Проблемы со стулом у детей
Какие проблемы могут быть со стулом?
Основные это учащение (или понос) и затруднение (запор). Среди детей до года от запоров страдает каждый пятый; среди детей постарше запоры отмечаются у каждого шестого.
95% всех запоров у детей являются функциональными, остальные 5% — врожденные особенности строения кишечника. У большинства малышей (из 95%) запоры связаны с внешними проблемами.
При функциональном запоре причин может быть много
Что делать при запоре?
Рекомендуется при появлении симптомов запора обратиться к врачу, так как самостоятельно определить причину бывает трудно. При необходимости врач может назначить обследования для уточнения диагноза и назначения лечения.
До посещения врача каждому родителю рекомендуется:
Какое слабительное средство лучше выбрать?
На сегодня существует большой выбор: свечи, сиропы, обычные клизмы, микроклизмы. Но из слабительных средств, доступных без рецепта врача с раннего возраста, разрешены два лекарственных препарата: сироп лактулозы и свечи с глицерином. Другие методы лечения может назначать только врач.
Свечи с облепиховым маслом предпочтительнее применять, если причиной запора является трещины в области ануса и геморрой.
Проблемы со стулом очень часто связаны с нашим образом жизни и питанием, а у детей — с контролем родителей за их питанием.
Слабительное средство для ребенка — сироп лактулозы и свечи с глицерином, которыми можно воспользоваться дома, а после проконсультироваться с педиатром или гастроэнтерологом.
Запор у детей
Запор у маленького ребенка очень частое явление. Он может возникать как из-за неправильной диеты и эмоционального стресса, так и стать результатом развивающегося заболевания желудочно кишечного тракта. Эта проблема может разрешиться сама, но в большинстве случаев необходимо комплексное лечение под наблюдением специалиста.
Заболевания и факторы риска
Запор у детей может быть вызван рядом заболеваний, прямо или косвенно влияющих на процесс пищеварения.
Болезнь Гиршпрунга
Это заболевание характеризуется врожденным дефектом нервных окончаний толстой кишки. Эти нервные окончания необходимы для регулировки сократительной функции кишечника, благодаря которой происходит транспорт каловых масс. Из-за отсутствия нервных окончаний стенки кишечника не сокращаются, вызывая тем самым застой и накопление содержимого.
Глютеновая болезнь
Глютеновая болезнь или целиакия – хроническое расстройство пищеварения и иммунитета, которое повреждает тонкую кишку. Болезнь возникает из-за употребления в пищу продуктов, содержащих глютен. Глютен – белок, содержащийся преимущественно в мучных изделиях, таких как макароны, печенье, хлеб.
Это заболевание возникает из-за генетических особенностей человека, которые ведут к неспособности кишечника усваивать глютен и нарушают процесс формирования каловых масс.
Расщепление позвоночника
Врожденный порок развития позвоночника, разновидность дефекта развития нервной трубки, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга. Порок представляет собой неполное закрытие нервной трубки в не полностью сформированном спинном мозге, что ведет к параличу нижних конечностей, дисфункции кишечника и мочевого пузыря.
Гипотериоз
Гипотиреоз или недостаточная активность щитовидной железы. Щитовидная железа – орган вырабатывающий большое количество гормонов, контролирующих работу организма. Если железа не вырабатывает достаточное количество гормонов, у человека возникает ряд симптомов, к которым относится и запор.
Запор может быть вызван и другими заболеваниями, тем или иным способом влияющих на процесс пищеварения. К ним относятся различные опухоли, давящие на кишечник, травмы головного и спинного мозга, диабет.
Ряд лекарственных препаратов тоже может стать причиной нарушенного пищеварения:
Признаки заболевания
Клинические проявления запоров разнообразны. Они становятся наиболее выраженными при длительном запоре и представляют собой:
Необходимо сразу обратиться за медицинской помощью при наличии следующих симптомов:
Если подросшие дети могут рассказать о проблеме с кишечником, то о проблеме совсем маленького ребенка родители могут даже не подозревать.
Важно: симптомы запора у младенца:
При хроническом запоре характерны изменения кожи. Она становится бледной, приобретает землистый оттенок, теряет эластичность. Становится сухой и шелушащейся. Наблюдается обложенность языка и неприятный запах изо рта.
