Задачи коронарографии:
Показания к проведению коронарографии
Этапы проведения коронарографии
Коронарография проводится как в плановом, так и экстренном порядке. Показания для проведения коронарографии определяет Ваш лечащий врач, который назначит необходимые анализы и исследования, необходимые для выполнения процедуры.
На первом этапе осуществляется отбор больных на диагностическую процедуру, проводятся необходимые дополнительные обследования.
Показания к коронароангиографии:
Показания к коронарографии определяются лечащим врачом в соответствии с принятыми критериями. В ходе подготовки пациента к проведению КАГ выполняются необходимые анализы и исследования. Помимо этих, могут выть назначены дополнительные исследования.
Третий этап амбулаторной КАГ- наблюдение за пациентом в условиях палаты дневного стационара в течение 4-5 часов после выполненного исследования. В палате больной может пить воду или соки без ограничений, обедать. При отсутствии осложнений пациента отпускают домой.
В день проведения амбулаторной КАГ пациент получает заключение с рекомендациями о дальнейшей тактике лечения и диск с результатомкоронарографии.
При возникновении осложнений во время выполнения КАГ или в контрольный период предусмотрена госпитализация больных в блок интенсивного наблюдения стационара.
Часто задаваемые вопросы:
Вопрос: Мне 56 лет, у меня ишемическая болезнь сердца. Кардиолог рекомендует провести коронарографию. Я не очень понял, что это такое?
Вопрос: Как выполняется коронарография?
Вопрос: Коронарография проводится под наркозом?
Ответ: Никакого общего обезболивания не требуется. В области паха или на запястье определяют пульс, под местной анестезией с помощью прокола в просвет артерии проводят зонд или катетер. Исследуемый не чувствует как продвигается катетер по сосудам, т.к. внутри артерий нет чувствительных нервных окончаний. Болевых ощущений нет, пациент в полном сознании и вместе с оператором следит на мониторе за ходом исследования. Длительность процедуры не более 15-20 мин. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентом в течение нескольких часов. В отделении коронарография проводится исключительно доступом через лучевую артерию (на запястье). Сразу после исследования пациент может вставать, ходить, повязка на руке его ни в чем не ограничивает (см. амбулаторная коронарография). Спустя 4 часа пациент выписывается домой. Если исследование проводится через пах, то необходим постельный режим и срок пребывания в клинике удлиняется до суток.
Вопрос: Если при коронарографии сужения в сосудах сердца не обнаружено, то нет и ишемической болезни сердца?
Ответ: Да, отсутствие изменений в коронарных артериях практически исключают диагноз ишемической болезни сердца. В редких случаях ишемия сердечной мышцы может возникать и при наличии «нормальных» коронарных артерий, однако отсутствие поражения артерий сердца самый надежный предсказатель хорошего прогноза. Это очень важная информация для выбора правильной тактики ведения пациента.
Вопрос: В каком возрасте выполняют коронарографию, какие противопоказания к коронарографии?
Ответ: Коронарографию выполняют в любом возрасте, во всех случаях, когда в ее проведении есть необходимость, а именно если у больного есть стенокардия, после инфаркта миокарда. Коронарография, в первые часы инфаркта миокарда, дает возможность определить где закупорка сосуда, вызывающая инфаркт и сразу же устранить ее. Коронарография необходима всем взрослым с пороками сердца перед операцией, перед «большими» сосудистыми операциями. У ряда пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца, например с сахарным диабетом, симптомов болезни может не быть. В этом случае коронарография, по сути, единственный надежный способ исключения или подтверждения ишемической болезни.
Перечень документов и анализов, необходимых для проведения коронароангиографии
При необходимости могут быть проведены дополнительные исследования. Обследования пациент может пройти как в поликлинике по месту жительства, так и в клинике где предстоит пройти коронарографию.
После госпитализации Вас осматривает лечащий врач и при необходимости привлекаются специалисты других специальностей. Уточняется состояние на момент проведения коронарографии, объясняется суть и возможные результаты процедуры.
Коронарография в плановом порядке бесплатно для больного проводится в СПб ГБУЗ ГБ №40, как и последующие, по показаниям, методы лечения – баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование.
Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40 по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.
