что делать при приступах мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь — патологию нужно диагностировать и лечить, не дожидаясь приступов почечной колики
Мочекаменная болезнь — патологию нужно диагностировать и лечить, не дожидаясь приступов почечной колики
Мочекаменная болезнь — часто встречающееся урологическое заболевание. На протяжении многих лет оно было на переднем крае урологии. В этой статье представлены этиология, диагностика, медикаментозное и интервенционное лечение камней мочевыводящих путей.
Мочекаменная болезнь — это заболевание, которое существует уже тысячи лет. Археологические исследования показали наличие отложений в мочевыводящих путях у египетских мумий, возраст которых оценивается примерно 7000 лет назад. Удаление камней из мочевого пузыря было одной из первых хирургических процедур, проводимых в древние времена.
Последние два десятилетия принесли значительный прогресс в понимании этиологии, диагностики и, прежде всего, в лечении мочекаменной болезни. Развитие эндоурологии и камнедробильного оборудования позволило значительно сократить количество операций, выполняемых по поводу этого заболевания.
Эпидемиология заболевания — как часто встречаются камни в мочевой системе
Мочекаменная болезнь встречается примерно у 2% населения. Чаще всего камни обнаруживаются после 30 лет. Мужчины страдают этим заболеванием в три раза чаще, чем женщины.
У людей, у которых есть эпизод почечной колики, вероятность повторного приступа в течение 3 лет составляет около 15%, а в течение следующих 15 лет — 30-50%. Как правило, мочекаменная болезнь — это длительное заболевание, с периодом между приступами в среднем 9 лет.
» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Мочекаменная-болезнь.jpg?fit=383%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Мочекаменная-болезнь.jpg?fit=702%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%9C%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C.jpg?resize=900%2C705&ssl=1″ alt=»Мочекаменная болезнь» width=»900″ height=»705″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Мочекаменная-болезнь.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Мочекаменная-болезнь.jpg?resize=383%2C300&ssl=1 383w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Мочекаменная-болезнь.jpg?resize=702%2C550&ssl=1 702w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Мочекаменная-болезнь.jpg?resize=768%2C602&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Мочекаменная болезнь
Этиология и патогенез мочекаменной болезни
Мочевые камни образуются в результате сложных физико-химических процессов. Механизм их образования пытаются объяснить с помощью следующих теорий:
Образование камней в мочевыводящих путях определяется тремя группами факторов:
В первой группе мочекаменная болезнь чаще бывает двусторонней, многоочаговой и рецидивирующей, далее речь идет о системной мочекаменной болезни, во второй группе поражение обычно поражает один орган — почку или мочевой пузырь, и в нем возникают только рецидивы. В третьей группе большие популяции могут быть поражены мочекаменной болезнью. Наиболее благоприятным при мочекаменной болезни является наличие у одного человека трех факторов.
Образование камней в мочевыводящих путях — сложный биофизический процесс, о чем свидетельствует образование отложений. У большинства пациентов в основе патогенеза нефролитиаза лежат нарушения кальций-фосфатного обмена и обмена щавелевой кислоты, гораздо реже — пуриновый и аминокислотный обмен.
Оксалаты кальция образуют большую часть отложений в мочевыводящей системе. Почти 75% камней содержат кальций, и от 30 до 60% пациентов с мочекаменной болезнью имеют гиперкальциурию (суточная экскреция кальция с мочой превышает 6,25 ммоль (250 мг) у женщин и 7,5 ммоль (300 мг) у мужчин).
