что такое аберрантная правая подключичная артерия
Ангиопластика и стентирование подключичной артерии
Кратко о методе лечения
Наиболее частой жалобой пациентов при стенозе подключичной артерии является боль, усиливающаяся при физических нагрузках на стороне пораженной конечности. Стеноз (сужение) подключичной артерии, уменьшающий около 80% просвета сосуда, приводит к уменьшению объёма крови, которая питает и обогащает кислородом ткани и органы. Основной причиной сужения артерий является появление атеросклеротических бляшек, способных полностью перекрыть поток крови и повысить вероятность появления ишемического инсульта. Основными методами лечения стеноза подключичных артерий являются:
Преимущества лечения в ИСЦ
Показания и противопоказания к методу лечения
Показаниями к проведению ангиопластики и стентирования подключичных артерий: симптоматические стенозы (сужения) более 50% и бессимптомные стенозы более 75%. Симптомами сужений подключичных артерий являются слабость в пораженной руке, иногда некрозы пальцев или гангрена кисти.
— выраженный атероматоз дуги аорты;
— выраженная извитость и петлеобразование сосудов;
— наличие внутрипросветного тромба в области стеноза
Подготовка к лечению
Дополнительно проводятся общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Необходимо выполнить эндоскопию желудка, чтобы исключить язвы, так как после операции назначаются противотромботические препараты, которые могут спровоцировать желудочное кровотечение при язве.
Обезболивание при лечении
Как проходит метод лечения
Возможные осложнения при лечении
Прогноз после метода лечения
Программа наблюдения после метода лечения
После проведения данного хирургического вмешательства рекомендуется:
Атеросклероз подключичной артерии (окклюзия и стеноз)
Атеросклероз подключичной артерии развивается чаще всего в начальном отделе этой артерии и может сопровождаться развитием симптомов нарушения кровообращения в руке или к недостаточности мозгового кровообращения из-за феномена позвоночно-подключичного обкрадывания.
Лечение закупорки (окклюзии) подключичной артерии только хирургическое, однако возможен как открытый, так и эндоваскулярный подход. Необходимость лечения определяется развитием хронической недостаточности кровообращения в руке и признаки нарушений мозгового кровообращения.
Причины возникновения и факторы риска
Причины развития атеросклероза подключичной артерии такие же как и других атеросклеротических бляшек. Чаще всего это высокий уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение, курение. Поражения чаще всего встречаются в начальном отделе (проксимально) подключичной артерии, однако могут быть и в других сегментах.
Поражение подключичной артерии может быть связано с сдавлением ее между I ребром и ключицей (синдром сдавления на выходе из грудной клетки). Проксимальные поражения подключичной артерии могут протекать скрытно и обнаруживаются при измерении артериального давления на разных руках или пульсации. Однако нередко развиваются осложнения, связанные с кровообращением в руке или головном мозге.
Течение болезни
Атеросклеротическая окклюзия постепенно приводит к усугублению симптомов хронической артериальной недостаточности руки. Наступает постепенная атрофия мышц, возможно развитие нарушений мозгового кровообращения.
В целом окклюзия подключичной артерии мало угрожает продолжительности жизни, однако серьезно влияет на ее качество, поэтому лечение показано при наличии симптомов.
Заболевание можно разделить на несколько стадий:
I (компенсация). Изредка пациент жалуется на повышенную чувствительность к холоду, чувство онемения, слабость при физической нагрузке.
III – (декомпенсация). Постоянная артериальная недостаточность руки. Пациент жалуется на постоянное онемение руки, уменьшение объема плеча и предплечья по сравнению с другой стороной, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
IV – (трофические язвы и гангрена). Появляется синюшность кисти, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.
К счастью, такие крайние проявления встречаются довольно редко.
Осложнения
Иногда могут возникать атероэмболические осложнения. Кусочки атеросклеротической бляшки могут переносится вниз по течению кровотока в руку. Это проявляется резким ухудшением кровообращения в кисти, посинением и болью в пальцах. При несвоевременной помощи может развиться омертвение пальца, что потребует его ампутации.