Для консультации необходимы:
Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий проводятся в плановом порядке по федеральной квоте, которая оформляется в нашем учреждении (больному так же этот вид лечения бесплатен) при наличии у больного:
Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40
по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.
По всем интересующим Вас вопросам можно обращаться по следующим телефонам:
Что такое акг медицина
Ангиокардиография (АКГ) непосредственно выявляет полости (камеры) сердца и шунт крови справа налево.
У детей раннего возраста показания к ангиокардиографии могут быть расширены по сравнению с детьми более старшего возраста. Это мотивируется возможностью введения раствора контрастного вещества в мелкие вены, непродолжительностью обследования, с одной стороны, частотой врожденных пороков сердца с венозно-артериальным шунтом крови — с другой, а также необходимостью выявить довольно часто встречающиеся добавочные пороки сердца у детей с врожденными пороками сердца бледного типа.
Перед ангиокардиографией и другими рентгеноконтрастными методами — селективной АКГ и аортографией — обязательна проба на чувствительность исследуемого ребенка к йоду.
Селективную ангиокардиографию производят одновременно с зондированием сердца с целью уточнения анатомических особенностей выходной части правого желудочка и заслонки легочного ствола, а также выявления наличия и размеров дефектов перегородок сердца (при левостороннем избирательном введении раствора контрастного вещества).
Аортография применяется для выявления пороков аорты и открытого артериального протока, осложненного легочной гипертензией. Ввиду относительной опасности исследования показания к ней следует по возможности сузить.
Методом выбора считается ретроградная аортография (по Сельдингеру).
Резюмируя, приводим наши данные об использовании различных методов исследования детей с пороками сердца. У 62,5% всех этих детей диагноз поставлен и уточнен обычными клиническими методами, у 8,7% такой диагноз не был достаточно точным или оказался ошибочным. Поэтому у 28,8% детей потребовались специальные так называемые хирургические методы обследования: зондирование сердца, внутривенная и селективная ангиокардиография и у отдельных детей — аортография.
Недостатки компьютерного моделирования пороков сердца
Счетно-электронные машины уже используются при постановке диагноза хирургических заболеваний. К таковым относятся в первую очередь врожденные пороки сердца. В Институте хирургии РАМН имени А. В. Вишневского под руководством акад. РАМН А. А. Вишневского развернуто специальное отделение кибернетики (зав. — проф. М. А. Быховский), в котором разработана специальная программа и составлена специальная перфокарта для диагностики 50 врожденных пороков сердца и магистральных сосудов с учетом 200 симптомов.
Система кибернетики состоит из «медицинской памяти», т. е. комплекса симптомов по данной группе заболеваний, почерпнутого из клинического опыта, и из программы, т. е. программирования в соответствии с логическим мышлением. Диагностика опирается на сравнение данных заполненной на больного специальной перфокарты с имеющимися в «медицинской памяти» машины данными. Учитываются частота встречаемости симптомов при данном заболевании, частота их при других заболеваниях данной группы и распространенность отдельных заболеваний.
Счетно-вычислительная машина ни в коем случае не может заменить или подменить врача с его творческой оценкой состояния больного, но она в состоянии значительно облегчить врачу постановку правильного диагноза более быстрой обработкой многочисленных фактов, дат, цифровых данных, помогает определить закономерности и сделать соответствующие выводы.
Электронно-вычислительный метод (кибернетика) используется также в диагностике приобретенных пороков сердца, механической желтухи, заболеваний желудка, прямой кишки, инфекционных заболеваний, ожогов, хронического аппендицита. Для каждой группы заболеваний требуется отдельная «медицинская память», специальная программа с разработанной стандартной перфокартой — историей болезни.
Вычисления ведутся по принципу отдельных фаз, т. е. систем координат, с учетом данных, распределенных на абсциссе и ординате.
Преимуществом машины является то, что она «ничего не забывает», а помогает врачу охватить все выявленные симптомы. Кроме того, само устройство такой счетно-электронной машины (computer) позволяет совершенствовать также программирование, внести коррективы в целях самоисправления.
К недостаткам метода относптся зависимость от заданной программы: машина не может учитывать отсутствующие в ее «памяти» симптомы, она только суммирует «программные», т. е. включенные в программу симптомы, но не может их анализировать. Этим снижается точность «электронного диагноза»».