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Оксалаты-кальция.jpg?fit=450%2C253&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Оксалаты-кальция.jpg?fit=900%2C506&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%9E%D0%BA%D1%81%D0%B0%D0%BB%D0%B0%D1%82%D1%8B-%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D1%86%D0%B8%D1%8F.jpg?resize=900%2C506&ssl=1″ alt=»Оксалаты кальция» width=»900″ height=»506″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Оксалаты-кальция.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Оксалаты-кальция.jpg?resize=450%2C253&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Оксалаты-кальция.jpg?resize=768%2C432&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Оксалаты кальция
Гиперкальциурия возникает при различных болезненных состояниях. Это может быть вызвано чрезмерным всасыванием кальция из желудочно-кишечного тракта, чрезмерной мобилизацией из костной системы или нарушением реабсорбции в почечных канальцах.
А. чрезмерное всасывание из желудочно-кишечного тракта:
Б. чрезмерная мобилизация кальция из костей:
С. дефект реабсорбции:
Щавелевая кислота наряду с гиперкальциурией является важнейшим фактором формирования мочекаменной болезни. В физиологических условиях более 90% щавелевой кислоты, выделяемой с мочой, является продуктом промежуточного метаболизма аминокислот и углеводов.
Гипероксалурия возникает в результате повышенной эндогенной продукции и чрезмерного всасывания из желудочно-кишечного тракта. Некоторые данные предполагают, что гипероксалурия способствует образованию бляшек в 10 раз больше, чем повышенный уровень кальция.
А. первичное увеличение биосинтеза:
Б. сверхабсорбция в желудочно-кишечном тракте:
Мочевая кислота, выводимая почками, является продуктом метаболизма пуринов. На подагру приходится примерно 5% всех отложений. Концентрация мочи и pH имеют большое значение в образовании камней. При pH 4,5 около 95% мочевой кислоты, присутствующей в моче, плохо растворимо, растворимость увеличивается с увеличением pH.
Гиперурикозурия может быть вызвана следующими факторами:
А. Эндогенная гиперпродукция мочевой кислоты: увеличение клеточного обмена (пролиферация опухолевых клеток, интенсивная химиотерапия рака).
Б. Чрезмерное выведение мочевой кислоты с мочой: урикозурические препараты (салицилаты, тиазиды), диета с высоким содержанием пуринов.
С. Повышенная концентрация в моче при нормальной суточной секреции мочевой кислоты:
Цистиновые камни составляют около 1%. Образуются у пациентов с врожденным дефектом резорбции цистина и двухосновных аминокислот (аргинин, орнитин) в тонкой кишке и почечных канальцах.
Струвитные камни (15%) образуются в щелочной моче из-за заражения мочевиноположительными бактериями, которые разлагают мочевину до аммиака. Под воздействием высокого pH мочи (выше 7,0) происходит осаждение фосфата магния-аммония и карбоната апатита. Микроорганизмы, содержащие уреазу, включают: Proteus vulgaris, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Providensia, Enterobacter, Staphylococcus.
» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Струвитные-камни.jpg?fit=450%2C277&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Струвитные-камни.jpg?fit=894%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%A1%D1%82%D1%80%D1%83%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%BD%D0%B8.jpg?resize=900%2C554&ssl=1″ alt=»Струвитные камни» width=»900″ height=»554″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Струвитные-камни.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Струвитные-камни.jpg?resize=450%2C277&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Струвитные-камни.jpg?resize=894%2C550&ssl=1 894w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Струвитные-камни.jpg?resize=768%2C473&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Струвитные камни
Эти микроорганизмы также выделяют слизь, которая способствует хорошей адгезии к эпителию и защищает его от воздействия антибиотиков. Эта слизь представляет собой белковый каркас струвитных камней. Струвит никогда не образуется в стерильной моче, он является основным компонентом литейных камней.
Камни в моче могут различаться по размеру, от 1 мм и менее в диаметре, и выделяются с мочой в виде так называемого песка, вплоть до крупных камней в чашечно-тазовой системе или в мочевом пузыре.
Форма, размер и консистенция камней в некоторой степени зависят от их химического состава и доли белкового каркаса. Самые твердые — оксалат кальция и цистиновые камни, фосфатные отложения, особенно струвитные, хрупкие, а мочевая кислота — самые мягкие.