Диета матери
Кормящие матери часто задаются вопросом, как их диета влияет на качество грудного молока и как подбор продуктов для нее может повлиять на пищеварительную систему ребенка. Однако большинству женщин не нужно ограничивать свой рацион во время кормления грудью, следует стремиться к питательному и разнообразному рациону.
В некоторых случаях, может показаться, что младенцы избегают кормления после приема матерью определенных продуктов питания. В таком случае женщина просто может исключить из рациона эту пищу и вернуться к ней после прекращения кормления грудью.
Важно: К особым рекомендациям можно отнести воздержание от кофеина во время кормления грудью. Кофеин хорошо передается к ребенку через молоко. Он снижает количество железа в молоке, что может привести к железодефицитной анемией. Кормящей матери рекомендуется употреблять не больше 400 миллиграммов кофеина в день. Больше всего кофеина содержится в кофе и шоколаде, поменьше — в чае.
Здоровая диета при грудном вскармливании по сути такая же, как и полноценная диета без грудного вскармливания. Основное отличие состоит в том, что кормящим грудью людям нужно на 450 – 500 дополнительных калорий в день. Но при желании похудеть после беременности можно обойтись и без них, предварительно обсудив это со своим врачом.
В состав здоровой диеты беременной женщины входят:
Важно: Кормящей матери необходимо пить много воды, особенно в первые недели после родов. Недостаток жидкости негативно сказывается на выработке молока. Достаточное количество воды обеспечивает эффективную работу пищеварительной системы, помогает пище усвоиться — значит и грудное молоко будет хорошо сбалансировано по питательным веществам. Чем выше условное качество молока, тем ниже вероятность запоров у ребенка, так как сбалансированное молоко улучшает перистальтику и отведение каловых масс.
Возрастные нормы
Новорожденный младенец, находящийся на естественном вскармливании, может опорожнять кишечник столько раз, сколько раз его кормят. Если у ребенка первых 3 месяцев жизни стул 1-2 раза в сутки и реже, необходимо проконсультироваться с врачом. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, до года запором считается отсутствие самостоятельного стула в течение суток.
Частой причиной запоров у грудных детей на естественном вскармливании являются нарушения вскармливания и усвоения питательных веществ.
При количественном недокорме или хорошем всасывании грудного молока матери объем каловых масс у ребенка не достаточен, чтобы возбудить позыв к дефекации. В таких случаях не относят к истинным запорам задержку стула на 2-3 дня.
Важно: К возникновению запоров у детей в грудном возрасте, находящихся на грудном вскармливании и прикорме, способствует недостаток продуктов, содержащих растительную клетчатку. Избыток жира в пище при этом усугубляет запоры и способствует еще большему затвердению кала.
Помимо снижения частоты актов дефекации при запорах у детей может наблюдаться снижение аппетита, боли в животе. При хроническом запоре увеличивается объем стула.
Причины и виды
Запор у ребенка может быть одним из проявлений заболеваний, не связанных непосредственно с патологией желудочно-кишечного тракта (таких как рахит, гипотиреоз). Однако в подавляющем большинстве случаев запор обусловлен проблемами с самим кишечником.
В процессе пищеварения стенки кишечника волнообразно сокращаются, проталкивая содержимое к выходному отверстию — это явление называют перистальтикой или моторикой кишечника. Возможны два основных варианта нарушения моторики кишечника:
Если стул ребенка очень редкий, сопровождается вздутием живота, при опорожнении кишечника объем каловых масс большой (как у взрослого) — можно предположить, что это так называемый атонический запор. Атоническими называются запоры, связанные с недостаточной сократительной активностью кишечника. При этом у ребенка может долго отсутствовать позыв к дефекации.
Принудительные меры (длительное высаживание на горшок) обычно лишь усугубляют ситуацию и закрепляют негативное отношение ребенка к происходящему.
Плотный стул, состоящий из твердых гладких катышков (так называемый «овечий кал»), боли в животе, а порой и боли при дефекации свидетельствуют, как правило, о спастическом запоре. Спастические запоры у детей возникают вследствие спазмов (повышенной сократительной активности) кишечника.
