что делать если пропал глотательный рефлекс
Симптомы заболеваний пищеварительной системы — дисфагия
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Симптомы-заболеваний-пищеварительной-системы-дисфагия.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Симптомы-заболеваний-пищеварительной-системы-дисфагия.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ />
Термин дисфагия описывает трудности с приемом пищи из-за нарушения глотания. Это серьезная проблема для здоровья, поскольку связана с риском недоедания, обезвоживания, чрезмерной потери веса, аспирационной пневмонии и удушья.
Причины дисфагии
Существует множество заболеваний, способные вызвать дисфагию, в том числе:
Чтобы поставить диагноз, врачу необходимо изучить историю болезни и провести физический осмотр. В случае нарушений в ротоглотке показана консультация невролога.
Физиология глотания
Нейронные сети, отвечающие за рефлекторное глотание, расположены в стволе мозга. В акте глотания есть три фазы: оральная, глоточная и пищеводная.
Оральная фаза
В оральной фазе пища, смешанная со слюной, перемещается с помощью языка в ротоглотку, где срабатывает глотательный рефлекс. Эта фаза координируется мозжечком, воздействуя на V, VII и XII нервы. Чтобы сделать глоток жидкости, требуется около секунды, а глотание пищи связано с задержкой в 5-10 секунд из-за накопления слюны, необходимой для расщепления и переваривания.
Глоточная фаза
Фаза глотки особенно важна, поскольку аспирация жидкости или химуса может происходить без эффективных механизмов защиты гортани. На этом этапе происходит серия быстрых, перекрывающихся автоматических и непроизвольных действий:
Благодаря этому механизму пища не попадает в гортань и трахею. Поднятие гортани сопровождается расслаблением верхнего сфинктера пищевода (ВПС), который снова сжимается после прохождения порции пищи. Эти действия занимают около секунды и контролируются IX и X черепными нервами.
Пищеводная фаза
В пищеводной фазе перистальтическая волна проталкивает пищу по пищеводу, кольцевые волокна сокращаются за пищевым комком, а продольные волокна сокращаются перед ним. Время прохождения составляет 8-20 секунд для твердых продуктов и около 2 секунд для жидкостей (в этом случае не требуется перистальтическая волна).
Расслабление нижнего сфинктера пищевода (НСП) происходит, когда порция пищи приближается к нему. Как только еда попадает в желудок, (НСП) снова сжимается, чтобы предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс.
Фаза пищевода контролируется спинным мозгом, но сознательный акт глотания может быть инициирован корой головного мозга.
Нарушения оральной фазы
В оральной фазе наиболее частая причина проблем — нарушение контроля в зоне языка. Пациенту трудно удерживать жидкость во рту перед глотанием, что приводит к ее преждевременному попаданию в горло — часто происходит аспирация жидкости.
К нарушению фазы глотания предрасполагают следующие состояния:
Заболевания глотки
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Заболевания-глотки.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Заболевания-глотки.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/%D0%97%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B3%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%BA%D0%B8.jpg?resize=450%2C300&ssl=1″ alt=»Заболевания глотки» width=»450″ height=»300″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Заболевания-глотки.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Заболевания-глотки.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Заболевания-глотки.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Заболевания-глотки.jpg?w=900&ssl=1 900w» sizes=»(max-width: 450px) 100vw, 450px» data-recalc-dims=»1″ /> Заболевания глотки
В фазе глотки важно, чтобы пища не оставалась в ротоглотке, что может происходить из-за слабости мышц горла. В провисших мышцах образуются карманы.
Также возникают большие проблемы с глотанием, когда верхний сфинктер пищевода недостаточно открыт. В этой ситуации может произойти аспирация пищи или жидкости.
К нарушению фазы глотания предрасполагают следующие состояния:
Нарушения пищеводной фазы
Нарушение пищеводной фазы приводит к задержке пищи и жидкости в пищеводе. ричины:
К нарушениям пищеводной фазы глотания предрасполагают:
Функциональная дисфагия
Функциональная дисфагия — это заболевание пищевода, характеризующееся ощущением, что кусочки пищи не проходят через пищевод.
