что делать если ребенок выпил нашатырный спирт
Отравление метиловым спиртом
Метиловый спирт (метанол, древесный спирт, карбон) является сильным биологическим ядом и причиной индивидуальных и массовых случаев отравлений с большим процентом летальных исходов. О симптомах отравления метиловым спиртом, методах оказании первой помощи, лечения, профилактике и последствиях информирует читателей психиатр-нарколог Владислав Сипович – Главный врач медицинского многопрофильного центра «Гармония здоровья».
Что представляет собой метанол и каков механизм его токсического действия на организм?
Метанол – это одноатомный спирт с химической формулой СН3ОН. Широко применяется в химической, газодобывающей и фармацевтической промышленности, входит в состав антифризов, растворителей, средств для мытья стекол, жидкого топлива, бензиновых добавок. Представляет собой прозрачную бесцветную жидкость со специфическим запахом и вкусом, схожими с этиловым спиртом.
Различить их можно только опытным путем, используя раскаленную медную проволоку. Ее погружают в испытываемую жидкость. Если это метанол, появляется неприятный и резкий запах, если этанол – аромат прелых яблок. Но вряд ли алкоголик, жаждущий быстро «поправить» свое состояние, будет проводить подобные пробы. Он просто выпьет добытое «сокровище» и тем самым обречет себя на гибель. В этом и состоит главная опасность вещества, так как его трудно по внешнему виду, запаху и вкусу отличить от алкогольных напитков.
Для среднестатистического человека смертельной является доза метанола 100 мл. Смертельной концентрацией в плазме крови считается 1 г/л.
В группу риска отравления метиловым спиртом чаще всего входят хронические алкоголики, в организм которых он попадает из-за употребления суррогатных напитков или подмены. Кроме того, значительный риск отравлений через кожу и дыхательные пути имеют лица, занятые на производстве средств, содержащих метанол, а также использующие растворители на его основе для мытья стекол внутри авто или закрытых, небольших и плохо проветриваемых помещений.
Токсичным является не столько сам метиловый спирт, сколько продукты его метаболизма – формальдегид и муравьиная кислота. Последняя является мощным ингибитором тканевого дыхания и основной причиной метаболического ацидоза (сдвиг рН биологических жидкостей в кислую сторону). Основное токсическое воздействие оказывается на нервную, сердечно-сосудистую и выделительную системы. Коварство метанола в том, что он быстро всасывается, но очень медленно выводится из организма. Максимальная концентрация в крови наблюдается через 30–60 минут после употребления, а выведение растягивается на 3-5 и даже 7 суток. Причем в течение этого времени метанол может выделяться слизистой желудка и всасываться повторно.
Метаболизируется метиловый спирт в печени ферментом алкогольдегидрогеназой, но более медленно, чем этанол. Именно это конкурентное взаимодействие делает этиловый спирт главным антидотом при отравлении метанолом.
Основные патогенетические нарушения в организме, вызываемые метанолом и продуктами его биохимического преобразования проявляются в таких явлениях:
• Метаболический ацидоз (увеличение кислотности внутренней среды).
• Снижение кислородного насыщения крови.
Кроме того, метанол способен накапливаться (аккумулироваться) в организме, что способно вызвать хроническое отравление при систематическом поступлении даже малых доз этого ядовитого вещества.
Какие основные симптомы и признаки отравления метиловым спиртом?
Отравление метиловым спиртом может быть острым и хроническим.
Симптомы острого процесса в зависимости от дозы проявляются в течение нескольких часов, максимум 2-х дней после употребления. Для острого течения характерны такие основные симптомы:
• Интоксикации в виде головной боли и головокружения, болей в животе, тошноты, рвоты, мышечных болей.
• Симптомы, сходные с алкогольным опьянением – неуверенная походка, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, переходящее в сонливость, сниженная чувствительность.
• Специфические проявления, связанные с токсическим поражением зрительного нерва – светобоязнь, расширение зрачков, нечеткое зрение. Часто заканчивается атрофией зрительного нерва и полной слепотой.
При тяжелом отравлении присоединяются гипервентиляция, дыхательная недостаточность, цианоз кожи и слизистых, учащение и ослабление пульса, падение АД и развитие судорог. В дальнейшем наступает кома и летальный исход из-за остановки дыхания и сердечной деятельности.
Лабораторно выявляется увеличенное содержание гемоглобина в крови, наличие белка и цилиндров в моче.
При отравлении парами метилового спирта характерны такие симптомы:
• Раздражение конъюнктивы глаз и слизистой дыхательных путей.
• Слабость и головная боль.
• Состояние, подобное алкогольному опьянению.
Для хронического отравления характерны такие признаки:
• Слабость, повышенная утомляемость и сниженная работоспособность.
• Обидчивость, плаксивость, раздражительность.
• Ослабление памяти.
• Нарушение функций ЖКТ, болезненность в области правого подреберья.
• Снижение остроты зрения, мелькание «мурашек» перед глазами.
• Расширение вен глазного дна и гиперемия глазного яблока.
• Атрофические изменения глазного нерва.
Лабораторно выявляется тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в крови).
Как можно определить отравление метанолом и оценить его тяжесть?
2. Дальнейшее утяжеление состояния с развитием ацидоза сопровождается снижением концентрации метанола в крови в результате его распада, поэтому показательными будут уже другие маркеры – измерение рН, концентрации ионов калия и натрия в сыворотке крови, определение активности печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ), креатинфосфокиназы (отражает токсическое поражение миокарда) и амилазы (фермент поджелудочной железы).
Обычно контроль основных биохимических показателей проводится в отделениях интенсивной терапии и реанимации на специальном оборудовании, позволяющем мониторить рН, газы и электролиты крови.
В чем заключается первая помощь при отравлении метиловым спиртом и как проводится лечение?
При малейшем подозрении на отравление метанолом необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. До ее прибытия попытайтесь помочь человеку, выполнив такие мероприятия:
1. Если под рукой есть крепкий алкоголь, то его необходимо дать пострадавшему в качестве антидота из расчета 0,5 мл чистого этанола на кг веса. Конечно, заниматься расчетами в экстренных ситуациях никто не будет, поэтому просто дайте выпить больному стакан водки или коньяка.
2. В случае отсутствия алкоголя необходимо массивно промыть желудок, выпив не менее 500-700 мл теплой воды и вызвав рвоту. Затем можно дать активированный уголь. Ни в коем случае не совмещайте прием антидота с промыванием и приемом сорбента, иначе этанол вымоется вместе с промывными водами или свяжется сорбентом, так и не выполнив свою роль противоядия.
3. Рекомендуется также давать пострадавшему много пить, можно также для предотвращения развития ацидоза выпить щелочной раствор обычной пищевой соды.
Неотложная помощь подразумевает прежде всего быстрое выведение метанола из организма и исключение из метаболизма. Прием алкоголя, который намного быстрее взаимодействует с алкогольдегидрогеназой, не позволяет включаться метанолу в обмен веществ и предупреждает образование очень токсичных продуктов его распада. Не переработанный метанол должен ускоренно выводится из организма с помощью обильного питья.
После приезда бригады скорой помощи нужно подробно рассказать о том, что вы давали больному и какие мероприятия проводили. Это необходимо для выработки правильной тактики дальнейшего лечения человека, отравившегося метанолом.
При лечении больного в реанимационном или токсикологическом отделений основными направлениями являются:
1. Введение этанола в качестве антидота. Для лиц в сознании перорально (через рот) вводят по 2,5 мл 40% раствора на кг веса, у лиц без сознания проводят в/в введение 10% раствора этанола в 5% глюкозе в количестве 10 мл/кг в течение 30 мин. Альтернативным антидотом может быть фомепизол (в РФ не зарегистрирован).
2. Восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
3. Нейтрализация метаболического ацидоза с помощью в/в введения раствора гидрокарбоната натрия (NaHCO3) в количестве 1–2 ммоль/кг с целью доведения рН артериальной крови до показания не менее 7,35.
4. Назначение мочегонных средств для профилактики отека мозга и других органов. Для ускоренной элиминации муравьиной кислоты назначают препараты фолиевой кислоты.