Имеющиеся счетно-электронные машины пока еще довольно сложны, для их обслуживания необходимо сотрудничество врачей, математиков и инженеров по электронной технике.
В ближайшие годы ожидается существенное улучшение и упрощение как самих машин, так и пользования ими. В качестве примера можно привести счетно-электронную машину Института технической кибернетики Болгарской академии наук ЭДМ-1, или «электронный кардиолог». Она предназначена для диагностики 33 видов врожденных пороков сердца с учетом 56 симптомов. Если выявлено достаточно симптомов, т. е. достигнут детерминирующий комплекс, то диагноз выдается сразу блоком «детерминирующей логики» машины, даже без включения блока «электронной памяти».
В таком виде «электронный кардиолог» уже можно использовать в стационаре и даже в поликлинике.
Апекскардиография в диагностике безболевой ишемии миокарда
Опубликовано в журнале:
Козинский Н.А.1, Люсов В.А.1, Странин В.Г.2
Российский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии №11,
ВНИИССХ им. А.Н. Бакулева2
Актуальность диагностики безболевой ишемии миокарда (БИМ) ни у кого не вызывает сомнения.
Клинический опыт свидетельствует о том, что значительная часть больных ИБС страдает безболевой ишемией миокарда, а прямых клинических ее проявлений не обнаружено. Статистически безболевая ишемия миокарда среди больных ИБС занимает 75-80% [2].
Все это требует дополнительных подходов и поисков методов диагностики.
В конце 60-х годов американскими исследователями А. Бенхимолом и Г. Димондом был изучен и представлен метод апекскардиографии (АКГ), который авторы предложили для диагностики ИБС [6].
На большом контингенте здоровых лиц был полученэталон нормы АКГ [11].
При клиническом обследовании больных с ИБС авторы установили повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке, графически выражающееся на АКГ в виде увеличения амплитуды предсердного комплекса, а также наличие асинергии (выбухания) систолической волны.
Результаты приведенного исследования полностью подтвердились в работах других авторов [1-5,9, 10].
Кроме того, американскими исследователями было обращено внимание на выраженную и немедленную положительную динамику АКГ под действием нитроглицерина у больных ИБС [336, 8].
Как известно, наиболее важным действием нитроглицерина является способность вызывать релаксацию гладкой мускулатуры сосудов, особенно венозной сети, приводящую к уменьшению притока крови к сердцу, снижению давления в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также давления в левом желудочке, вызывая, тем самым, снижение конечного диастолического давления, улучшая сократимость гипокинетических зон и способствуя их значительному уменьшению.
Материал и методы
Наблюдали 134 больных с достоверной ИБС (исключались больные с пороками сердца, неправильным ритмом). У 115 пациентов была стабильная стенокардия IIФК (из них у 27 больных была нормальная ЭКГ), у 19 больных был постинфарктный кардиосклероз. Всем пациентам проводили исследование ЭКГ, АКГ (с нитроглицерином), ЭхоКГ и коронарографию. Съемка АКГ осуществлялась на мингографе 82 фирмы Сименс – Элемма с помощью стандартного 860 заводского пульсового датчика с ЭКГ (запись 2-го стандартного отведения) и ФКГ.
Апекскардиограмма снималась больным через каждые 2 минуты в течение 30 минут после приема под язык одной таблетки нитроглицерина.
Результаты и обсуждение.
Съемка АКГ производилась в межприступном периоде. В процессе обследования прослежена динамика АКГ под действием нитроглицерина. В первые 10-15 минут кривая АКГ, как правило, быстро нормализируется у больных без окклюзии коронарных артерий: предсердный комплекс оказывается в пределах до 8,5%, асинергия систолической волны полностью исчезает.
Расширяя коронарные артерии у больных без окклюзии коронарных артерий, нитроглицерин полностью нормализует кровоснабжение и приводит к восстановлению сократительной деятельности левого желудочка и давления в нем. В состоянии нормализации кривая АКГ находится до 10-15 минут, а иногда и более продолжительно, после чего она начинает возвращаться к исходному контуру – до приема нитроглицерина. В этот период действие нитроглицерина начинает уменьшаться и медленно исчезать.