В поперечном сечении камень может иметь слоистую или спицевую структуру. Очень часто средняя часть камня, так называемая поперечное сечение ядра имеет другой вид и химический состав, чем оболочка. Химический состав яичка может указывать на метаболическую причину мочекаменной болезни, что важно для предотвращения рецидива. Слой мантии отражает характеристики окружающей среды в чашечках и тазу. Химически чистые камни, чаще всего оксалат кальция и камни мочевой кислоты, составляют около 42%. Около 45% — двухкомпонентные камни, остальные — трехкомпонентные.
Отложения оксалата кальция чаще всего единичные, размером около 1-2,5 см, с гладкой или сливовой поверхностью. В основном гладкие камни с разным химическим составом. Цистиновые отложения представляют собой желто-коричневые, восковые, светло-желтые или серые фосфатные отложения и темно-коричневые отложения мочевой кислоты.
Проверка химического состава камней может помочь предотвратить рецидив. Более важную роль могут сыграть исследования метаболических процессов, приводящих к увеличению выведения камней с мочой.
Клинические симптомы мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь часто протекает бессимптомно, а о наличии отложений пациент узнает случайно из ультразвукового исследования брюшной полости.
Боль возникает, когда отток мочи из почки блокируется отложениями, расположенными в почечной лоханке или в мочеточнике. Колическая боль располагается в поясничной области и распространяется в пах, яичко, половой член, половые губы или медиальную поверхность бедра.
Колическая боль располагается в поясничной области
Колическая боль располагается в поясничной области
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Колическая-боль-располагается-в-поясничной-области.jpg?fit=427%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Колическая-боль-располагается-в-поясничной-области.jpg?fit=783%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%9A%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C-%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%B0%D0%B3%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F-%D0%B2-%D0%BF%D0%BE%D1%8F%D1%81%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B8.jpg?resize=900%2C632&ssl=1″ alt=»Колическая боль располагается в поясничной области» width=»900″ height=»632″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Колическая-боль-располагается-в-поясничной-области.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Колическая-боль-располагается-в-поясничной-области.jpg?resize=427%2C300&ssl=1 427w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Колическая-боль-располагается-в-поясничной-области.jpg?resize=783%2C550&ssl=1 783w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Колическая-боль-располагается-в-поясничной-области.jpg?resize=768%2C539&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Колическая боль располагается в поясничной области
Часто наблюдаются тошнота, рвота и вздутие живота. Кроме того, приступы могут сопровождаться нарушением мочеиспускания и позывами. Больные беспокойны, не могут найти себе удобного положения. При физикальном обследовании почка болезненна при глубокой пальпации, симптом Гольдфлама положительный.
Диагностика мочекаменной болезни
Диагноз мочекаменной болезни основывается на тщательно собранном анамнезе, физическом осмотре, лабораторном обследовании и визуальной диагностике.
Лабораторные тесты
Анализ мочи и посев должны выполняться в обычном порядке. В большинстве случаев присутствует микро- или макроскопическая гематурия.
Исследование осадка мочи позволяет идентифицировать кристаллы и, таким образом, косвенно определять химический состав осадка.
Также измеряется уровень мочевины и креатинина в крови, чтобы исключить почечную недостаточность. Заметно повышенное количество лейкоцитов с сопутствующей лихорадкой свидетельствует об острой инфекции.
Исследование осадка мочи
Исследование осадка мочи
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Исследование-осадка-мочи.jpg?fit=425%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Исследование-осадка-мочи.jpg?fit=780%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%98%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BE%D1%81%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%B0-%D0%BC%D0%BE%D1%87%D0%B8.jpg?resize=900%2C635&ssl=1″ alt=»Исследование осадка мочи» width=»900″ height=»635″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Исследование-осадка-мочи.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Исследование-осадка-мочи.jpg?resize=425%2C300&ssl=1 425w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Исследование-осадка-мочи.jpg?resize=780%2C550&ssl=1 780w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Исследование-осадка-мочи.jpg?resize=768%2C542&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Исследование осадка мочи
Визуальные исследования
Визуальные исследования подтверждают клинический диагноз мочекаменной болезни. Определение размера осадка, его расположения и степени затруднения оттока мочи важны для определения правильной процедуры.