Диагноз функциональной дисфагии требует исключения органического фона и ГЭРБ. Механизмы, ответственные за это расстройство, на данный момент плохо изучены. Это может быть моторная или сенсорная дисфункция пищевода.
Заболеваемость дисфагией
Дисфагия сопровождает множество различных заболеваний, точных эпидемиологических данных о частоте этого явления пока нет.
Причина дисфагии пищевода в 85% случаев — органические нарушения, а в 15% — нарушения моторики пищевода.
Причины ротоглоточной дисфагии
Наиболее частые причины:
Причины дисфагии пищевода
Причины дисфагии пищевода включают:
Диагностика заболевания
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Диагностика-заболевания.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Диагностика-заболевания.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/%D0%94%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F.jpg?resize=450%2C300&ssl=1″ alt=»Диагностика заболевания» width=»450″ height=»300″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Диагностика-заболевания.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Диагностика-заболевания.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Диагностика-заболевания.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Диагностика-заболевания.jpg?w=900&ssl=1 900w» sizes=»(max-width: 450px) 100vw, 450px» data-recalc-dims=»1″ /> Диагностика заболевания
Тщательно проведенное медицинское обследование, чаще всего позволяет определить причину нарушения глотания. Сначала врач-гастроэнтеролог внимательно осматривает рот и горло. Если диагноз неясен, пациент должен пройти обследование у отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга.
Если поражения ротоглотки, которые могут вызвать дисфагию, не обнаруживаются, следует выполнить рентгенографию пищевода и эндоскопию.
Когда причину установить невозможно, диагностируется функциональная дисфагия.
Симптомы ротоглоточной дисфагии
Пациенты с дисфагией обычно сообщают о кашле, удушье или длительном ощущении боли в задней части глотки, или в верхней части груди во время глотания.
Также больных беспокоят:
Симптомы дисфагии пищевода
При дисфагии пищевода больные жалуются:
Также у пациентов часто рецидивирует пневмония.
Физическое обследование при дисфагии
В случае ротоглоточной дисфагии гастроэнтеролог проводит обследование по следующему алгоритму:
Во время теста на глотание жидкости пациенту предлагается выпить около 100 мл воды Затем,если возможно, проглотить твердую пищу. Наличие слюнотечения, задержка начала глотания, кашель, охриплость указывают на затруднения при глотании.
После теста за пациентом следует наблюдать еще, как минимум одну минуту, чтобы убедиться в отсутствии отсроченной реакции кашля.
Тест на питьевую воду выявляетт 40-80% пациентов, у которых при видеофлюороскопическом рентгенологическом исследовании обнаруживается аспирация.
Лабораторные тесты
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Лабораторные-тесты.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Лабораторные-тесты.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/%D0%9B%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%82%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%8B.jpg?resize=450%2C300&ssl=1″ alt=»Лабораторные тесты» width=»450″ height=»300″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Лабораторные-тесты.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Лабораторные-тесты.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Лабораторные-тесты.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/06/Лабораторные-тесты.jpg?w=900&ssl=1 900w» sizes=»(max-width: 450px) 100vw, 450px» data-recalc-dims=»1″ /> Лабораторные тесты
Воспаление, связанное с заболеванием, вызывающим дисфагию, выявляют анализ периферической крови и тест на маркеры воспаления (СОЭ, С-реактивный белок). Концентрация белка и сывороточного альбумина помогает оценить нутриционный статус.
Визуальные исследования
В случае дисфагии поставить точный диагноз т олько по анализам невозможно, поэтому больным назначают рентген и др. процедуры:
Если пациент сообщает об эпизодах удушья во время питья или еды, следует использовать водные контрастные растворы — при удушье во время теста они полностью абсорбируются, а барит может оставаться в дыхательных путях в течение длительного времени. Надо соблюдать осторожность с использованием контрастных препаратов у больных с заболеванием щитовидной железы, поскольку они содержат йод.
Этот метод позволяет неинвазивно оценить пищевод и определить причину дисфагии.
Эндоскопия
Термин «эндоскопия» образован двумя словами греческого языка — endos («внутри») и skopeo («наблюдаю, смотрю»). При использовании метода, врач через естественное отверстие, например, через ротовую полость, вводит в тело пациента эндоскоп. Так называется миниатюрная видеокамера, соединенная длинным кабелем с монитором.