Постепенно это приводит коронарные артерии к спазму и подъему давления в левом желудочке, что выражается на АКГ появлением нарастания асинергии систолической волны, а также ведет к увеличению амплитуды предсердного комплекса.
У больных с окклюзией коронарных артерий под действием нитроглицерина изменения на АКГ ограничиваются лишь слабой положительной динамикой.
Постепенное уменьшение действия нитроглицерина приводит к медленному возвращению кривой АКГ к контуру до приема нитроглицерина.
Итак, оценивая динамику АКГ в целом, в течение периода действия нитроглицерина у наших больных со стабильной стенокардией, мы в конечном итоге получили спазмированную кривую, соответствующую кривой АКГ до приема нитроглицерина, и пришли к выводу, что коронарные артерии у больных со стабильной стенокардией в межприступном периоде всегда находятся в состоянии постоянной хронической безболевой спастики (вазоконстрикции).
Отсутствие болевого синдрома у наших пациентов в этом периоде, с исчезновением действия нитроглицерина, можно объяснить тем, что восстановившийся спазм коронарных артерий не достигает болевого порога. Нам представляется, что и патогенез болевой и безболевой ишемии миокарда един, и единственным различием той и другой является наличие болевого синдрома.
Для иллюстрации действия нитроглицерина приводим следующий пример: Больной К., 45 лет, страдает ИБС в течение 2,5 лет.
Интенсивные давящие боли в прекардиальной области явились причиной госпитализации больного.
Диагноз при поступлении: ИБС, стабильная стенокардия (II ФК).Нитроглицерин быстро купирует болевые ощущения. При коронарографии выявлен сбалансированный тип коронарного кровообращения. Коронарные артерии без локальных стенозов. Давление в левом желудочке 105/036, в аорте –105/60, ФВ – 65%.
Апекскардиограмма, снятая в покое перед приемом нитроглицерина, деформирована за счет увеличенного предсердного комплекса (а=11,3%), а также асинергии систолической волны. Запись АКГ осуществлялась через каждые 2 минуты после приема 1 таблетки нитроглицерина.
На 4-й минуте (рис. 1) произошла полная нормализация кривой АКГ: предсердный комплекс уменьшился до 6,5%, асинергия систолической волны полностью исчезла, т.е. мы получили нормальную АКГ, а с 12-й минуты апекскардиограмма начала динамику в обратном направлении и к 22-ой минуте полностью восстановилась до исходной: предсердный комплекс составил 11,3%, полностью восстановилась асинергия, став идентичной первоначальной асинергии систолической волны до приема нитроглицерина. Таким образом, в конечном итоге мы получили первоначальную кривую АКГ. Другим примером может служить история болезни больного С., 46 лет (рис. 2). Больной страдал периодическими сжимающими болями в прекардиальной области в течение 4-х лет. Наблюдался и лечился в поликлинике, один раз лечился в стационаре.
Настоящее поступление в стационар связано с приступом загрудинных болей, развившихся на фоне эмоциональных переживаний. Диагноз при поступлении: ИБС, стабильная стенокардия (II ФК). При обследовании указаний на патологию при снятии ЭКГ и ЭхоКГ не было. При коронарографии выявлено: левый желудочек обычной формы со средними систоло3диастолическими колебаниями. Правый тип коронарного кровообращения. Стеноз ПМЖВ> 60% в проксимальной трети. Давление в левом желудочке – 100/6-12, в аорте –120/72.
На апекскардиограмме при проведении нитроглицериновой пробы в течение 30 минут (проба ЛСКАП) отмечено улучшение динамики АКГ: уменьшилась асинергия на 43й минуте, предсердный комплекс с первоначальной величины (20%) к 43й минуте уменьшился до 17,5%.
Дальнейшая динамика кривой АКГ отрицательная: с уменьшением действия нитроглицерина она стала восстанавливаться, став идентичной той кривой, которая была до приема нитроглицерина (а=20%).
Рис 1 
Рис 2 
В заключение необходимо отметить, что на основании проведенного анализа действия нитроглицерина на динамику апекскардиограммы, можно утверждать:
1. У всех обследованных больных со стабильной стенокардией в межприступном периоде всегда имеется постоянная спастика коронарных артерий.