УЗИ брюшной полости
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/УЗИ-брюшной-полости.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/УЗИ-брюшной-полости.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%A3%D0%97%D0%98-%D0%B1%D1%80%D1%8E%D1%88%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»УЗИ брюшной полости» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/УЗИ-брюшной-полости.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/УЗИ-брюшной-полости.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/УЗИ-брюшной-полости.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/УЗИ-брюшной-полости.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> УЗИ брюшной полости
Лечение мочекаменной болезни
В случае приступа почечной колики лечение зависит от следующих факторов:
Амбулаторное лечение получают пациенты в хорошем общем состоянии с камнями диаметром менее 5 мм. Рекомендуется использовать обезболивающие и спазмолитики, пить много жидкости и быть физически активным.
Для определения степени смещения отложений в мочевыводящих путях снимки брюшной полости делают каждые 7-14 дней. Отложения диаметром более 5-10 мм выводятся самопроизвольно редко, таким пациентам может потребоваться госпитализация и хирургическое вмешательство.
Показаниями к госпитализации являются:
Стационарные пациенты должны получать интенсивную гидратацию, особенно при наличии одновременного сахарного диабета и инфекции мочевыводящих путей. Парентерально вводят антибиотики широкого спектра действия.
Парентеральное введение антибиотиков
Парентеральное введение антибиотиков
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Парентеральное-введение-антибиотиков.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Парентеральное-введение-антибиотиков.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%9F%D0%B0%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%B2%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Парентеральное введение антибиотиков» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Парентеральное-введение-антибиотиков.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Парентеральное-введение-антибиотиков.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Парентеральное-введение-антибиотиков.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Парентеральное-введение-антибиотиков.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Парентеральное введение антибиотиков
Немедленный дренаж мочи требуется при наличии камня, блокирующего отток из почки, и признаков инфекции мочевыводящих путей. С этой целью в почку может быть вставлен мочеточниковый катетер или катетер Double J, если при этом маневре не создается чрескожный почечный свищ. В этих случаях основное лечение откладывается до тех пор, пока воспаление не будет снято.
Хирургическое лечение мочекаменной болезни
Открытие и использование ЭУВЛ (экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии) в лечении мочекаменной болезни произвело революцию в лечении этого заболевания. Сочетание ДУВЛ и эндоурологических методов практически полностью исключило необходимость хирургического лечения.
Хирургического вмешательства требуют примерно 50% пациентов с симптоматической мочекаменной болезнью. В других случаях камень выделяется самопроизвольно.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Экстракорпоральная-ударно-волновая-литотрипсия.jpg?fit=450%2C291&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Экстракорпоральная-ударно-волновая-литотрипсия.jpg?fit=851%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%AD%D0%BA%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%83%D0%B4%D0%B0%D1%80%D0%BD%D0%BE-%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%8F.jpg?resize=900%2C582&ssl=1″ alt=»Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия» width=»900″ height=»582″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Экстракорпоральная-ударно-волновая-литотрипсия.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Экстракорпоральная-ударно-волновая-литотрипсия.jpg?resize=450%2C291&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Экстракорпоральная-ударно-волновая-литотрипсия.jpg?resize=851%2C550&ssl=1 851w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Экстракорпоральная-ударно-волновая-литотрипсия.jpg?resize=768%2C497&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Твердые отложения, которые не поддаются лечению ESWL, также являются показанием для PCNL. Противопоказания — анатомические дефекты почек, костной системы, препятствующие правильной пункции, а также урогенитальный туберкулез. Наиболее частые осложнения включают кровотечение, повреждение органов, прилегающих к почке, периренальная гематома и инфильтрация мочи в забрюшинное пространство.