Продвигая прибор, доктор изучает изображение на экране и получает полную и точную информацию о состоянии слизистых оболочек органов. При необходимости можно взять фрагмент ткани для гистологического исследования. Собранная информация позволяет сделать вывод об отсутствии или наличии патологий, поставить точный диагноз, назначить лечение.
Рентген следует дополнить обследованием с гибким эндоскопом (по возможности трансназальным). Трансназальный ларингоскоп, полезен для оценки глоточной фазы глотания.
Тест рефлекса кашля
Тест заключается во вдыхании 20% раствора винной кислоты в 0,15 М NaCl в течение примерно 5 минут со скоростью потока 0,2 мл/мин. Для теста используется назальный небулайзер. Вдыхаемый раствор стимулирует в преддверии гортани рецепторы, отвечающие за кашель и вызывающие кашлевой рефлекс.
Этот тест помогает обнаружить людей с риском аспирационной пневмонии, среди пациентов с дисфагией после перенесенного инсульта, со 100% чувствительностью. Вдыхание этого раствора не вызывает у них кашлевого рефлекса.
Электромиография
Этот тест улавливает колебания электрических импульсов, генерируемые мышцами гортани, участвующими в глотании. У пациентов с нарушением функции мышц, электромиография позволяет идентифицировать пораженную мышцу. В нее вводится ботулотоксин. Эта процедура проводится пациентам с дисфагией, вызванной повышенным тонусом перстно-глоточной мышцы.
Манометрия
Манометрия пищевода позволяет оценить двигательную функцию пищевода при глотании. Есть манометры высокого разрешения с компьютерным управлением, оснащенные пищеводным зондом с датчиками, что позволяет очень точно оценить функцию пищевода и создать пространственную карту изменений давления в нем.
Манометрия обычно используется для оценки дисфагии пищевода. Двигательные нарушения выявляются примерно у 25% пациентов с дисфагией, не связанной с механической непроходимостью пищевода.
Суточная импеданс-pH-метрия пищевода
Метод является стандартным инструментом, для оценки пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Измерение pH с оценкой импеданса позволяет оценить возникновение некислотного рефлюкса и определить физическую природу содержимого (жидкое, твердое, газообразное, смешанное), выбрасываемого из желудка в пищевод. Этот метод используется, если есть подозрение, что дисфагия связана с ГЭРБ.
В случае тяжелой необратимой неврологической дисфагии, которая вызывает недоедание и частую аспирацию, следует сделать чрескожную эндоскопическую гастростомию (ПЭГ).
Добавить комментарий Отменить ответ
Вы должны быть авторизованы, чтобы оставить комментарий.
Что делать если пропал глотательный рефлекс
В полости рта и глотки имеется несколько функциональных систем, в том числе жевательная система, глотательный аппарат, орган вкуса, глоточное лимфоидное кольцо, система прегастрального пищеварения и система артикуляции. Кроме того, в глотке пересекаются пищеварительный тракт и дыхательные пути.
Это обстоятельство требует наличия надежной рефлекторной защитной системы. Важной предпосылкой для этого является слаженная работа вегетативной и произвольной нервной системы, которые регулируют функцию глотки, а также слизистой оболочки, адаптированной к этой двойной функции.
Участие полости рта в дыхании является лишь вспомогательным; длительное дыхание через рот вызывает значительные местные изменения и может повлечь за собой и системные изменения. Типичные функциональные нарушения, связанные с дефектом иннервации, перечислены в таблице ниже.
а) Прием пищи. Подготовка пищевого комка и глотание. Нормальное питание требует нормальной функции жевательного аппарата и удовлетворительного состояния зубов, жевательных мышц и ВНЧС. Важна также нормальная функция ЧН.
Подготовка пищи к глотанию преследует цель уменьшить размер пищевого комка путем разжевывания и увлажнения пищи слюной, которая вырабатывается в количестве 1,0-1,5 л/сут. Слюна смачивает слизистую оболочку и подготавливает пищевой комок к глотанию.
Кроме того, ферменты, содержащиеся в слюне, подвергают пищу частичному химическому расщеплению для продолжения дальнейшего ее переваривания в ЖКТ.