2. Метод апекскардиографии, наряду с диагностикой ишемической болезни сердца, одновременно диагностирует безболевую ишемию миокарда.
3. Патогенез болевой и безболевой ишемии миокарда един.
Что такое акг медицина
Методы, основанные на регистрации прекардиальных вибраций по доступности, лёгкости применения и безопасности не имеют себе равных среди способов исследования работы сердца. Путем регистрации колебаний звуковой частоты мы стараемся косвенно, по характеру возникающих акустических явлений исследовать состояние механической деятельности сердца и кардиогемодинамики. Запись низкочастотного инфразвукового спектра, при определенном подходе к методике регистрации, дает возможность получать кривые, отображающие как согласованность и синхронность работы левого и правого сердца, так и точно воспроизводящие работу различных структур органа и состояние внутрисердечной гемодинамики в норме и отклонения, обусловленные патологией клапанного аппарата и миокарда. Установлено, что некоторым методам из этой группы доступны возможности, считающиеся прерогативой визуализирующих инвазивных и ультразвуковых методов.
Введение. Сердце представляет собой два генератора механических сил [39], анатомически объединенные в единое целое. Сложное взаимодействие механических сил левого и правого сердца как на уровне самого сердца, как цельного органа, так и на уровне всего тела порождает колебания разной частоты и амплитуды с верхним пределом до 800 – 1000 Гц. Характерной особенностью указанных колебаний является то, что энергия в них распределена крайне неравномерно. Более 95% энергии приходится на диапазон ниже 100 Гц, плохо воспринимаемых человеческим ухом. Энергия колебаний дозвуковой частоты на несколько порядков превосходит энергию звуков сердца [17, 19 и др.]. Это обстоятельство диктует необходимость применения различных технических устройств, позволяющих избирательно выделять для регистрации определенные полосы частотного спектра.
По своему генезу и уровню информативности низкочастотные колебания (НЧК), связанные с работой сердца, можно разделить на три категории [48].
К колебаниям первого уровня (можно их назвать «базисными») относятся локальные колебания определенных структур органа, обусловленные наполнением желудочков и их опорожнением, напряжением миокарда и его расслаблением, закрытием клапанов и их раскрытием. По сути, эти рабочие движения структур сердца, регистрация которых обычно осуществляется с помощью визуализирующих (инвазивных, рентгеноконтрастных и ультразвуковых) методов. Их регистрация позволяет получать сведения, специфичные для конкретных физиологических и патофизиологических сдвигов, и дающих наиболее полное представление о состоянии исследуемого желудочка, клапанного аппарата, внутрисердечной гемодинамики, систолической и диастолической функций.
К колебаниям второго уровня («вторичные» колебания) относятся интегральные вибрации сердца как цельного органа. Данный тип колебаний является результатом сложного взаимодействия колебаний первого уровня левого и правого желудочков, сложения колебаний разной частоты и амплитуды, баллистических сил и сил отдачи, возникающих в результате выброса крови в магистральные артерии. Характеристики интегральных колебаний зависят от явлений резонанса, биения, взаимного гашения, частотной характеристики сердца в целом и его анатомических структур, массы последних. Любые отклонения от нормы со стороны структур сердца и крови приводят к дисбалансу частотно-амплитудных и временных взаимоотношений между колебаниями, но эти сдвиги не специфичны для конкретных заболеваний сердца. Следовательно, этот тип колебаний, отображая деятельность сердца в целом, свидетельствует о синхронности и координированности работы отдельных структур органа, а также о состоянии регуляторных механизмов.
Колебания третьего уровня – это движения тела или его частей (например, грудной клетки), нижних конечностей, или же платформы, на которой размещен пациент, обусловленные в результате сложного взаимодействия колебаний первых двух уровней и передачи силовых моментов, возникающих при работе сердца, на окружающие ткани, на все тело и его отдельные части. Этот вид колебаний регистрируется с помощью классической баллистокардиографии (БКГ) и ее разновидностей, динамокардиографии. Метод баллистокардиографии отличается высокой чувствительностью, позволяя выявлять минимальные расстройства функционального состояния сердечно-сосудистой системы и регуляторных механизмов. Любые физиологические и патологические сдвиги со стороны работы желудочков, синхронности и согласованности их деятельности отображаются на регистрируемых кривых. Однако БКГ (включая предсердечные БКГ) «не является средством постановки диагноза, так как ее показатели по самой своей природе интегральны, неспецифичны» [39] (выделено нами – авторы).
