических катетеризаций пузыря в сочетании с медикаментозным контролем за гиперактивностью детрузора. В последнее время для этой цели начали использовать токсин Botulinum А52.
Дисфункциональное мочеиспускание
При отсутствии у пациента неврологической патологии в сочетании с нарушением координации детрузора и сфинктера говорят о гиперактивном мочевом пузыре. Подобное состояние может приводить как к симптомам нарушений удержания мочи, так и к нарушениям опорожнения мочевого пузыря. Кроме того, это состояние приводит к повторным инфекциям мочевых путей, острой или хронической задержке мочи, а в тяжелых случаях — к декомпенсации нижних и верхних мочевых путей. Другое название этого феномена — ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь, или синдром Хинмана (Hinman)33. Согласно последним исследованиям, у таких пациентов скорее превалируют симптомы обструкции, чем нарушения удержания мочи. Лечение такого рода нарушения мочеиспускания все еще остается неразрешенной дилеммой. В своей работе Kaplan54 сообщает об успешном использовании диазепама в лечении «уретрального синдрома» — сокращения пузыря по типу стаккато с одновременным повышением тонуса наружного сфинктера и мышц тазового дна у 6 женщин. Как уже отмечалось выше, в некоторых клиниках начали применение токсина Botulinum А при нарушениях релаксации сфинктера ненейрогенного генеза.
Первичной обструкцией шейки мочевого пузыря называют состояние, при котором шейка не способна адекватно открыться при наличии сокращения детрузора, как нормального, так и с повышением внутрипу зырного давления и удлинением времени сокращения. Этиология первичной обструкции шейки мочевого пузыря неясна до сих пор. Согласно одной изтеорий55, она обусловлена гипертрофией гладких мышц шейки или повышенной депозицией коллагена. Кроме того, возможно, что постоянно высокий тонус гладких мышц задней уретры приводит к ригидности шейки. Увеличение количествааадренэргических рецепторов также может вызывать неспособность уретры адекватно расслабляться. Женщина с первичной обструкцией, как правило, предъявляет жалобы на нарушения функции накопления мочи и часто получает лечение, как при гиперактивном пузыре. В дальнейшем симптомы нарушения опорожнения начинают выходить на первый план. У больной может даже проявиться задержка мочи или большое количество остаточной мочи. Частым осложнением могут быть и рецидивные инфекции мочевых путей. Итак, первичная обструкция шейки мочевого пузыря представляет собой неполное или запоздалое открытие или же воронкообразную деформацию шейки при наличии продолжительного сокращения детрузора нормальной или высокой амплитудности, приводящая к затрудненному мочеиспусканию или задержке мочи. Лечение первичной обструкции шейки мочевого пузыря может быть как медикаментозным, так и хирургическим.
Хирургическое лечение представляет собой VY пластику шейки. Основой медикаментозного лечения являются альфаблокаторы. Их применение увеличивает скорость мочеиспускания и уменьшает количество остаточной мочи. Наличие значительного количества остаточной мочи является единственным отрицательным фактором прогноза проводимого лечения.
Blaivas59 представил ретроспективные результаты клинических обследований, лечения и последующего наблюдения пациентов с первичной обструкцией шейки мочевого пузыря за период с 1993 по 2002 г. Всего в исследование было включено 37 пациентов. У всех пациентов диагноз был установлен видеоуродинамически. Все пациенты с неврологическими, ятрогенными, травматическими и органическими причинами обструкции были исключены из группы.
После этого в группе осталось 7 больных. Возраст пациентов колебался от 39 до 81 года. При первичном обследовании лишь один пациент имел значительную задержку мочи (1000 мл). У шести пациентов имелась очевидная обструкция на уровне шейки пузыря. Трое больных получали ранее медикаментозное лечение (альфаблокаторы). Все пациенты до хирургического лечения периодически проводили самокатетери зацию мочевого пузыря. При лечении всех семерых использовалась трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры. Удаленные ткани (от 1 до 5 г) представляли собой мышечноволоконные элементы без патологических признаков. Средняя продолжительность послеоперационного периода наблюдения составила 3 года (от 1 до 10 лет). При этом пациентам определяли объем остаточной мочи, проводили урофлоуметрическое и видеоуродинамическое обследования. Шесть пациентов из семи считали себя излеченными, а один отмечал улучшение состояния. Послеоперационные осложнения в виде недержания мочи отмечены у одного пациента, которое, однако, не требовало применения прокладок. В среднем скорость мочеиспускания изменилась с 6 +/ 10 до 30 +/ 17 мл/сек. Средний объем мочеиспускания с 194 +/ 170 до 416 +/ 206 мл. среднее количество остаточной мочи — с 680 +/ 445 до 173 +/ 366 мл.
Заключение
Инфравезикальная обструкция у женщин встречается не так часто, как у мужчин. Следует подчеркнуть, что в настоящее время нет единого мнения о критериях диагностики этого заболевания. Предлагается множество методов, ни один из которых не может полностью удовлетворить ученых. Возникший вновь в последнее время интерес к проблеме обусловлен широким применением малоинвазивных антиинконти нентных операций. Даже при незначительной частоте обструктивных осложнений огромное количество подобных операций, проводимых в мире сегодня, приводит все к большему числу пациентов, предъявляющих жалобы на нарушение опорожнения мочевого пузыря. По всей видимости, у части больных возникающая в послеоперационном периоде обструкция может быть результатом скрытой, невыявленной, инфравезикальной обструкции в дооперационном периоде. Но безусловно и то, что любые антиинконтинентные операции могут сами по себе осложняться нарушениями опорожнения пузыря, ухудшая значительно качество жизни этих пациентов. Требуется проводить более тщательный отбор пациентов и правильный выбор оперативного пособия с учетом всех сопутствующих заболеваний и с учетом возможных осложнений у женщин, страдающих недержанием мочи. Внимание ученых все чаще обращается и к неорганическим формам инфравезикальной обструкции. Широкое внедрение в повседневную практику различных уродинамических методов позволяет выявлять эту патологию, но вопросы ее адекватной коррекции все еще остаются открытыми.
Таким образом, следующие вопросы остаются открытыми: Каковы критерии инфравезикальной обструкции у женщин? Какова частота скрытой инфравезикальной обструкции у женщин? Являются ли нарушения опорожнения мочевого пузыря следствием только лишь оперативных вмешательств? Или же это следствие невыявленной сочетанной патологии? Могут ли другие осложнения антиинконтинентных операций, такие как вновь возникшая императивная симптоматика, быть следствием обструктивных нарушений?