Данные о недостаточном образовании слюны или нарушении ее состава представлены на в отдельных статьях на сайте. Удовлетворительное смачивание слизистой оболочки полости рта и глотки слюной необходимо также для нормальной речи и нормального восприятия вкуса.
б) Акт глотания представляет собой чрезвычайно сложный комплекс движений, регулируемых несколькими ЧН, в частности тройничным, лицевым вместе с барабанной струной, языкоглоточным, блуждающим, верхним и нижним гортанными, подъязычным, а также шейными нервами (шейное сплетение, С1-С4).
Центральная координация акта глотания осуществляется двигательной корой прецентральной извилины, миндалевидным телом, ядрами гипоталамуса и вентральной покрышки среднего мозга. Центры глотания расположены в ромбовидном мозге, ретикулярной формации и в продолговатом мозге. «Генератор паттерна», координирующий взаимодействие нервов и мышц, является врожденным.
— Оральная подготовительная фаза. В этой фазе пища разжевывается и смешивается со слюной. Губы сомкнуты, округлены и ретрагированы. Нижняя челюсть и язык двигаются во всех направлениях, щеки напряжены, мягкое нёбо обращено вперед.
— Оральная фаза. Пищевой комок продавливается вдоль спинки языка в ротоглотку, инициируя глотательный рефлекс. В нёбно-язычной дуге и в корне языка расположены соответствующие рецепторы.
— Глоточная фаза. Данная фаза глотательного рефлекса состоит из последовательных движений, включая закрытие гортани и дальнейшее продвижение пищевого комка через глотку в пищевод.
— Пищеводная фаза. Пищевой комок продвигается перистальтическими волнами через пищевод в желудок.
г) Патофизиологические аспекты. Закрытие входа в гортань надгортанником не является строго необходимым для нормального глотания. Пациентам, у которых надгортанник был удален, например во время онкологической операции, обычно нетрудно бывает научиться глотать.
Однако чувствительная иннервация гортаноглотки и входа в гортань гортанным нервом (ветвь блуждающего нерва), как и констриктор глотки для рефлекторного закрытия входа в гортань, должны быть сохранны. Повышение тонуса или спазм перстнеглоточной мышцы являются частым вегетативным нарушением, например при тиреотоксикозе или синдроме Пламмера-Винсона (Патерсона-Келли). Это может стать причиной ощущения «кома» на уровне перстневидного хряща при глотании, истинной дисфагии и, возможно, развития дивертикула гортаноглотки.
Нарушение глотания может наблюдаться также при параличе одного ЧН или более (особенно блуждающего нерва, но не языкоглоточного и подъязычного), при котором нарушается функция языка, мягкого нёба или мышц глотки.
Варианты нарушения глотания (дисфагии):
а Слюнотечение. б Ощущение кома в горле.
в Аспирация в гортань. г Регургитация.
д Одинофагия. е Послеглотательная аспирация.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что делать если пропал глотательный рефлекс
В лечении опухолей головы и шеи существует три направления: хирургическая резекция, химиотерапия и лучевая терапия. И хотя каждый из них может спасти жизнь, зачастую побочным результатом лечения является искажение нормальной анатомии и нарушение работы нервно-мышечных соединений, которые и могут вести к развитию дисфагии. В зависимости от локализации опухоли, объема удаленных тканей, методики реконструкции, проводимой реабилитационной терапии выраженность дисфагии может быть очень разной.
Например, было установлено, что при облучении области корня языка дисфагия может развиваться из-за удлинения ротовой подготовительной фазы глотания, замедления времени прохождения болюса и скопления остатков пищи в ротоглотке. После лучевой терапии по поводу рака гортани или гортаноглотки чаще нарушается чувствительность гортани, ослабляются мышцы, отвечающие за ее элевацию, нарушается открытие верхнего пищеводного сфинктера.
а) Дифференциальная диагностика. Поскольку лечение злокачественных опухолей головы и шеи очень часто осложняется развитием дисфагии, в этой группе пациентов очень легко пропустить дисфагию и/или аспирацию, которые на самом деле вызваны другими причинами. В послеоперационном периоде важно попытаться предсказать ожидаемую выраженность дисфагии.