Исходя из вышеизложенного, методы, основанные на регистрации НЧК, сопровождающих работу сердца, могут быть классифицированы следующим образом:
– предназначенные специально для регистрации локальных колебаний первого порядка; в данную группу входят апекскардиография (АКГ) и апикальная сейсмокардиография (СКГ) по Б.С. Боженко;
– предназначенные для регистрация интегральных колебаний второго порядка; в данную группу можно включить СКГ по Р.М. Баевскому, СКГ по Salerno a. al. и «акселерационная кинетокардиография» по Н.Е. Оранскому;
– предназначенные для регистрация смещанных колебаний всех уровней; данная группа объединяет все разновидности кинетокардиографии (ККГ);
– предназначенные для регистрация колебаний третьего порядка – к ним относятся все варианты прямой и непрямой баллистокардиографии (БКГ).
Историческая справка. Начало исследований НЧК прекардиальной области было положено Магеу, который в 1863 г. впервые осуществил запись верхушечного толчка с помощью пневматической капсулы, впоследствии названной его именем, и кимографа. Эти исследования были продолжены Potain [40]. Однако техническое несовершенство аппаратуры не позволяло получать хорошие записи. Использование капсулы Франка [75 и др.] дало возможность оставить тяжелый кимограф и закопченную бумагу и производить более качественные записи на фотобумаге.
Дальнейшее развитие методов тесно связано с успехами электроакустики и электроники. К началу сороковых годов прошлого столетия были накоплены ценные сведения о звуках сердца, позволившие разработать принципы современной фонокардиографии [68, 70 и др.], основанной на применении полосовых фильтров различной частоты. Это положительно повлияло и на развитие методов изучения механической деятельности сердца.
Rappaport a. Sprague [70] в основу фонокардиографической системы положили особенности звуков сердца и их физиологического восприятия слуховым анализатором человека. Они предложили разбить весь диапазон акустических колебаний сердца на три характеристики: линейную, стетоскопическую и логарифмическую. Линейная характеристика предусматривает одинаковое усиление всех составляющих различной частоты и силы. При этом вследствие большой разницы в энергоемкости регистрируются только наиболее мощные инфразвуковые колебания. Тоны наслаиваются на регистрируемые колебания в виде плохо различимых вибраций, а шумы, имеющие более высокую частоту и несущие ничтожно малую долю звуковой энергии по сравнению с тонами, вовсе не регистрируются. Таким образом, линейная фонокардиография не дает представления о сердечных звуках. Зато на кривых можно различить осцилляции, отображающие механическую деятельность различных структур сердца и пригодные для фазового анализа сердечного цикла. Так, разработка линейной фонокардиографии послужила поводом для увеличения интереса к методам регистрации НЧК прекардиальной зоны.
В середине прошлого столетия в связи с развитием кардиохирургии резко возросли требования к точности диагностики сердечных заболеваний, особенно поражений клапанного аппарата. Это дало толчок для разработки новых и усовершенствования уже существующих диагностических методов. Было разработано множество различных преобразователей (генераторных, параметрических) с контактным или воздушным проведением исходного сигнала к чувствительному элементу датчика, и усилительно-регистрирующих устройств (УРУ). Помимо поиска оптимальных конструкций датчиков и УРУ, шел поиск различных подходов к методике регистрации НЧК.
Так, наметились несколько подходов в отношении способов регистрации НЧК:
– регистрация локальных движений с определенных точек проекции желудочков, передающихся через межреберные промежутки, относительно грудной стенки (то есть регистрация так называемых «относительных» колебаний), являющихся носителями специфичной для различных форм патологии информации;
мрегистрация колебаний с определенных точек прекардиальной зоны относительно неподвижного объекта, расположенного вне тела обследуемого (так называемых «абсолютных» колебаний); при этом на локальные колебания наслаиваются движения и грудной стенки, и всего тела (второго и третьего уровней), что приводит к потере специфичности регистрируемых кривых;
– регистрация интегральных колебаний сердца, как цельного органа;
– регистрация интегральных колебаний, возникающих в результате передачи колебаний сердца на все тело или его отдельные части.