В клинической практике часто бывает необходимо повторить процедуру или использовать второй тип адъювантного лечения, например, ДУВЛ.
Хирургическое лечение в центрах с соответствующим оборудованием проводится крайне редко. Его проводят при анатомических аномалиях мочевыводящей системы и обширной гипертоническом мочекаменной болезни, особенно двусторонней. В последние годы все чаще используется в урологических процедурах, в том числе при лечении мочекаменной болезни, лапароскопия.
Отдельная проблема — мочекаменная болезнь, которая встречается в основном у мужчин старше 70 лет. Скорее всего, причина в том, что камни в почках не удалены из-за затрудненного оттока мочи из-за непроходимости мочевого пузыря.
Основная причина образования и роста камней — остаточная моча в мочевом пузыре и дивертикулах после мочеиспускания. Камни в мочевом пузыре могут появиться из-за наличия инородных тел, таких как кусочки нити после операции на мочевом пузыре, некротизированная ткань опухоли. Способствует образованию отложений в мочевом пузыре заражение мочевыводящих путей мочевин-положительными бактериями.
Наиболее частые симптомы включают боль, гематурию и нарушения мочеиспускания. Боль расположена над лобковым сочленением в промежности, вульве, мошонке и головке. Ухудшается в конце мочеиспускания, когда мочевой пузырь сокращается над камнем. Успокаивается в лежачем положении. Умеренная гематурия возникает в основном после физических упражнений. Пациенты сообщают о поллакиурии, прерывистой струе и периодической задержке мочи.
Диагноз мочекаменной болезни основывается на правильно собранном анамнезе, исследовании органов брюшной полости и УЗИ. Окончательное подтверждение — цистоскопия.
В зависимости от состояния мочевого пузыря лечение проводится с помощью трансуретральной литотрипсии или хирургического вмешательства. Важным фактором предотвращения рецидива камней в мочевом пузыре является удаление непроходимости мочевого пузыря.
Что такое почечная колика? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бычков В. Г., уролога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Термин «колика» происходит от слова «colon» (кишка), поскольку в древности характерные для почечной колики боли в животе принимали за признак болезни кишечника.
Внезапный приступ интенсивных, схваткообразных болей в поясничной области, как правило, возникает на фоне полного благополучия. Боль при почечной колике чаще появляется с одной стороны, распространяется по ходу мочевых путей (вперёд, внутрь и вниз), затрагивая мошонку, головку полового члена, бедро и половые губы. Она не купируется в покое и при изменении положения тела, периодически обостряется и стихает.
Распространённость
Причины почечной колики
Почечная колика возникает, когда из-за нарушения оттока мочи из почки в мочевой пузырь повышается давление в почечной лоханке и нарушается кровоснабжение почки. Основная причина этого состояния — камень в почке или в мочеточнике при мочекаменной болезни.
Также почечная колика может быть синдромом ряда других урологических заболеваний:
Факторы риска развития почечной колики
Выделяют немодифицируемые (неизменяемые) и модифицируемые (изменяемые) факторы риска:
1. Немодифицируемые факторы риска связаны с полом, наследственностью и демографическими особенностями, например с географическим положением страны. На них нельзя повлиять. Например, мочекаменная болезнь часто встречается на территории России и Республики Беларусь. Вероятнее всего, это обусловлено жёсткой питьевой водой с повышенным содержанием солей кальция и особенностями питания: большим количеством поваренной соли в пище, избытком белка, кислой и острой пищей, которая увеличивает кислотность мочи.