В некоторых случаях стул выделяется в виде ленты или тонкой струйкой. В подобной ситуации ребенка следует проконсультировать у хирурга для исключения органической патологии прямой кишки (сужения, новообразования).
Лечение запоров у детей
Следует ли ставить клизму при запоре? Часто прибегать к клизмам не стоит, так как при этом угнетаются естественные позывы к дефекации и нарушается нормальное формирование рефлекса. Однако эпизодически при запорах у детей можно пользоваться и этим средством, соблюдая все необходимые рекомендации. Как правильно сделать клизму ребенку можно узнать из этого видео:
Объем клизмы при запорах у новорожденного ребенка до 1 месяца составляет 30 мл, для ребенка 1-3 месяцев — 30-40 мл (самая маленькая клизма, наполненная не до конца), для ребенка 3-6 месяцев — 90 мл, 6-12 месяцев — 120-180 мл. Важно запомнить, что вода в клизме должна быть не теплой, а комнатной температуры (22-24 градуса). В теплой воде быстро растворяются и впоследствии легко всасываются в кровоток накопившиеся в кишечнике токсические вещества.
Если кажется, что не произошло полного очищения кишечника, не следует торопиться: обычно после первой порции, спровоцированной клизмой, бывает самостоятельный стул. Клизмы больших объемов должен проводить врач, так как при этом могут возникнуть серьезные осложнения.
Что делать, если у ребенка запор?
Лечение запоров (особенно хронических) у детей невозможно без соблюдения режима. Желательно приучить ребенка ходить покакать в одно и то же время каждый день. Для стимуляции дефекации можно дать ребенку попить холодной воды, фруктовый (например, яблочный) сок в возрастной дозе. Эти мероприятия необходимо проводить ежедневно в одно и тоже время.
Народные методы лечения
Помимо стандартных методов лечения, существуют альтернативные способы борьбы с запорами.
Массаж живота
Помимо облегчения симптомов и лечения запоров, массаж живота оказывает укрепляющее действие на брюшную мускулатуру и снимает болевой синдром от младенческих коликов.
Источник: oksun70 / Depositphotos
Суть массажа заключается в легких и аккуратных поглаживаниях живота ребенка, плавно переходящих к точечным нажатиям подушечкой указательного пальца от пупка к периферии. Заканчивается массаж также плавным переходом к поглаживанию. Процедура производится за час до и после приема пищи.
Лечение лекарственными растениями
Многие растения оказывают эффект слабительного и могут быть использованы в качестве вспомогательного элемента в комплексном лечении. К этим растениям относятся:
Растения принимаются в виде отваров, настоев и чаев. Рекомендуется делать перерывы между курсами лечения на 2-3 недели. Это необходимо чтобы избежать привыкания к сборам и снижения их эффективности.
Без назначения врача применять лекарственные слабительные средства не рекомендуется: они могут привести к повышенному газообразованию и вызвать неприятные ощущения у ребенка.
Иглоукалывание
Иглоукалывание – элемент традиционной китайской медицины. Суть метода заключается во введении тонких игл в разные части тела. При лечении запора иглы вводятся в область толстого кишечника. Данная процедура помогает расслабить стенки кишечника и облегчить акт дефекации.
Недостаточная изученность эффективности акупунктуры не позволяет ей стать стандартным методом при лечении запора. Метод может сопровождаться болью и кровотечением.
Важно: Иглоукалывание может проводиться только квалифицированным специалистом. И стоит помнить, что любое веяние из альтернативной медицины не может заменить настоящее, доказательное лечение.
Заключение
Без внимательного наблюдения со стороны матери, вовремя не обнаруженный запор у маленького ребенка может привести к неприятным последствиям. Но при отсутствии осложняющих заболеваний, современная медицина способна справиться с этим заболеванием без особых осложнений. А здоровое питание как ребенка, так и кормящей матери, а также правильный подход к приучению к горшку, будут лучшей профилактикой этого заболевания.
Как помочь ребенку с запором?
Оглавление
Запоры у ребенка могут возникать на различных этапах роста и развития. По статистике, от проблем со стулом страдает каждый пятый малыш. При этом нарушения могут возникнуть уже в младенчестве. С началом прикорма стул обычно налаживается, что связывают с введением в рацион клетчатки и увеличением двигательной активности. После года количество детей, страдающих от запоров, вновь растет. Это обусловлено уже переходом на твердую пищу, отказом от грудного вскармливания и сокращением в рационе жидкости.
Опасно пренебрежительно относиться к запорам!
На самом деле их последствия достаточно опасны и могут стать причиной:
Что делать, если у ребенка запор?
Важно! Запрещено заниматься самолечением. Не следует давать слабительные свечи и другие средства, а также проводить очистительные клизмы.
Причины запоров у детей
К основным факторам, стимулирующим нарушения стула у детей, относят:
Симптомы запоров
Заподозрить патологическое состояние можно по следующим признакам:
Диета
Что можно дать ребенку от запора?
Этот вопрос интересует многих родителей. Начинать борьбу с проблемой следует не с приема лекарственных препаратов, а с изменения рациона питания.
Следует приучить ребенка пить простую чистую воду. Обычно малышам в возрасте старше 3 лет достаточно 2-3 стаканов воды в день. От сладких газированных напитков, кофе и чая необходимо отказаться. Это обусловлено тем, что они обладают выраженным мочегонным действием и стимулируют запоры и обезвоживание организма.
Особенно полезной оказывается прохладная вода, которую дети пьют утром натощак. Постепенно температуру жидкости можно снизить. Послабляющим действием обладают и следующие напитки:
Важно! Вводить их в рацион следует постепенно, начиная с небольшого количества. В противном случае можно спровоцировать срыв пищеварения.
Лечение запоров у детей подразумевает и введение в рацион продуктов с послабляющим действием, к которым относят:
Они также включаются в питание постепенно и под контролем врача. Полезными могут оказаться злаковые каши: овсяная, гречневая, пшеничная, перловая. От риса, груш, сладостей, сдобы, животных жиров, мучных изделий желательно отказаться. Они обладают закрепляющим действием.
Чем еще кормить ребенка, чтобы не было запоров?
Ответ на этот вопрос должен дать педиатр.
Гимнастика
Считается, что подвижные, активные дети меньше страдают запорами. Для профилактики патологического состояния полезны занятия ходьбой и бегом, плаванием, упражнения для укрепления брюшного пресса, приседания, наклоны.
Если ребенок уже страдает от проблем со стулом, рекомендуется начинать день с простой утренней гимнастики. Также полезным может оказаться массаж.
Внимание важно уделить и общему изменению поведения малыша.
Ребенка следует приучить посещать туалет примерно в одно и то же время, поощрять за соблюдение режима дня (мотивировать и хвалить).
Также важно создать в туалете благоприятную обстановку. Ничто не должно отвлекать ребенка от акта дефекации или пугать его в санузле.
Преимущества обращения в МЕДСИ
Чтобы записаться на прием, достаточно позвонить по номеру 8 (495) 7-800-500. Наш специалист ответит на все вопросы и предложит оптимальное время для посещения врача. Также запись возможна через приложение SmartMed.
Что делать, если ребенок страдает от запоров?
Содержание:
Практически каждый день к педиатру обращаются родители с жалобами, что у малыша частые запоры. Не смотря на обилие информации вокруг, эта проблема не перестает быть актуальной. Поэтому рекомендации, что делать, если у ребенка запор, должны быть всегда под рукой.
Что такое запор?
Функциональные запоры — одна из самых часто встречаемых проблем в педиатрии. Чаще они встречаются в возрасте 2-4 лет, когда ребенка приучают к горшку. Однако и в более раннем, и в более старшем возрасте нарушение стула беспокоит примерно 15-25% детей.
Для того, чтобы понять — запор это или нет, разработаны специальные диагностические критерии. Для постановки диагноза должны быть, по крайней мер,е 2 симптома, наблюдающихся в течение 1 месяца:
Дополнительно могут наблюдаться следующие признаки:
Диагностические критерии заболеваний и состояния, связанных с запорами функционального происхождения, в соответствии с Римскими критериями IV (2016)
То есть нужно понимать, что запор — это не только задержка стула, но и затрудненное болезненное отхождение кала с неполным опорожнением кишечника (когда ребенок сдерживает дефекацию) (даже если в туалет он ходит каждый день).
Причины возникновения запоров
Причин, из-за которых наблюдаются запоры у ребенка, огромное множество. Из самых распространенных — несбалансированное питание. Преобладание быстроусвояемых углеводов, низкое количество клетчатки в рационе, недостаточное употребление жидкости в течение дня — все это приводит к нарушению работы кишечника, ослаблению перильстатики.
Кроме того, в последние годы много говорят о влиянии стрессовых событий на формирование запоров у ребенка. Среди триггерных факторов выделяют: несвоевременное и болезненное приучение к горшку, издевательства от сверстников и других членов семьи, госпитализацию, разлуку с близкими людьми, частые наказания и другие.
Когда у ребенка случаются частые запоры, мы нередко можем наблюдать своеобразный порочный круг: испытав однажды боль при дефекации, ребенок начинает подсознательно сдерживать и подавлять позывы к испражнению кишечника, что приводит к скоплению кала в прямой кишке. А скопившись в большом количестве, плотный кал не может выйти оттуда безболезненно! Именно поэтому лечение запоров должно проводиться комплексно.
Диагностика запоров у детей
На сегодняшний день в соответствии с международными рекомендациями чтобы верифицировать запор у маленького ребенка, врачу достаточно грамотно собрать анамнез, т.е. опросить родителей о длительности жалоб, особенностях дефекации, сопоставить с клинической картиной и учесть диагностические критерии. Все! Не нужно сдавать копрограмму и кал на дисбактериоз! При необходимости лечащий врач может назначить дополнительно инструментальными методы диагностики (УЗИ органов брюшной полости, рентгенконтрастное исследование и др.).
Если вы подозреваете запор у маленького ребенка, обратите внимание на так называемые «красные флаги», т.е. симптомы, наличие которых говорит о необходимости обратиться к врачу!
Что делать, если у ребенка запор?
Когда ребенок ходит в туалет по большому довольно редко (не чаще 2-3 раз в неделю, но без крови в стуле и выраженных болей), а стул плотный (по Бристольской шкале 1-3 тип), то, прежде всего, нужно обратить внимание на его питание и уровень физической нагрузки. Добавьте в рацион больше свежих овощей и фруктов, злаков, кисломолочных продуктов, проанализируйте количество выпиваемой воды. Немаловажно обеспечить достаточную двигательную активность — это дополнительно стимулирует перильстатику.
Если семья впервые столкнулась с проблемой, когда ребенок не ходил «по-большому» более трех дней или дефекация не эффективна (т.е. малыш находится в туалете более получаса, плачет от боли и говорит, что «не могу покакать»), то в качестве экстренной помощи можно использовать клизму или ректальные свечи. Стоит пояснить, что популярные сейчас микроклизмы имеют исключительно местный эффект, т.е. если в ампуле прямой кишки скопилось незначительное количество кала, и запор не более трех дней. Если же проблема более «глобальна», необходимо прибегнуть к очистительной. Страшного в этом ничего нет.
Возьмите спринцовку объемом 300–400 мл. В зависимости от возраста объем вводимой жидкости будет разным — это необходимо уточнить у наблюдающего малыша педиатра, но примерно объем вычисляется по формуле: 1 кг массы тела = 20 мл жидкости. Жидкость должна быть теплой — примерно температуры тела, т.е. 37 °C или чуть ниже. Смажьте наконечник вазелином или детским кремом. Ребенка нужно уложить на левый бок и прижать его ноги к животику (предварительно успокоить его, если ему страшно). Наконечник вводится в анальное отверстие осторожно вкручивающими движениями по направлению к пупку примерно на 4–5 см. Вливайте жидкость медленно, аккуратно, при этом сжимая ягодицы малыша.
Скорее всего, ребенок скажет, что ему трудно сдерживать кал и он сейчас «обкакается». Так и должно быть, предупредите его об этом заранее. Вытащите наконечник из ануса, продолжайте сжимать ягодицы рукой. Не давайте ему садиться на горшок или унитаз приблизительно 5 минут — за это время каловые массы размягчаются. Говорите с ребенком в этом время, отвлекайте, можно включить мультфильм. Повторюсь, что это крайние меры. Не стоит часто прибегать к подобному очищению кишечника, поскольку это практически всегда страшно для ребенка. После клизм дети нередко начинают бояться даже жаропонижающих свечей! Если у малыша частые запоры — непременно обратитесь к врачу!