В тяжелых случаях при нарастающем, не поддающемся коррекции ацидозе, нарушении зрения и деятельности нервной системы кровь очищают с помощью гемодиализа, в процессе которого из организма удаляются метанол и продукты его метаболизма – формальдегид и муравьиная кислота. Обычно показаниями к гемодиализу является концентрация метанола в крови >50 мг/дл, продолжают гемодиализ до полного удаления метанола из крови и устранения метаболического ацидоза. Иногда для этого требуется до 10 часов диализа.
Важно при гемодиализе увеличить дозу этанола, который также будет удален и не сможет выполнять свою роль противоядия. Например, если в/в введение 10% этанола было 1,5 мл/кг/час, то во время гемодиализа его увеличивают до 3-4 мл/кг/час. Показатели содержания алкоголя в крови должны поддерживаться в пределах 1-1,5 ‰.
Следует сказать, что без лечения обычно на 2-3 сутки наступает летальный исход. Но даже при интенсивной и своевременной терапии отравления метанола часто не удается избежать негативных последствий в виде снижения остроты зрения вплоть до полной слепоты, повреждения печени, почек и ЖКТ, нарушения функций ц.н.с.
Какие существуют меры профилактики отравления метиловым спиртом?
Для профилактики отравлений метанолом важно проводить такие мероприятия:
• Просветительная работа с целью выработки у населения настороженного отношения к контрафактному алкоголю.
• На производствах, связанных с метанолом, детальный инструктаж по технике безопасности, контроль за применением средств защиты.
• Предупреждение об опасности использования средств, содержащих метанол, в хозяйственных целях, а также о необходимости их хранении в местах, недоступных детям и лицам старческого возраста.
• Строгий контроль качества спиртных напитков и реализации суррогатов только для технических целей.
Несоблюдение этих рекомендаций грозит не только индивидуальными, но и массовыми отравлениями. Основным источником метилового спирта обычно является контрафактный алкоголь и суррогаты. В РФ такое массовое отравление произошло в декабре 2016 г. Вызвано оно было партией концентратора для ванн, в котором вместо этилового спирта содержался метанол. Данная партия была произведена в подпольном цехе и содержала в себе еще и компоненты антифриза. Общее количество жертв составило 78 человек, пострадавших 123.
Показательным является последнее массовое отравление 2020 г., произошедшее в Иране – мусульманской стране, в которой алкоголь запрещен законами шариата. Метанол пострадавшие люди приняли как средство для лечения и профилактики коронавирусной инфекции. В результате погибло почти 300 людей и пострадало около 1000.
Поэтому будьте бдительны, не верьте разным фейкам, приобретайте алкогольные напитки только в крупных, желательно специализированных торговых точках, храните химические средства в недоступных для детей и стариков местах, пользуйтесь предусмотренными инструкцией средствами защиты. В случае же появления симптомов отравления метиловым спиртом немедленно вызывайте «неотложку» и до ее приезда окажите пострадавшему первую помощь.
Как аммиак влияет на здоровье?
Наличие аммиака в окружающей среде не всегда приводит к поражению. Чтобы он вызвал какие-либо неблагоприятные последствия для здоровья, вы должны вступить с ним в контакт. Вы можете подвергнуться воздействию аммиака при вдыхании или проглатывании вещества, а также при попадании его на кожу или в глаза.
После воздействия любого химического вещества неблагоприятное воздействие на здоровье, с которым вы можете столкнуться, зависит от нескольких факторов, включая количество, которому вы подверглись (доза), способ, которым вы подверглись, продолжительность воздействия, форма химического вещества и ваше состояние.
Что происходит при контакте с аммиаком?
Аммиак является агрессивным веществом, и его основное токсическое воздействие ограничивается местами непосредственного контакта с аммиаком (т.е. кожей, глазами, дыхательными путями, полостью рта и желудочно-кишечным трактом). Например, если пролить на пол бутылку концентрированного аммиака, то будет ощущаться сильный запах аммиака, Вы будете кашлять, а глаза слезиться из-за раздражения.
Озабочены загрязнением воздуха рабочей зоны вашего предприятия аммиаком? Мы можем предложить определение концентрации аммиака в воздухе.
Если Вы подвергнетесь воздействию очень высокого уровня аммиака, Вы испытаете более опасные последствия. Например, если Вы попали в густое облако аммиака или если Ваша кожа соприкасается с концентрированным аммиаком, то кожа, глаза, горло или легкие могут сильно обжечься.
Аммиак может также оказывать благоприятное воздействие, например, при его использовании в качестве нюхательной соли. Некоторые соли аммония уже давно используются в ветеринарии и медицине.
Как аммиак может повлиять на детей?
Дети в меньшей степени, чем взрослые, подвержены воздействию концентрированного аммиака, поскольку большинство случаев воздействия концентрированного аммиака происходит в профессиональной среде.
Дети могут подвергаться воздействию аммиака так же, как и взрослые, в результате разливов или утечек из таких источников как резервуары или трубопроводы для аммиака, особенно на фермах, где он используется в качестве удобрения. Дети также могут подвергаться воздействию разбавленных растворов аммиака из бытовых чистящих средств, содержащих аммиак.
Воздействие аммиака на детей может быть таким же, как и на взрослых. Аммиак является раздражающим веществом, а его раствор и газ могут вызвать ожоги кожи, глаз, рта и легких. В случае разлива аммиака дети могут подвергаться воздействию аммиака дольше, чем взрослые, поскольку они могут покинуть эту зону не так быстро.
Нет никаких свидетельств того, что воздействие найденных в окружающей среде уровней аммиака приводит к врожденным дефектам или другим последствиям для развития. Неизвестно, может ли аммиак передаваться от беременной матери развивающемуся плоду через плаценту или от кормящей матери ее потомству через грудное молоко. Одно из исследований на животных показало, что воздействие очень высоких уровней аммиака на матерей во время беременности приводит к тому, что их новорожденные дети становятся меньше, чем обычно, но это происходит при уровне аммиака, который также влияет на матерей.
Отравления у детей
1 % раствор тиосульфата натрия на 1 л воды, 100 мл 3 % уксусной кислоты, 50 мл 3 % перекиси водорода
Очередной забор крови производится через 25—30 с.
Для замещения используются плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Проведение замещения крови требует соблюдения следующих условий: постоянные ингаляции кислорода через наркозную маску или носовой катетер; десенсибилизирующая терапия; антигиста-минные препараты, гормоны, хлорид кальция; проведение всей медикаментозной терапии только внутривенно.
Госпитализация. Экзогенная интоксикация не всегда проявляется бурным развитием клинической симптоматики. Иногда скрытый период продолжается 15—20 ч и более. В некоторых случаях острый период при отравлениях высокотоксичными соединениями протекает с минимальными клиническими проявлениями интоксикации. В этом случае лечение начинается несвоевременно, и, для того чтобы избежать ошибок, детей с подозрением на возможное отравление или скрытый период интоксикации после необходимого объема детоксикационной профилактической помощи необходимо активно наблюдать в амбулаторных условиях, в приемном отделении или госпитализировать. Это в каждом конкретном случае решается с учетом возраста ребенка и предполагаемой степени опасности химического вещества.
Больным с легкой степенью интоксикации токсическими веществами II и III классов проводится умеренно детоксикационное лечение с использованием водной нагрузки и антидотной терапии. Такие больные при отсутствии специализированного отделения могут госпитализироваться в любое терапевтическое, а при отравлении прижигающими ядами — в хирургическое или оториноларингологическое отделение (неспециализированные отделения).
Больные с отравлением легкой степени чрезвычайно опасными химическими соединениями, все больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации, больные, находящиеся в терминальном состоянии, госпитализируются в специализированные детские токсикологические или реанимационные отделения для проведения интенсивного детоксикационного лечения, реанимационных пособий, инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии.
Госпитальный этап. Неспециализированная помощь в стационарных условиях оказывается в любом отделении больницы с привлечением токсиколога или реаниматолога, а при необходимости и врачей других специальностей. Объем медицинской помощи, начатый на догоспитальном этапе, продолжается и включает в себя детоксикационную терапию; очищение желудка и кишечника; желудочный диализ; энтеральную водную нагрузку; форсированный диурез от 5 до 15 мл/кг в час. Эта процедура очень ответственная, перед ее проведением необходимо решить ряд важных вопросов: пути введения инфузионных сред, интенсивность инфузионной терапии, общий объем используемых растворов, перечень необходимых инфузионных сред, последовательность введения растворов, продолжительность форсированного диуреза, методы контроля за форсированным диурезом.
Интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление проводится в объеме 3 мл/кг в час. При легкой степени интоксикации нагрузка увеличивается до 5 мл/кг в час. При среднетяжелой и тяжелой степенях интоксикации инфузионная терапия с 5 мл/кг в час в течение 1-го часа увеличивается в последующие 1,5—2 ч до 12—15 мл/кг в час. Расчет инфузионной терапии производится на сутки с коррекцией каждые 6—8 ч в зависимости от состояния больного. Используемые растворы делятся на базовые, применяемые для создания водной нагрузки и поддержания диуреза (5 % и 10 % растворы глюкозы, изотонические солевые растворы, гидрокарбонат натрия и др.), корригирующие (гемодез, полидез, глюкозоно-вокаиновая смесь, реополиглюкин) и др. Базовые растворы назначают в определенной последовательности (имеют порядковый номер), корригирующие — строго по времени; состав вводимой жидкости в каждом случае необходимо подбирать индивидуально с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, явлений гипер- или гиповолемии, гипо- или гипергидратации. Однако в любом случае в состав растворов должны входить калий, натрий, глюкоза. Можно использовать готовые растворы сложной прописи или однокомпонентные растворы в следующих соотношениях: 5 % раствор глюкозы — 50 % от общего количества вводимой жидкости, раствор Рингера — 25 %, изотонический раствор хлорида натрия — 25 %. Для ощелачивания крови используют 4 % раствор гидрокарбоната натрия (10 % от общего количества вводимой жидкости), уменьшая при этом объем вводимых изотонических солевых растворов.
С целью усиления внутрисосудистой детоксикации применяется гемодез: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг. Белковые препараты применяют для поддержания постоянства осмотического давления и с целью внутрисосудистой детоксикации: разовая доза 5—10 мл/кг, суточная 10—20 мл/кг; реополиглюкин — для улучшения реологических свойств крови: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг.
Глюкозоновокаиновая смесь (5 % или 10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина в соотношении 1:1) используется в дозировке: разовая доза 8 м/кг, суточная 16—32 мг/кг. Повышение дозы гемодеза, рео-полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси оправдано в условиях активной детоксикационной терапии с диурезом не менее 5 мл/кг в час, с равномерным распределением этих веществ в течение суток. Используемые инфузионые растворы для разового введения не должны превышать 10 мл/кг. Последовательность введения растворов зависит от состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, состояния волемии, физико-химических свойств яда, ионограммы, нарушения кислотно-основного состояния. Продолжительность форсированного диуреза зависит от тяжести состояния. Имеются оптимальные (приведены ранее) цифры форсированного диуреза, которые поддерживаются на заданном уровне до уменьшения интоксикации. Обратное снижение объема инфузионной терапии проводится поэтапно и повторяет начало лечения при нарастании интоксикации.
В 10—12 % случаев возникает необходимость в ди-уретиках. Фуросемид вводят в дозе 1—3 мг/кг внутривенно, если необходимо быстро, в течение 5—10 мин, получить кратковременный эффект (40—50 мин), введение повторяют через 1—2 ч. Маннитол (1 г сухого вещества на 1 кг массы тела) применяется, если необходимо поддерживать высокий диурез в течение 4— 6 ч; диуретическое действие начинается через 35— 40 мин после начала введения препарата. Сочетание этих средств дает быстрый и продолжительный эффект.
Контроль за форсированным диурезом проводится постоянно с почасовой регистрацией в сестринской карте. Для оценки инфузионной терапии и диуреза из специальных методов используются оценка соответствия количества внутривенно введенных растворов и выделившейся мочи, показателя рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, содержания натрия и калия в эритроцитах и плазме крови, периодически — КОС.
Показаниями к обменному переливанию крови являются терминальное состояние и тяжелые формы интоксикации чрезвычайно опасными токсическими веществами.
В неотложных случаях при отсутствии крови проводится экссангвинодилюция в объеме 30 %, а заканчивается она переливанием 70 % доставленной к тому времени крови. Одним из преимуществ экссангвино-дилюции является возможность ее применения в первые минуты госпитализации больных после катетеризации магистрального сосуда.
В условиях неспециализированного отделения для диагностики общих клинических проявлений интоксикации, оценки тяжести отравления предлагается комплекс биохимических и функциональных методов обследования:
а) биохимические методы экспресс-диагностики: определение содержания гемоглобина, гематокрита, КОС, состояния внутрисосудистого гемолиза и коагуляции — позволяют установить тяжесть заболевания. Изменения этих показателей характеризуют глубину токсического поражения и могут рассматриваться как общие явления интоксикации;
б) электрофизиологические методы исследования: электрокардиография, поликардиография, реовазогра-фия, электроэнцефалография — позволяют обнаружить уже на начальных этапах госпитализации степень общетоксических проявлений и проследить развитие заболевания в динамике.
Для оценки местного поражения используются инструментальные методы: ларингоскопия ротоглотки и голосовой щели; эзофагогастроскоп и я пищевода и желудка; ректороманоскоп и я прямой кишки; цистоскопия стенки мочевого пузыря в случае ошибочного введения ядов прижигающего действия.
Специализированная помощь в стационарных условиях осуществляется в отделении токсикологии или отделении интенсивной терапии и реанимации.
Трудность диагностики экзогенной интоксикации у детей значительно усложняется тем, что около 20 % всех отравлений протекает не типично и характеризуется клиническими проявлениями, не типичными для данного вида отравления, и, как правило, в тяжелой форме. 25 % отравлений происходит химическими веществами сложного состава, 10 % — комбинированными токсичными соединениями из двух и более компонентов, 6,5 % — неизвестными ядами.
При неизвестном яде химико-токсикологический анализ проводят методом скрининг-тонкослойной хроматографии (ТСХ). Это дает возможность провести качественный анализ натив-ного вещества и его метаболитов в моче. При известной
групповой принадлежности яда при помощи цветной пробы ТСХ-теста, микрокристаллоскопии получают качественную оценку токсичного вещества и его метаболитов. Материалом для исследования является моча. Для количественной характеристики яда используются частный ТСХ, спектрофотометрия в видимых и УФ-лучах; этим исследованиям подвергаются промывные воды, моча, кровь.
Лечение отравления складывается из 3 основных направлений: детоксикационного, симптоматического и патогенетического. Комплекс детокси-кационных методов состоит из 3 групп.
1. Консервативные методы удаления яда: промывание желудка, желудочный диализ и форсированный диурез, удаление яда с кожи и слизистых оболочек, конъюнктивы.
2. Методы интенсивной детоксикационной терапии: антидотная терапия, обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция, гипербарическая оксигенация (ГБО).
3. Реанимационные методы детоксикационной терапии: экссангвинодилюция, сочетание этого метода с замещением одного объема крови, применение корректоров и антидотов. Эти методы используются у тяжелого и терминального контингента больных.
Возможность комбинированной детоксикационной терапии обеспечивает выведение токсичных веществ различной физико-химической характеристики, уменьшает время экспозиции яда, сокращает время экзогенной интоксикации.
Экссангвинодилюция начинается после премедика-ции, назотрахеальной интубации, пункции магистральной вены или венесекции. Периферическая вена используется для медикаментозной корригирующей терапии и инфузионной терапии, обеспечивающей форсированный диурез в объеме 5—8 мл/кг в час в течение всего сеанса замещения.
Контроль за адекватностью метода и его эффективностью состоит в определении рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, артериального и венозного давления, объема циркулирующей крови, содержания калия и натрия в плазме крови и эритроцитах; используют химико-токсикологическое качественное и количественное исследование крови. Метод сочетаем с гемосорбцией при последовательном использовании замещения крови до полного объема.
Гемосорбция применяется у тяжелого контингента больных после предварительной коррекции сердечно-сосудистых и гиповолемических нарушений. Противопоказанием являются декомпенсированные нарушения центральной и периферической гемодина-мики. Метод используется в сочетании с обменным переливанием крови, форсированным диурезом, гемо-диализом, ГБО. Для сеанса используется вено-венозное и артериовенозное подключение, объем первого замещения не более 8—10 мл/кг, скорость заполнения 20— 30 мл/мин, для маятниковой системы — от 50 до 150 мл/мин. Гепаринизация из расчета 5 мг (500 ЕД) гепарина на 1 кг массы тела. Предпочтительная емкость
колонок для детей менее 3 мес — 75 мл, 4—6 мес — 100 мл, 7—12 мес — 150 мл, 1—3 лет — 180 мл, 4— 6 лет — 240 мл, 7—15 лет — 330 мл.
По окончании гемосорбции под контролем коагу-лограммы или тромбоэластограммы проводится нейтрализация гепарина внутривенным введением 1 % раствора протамина сульфата в дозе 2,5 мг/кг для нейтрализации половинной введенной дозы гепарина; при явлениях гипокоагуляции, продолжающейся гематурии доза протамина сульфата увеличивается до 5 мг/кг. Интенсивность форсированного диуреза поддерживается в размере 8—10 мл/кг в час.
Гемодиализ применяется у детей с экзогенной и эндогенной интоксикацией в сочетании с форсированными диурезом, гемосорбцией, ГБО. Продолжительность сеанса 2—4 ч. Количество сеансов в остром периоде интоксикации 1—2, у больных с острой почечной недостаточностью 4—6. Для проведения сеанса используется вено-венозная катетеризация бедренных вен у больных с экзогенной интоксикацией и артериовенозное шунтирование при явлениях острой почечной недостаточности. Используется замкнутая циркуляционная система со скоростью перфузии от 50 до 150 мл/мин у детей в возрасте от 1 года до 3 лет.
Сочетание гемодиализа и форсированного диуреза уменьшает диализное время и сохраняет паренхиму почки от воздействия токсических доз яда.
Применение гемодиализа и гемосорбции позволяет увеличить количество удаляемых веществ и сократить в 2 раза диализное время. Метод не может быть рекомендован при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, стойком снижении артериального давления.
Гипербарическая оксигенация проводится при гипоксии токсического характера, отеке мозга, острой почечной и печеночной недостаточности. Премедикация включает унитиол — 5 мг/кг, 3 % раствор эфедрина, ГОМК—50—100 мг/кг, папаверин — 0,1 мл на год жизни, 2,4 % раствор эуфиллина — 1 мл на год жизни. Продолжительность сеанса 1—2 ч при давлении 0,8—1,2 атм, время компрессии и декомпрессии 10—20 мин, повторные сеансы в остром периоде через 3—4 ч при отравлении производными барбитуровой кислоты, угарными и другими токсическими газами, метгемоглобинообразующими ядами, фосфорор-ганическими соединениями, антигистаминными препаратами. Метод в посттоксическом периоде используется через 12—24 ч у детей, перенесших отравления техническими растворителями, нашатырным спиртом, змеиным ядом, амидопирином, ядовитыми грибами. Цикл состоит из 4—10 сеансов. В некоторых случаях лечебный цикл по 3—4 сеанса проводится повторно с перерывом в 2—3 дня. Контроль за состоянием больного, находящегося в барокамере, осуществляется с помощью оценки биопотенциалов мозга, электрокардиографии, реовазографии.
Форсированный диурез у детей в условиях специализированного отделения: объем диуреза до 25 мл/кг в час, оптимальный объем суточного диуреза при легкой степени отравления от 3 до 6 мл/кг в час, среднетяжелой — от 8 до 16 мл/кг в час, тяжелой — 9—14 мл/кг в час и крайне тяжелой — 4— 6 мл/кг в час.
В процессе лечения необходимо учитывать и корригировать невидимые потери жидкости: с дыханием 5 мл/кг в сутки, через кожу 10 мл/кг в сутки, с калом. Учащение дыхания на 10 дыхательных движений увеличивает потери жидкости на 5 мл/кг в сутки, повышение температуры тела приводит к потерям на каждый градус 10 мл/кг в сутки.
Диуретическими препаратами выбора являются фу-росемид (1 мг/кг) и маннитол (1 г/кг). Диуретический эффект при внутривенном использовании фуросемида развивается, как правило, через 3—12 мин и продолжается 1—2 ч, маннитола — 3—5 ч.
Диуретики назначают при снижении выделительной функции почек и удовлетворительной центральной и периферической гемодинамике.
Желудочный диализ используется как вспомогательный метод, но в связи со своей простотой, доступностью и эффективностью широко применяется у детей в комплексе детоксикационной терапии. Это объясняется способностью многих химических веществ находиться в желудке в течение 12—16 ч, а нередко и сутки с момента приема яда. Кратность промывания зависит от предполагаемой дозы отравления и тяжести состояния ребенка; промывания можно проводить от 3 до 10 раз с интервалом 1—2 ч.
Перитонеальный диализ — метод интенсивной детоксикационной терапии, не требует специального оборудования. У детей используется прерывистый метод с одномоментным введением диализата в объеме 10—30 мл/кг с экспозицией его в течение 30— 40 мин при общей продолжительности сеанса 6—8 ч.
Перед началом сеанса катетер вводят в мочевой пузырь, диурез поддерживается в течение всего периода диализа 5—8 мл/кг в час.
Противопоказания: асептический перитонит, терминальное состояние.
Частичное замещение крови рекомендуется у тяжелого контингента больных как реанимационное мероприятие. Оно позволяет вывести больного из критического состояния и создать благоприятные условия для использования в дальнейшем других методов детоксикационной терапии; параллельно проводится форсированный диурез в объеме 5— 8 мл/кг в час. С нарастанием интоксикации возможно повторно, с перерывом 2,5—3 ч, замещение еще одного объема крови.
В специализированном отделении больные находятся весь острый период интоксикации и период осложнений, требующих проведения интенсивных корригирующих и поддерживающих методов лечения.
Дети, перенесшие отравления, подлежат активному диспансерному наблюдению после выписки из стационара.
Сроки диспансеризации и отвода от прививок изменяются от состояния ребенка, могут удлиняться в зависимости от хронизации процесса. Прививки проводятся на фоне десенсибилизирующей терапии в течение 3—4 дней до и после вакцинации. Вакцинация против полиемиелита и АКДС осуществляется раздельно (табл. 35).
Примерные сроки диспансеризации и отвода от профилактических прививок детей, перенесших острые отравления
Примечание. Группа А — практически здоровые до отравления дети; группа Б — дети с отягощенным анамнезом.
Структура детского токсикологического центра. Центр имеет в своем составе хирургическую, реанимационную и реабилитационную секции, обеспечивает круглосуточно консультативную, диагностическую и лечебную помощь. Определяет потребность в продолжительности и интенсивности терапии, диспансерного наблюдения каждого перенесшего отравление ребенка.
В центре имеются отделение на 30 коек и химико-токсикологическая лаборатория; отделение в составе 6 коек для реанимации и интенсивной терапии с лабораторией экспресс-диагностики, диализного зала на 2 диализных места, 30 реабилитационных коек, в их составе 3 койки для новорожденных и недоношенных, 3 — для детей грудного возраста, 12 — ясельного, 6 — дошкольного, 6 — школьного возраста, из них 4 специально оборудованные для пребывания детей с суицидальными и парасуицидальными установками, ток-сикоманией, с алкогольной интоксикацией, стационар одного дня на 15 коек; круглосуточная служба информации.
Такой центр способен обслужить 1,5—2 млн детей и может создаваться как областной, межобластной, региональный. Объем работы центра можно рассчитать, если учесть, что для сельской местности приходится 0,3—0,5 случая отравления на 1000 детей в год, нуждающихся в госпитализации, и 1—2,2 случая консультативной и диагностической помощи. Для городов с низким и средним экономическим потенциалом количество нуждающихся в госпитализации увеличивается до 1—1,2 на 1000 детей и в амбулаторной помощи 1,2-1,5 на 1000.
Для промышленных гигантов эти цифры увеличиваются соответственно от 2 до 3,5—4 на 1000 детей.