2. Модифицируемые факторы можно скорректировать и тем самым снизить риск развития почечной колики. Так как основной причиной болевого приступа является мочекаменная болезнь, нужно в первую очередь корректировать факторы, провоцирующие развитие мочевых камней. К ним относятся :
Мочекаменная болезнь сейчас рассматривается не только как изолированное заболевание, но и как одно из проявлений метаболического синдрома, при котором нарушается обмен веществ. Кроме мочекаменной болезни, при метаболическом синдроме часто встречаются:
Сочетание этих нарушений повышает риск образования камней в почках. Например, сахарный диабет увеличивает риск мочекаменной болезни в 1,3 раза, ожирение — в 1,5–2 раза, а при наличии трёх заболеваний из вышеперечисленных риск возрастает в 2,5 раза. Стоит отметить, что ожирение — более значимый фактор риска камнеобразования, чем погрешности в диете.
Симптомы почечной колики
Распространение боли при почечной колике зависит от локализации камня:
Кроме боли пациент может чувствовать общее недомогание: тошноту, рвоту, повышение температуры до субфебрильных значений (37,0–37,9 ˚C). Иногда бледнеет кожа и появляется холодный пот.
Характерной чертой почечной колики также являются расстройства мочеиспускания: боли, рези, изменение характера мочеиспускания, изменение цвета и консистенции мочи, например появление примеси крови, слизи и гноя.
Во время приступа состав мочи может не меняться, так как она выводится только из здоровой почки. Когда приступ прекращается и отток мочи из поражённой почки восстанавливается, в моче может появиться кровь.
Все перечисленные симптомы почечной колики могут возникнуть у здорового с виду человека, которого раньше ничего не беспокоило. В связи с этим всем без исключения рекомендуется проходить плановую диспансеризацию каждые три года. Это позволит своевременно обнаружить заболевания, которые могут спровоцировать почечную колику.
Патогенез почечной колики
В основе патогенеза почечной колики лежит острое нарушение оттока мочи из почки в мочевой пузырь, что приводит к скоплению мочи в чашечно-лоханочной системе.
В переполненной лоханке повышается давление, оно достигает 70–150 см вод. ст. (при норме 10–15 см вод. ст. с колебаниями в пределах 7 см вод. ст.). Затем р ефлекторно выделяются медиаторы воспаления (например, тромбоксан А), которые увеличивают проницаемость сосудистой стенки и расширяют сосуды, питающие почку. На время сосуд расширяется, повышается проницаемость его стенки, что ведёт к отёку почечной паренхимы. В результате почка увеличивается и растягивает фиброзную капсулу. Барорецепторы растяжения реагируют на это и передают сигнал в мозг, где формируется боль.
В кровь выбрасываются адреналин, норадреналин, которые сужают сосуды, питающие почки. Это ведёт к повышению артериального давления, снижению почечного кровотока и ишемии (недостатку кровоснабжения). Из-за отёка паренхимы и ишемии работа почки нарушается, что приводит к осложнениям во всём организме.
От рецепторов фиброзной капсулы почки раздражение переходит на рецепторы брыжейки тонкого кишечника, и развивается гастроинтестинальный синдром, который сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов.
Также раздражение может распространяться по ходу мочевых путей на мочевой пузырь. Из-за этого появляются расстройства мочеиспускания.
Классификация и стадии развития почечной колики
По типу протекания патологии почечная колика делится на впервые возникшую и рецидивирующую. То, как будет протекать патология, прежде всего зависит от причины заболевания и особенностей организма. Почечная колика может возникнуть вновь после восстановления оттока мочи, если причина, вызвавшая колику, не была устранена. В таком случае приступы будут повторяться до непосредственного разрешения причины.
По причинам возникновения почечную колику можно разделить на несколько групп:
Осложнения почечной колики
Осложнения при почечной колике связаны прежде всего с обструкцией почки или мочеточника и нарушением оттока мочи. К таким осложнениям относятся:
Диагностика почечной колики
Осмотр и сбор анамнеза
Почечная колика чаще всего является признаком мочекаменной болезни, о наличии которой пациенты знают по предыдущим эпизодам почечной колики, выделению конкрементов с мочой и результатам проведённых ранее обследований.