В зависимости от способа регистрации, характеристик используемых преобразователей и УРУ, методы получали различные названия: линейная фонокардиография, инфразвуковая кардиография, стетография, апекскардиография (АКГ), сейсмокардиография (СКГ), кинетокардиография (ККГ), баллистокардиография (БКГ), динамиокардиография (ДКГ), виброкардиография (ВКГ) и др. Выделяют также регистрацию кривых перемещения, скорости и ускорения. Диагностические возможности перечисленных методов существенно различается. Существует также определенная путаница в названиях.
Все это, а также широкое внедрение в практику ультразвуковых методов способствовали заметному охлаждению специалистов к методам, основанным на регистрации НЧК прекардиальной области. Эхокардиография стала доступной не только для крупных кардиологических центров, а повсеместно. Вместе с тем, следует признать, что для ультразвуковой диагностики необходимы очень дорогая аппаратура, стационарные условия, высококвалифицированные специалисты и большие трудовые затраты. Иными словами, исследование обходится слишком дорого, чтобы стать общедоступным и пригодным для применения, например, в практике массовых медицинских обследований населения, диспансеризации.
Таким образом, необходимость мобильного, легкодоступного, недорогого и безвредного и, вместе с тем, высоко информативного метода исследования систолической и, особенно, диастолической функций сердечной мышцы остается актуальной. Вполне логично, что интерес к методам регистрации прекардиальных НЧК начинает возрождаться. Так, в последние 15-20 лет, в западной и российской периодике появились публикации, посвященные применению апекскардиографии (АКГ) и различных вариантов сейсмокардиографии (СКГ) для диагностики клинически явной и латентно протекающей ишемии миокарда и оценки функционального состояния сердечной мышцы [20, 21, 42, 51, 54-56, 65-67, 78, и др.].
Краткая характеристика наиболее распространенных в практике методов и их диагностические возможности
Представляет собой графическое воспроизведение верхушечного толчка, которое отражает гемодинамические процессы в ЛЖ. Регистрацию над проекцией правого желудочка (ПЖ) можно использовать для изучения функции правого сердца. Принято считать, что классическая АКГ является кривой перемещения. С помощью специальных преобразователей можно регистрировать АКГ скорости (первая производная АКГ) и ускорения (вторая производная АКГ).
Рис. 1. АКГ перемещения (АКГ-П) и ее первая производная (АКГ-С) в синхронном с ФКГ изображении
Идентификация элементов АКГ (рис. 1) производилась путем синхронной записи с ЭКГ, ФКГ и пульсом сонной артерии. Единого подхода к обозначению различных элементов кривых нет, но в настоящее время принято выделять следующие: А – предсердная волна; B – начало сокращения желудочка; E – момент открытия аортального клапана; O – открытие митрального клапана; F – раннее диастолическое смыкание створок митрального клапана (завершение быстрого наполнения желудочка). На АКГ недостаточно элементов, необходимых для подробного фазового анализа сердечного цикла, поэтому приходится дополнительно прибегать к синхронной регистрации и фонокардиограммы, что усложняет методику. Заметное повышение информативности дает первая производная апекскардиограммы, то есть – кривая скорости (АКГ-С). Однако, как показывает опыт, последняя также недостаточно четко отображает процесс наполнения ЛЖ.
В настоящее время общепринятым является следующий способ анализа АКГ:
– определение общей амплитуды АКГ – О-Е;
– определение амплитуды ОF, FA, A, AE и ОA в процентах к общей амплитуде ОE.
где А(%) – амплитуда волны А в процентах от общей амплитуды ОЕ.
Ряд авторов [25, 33, 34 и много других] успешно применяли АКГ для изучения сократительной функции миокарда. Еще в начале шестидесятых годов американские исследователи Benchimol a. Dimond [58, 59] и др. доказали возможность использования метода в целях диагностики ИБС.
Многочисленные исследования показали, что АКГ перемещения, и АКГ скорости в сочетании с ЭКГ, ФКГ, а также и другими методами имеет практическое значение при диагностике пороков сердца, фазовом анализе деятельности ЛЖ, изучении деятельности ПЖ [1, 30 – 32, 37, 57, 25, 33, 34 и др.].
И.П. Замотаев, Н.А. Козинский [12] отметили при хронической коронарной недостаточности резкое возрастание амплитуды предсердного зубца по отношению к общей амплитуде АКГ. В.О. Константинов и Б.М. Липовецкий [26] считают одним из наиболее ранних признаков нарушения кардиодинамики на АКГ при ишемической болезни сердца увеличение отношения предсердной волны к главной систолической волне кривой. З.Н. Хейфец [45] установил, что между амплитудным коэффициентом АКГ и толерантностью к дозированной физической нагрузке у больных постинфарктным кардиосклерозом существует достоверная зависимость: чем выше амплитудный коэффициент, тем ниже толерантность. Автор считает, что количественная оценка АКГ позволяет судить о толерантности к физической нагрузке, не прибегая к велоэргометрической пробе. Н.А. Козинский с соавт. [20] наблюдали динамику АКГ под влиянием нитроглицерина у больных ИБС без окклюзии коронарных артерий в межприступном периоде и установили, что после дачи нитроглицерина предсердный комплекс АКГ снижается до 8,5% и исчезает асинергия систолической волны в течение 10-15 минут, после чего вновь возвращается к исходному. Следовательно, по данным исследователей, АКГ позволяет диагностировать безболевую ишемию миокарда. По данным З.Ю. Юзбашева [52 и др.], у работающих больных стенокардией напряжения со стабильным течением (1-ll ф.кл.) выявлены статистически достоверные изменения апекскардиограмм, зарегистрированных в покое. Так, относительная амплитуда A возрастает до 10,4% m 0,89 (при норме 4,2%±m0,8, p 0,05 ÷ >0,5). Кроме того, для выяснения возможности гендерных различий статистической обработке подвергли случайные выборки из 20 мужчин и стольких же женщин и не нашли достоверной разницы параметров ТМДК. Исходя из этого, дальнейшая обработка проводилась в смешанных группах. Все необходимые расчеты проводились на вычислительном центре предприятия, который располагал современной вычислительной техникой и соответствующими пакетами программ.
Результаты оказались буквально ошеломляющими.
Таким образом, на репрезентативном фактическом материале было доказано, что, во-первых, изменения трансмитрального кровотока в диастолу обусловлено при различных формах ИБС не атеросклеротическим кардиосклерозом (как полагали ранее), а ишемией сердечной мышцы, ведущей к угнетению процесса расслабления; во-вторых, оказалось, что нарушение расслабления миокарда может быть выявлено без применения нагрузочных проб, путем изучения процесса наполнения ЛЖ с помощью легкодоступного метода – апикальной сейсмокардиографии.
Как известно, «Наука начинается там, где начинают измерять» (Д.И. Менделеев). Методика исследования ТМДК с помощью апикальной СКГ тоже связано с применением математических методов, следовательно, вычислительной техники. Поднять диагностику на более высокую ступень можно путем применения вероятностного подхода, с помощью которого можно «взвесить» удельный вклад определенных сдвигов со стороны различных симптомов в пользу или против конкретного диагноза.
Успешными оказались попытки использования вероятностного Байесовского подхода, в основу которого положено понятие вероятности, развитого на основе представления о степени уверенности [11].
З.Ю. Юзбашевым с соавт [52, 54-56 и др.] впервые в мировой практике применен метод неоднородного последовательного анализа для альтернативной диагностики ИБС по результатам СКГ исследования параметров ТМДК.
В группу сравнения были включены 143 человека, не вошедших в «обучающую» выборку: 88 больных со стенокардией напряжения 1 – ll ф. кл. примерно такого же возраста, как в обучающей выборке, 16 здоровых и 37 больных «НЦД» старше 40 лет. Альтернативную диагностику ИБС осуществляли путем суммирования ДК до достижения заранее намеченного Вальдовского диагностического порога со знаком «+» («имеется ИБС») или со знаком «-« («нет ИБС»).
Таблица для альтернативной диагностики ХИБС по степени выраженности параметров ТМДК
Отношение скорости позднего диастолического смыкания митрального клапана к скорости раннего диастолического смыкания (СРДСмк/СПДСмк, мм/с)