Если симптомы оказываются гораздо тяжелее, чем ожидалось, следует провести более подробную диагностику для исключения других возможных причин дисфагии (инсульт, опухоли пищевода, дивертикулы, стриктуры, ахалазия).
б) Обследование при дисфагии после лечения рака головы и шеи. Фибротические и некротические процессы, которые развиваются в тканях после воздействия радиации, представляют особую сложность, поскольку надежных методов восстановления поврежденных тканей не существует. Повреждение тканей ведет к осложнениям в ротоглоточной области, развиваются ксеростомия, некроз, мукозит, стриктуры. Терапевтические дозы радиации могут необратимо повреждать слюнные железы, приводя к стойкому снижению секреции слюны.
Пациенты жалуются, что болюс, состоящий из сухой пищи, например, хлеб или печенье, застревает в горле, поэтому им приходится запивать его большим количеством воды. Мукозит, проявляющийся раздражением и изъязвлением слизистой полости рта, также является частым осложнением лучевой терапии. Пациентам рекомендуется ухаживать за полостью рта, избегать приема острых и раздражающих продуктов. И хотя ксеростомия и мукозит встречаются у пациентов с дисфагией очень часто, сами по себе они не вызывают замедления продвижения болюса; выраженная дисфагия обычно отмечается при одновременном сочетании ксеростомии, мукозита, выраженных нарушений анатомии и нервно-мышечных соединений.
Одним из возможных анатомических изменений является образование стриктур, которые физически препятствуют продвижению болюса по глотке и пищеводу. Обычно при стриктурах эффективной оказывается дилатация пищевода, которую можно проводить либо бужами, либо с использованием специальных баллонов. В случаях полного стеноза может применяться двойная эндоскопическая методика «стыковки», когда гибкий эндоскоп ретроградно заводится в пищевод пациента через гастрострому, а второй заводится через рот. Для дилатации в таком случае требуется флюороскопический контроль.
В самых тяжелых случаях дисфагии происходит нарушение нервно-мышечной передачи, ослабляя защитные механизмы, которые должны активироваться во время глотка. Например, смещение гортани вверх и вперед является ключевым фактором в открытии верхнего пищеводного сфинктера, также это действие требуется для защиты гортани от аспирации. У многих пациентов после лучевой терапии развивается выраженный фиброз мышц, крепящихся к подъязычной кости (например, щитоподъязычных), в результате чего их функция нарушается, подъема гортани при глотке не происходит, развиваются аспирация и скопление болюса в грушевидных синусах.
Несмотря на попытки лечения «неподвижной гортани» путем применения стимуляторов нервно-мышечной передачи, магнитных устройств и выполнение операций по изменению положения гортани, на сегодняшний день лечения при данной проблеме не существует. Стандартом остается активное лечение у фонопеда. Существует мнение, что начинать выполнять глотательные упражнения стоит на самых ранних этапах лучевой терапии, пока фиброз еще не развился окончательно. Наконец, помимо нарушения двигательной активности, у пациентов часто страдает и чувствительность гортани и гортаноглотки.
В результате у них пропадает кашлевой рефлекс и развивается «скрытая» аспирация. Обучение технике «надскладочного глотка» позволяет несколько уменьшить аспирацию и помочь пациентам начать принимать пищу, но при этом сохраняется очень высокий риск развития аспирационной пневмонии и пневмонита, поскольку рефлекторный кашель, необходимый для санации дыхательных путей от секрета и рефлюкса, отсутствует. В случаях тяжелой аспирации пациентам может выполняться трахеопищеводное разобщение, ларинготрахеальное разобщение или ларингэктомия.
Выбор точных методов визуализации, включая рентгенографию с барием и FEES, является ключевым моментом в лечении таких пациентов. Рентгенография с барием позволяет более точно оценить локализацию проблемного участка. FEES помогает оценить состояние двигательной функции мышц и визуализировать анатомические нарушения, способствующие дисфагии; эти данные могут оказаться полезными при планировании оперативного лечения.
Мультифакториальная дисфагия у пациента со злокачественной опухолью головы и шеи. Изображения FEES пациента, которому проводилась лучевая терапия по поводу опухоли корня языка.