Чтобы оценить состояние пациента и исключить осложнения, нужно оценить жизненные показатели пациента: частоту пульса и дыхания, артериальное давление, температуру тела, количество отделяемой мочи. Повышение температуры тела при почечной колике может свидетельствовать о развитии обструктивного пиелонефрита. В этом случае больного необходимо госпитализировать и обследовать в условиях стационара.
Лихорадка может являться симптомом инфекционного процесса. Из-за выраженных болей, вызванных обструкцией мочеточника, может отмечаться тахикардия, тахипноэ, бледность кожи. Гипотония и нарушение сознания могут быть признаками сепсиса и бактериотоксического шока.
При подозрении на патологию почек в первую очередь врач осматривает переднюю брюшную стенку, область почек и наружные половые органы, а также простукивает и прощупывает двумя руками проблемные зоны, чтобы исключить острую хирургическую патологию.
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
После лабораторных исследований необходимо выяснить непосредственную причину развития почечной колики. Для этого проводится инструментальная диагностика.
Обзорная рентгенография без контрастирования. Выполняется, если невозможно сделать КТ, и только в сочетании с УЗИ органов мочевой системы. Наиболее частой причиной почечной колики является мочекаменная болезнь, поэтому в первую очередь ищут конкременты в мочевыводящих путях с помощью обзорной рентгенографии без контрастирования. Она позволяет определить рентгеноконтрастные конкременты, содержащие соли кальция и фосфора (оксалатные и фосфатные).
Экскреторная урография. Это рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, который позволяет получить наиболее полную картину анатомо-физиологического состояния почек и проходимости мочевыводящих путей. Метод основан на способности почки выделять рентгеноконтрастные вещества, которые перед исследованием вводят в организм. В результате на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей. Исследуются контуры чашечек и лоханки, определяется наличие изгибов мочеточника, расширения чашечно-лоханочной системы, подвижности и смещаемости почек.
Исследование не проводят, если есть аллергия на компоненты контраста или сопутствующие заболевания, которые ограничивают применение рентгеноконтрастного препарата: артериальная гипертензия, патология печени и др.
Точность исследования зависит от подготовки кишечника к исследованию. Если процедуры проводится экстренно, подготовка не проводится. Однако в плановом порядке пациенту рекомендуется освободить и очистить кишечник. Для этого необходимо за 48 часов до исследования исключить чёрный хлеб, сладкие блюда, а также свежие фрукты и овощи, включая капусту и бобовые (фасоль, горох). Вечером накануне и утром в день исследования нужно сделать очистительную клизму.
УЗИ органов мочевой системы. При подозрении на почечную колику у беременных пациенток в первую очередь выполняется УЗИ почек. Исследование помогает заподозрить расширение полостной системы почек и наличие конкрементов. Диагностическая значимость УЗИ зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и квалификации врача, поэтому метод необходимо использовать в комбинации с другими.
Дифференциальная диагностика
Почечную колику следует отличать от заболеваний со схожей симптоматикой. К ним относятся:
Лечение почечной колики
На первом этапе лечения при почечной колике необходимо купировать боль. Если боль не проходит, пациента нужно экстренно госпитализировать в урологический стационар. Плановая госпитализация, как правило, показана для проведения операции при рецидивирующих приступах почечной колики.
Консервативное лечение
Препаратами первой помощи являются ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства), например Кеторолак, и спазмолитики (Бускопан, Спазмалгон, Спазмалин, Брал, Максиган и др.). Их вводят внутривенно: так эффект наступает быстрее и не зависит от состояния желудочно-кишечного тракта и печени.
Эффективная фармакологическая формула для снятия болевого синдрома при почечной колике: анальгетик + два спазмолитика с разным механизмом действия.
Диклофенак и Ибупрофен также применяются при почечной колике. Однако они повышают риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому противопоказаны пациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов и цереброваскулярной патологией.