Прогноз
Без лечения атеросклеротическая окклюзия подключичной артерии приводит к постепенному снижению трудоспособности, увеличивается вероятность ишемического инсульта, гангрены кисти.
После восстановления кровообращения любым методом проблема полностью устраняется. Нормальный кровоток способствует нормальной деятельности руки и исключает синдром обкрадывания головного мозга.
Рецидивы после стентирования подключичной артерии возникают примерно в 10% случаев, за счет развития новых бляшек внутри стента (рестеноз). Если выполнялась операция сонно-подключичного шунтирования, то вероятность рецидива не более 2% случаев.
Особенности хирургического лечения пациентов с коарктацией аорты и аберрантной правой подключичной артерией.
Дата доклада: 20.05.2014
Секция: Круглый стол «Современные подходы к лечению коарктации и рекоарктации аорты»
Аракелян В. С., Гидаспов Н. А., Гамзаев Н. Р., Головинова Е. В.
ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
Согласно данным ряда авторов 1% пациентов с коарктацией аорты имеют сочетанную аномалию в виде аберрантной правой подключичной артерии, отходящей выше или ниже зоны коарктации. Аномальное отхождение правой подключичной артерии от нисходящей грудной аорты является одним из факторов риска при коррекции коарктации аорты, в первую очередь в плане развития спинальных осложнений.
Цель: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с коарктацией аорты и аберрантной правой подключичной артерией.
Методы: в исследование включены 14 пациентов с коарктацией аорты и аберрантным отхождением правой подключичной артерии, оперированные в отделении хирургии артериальной патологии НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН за период с 2000 по 2014 гг.
Выводы: наличие аберрантной правой подключичной артерии у пациентов с коарктацией аорты увеличивает частоту летальности и периоперационных осложнений, в первую очередь неврологических. Основным предрасполагающим фактором к развитию спинальных осложнений у пациентов с коарктацией аорты является одновременное пережатие обеих подключичных артерий. Основными методами профилактики неврологических осложнений являются: вспомогательное искусственное кровообращение, превентивная транслокация аберрантной правой подключичной артерии в правую общую сонную артерию, а также проведение операции по поводу коарктации аорты при сохраненном кровотоке по правой подключичной артерии.
Эволюция лечения пациентов с правой дугой аорты, левой артериальной связкой и аберрантной левой подключичной артерией
Дата доклада: 19.05.2013
Секция: Редкие случаи заболеваний сердца и сосудов, нестандартные кардиохирургические вмешательства
Гидаспов Н.А., Аракелян В.С., Колесников Я.Г.
ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева;
Правая дуга аорты (ПДА) с левой артериальной связкой и аберрантной левой подключичной артерией (лПкА) – врождённая аномалия аорты с формированием полного сосудистого кольца. Изолированная аномалия может быть полностью асимптомной, а может проявляться симптомами компрессии трахеи и пищевода с развитием грозных осложнений. В 2002 году C.L. Backer при данной анатомии предложил после пересечения артериальной связки/протока, иссекать аортальный дивертикул и реимплантировать аберрантную лПкА в левую общую сонную артерию (лОСА). Учитывая увеличивающееся число публикаций, свидетельствующих о наилучших результатах данной методики оперативного вмешательства в аспекте устранения симптомов компрессии, а также профилактики ишемии верхней конечности и steal-синдрома, последние 2 года мы стали рутинно использовать её на практике.
Цель: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с ПДА и левой артериальной связкой.
Материалы и методы: ретроспективно были исследованы операционные журналы ОАП НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН за период с 2003 по 2013 гг. Результаты: за данный период оперировано 11 пациентов с ПДА в возрасте от 7 до 60 лет, из них 6 (54,5%) пациентов с левой артериальной связкой и аберрантной лПкА. У всех пациентов оперативное пособие выполнялось из левостороннего торакотомного доступа по 4 межреберью. Операция изолированного пересечения артериальной связки выполнена у 1 (16,7%) пациента, пересечение связки, иссечение аортального дивертикула с имплантацией лПкА в аорту или протез у 2 (33,3%, 1 группа), пересечение связки, иссечение аортального дивертикула с реимплантацией лПкА в лОСА у 3 (50%, 2 группа) пациентов. Время операции значительно варьировало (от 2 до 8,75 часов), в 1 группе составило 4,4±1,2 ч и во 2 группе – 5,6±2,1 ч. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Из осложнений оперативного вмешательства у пациентов обеих групп имел место преходящий парез купола диафрагмы на стороне торакотомии. Кровотечений, инфекционных, церебральных, спинальных осложнений не было. Время в ОРИТ и средний послеоперационный койко-день достоверно не отличались между группами.
Выводы: хирургическое лечение пациентов с ПДА, левой артериальной связкой и аберрантной лПкА является безопасным. Современные методики операции, незначительно увеличивая время операции, не усложняя её технически, позволяют добиваться отличных ближайших результатов.
Аберрантная правая подключичная артерия: расставляем акценты
Медицинский центр «Униклиника», г. Киев
Вступление
Аберрантная правая подключичная артерия (aberrant right subclavian artery, ARSA, arteria lusoria) является наиболее распространённой аномалией сосудов дуги аорты. Будучи нередкой пренатальной находкой, она представляет собой источник волнений и тревоги как для пациентов, так и для сопровождающих докторов. В этой статье предпринята попытка коротко систематизировать имеющиеся данные с целью оптимизации консультирования супружеской пары относительно имеющейся аномалии, а также приведены примеры визуализации нормальной и измененной анатомии.
История исследования
Первые анатомические описания различных типов аортальных дуг и сосудистых колец относятся к XVIII в. и принадлежат Hanault (1735) и Bajford (1794). В 1948 году J. Б. Edwards предложил теорию «гипотетической двойной дуги аорты» как исходную модель для теоретического объяснения образования аномалий дуги аорты. Суть теории состоит в том, что аномалии системы дуги аорты являются результатом либо регрессии и исчезновения эмбриональных сосудистых структур, в норме сохраняющихся, либо сохранения структур, в норме регрессирующих.
Анатомия
Аберрантная правая подключичная артерия отходит от левой стороны дуги аорты, проходит позади пищевода в 80% случаев, между пищеводом и трахеей в 15% наблюдений, спереди трахеи только в 5% случаев. В ряде случаев она начинается от дивертикула Коммереля (частота от 14 до 60%).
Эпидемиология
По мнению М. de Leval (1983), аномальная правая подключичная артерия наблюдается у 0,5% населения. По данным ряда других больших аутопсийных исследований, частота аберрантной подключичной артерии варьирует от 0,2% до 2,5% (Nakatani Т. с соавт., 1998). Современные данные отмечают частоту порядка 1,5% среди эуплоидной популяции. Отмечается небольшое преобладание данной аномалии у женщин [2, 3, 4].
Симптоматика
Изолированная аберрантная правая подключичная артерия может не проявлять себя клинически и часто является второстепенной находкой при аутопсийном исследовании.
Аномалии дуги аорты без сочетания с другими врожденными или приобретенными пороками сердца и сосудов, как правило, не сопровождаются нарушениями гемодинамики, в связи с чем часто протекают бессимптомно и обычно остаются не диагностированными. Как изолированный порок аномалии дуги аорты встречаются при формировании сосудистого кольца вокруг пищевода и трахеи и в этом случае проявляются симптомами компрессии трахеи и пищевода [2, 4]. Респираторная симптоматика включает в себя затрудненное приступы удушья, кашель, затяжные бронхолегочные заболевания. Эзофагальные симптомы проявляют себя затрудненным болезненным глотанием, поперхиванием, срыгиванием и даже рвотой. К другим возможным симптомам, которые проявляются в раннем младенческом возрасте, относятся акроцианоз, отставание в физическом развитии, недостаточная масса тела. Указанные симптомы компрессии присутствуют только у 7–10% пациентов, в 90–93% случаев клинически ARSA может себя не проявлять [1, 2, 3].
Лечение
В подавляющем большинстве случаев данная аномалия не требует никаких вмешательств и не нарушает качества жизни, однако у симптомных пациентов вмешательство является рациональным в ряде случаев. Большое количество работ посвящено хирургическому лечению аберрантной правой подключичной артерии при ее клинической манифестации. По мнению ряда авторов, выбор хирургического доступа при данной патологии зависит от наличия или отсутствия аневризмы аберрантной подключичной артерии, экстренности операции и опыта хирурга. Большинство авторов считает, что при наличии выраженных клинических симптомов компрессии показана хирургическая коррекция аномалии, заключающаяся в пересечении a. lusoria в I сегменте. Однако, избавляя больных от симптомов компрессии пищевода, такая операция создает условия для развития симптомов вертебробазилярной недостаточности за счет появляющегося позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания головного мозга. Некоторые исследователи отмечают, что наименее инвазивная операция, такая как экстраторакальная имплантация артерии lusoria в общую сонную артерию, является эффективным методом коррекции данной аномалии, избавляющим пациентов от симптомов компрессии трахеи и пищевода [2, 4, 5].
Значение ARSA в пренатальной диагностике
При эхокардиоскопии плода ARSA визуализируется в срезе «через три сосуда и трахею». Отмечается как сосуд, отходящий от дуги аорты в месте слияния ее с аортальным протоком, и идущий к правой руке плода позади трахеи (рис. 2 и 3). Для сравнения, на рис. 1 и видео 1 нормальный ход правой подключичной артерии. Чтобы улучшить визуализацию, настройки скорости цветного доплера необходимо скорректировать в диапазоне от 15 до 30 см/с (видео 2).
Видео 1- видеоролик показывает ход нормальной правой подключичной артерии впереди трахеи (типичная форма «S»)
Видео 2- видеоролик, демонстрирующий ход аберрантной правой подключичной артерии позади трахеи.
Об идентификации ARSA у плодов с синдромом Дауна впервые сообщили в 2005 г. Chaoui et al. Согласно постнатальным исследованиям, 16–35% детей с трисомией 21 имеют данную аномалию, в то время как у эуплоидных детей ее частота составляет 1,4–1,5%. Кроме того, опубликованы данные про наличие ARSA у 18.2% плодов с трисомией 18 [6, 7]. Самой частой микроделецией, с которой ассоциирована аномалия, является делеция 22q11, которая обнаруживается в 8% наблюдений при изолированной находке ARSA; в сочетании с другими врожденными пороками сердца синдром – в 46% случаев [1].
Проведение кариотипирования плода, когда ARSA является изолированной находкой, все еще остается спорным вопросом [5, 6]. Однако, в 20–30% случаев ARSA ассоциациирована с другими анатомическими аномалиями, потому кариотипирование (в идеале с микроматричным анализом) показано при обнаружении других эхоскопических маркеров или в группе высокого/промежуточного риска анеуплоидий.
Учитывая, что аберрантная правая подключичная артерия в 5–24% случаях сочетается с пороками сердца, то в первую очередь необходимо исключить их. К наиболее часто сочетаемым с ARSA порокам относятся: стеноз аорты, атриовентрикулярный канал, декстракардия, расширенный артериальный проток, двойной выход из правого желудочка, персистирующая левая верхняя полая вена, рабдомиома, тетрада Фалло, атрезия трикуспидального клапана, дефект межжелудочковой перегородки [5, 6, 7].
Резюме
Литература:
Все снимки и видео получены в МЦ «Униклиника»
Снимок 1- цветное допплеровское изображение показывает ход нормальной правой подключичной артерии впереди трахеи (типичная форма «S»).
Видео 1- видеоролик показывает ход нормальной правой подключичной артерии впереди трахеи (типичная форма «S»).
Рисунок 1: 1- правая общая сонная артерия; 2-левая общая сонная артерия; 3- левая подключичная артерия; 4-правая подключичная артерия (расположенная ретроэзофагеально); 5-пищевод.
Снимок 2- ARSA как сосуд, отходящий от дуги аорты в месте слияния ее с аортальным протоком, и идущий к правой руке плода позади трахеи.
Видео 2- видеоролик, демонстрирующий ход аберрантной правой подключичной артерии позади трахеи.
Снимок 3 – еще один случай четкой визуализации ARSA