У пациента нарушена чувствительность гортани, при глотании гортань не смещается вверх.
(а) Голосовые складки подвижны.
(б) С помощью разбавленного яблочного сока удалось обнаружить скопление болюса в валлекулах. Имеются признаки «немой» аспирации (стрелка).
(в) Болюс (печенье) попадает в гортань.
(г) После того, как пациенту были даны инструкции, он смог свести голосовые складки, наклонил подбородок и совершил несколько форсированных глотков. Пищевой комок продвинулся без аспирации.
в) Лечение нарушения глотания при опухоли головы и шеи. Как уже говорилось выше, крайне важно выполнять глотательные упражнения и применять позиционные методики. Если риск развития дисфагии после лечения очень высок, глотательные упражнения следует начинать как можно раньше. Осмотр фонопеда до вмешательства онколога помогает выиграть время, необходимое для планирования реабилитации и разработки нужных компенсаторных механизмов. Также ранний осмотр позволяет оценить исходное состояние функции гортаноглотки,что может быть полезно для планирования такой операции, влияние которой на глотание будет минимально. Если проходящий курс лучевой или химиолучевой терапии пациент начинает отмечать жалобы на глотание еще в самом начале лечения, откладывать встречу с фонопедом нельзя.
Пациент вместе со специалистом должен приспособиться к формирующемуся фиброзу, работать над поддержанием силы и координации мышц.
Помимо операций, описанных в статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта), эффективными могут оказаться некоторые аугментационные процедуры, направленные на минимизацию образовавшегося анатомического дефекта. Например, если у пациента с раком ротоглотки после лечения развилась небно-глоточная недостаточность, эффективным будет установка небного импланта и/или фарингопластика. При крупных дефектах корня языка, в которых скапливается слюна, может проводиться аугментация данной области жировой тканью. Также аугментационные методики могут использоваться у пациентов с параличом голосовых складок или послеоперационным дефектом голосовых складок.
При небольших нарушениях смыкания голосовой щели обычно достаточно инъекций жировой ткани, при крупных дефектах требуется реконструкция при помощи мышечных лоскутов. Проводить стандартную медиализационную ларингопластику с синтетическими имплантатами нужно крайне осторожно, поскольку у этой группы пациентов резко повышен риск плохого заживления раны и формирования гортанно-кожных фистул.
Особенности дефекта очень сильно зависят от локализации и размера опухоли, соответственно, лечение должно быть крайне индивидуальным. Идеальной является ситуация, в которой врач совместно с фонопедом трудятся над тем, чтобы максимально восстановить пациенту его глотание и сформировать у него реалистичные представления о будущей жизни.
Варианты нарушения глотания (дисфагии):
а Слюнотечение. б Ощущение кома в горле.
в Аспирация в гортань. г Регургитация.
д Одинофагия. е Послеглотательная аспирация.
г) Ключевые моменты:
• Чувствительность и специфичность видеофлюороскопии с барием и энодскопической оценки состояния глотания (FEES) значительно выше, чем у более простых методов диагностики аспирации. Особенно это касается «скрытой» аспирации (отсутствие спонтанного кашлевого рефлекса).
• Нехирургическим методом релаксации верхнего пищеводного сфинктера является применение ботулотоксина. При первичной дисфункции сфинктера эта техника дает очень хорошие результаты.
• Поскольку считается, что дисфункция перстнеглоточной мышцы является одним из ключевых факторов образования дивертикула Ценкера, миотомия этой мышцы должна являться частью любой операции, направленной на устранение дивертикула.
• У пациентов, у которых предполагается нейрогенная природа дисфагии, инструментом скрининга аспирации является FEES. Тем не менее, золотым стандартом диагностики все еще остается видеофлюороскопия с барием, которая, в отличие от FEES, позволяет непосредственно визуализировать ротовую стадию глотания, начало глотательного рефлекса и прохождение болюса по глотке.
• Если риск развития дисфагии после лечения опухоли головы или шеи очень высок, стоит начать выполнять глотательные упражнения как можно раньше. Осмотр фонопеда до вмешательства онколога помогает выиграть время, необходимое для планирования реабилитации и разработки нужных компенсаторных механизмов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021