Применять одновременно несколько препаратов одной группы также не рекомендуется, так как эффективность такого подхода не подтверждается.
Амбулаторное лечение. Камнеизгоняющая терапия. После купирования болевого синдрома пациентов направляют на амбулаторное лечение. Если размер камня больше 5 и меньше 10 мм и болевой синдром удаётся контролировать, врач назначает камнеизгоняющую терапию. Для этого применяются альфа1-адреноблокаторы, которые помогают вывести конкременты: Тамсулозин, Алфузозин, Теразозин, Силодозин. Примерно две трети камней мочеточника выходят самостоятельно в течение четырёх недель.
Также врач даёт рекомендации по коррекции питания и образа жизни. Прежде всего следует соблюдать диету № 7, которая исключает наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, соленья, жирные сорта мяса и рыбы, сосиски, колбасы, копчёности, крепкие кофе и чай, а также продукты, содержащие повышенное количество поваренной соли. В качестве симптоматической терапии возможно использование грелок и тёплых ванн.
Ряд экспертов рекомендует потребление жидкости более двух литров в сутки, чтобы предотвратить обезвоживание организма, особенно при приёме препаратов с потенциальным нефротоксическим действием (например, НПВС).
Пациент может находиться на амбулаторном лечении от нескольких суток до нескольких недель.
Хирургическое лечение
1. Литотрипсия. Если болевой синдром не удаётся контролировать, самопроизвольное отхождение камня маловероятно, у пациента нет симптомов инфекционно-воспалительного процесса и в медицинском учреждении есть техническая возможность, рекомендуется выполнить неотложную контактную уретеролитотрипсию или дистанционную ударно-волновую литотрипсию. Литотрипсия дословно переводится как «камнедробление». Эти процедуры позволяют без разрезов удалить камни из мочеточника или почки, что помогает избавить пациента от боли и предотвратить осложнения.
При контактной уретеролитотрипсии через утретру в мочеточник вводится уретероскоп. Обнаружив камень, специалист целенаправленно подаёт на него импульс необходимой мощности, который разрушает конкремент на мелкие кусочки. Эти фрагменты затем самостоятельно выходят с мочой через уретру. Различают лазерную, пневматическую и ультразвуковую уретеролитотрипсию. Отдельный вид удаления камней из мочеточника через уретру — уретеролитоэкстракция, когда конкремент удаляется с помощью специальной петли или щипцов (при размере конкремента менее 5 мм).
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — это неинвазивный метод разрушения камней в мочевой системе при помощи ультразвуковых или электромагнитных волн направленного действия.
При чрескожной пункционной нефростомии в полость почки устанавливают нефростому (дренаж), по которой моча поступает во внешние системы сбора. Операция малотравматичная, поэтому проводится под местной анестезией. Срок, на который устанавливается нефростома, зависит от показаний, выраженности патологических изменений и тактики дальнейшего лечения.
Установка внутреннего мочеточникового стента относится к малоинвазивным вмешательствам, которые можно проводить под спинномозговой или внутривенной анестезией. После установки стента пациент находится в стационаре до улучшения клинических и лабораторных показателей. В это время врач оценивает состояние больного, правильность установки стента, его проходимость и другие характеристики. После операции пациенту рекомендуется пить больше воды (в первые сутки до 2–3 литров) и исключить физические нагрузки.
Прогноз. Профилактика
Неблагоприятный прогноз может быть связан с поздней диагностикой причины, отсутствием лечения и наличием сопутствующих заболеваний: хронической почечной недостаточности, аномалии развития мочевыводящих путей, стойкой артериальной гипертензии, нарушения ритма, патологии миокарда (миокардитов, инфаркта миокарда), сахарного диабета, метаболического синдрома и др.
Профилактика почечной колики
Профилактика острых болевых приступов состоит в своевременной диагностике и лечении патологических состояний, которые могут спровоцировать развитие почечной колики. Также рекомендуется: