Что делают хирурги чтобы не тряслись руки
Лонгрид о важной проблеме в обучении и работе хирургов
Коллеги, думаю, что многие из нас задумывались о том, не слишком ли у нас трясутся руки, как это может повлиять на технику и как с этим бороться и предотвращать. Актуальность вопроса для молодых хирургов и недостаточное количество данных о причинах и последствиях тремора приводит к возникновению огромного количества теорией, мнений, предположений и идей как бороться с тремором и как стать хирургом с самыми спокойными руками.
Вопрос не является уникальным для нашей страны и горячо обсуждается на иностранных форумах. К примеру даже очень беглый поиск по гуглу выдает тему о треморе и хирургии на одном из самых известных зарубежных форумов:
https://forums.studentdoctor.net/threads/how-much-of-..
К счастью, когда появляется вопрос, часто находятся и энтузиасты, решающие провести исследования (иногда даже рандомизированные) и получить наконец ответ. Тремор у хирургов в данном плане не является темой-исключением.
Начать надо с того, что физиологический тремор наблюдается абсолютно у всех людей. Его амплитуда очень мала и как правило он не заметен ни для самого человека, ни для окружающих. Частота физиологического тремора составляет от 8 до 12 Гц.
Усиленный физиологический тремор – это тот же физиологический тремор с частотой 8-12 Гц, но с большой амплитудой. Вот его уже можно ощутить самому и на него могут обратить внимание другие люди. Усиленный физиологический тремор возникает при различных состояниях, приводящих к возбуждению периферических b-адренорецепторов.
В 2015 году в World Neurosurgery был опубликован прекрасный обзор, посвященный факторам влияющим на тремор. В этом обзоре помимо прочего указывается, что следующие факторы негативно влияют на тремор рук:
— Увеличение времени операции. В одном исследовании оценивалась усталость дельтовидной и плечелучевой мышц, а также тремор во время проведения операций. Оказалось, что каждая минута операции увеличивает тремор примерно на 0,12%. Через 200 минут за операционным столом тремор был на 25% сильнее, чем в начале операции. Через 350 минут за столом, тремор был в 1,5 раза сильнее, чем изначально.
— Короткие периоды голодания (например пропустить завтрак перед операционным днем) усиливает тремор. Так, в исследовании H.J. Wharrad и коллег было показано, что тремор и доминантной и не доминантной руки усиливался, если человек голодал и пил кофе. Если же он пил кофе во время нормальной диеты (то есть без голодания), то это не оказывало значимой разницы на тремор.
— Таурин (компонент многих энергетиков). У авторов не нашлось достаточно данных для того, чтобы сказать, усиливает ли таурин тремор или нет. В одном исследовании людям после недосыпа давали плацебо, кофеин или кофеин + таурин. Результаты в группах кофеина и кофеина с таурином оказались одинаковыми. Так что возможно, что таурин не влияет на тремор.
В 2018 году в том же журнале выходит еще более подробный обзор с практическими рекомендациями для хирургов. В нем стоит обратить внимание на следующие положения:
— Занятия спортом. В целом в статье есть рекомендация о том, что хирургам стоит избегать значительных физических нагрузок, если у них планируется микрохирургическая операция. Но физические нагрузки бывают разные и по своей сути и по выраженности, поэтому точно оценить насколько значимо и как долго они усиливают тремор достаточно сложно. На основании доступных исследований, можно говорить о том, что аэробные нагрузки (бег, велосипед и другие подобные виды спорта) имеют достаточно короткий период влияния на стабильность рук хирурга (около 2 часов). С другой стороны тяжелые анаэробные тренировки (спортзал, тяжелая атлетика и т.д.) могут усиливать тремор в период до 24 часов после тренировки. Интересно, что тренировка мышц ног также ухудшает тремор в руках, но все же делает это не так сильно, как тренировка мышц верхней половины туловища.
— Недостаток сна. Тут были получены слишком спорные данные и четких выводов дать не получается.
Отдельно стоит сказать, что определенные классы препаратов усиливают физиологический тремор. К ним относятся:
Стоит понимать, что все написанное выше относится именно к физиологическому тремору. Второй самой частой причиной тремора рук является эссенциальный тремор, который встречается у 1% населения и у 5% людей старше 60 лет. Ранее это заболевание носило название «доброкачественный эссенциальный тремор» для того, чтобы подчеркнуть отсутствие связи с болезнью Паркинсона, однако было решено убрать «доброкачественность» из названия, так как протекать он может довольно тяжело для пациента.
Ставится диагноз эссенциального тремора в соответствии с критериями международной ассоциации по изучению болезни Паркинсона и двигательных расстройств. Эти критерии включают в себя следующие пункты:
— Изолированный кинетический тремор рук, при отсутствии других двигательных нарушений
— Длительность не менее 3 лет
— С или без термора других локализаций (голова, голос, нижние конечности)
— Отсутствие других неврологических симптомов
Есть также так называемый Эссенциальный тремор плюс, при котором могут встречаться «мягкие» неврологические нарушения: наличие небольшого компонента тремора покоя, нарушения памяти или походки.
Подход к лечению и профилактике эссенциального тремора отличается от подходов к физиологическому тремору и может включать в себя даже хирургическое лечение. Но это не тема этого поста, так что об этом будет уже в другой раз. А пока прикрепляю еще видео пациента с эссенциальным тремором. Посмотрев его, можно легко понять, почему из названия было убрано слово «доброкачественный» и то, насколько это отличается от физиологического (даже усиленного) тремора.
Что делают хирурги чтобы не тряслись руки
Даже у самых опытных и уравновешенных хирургов наблюдается почти незаметное дрожание рук во время хирургических операций. Как правило, этот тремор незначительный и не имеет тяжелых последствий, однако есть операции, требующие ювелирной точности — операции на глазах или на микроскопических нервных волокнах. Американские ученые разработали новое устройство, которое поможет свести к нулю дрожание рук хирурга. Их изобретение описано в журнале Optics Express.
SMART — это специально разработанное устройство, которое компенсирует нежелательное дрожание рук хирурга за счет ежесекундного совершения сотен коррекций позиции кончика скальпеля или другого хирургического инструмента. Он был создан учеными из Школы инженерии и Школы медицины при Университете Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University School of Engineering) в Балтиморе, США, которые объединили оптоволоконный сенсор, работающий по принципу оптической когерентной томографии, с контролируемым компьютером пьезоэлектрическим мотором.
«Микрохирургия требует ювелирной точности движения, — пишет Чеол Сонг (Cheol Song), один из авторов исследования. — Однако даже в состоянии абсолютного покоя человеческая рука каждую секунду совершает движения частотой в 50-100 герц». Для помощи хирургам уже были разработаны специальные роботы, которые помогают достичь стабильности и минимизировать эффект от дрожания рук хирурга. Однако ученые американские ученые решили не бороться с этой дрожью, а компенсировать ее. Методика оптической когерентной томографии заинтересовала ученых своей высокой степенью разрешения (10 мкм), превышающей точность МРТ и ультразвука.
Этот точный сенсор размещен в небольшом устройстве-держателе, которое фиксируется на руке хирурга. В этом держателе можно закрепить любой хирургический инструмент — скальпель, пинцет или зажим. Сканер постоянно посылает информацию о местоположении инструмента в компьютер, также расположенный в устройстве, который с помощью моторчика постоянно корректирует его положение. Частота движения закрепленного в держателе инструмента при этом составляет 500 герц (500 движения в секунду), что с лихвой компенсирует дрожание руки хирурга. Первые тесты нового устройства доказали его эффективность и надежность.
Почему начали трястись руки: что делать, если трясутся руки?
Повторяющееся дрожание рук (тремор) – распространенный симптом. Медики различают естественную (физиологическую) и патологическую дрожь. Каждый человек, сталкиваясь с таким проявлением, задается вопросом, почему начали трястись руки.
Причины возникновения
Как правило, физиологический тремор – реакция на перенапряжение и переутомление. Часто такое дрожание возникает из-за стрессов, депрессий, эмоциональных потрясений. Как правило, достаточно отдохнуть, переключиться на источник положительных эмоций, успокоиться, и приступ проходит.
Патологический тремор проявляется в качестве сопутствующего симптома. Болезнь Паркинсона – самая распространенная причина. Конечности трясутся даже во сне, иногда вместе с головой и плечами.
Кроме паркинсонизма, дрожание рук может быть вызвано рассеянным склерозом, тиреотоксикозом, повреждениями мозжечка, алкогольным отравлением, деменцией. Дрожь начинается у больных сахарным диабетом, когда падает уровня сахара в крови, и останавливается после приема сладкого.
Что делать, если трясутся руки
В первую очередь необходимо установить причину симптома. Как правило, физиологический тремор проходит через определенное время после отдыха или изменения обстановки. Если руки продолжают трястись, хотя прошло несколько дней после физических перегрузок, необходимо пройти обследование.
Программа-минимум – посещение терапевта. Обычно врач после первичного осмотра рекомендует обратиться к неврологу, эндокринологу, сдать анализы для проверки щитовидной железы, назначает МРТ головного мозга. Симптом проходит через некоторое время после постановки диагноза и правильной терапии, если пациент не забывает принимать лекарства.
Профилактика тремора рук
В качестве профилактических средств рекомендуют
Когда начинается приступ, следует поднять предмет и несколько раз переместить из стороны в сторону (спина прямая, руки опущены на 30 градусов). Чтобы поправиться, необходимо соблюдать режим, прекратить курить, бросить алкоголь, ограничить употребление острого, соленого и кофеина.
Если вы определили, почему трясутся руки, следует немедленно приступить к лечению основного заболевания, ограничив физические нагрузки. Только соблюдение рекомендаций врачей приведет к улучшению ситуации.
Тремор рук
Тремор рук – это дрожательный гиперкинез, проявляющийся стереотипно повторяющимися сокращениями мышц кисти. Может иметь первичный характер или возникать под влиянием широкого круга причин, в частности, обменно-метаболического или токсического повреждения, очаговых и диффузных заболеваний нервной системы. Тремор выявляют при неврологическом осмотре, его происхождение помогают определить лабораторные анализы, нейровизуализационные и нейрофизиологические методы. Основу лечебной стратегии составляет консервативная медикаментозная терапия, рефрактерные случаи требуют хирургического вмешательства.
Причины тремора рук
Эссенциальный тремор
Частой причиной дрожания рук у взрослых является эссенциальный тремор. В его развитии предполагается роль гиперактивации нейронов мозжечка, базальных ядер, таламокортикальных связей. Заболевание обычно рассматривается как моносимптомное, его единственным проявлением становится тремор рук, возникающий при движении и поддержании позы (кинетико-постуральный). Это дрожание охватывает лучезапястные и пястно-фаланговые суставы, имеет частоту 8-10 Гц.
Наряду с тремором верхних конечностей у некоторых пациентов отмечается дрожание голоса, головы, реже – других участков тела. Проявления усиливаются при волнении, физическом и умственном напряжении, но уменьшаются после приема алкоголя. Со временем интенсивность дрожания может снижаться, а амплитуда увеличиваться. Иногда в клинической картине присутствуют мягкие неврологические симптомы: неустойчивость при ходьбе, феномен «зубчатого колеса», когнитивные расстройства.
Болезнь Паркинсона
Классический тремор при болезни Паркинсона возникает в покое, при полном расслаблении мышц, имеет частоту от 3 до 6 Гц. Чаще всего вовлекаются кисти, иногда – нижние конечности, подбородок, губы. Дрожание обусловлено дегенеративными изменениями в экстрапирамидной системе. Тремор рук асимметричный, по типу «счета монет» или «катания пилюль», исчезает с началом движения. За много лет до появления других симптомов может возникнуть постуральное дрожание.
Кроме тремора рук типичными признаками болезни Паркинсона считаются замедленность движений (брадикинезия, гипомимия), мышечная ригидность. Характерна сгибательная поза больного, шаркающая походка и застывание при ходьбе. Немоторные симптомы представлены вегетативными, психическими, чувствительными и иными расстройствами. Пациенты страдают от когнитивных нарушений, депрессии, апатии. Среди частых проявлений присутствует нарушение глотания, приводящее к аспирации пищи.
Эндокринно-обменные расстройства
В генезе дрожательного гиперкинеза большое значение имеет гиперчувствительность центральных адренергических рецепторов, что влечет за собой нарушение контроля над периферическими механизмами регуляции мышечного напряжения. Усиление симпатической стимуляции с развитием тремора наблюдается на фоне тиреотоксикоза, гипогликемии. Такой же механизм включается при заболеваниях надпочечников – феохромоцитоме, болезни Аддисона.
Причиной поражения нервной системы при гиперпаратиреозе становится отложение кальция в базальных ганглиях. Там же накапливается медь у детей с болезнью Галлервордена-Шпатца и Вильсона-Коновалова, что провоцирует нейродегенерацию. В этих случаях возникают различные виды тремора, включая «хлопающий» (астериксис), которые сочетаются с мышечной ригидностью, неустойчивостью при ходьбе, дизартрией. Прогрессируют психические нарушения, деменция. Для болезни Вильсона характерна печеночная недостаточность.
Очаговая патология ЦНС
Тремор рук наблюдается при очаговом поражении мозжечка или ствола мозга. Он представляет собой низкочастотное (3-5 Гц) крупноразмашистое дрожание проксимальных отделов конечностей, возникающее в начале движения и усиливающееся по мере приближения к цели. Интенционный терминальный тремор может дополняться различными видами постурального. Такие изменения провоцируются следующими патологиями ЦНС:
Тремор возникает сразу после ОНМК или спустя некоторое время (недели, месяцы). При поражении среднего мозга он сопровождается атаксией и другими гиперкинезами, при вовлечении пирамидного пути – гемипарезом. Очаг в лобной доле может привести к развитию изолированного писчего тремора с вращательными движениями кисти, а геморрагии или опухоли теменно-затылочной области – кинетического дрожания.
Наследственная патология
Тремором проявляются некоторые наследственные заболевания нервной системы. Двустороннее дрожание рук в покое характерно для синдрома сенситивной атаксии, невропатии, дизартрии и офтальмоплегии (SANDO). Симптоматика дополняется нестабильностью походки, глазодвигательными нарушениями, деменцией. У лиц, страдающих синдромом ломкой X-хромосомы (FXTAS), отмечается интенционный тремор рук, мозжечковая атаксия, полинейропатия.
Для амиотрофии Кеннеди, имеющей X-сцепленное рецессивное наследование, типичен тремор, судороги при физической нагрузке, мелкие фасцикуляции в проксимальных отделах конечностей. Постепенно снижается сила мышц, они уменьшаются в объеме. Среди неврологических симптомов присутствуют бульбарные нарушения (дизартрия, дисфагия), картина дополняется эндокринными расстройствами – гинекомастией, тестикулярной атрофией.
Полинейропатии
Периферический механизм формирования тремора задействуется при полинейропатиях. Задержка передачи чувствительных импульсов от проприорецепторов сначала приводит к избыточному сокращению мышц-антагонистов, а затем сопровождается осцилляторными колебаниями в обоих направлениях. Нейропатический тремор рук обычно является постурально-кинетическим и возникает при широком спектре патологических состояний:
Интоксикации
Токсические вещества способствуют активации не только периферических механизмов тремора – вредное воздействие реализуется через поражение нейрональных структур экстрапирамидной системы. В основе патологического процесса лежит нарушение генерации и проведения импульса, расстройство энергетического и пластического обмена. Нейротоксичностью обладают следующие соединения:
Другой механизм развития тремора наблюдается при абстинентном синдроме, вызванном прекращением приема алкоголя, синдроме отмены других психоактивных веществ (опиоидов, транквилизаторов). Дрожание появляется из-за стимуляции симпатической нервной системы, сочетается с вегетативно-соматическими и психическими нарушениями. Многие из этих симптомов схожи с постинтоксикационным состоянием.
Побочные эффекты препаратов
Широко известен медикаментозный тремор рук, вызванный приемом лекарств. Некоторые препараты способны вызывать дозозависимое усиление физиологического дрожания, исчезающее после их отмены. Нейрохимические механизмы тремора связаны с воздействием на центральные холинергическую и моноаминергическую или периферическую адренергическую системы. Побочный эффект в виде дрожания имеют следующие медикаменты:
Частой патологией является нейролептический паркинсонизм, возникающий при лечении антипсихотическими препаратами из-за блокады дофаминовых рецепторов в нигростриарных структурах. Схожим образом действуют метоклопрамид, центральные симпатолитики (резерпин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин). При лекарственном паркинсонизме отмечается постурально-кинетический тремор рук, который относительно быстро нарастает, купируется после отмены препаратов.
Диагностика
Выявить причину тремора рук удается по результатам комплексного обследования. На первичном этапе врач-невролог соотносит клиническую симптоматику с диагностическими критериями и выносит предварительное заключение, но в определении источника нарушений без дополнительных исследований обойтись практически невозможно. При дрожательном гиперкинезе рекомендуются следующие процедуры:
Некоторые авторы предлагают для диагностики ранних стадий болезни Паркинсона исследовать частотно-временные свойства сигналов ЭЭГ. При эндокринной патологии назначают УЗИ щитовидной железы и надпочечников, увидеть смещение срединных структур при объемных процессах можно с помощью эхоэнцефалографии. Врачу приходится дифференцировать между собой различные заболевания, сопровождающиеся тремором, и отличать его от других гиперкинезов.
Лечение
Консервативная терапия
Тактика лечения тремора рук определяется его причиной. Усиленное физиологическое дрожание купируется устранением провоцирующего фактора, но патологические варианты требуют активной терапии. Медикаментозная коррекция имеет преимущественно симптоматический или патогенетический характер. Чем лечить тремор рук в конкретном случае, определяет врач. Исходя из клинической ситуации, используют медикаменты нескольких групп:
Для устранения отдельных видов тремора необходима нормализация эндокринно-обменных процессов, ликвидация инфекционных факторов. При отравлениях проводят интенсивную детоксикационную терапию инфузионными растворами, сорбентами, антидотами. Физические способы коррекции включают применение ортезов, ограничивающих движения кистью, лечебной гимнастики, массажа. На ранних стадиях минимизировать дискомфорт позволяют авторучки и столовые приборы с толстыми рукоятками.
Хирургическое лечение
Пациентам с выраженным тремором, плохо поддающимся фармакотерапии, предлагают провести хирургическое вмешательство. Стереотаксические операции показаны при очаговой патологии ЦНС, представлены криоталамотомией и другими вариантами деструкции таламических ядер. Подавить дрожание помогает глубокая электростимуляция базальных ганглиев. Устранить непосредственную причину тремора можно удалением объемных образований, ликвидацией последствий черепно-мозговых травм.
Дрожь в руках
Дрожание конечностей – это симптом, хорошо знакомый буквально каждому. В большинстве случаев это не опасно, и не требует консультации врача. Но что делать, если дрожь в руках становится постоянным спутником и мешает нормальной жизни? Это означает, что пора искать причину патологии и обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Дрожание рук может быть симптомом множества заболеваний – поэтому определиться с диагнозом самостоятельно бывает очень сложно. При появлении первых неприятных симптомов – немотивированного, не проходящего длительное время тремора – необходимо обратиться к неврологу.
Тремором называют движения конечностей, туловища, которые происходят из-за мышечных сокращений и практически не контролируются сознательно. Дрожь бывает физиологического и патологического характера. Физиологический тремор – нормальный, он не требует лечения и не свидетельствует о развитии патологи. А вот при появлении признаков патологической дрожи, потребуется консультация специалиста и лечение.
Физиологический тремор
Физиологический – означает, нормальный, неопасный для организма. Он вызван естественными процессами в организме и встречается у здоровых людей. Основные признаки такого тремора: дрожь только в конечностях, подергивания проходят самостоятельно, не влияют на качество жизни и не мешают выполнению повседневных задач.
Самые распространенные причины для развития физиологического тремора:
Специалисты сходятся во мнении, что определить точную причину можно достаточно быстро – но для некоторых заболеваний могут потребоваться специализированные тесты. В случае если дрожь носит физиологический характер, врач может определить отсутствие необходимости в лечении еще на первом приеме – но для этого ему потребуется точное описание симптомов и обстановки, в которой они возникают чаще всего.
Патологический тремор
Причины патологического тремора гораздо более разнообразны. Такая дрожь – симптом заболевания, она не пройдет до тех пор, пока не будет устранена первопричина. Патологический тремор обычно характеризуется большой силой проявления, он доставляет неудобства в бытовой жизни или сочетается с другими неприятными симптомами.
Основные причины развития патологического тремора можно разделить на несколько условных групп:
Рассмотрим более подробно наиболее частые причины для возникновения тремора рук.
Прием фармацевтических препаратов
Дрожь пальцев рук, мелкоразмашистая и неподдающаяся контролю может быть последствием приема некоторых лекарств, либо иных химических веществ (например, наркотических). В подавляющем большинстве случаев тремор исчезает спустя некоторое время после отмены провоцирующего препарата. Если этого не произошло – назначают симптоматическое лечение.
Злоупотребление алкоголем
Развивается постепенно. Выраженный тремор – это симптом того, что алкогольная зависимость развилась до тяжелой формы. Отличительная черта алкогольного тремора – это отсутствие четкой локализации. У пациента могут подергиваться произвольные мышцы, дрожит голова или все тело. Симптоматика наиболее ярко выражена в утренние часы. Чтобы избавиться от дрожи пациенты часто принимают еще одну дозу алкоголя. Но в долгосрочной перспективе, такое лечение только усиливает дрожь. При обнаружении признаков алкогольного тремора у родственников – необходимо обратиться к наркологу как можно быстрее. Тремор – сигнал о том, что организм пациента сильно зависит от приема спиртосодержащих напитков.
Гормональные сбои
Гормональные нарушения тоже могут стать причиной дрожи в руках. Колебания уровня биологически активных веществ, вырабатываемых щитовидной железой приводят к целому ряду неприятных симптомов: дрожат руки, может появиться дрожание языка, наблюдаются проблемы с терморегуляцией, иногда возникают психологические проблемы. Наиболее характерные сопутствующие симптомы – это потеря или истончение волос, потливость, тревожность.
Кроме заболеваний, связанных с нарушением выработки гормонов щитовидной железы, к тремору может привести снижение уровня сахара в крови, характерное для сахарного диабета. В таком случае к тремору прибавляют слабость, повышенная потливость. Неприятные симптомы проходят после дозы быстрых углеводов.
Болезнь Паркинсона
Это самая известная причина для тремора. Главная диагностическая отличительная особенность этой болезни – тремор возникает в состоянии покоя и проходит во время совершения какого-либо действия с мышечным напряжением. У подавляющего большинства заболеваний симптомы проявляются наоборот.
Болезнь Паркинсока как правило вызывает дрожь в правой руке или в левой – болезнь проявляется ассиметрично, с одной стороны тремор сильнее. Чтобы ослабить дрожь достаточно совершить какое-то целенаправленное действие. Но в покое подергивания возникают снова.
Тремор действия
Другое название – эссенциальный интенционный тремор. Это классический вариант тремора, который возникает при напряжении – при совершении какого-либо физического действия. Появляется чаще в пожилом возрасте, хотя может быть диагностирован и у подростков, и у детей. Есть предположения о наследственной предрасположенности. Сама по себе дрожь не очень сильная, но при употреблении алкоголя усиливается и становится более заметной.
Мозжечковый тремор
Как понятно из названия, возникает на фоне патологий мозжечка. Характерные особенности: руки трясутся при попытке удержать их ровно в воздухе без опоры, либо при совершении движений, требующих особого напряжения. Дрожь усиливается при физической активности.
Для уменьшения тремора помогает последовательное расслабление мышц – от рук до всего тела. Такие симптомы, как при мозжечковом треморе, характерны для различных интоксикаций и других заболеваний, поэтому требуется дифференциальная диагностика. В первую очередь нужно исключить рассеянный склероз и травмы черепа.
Астериксис
Тремор может быть разного характера, но всегда размашистый. Дрожь в левой руке чаще возникает у левшей, в правой – у правшей. Тремор затрагивает именно те мышцы, которые несут более серьезную нагрузку. Усиление симптоматики наблюдается при попытке согнуть пальцы или удержать руки вытянутыми перед собой.
Ритмичный миоклонус
Так называется болезнь, которая проявляется размашистым тремором, который можно остановить, добившись полного расслабления мышц. Усиление наблюдается при движении и физической активности. Это может быть как самостоятельная болезнь, так и симптом других заболеваний – поэтому при выявлении требуется дополнительная диагностика, чтобы исключить поражение сосудов, демиелинизирующие заболевания и более редкие патологии.
Диагностика
Начинается со стандартного сбора анамнеза и анализа жалоб пациента. На этом этапе врач должен выяснить:
Следующие этап – осмотр у невролога, где определяют такие показатели как особенности тремора, физическую картину, наличие видимых неврологических патологий (например, нистагм).
Очень часто используют инструментальные методы диагностики:
В зависимости от диагноза, может потребоваться консультация других узких специалистов.