Повторяющиеся запоры у ребенка лечатся комплексно. Лечение включает в себя использование слабительных средств длительным курсом с последующим применением поддерживающих профилактических доз, а также поведенческую терапию, нацеленную на избавление от страха дефекаций и формирование режима опорожнения кишечника.
Что делать если у грудного ребенка запор?
До 6 месяцев жизни истинный запор — редкость. Основная пища для ребенка этого возраста — грудное молоко или адаптированная молочная смесь, которые обладают жидкой консистенцией. У детей первого года жизни запор чаще всего случается при введение прикорма в рацион. Этого не стоит бояться, поскольку изменение консистенции стула в связи с появлением новых продуктов в жизни ребенка — вполне логично.
Однако есть ряд состояний, которые могут вызвать запор и заслуживают особого внимания.
Итак, если запоры у ребенка все-таки связаны с изменениями в привычном рационе, что нужно делать:
Конечно, такая деликатная проблема вызывает много вопросов, а когда запор у маленького ребенка — еще и порождает массу страхов. Однако своевременное обращение к врачу и грамотное лечение поможет решить эту недетскую проблему.
Запор у ребенка:
Как решить проблему и помочь малышу?
Чтобы не упустить проблему запора у вашего малыша, мы вооружились научными знаниями и рассказываем вам о том, как определить запор, почему он возникает и что дать ребенку при запоре?
Причины запора у детей
Их довольно много и почти все они зависят от возраста ребенка. То есть запор у грудничков и школьников вызывают разные причины. Рассмотрим их подробнее.
Стрессы и изменение привычного распорядка
Стрессы и изменение привычного распорядка
Синдром раздраженного кишечника
Как понять, что у ребенка запор?
Однако если привычный для ребенка режим посещения туалета изменился, стоит насторожиться и проанализировать происходящее. Да-да, буквально превратиться в терпеливого сыщика и изучить содержимое горшка или унитаза. Занятие это, может, и не самое приятное, но результат исследований может значительно облегчить как вашу жизнь, так и ребенка.
Критерии запора, согласно Бристольской шкале форм кала 3 :
Твердые и сухие, похожие на орехи комки (так называемый «овечий» стул)
Колбасовидный стул, имеющий комковатую консистенцию.
Кроме определения формы кала, стоит обратить внимание и на другие признаки запора. Например, ребенок может начать излишне тужиться, принимать нехарактерные позы, пытаясь покакать, да и в целом, проводить на горшке или унитазе гораздо больше времени, чем обычно. 1
Лечение запора у ребенка
Итак, что же делать, если у ребенка запор?
Прежде всего нужно внести определенные изменения в распорядок дня. Все они – довольно простые и действенные. Запоминайте.
Поддерживать регулярное посещение туалета
Создать комфортные условия
Скорректировать питание
Важно понимать
Гутталакс® — капли без вкуса и запаха, которые не станут для ребенка очередным горьким и неприятным лекарством, от которого хочется убежать подальше и тихо плакать в углу.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
*после консультации с врачом
Зеленый свет: как решить деликатную проблему запора.
Боль в желудке: что делать и куда бежать?
Маалокс
Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта, подбора для Вас релевантного контента и рекламы. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика, Официальное уведомление, Процедура.
Переход на внешний ресурс
Вы покидаете сайт Представительства АО «Санофи-авентис груп» (Франция) и переходите по ссылке, предоставляемой в информационных целях. Представительство АО «Санофи-авентис груп» (Франция) не несет ответственности за информацию, размещенную на внешних ресурсах и не осуществляет проверку размещенной на них информации. Данная ссылка не является единственной, содержащей информацию о ценах. Вы можете найти другие ссылки в сети Интернет.
© 2020. Представительство АО «Санофи-авентис груп» (Франция) г. Москва. Все права защищены.
125009, Москва, ул. Тверская, д. 22, тел: +7 495 721-14-00
Сайт предназначен только для посетителей старше 18 лет из Российской Федерации
Последнее обновление: ноябрь 2020.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
