Акральный дерматит
Акральный дерматит у собак от вылизывания (Acral lick dermatitis) — это воспаление кожи в следствии длительного разлизывания участков кожи в районе конечностей. По-другому это заболевание называют гранулемой или акральным зудящим узлом.
На данный момент эта проблема рассматривается как болезнь кожи, первично связанная с психогенными причинами или неврологическими расстройствами. Однако акральный дерматит может возникнуть и в результате других первичных причин, сопровождающихся зудом и болью.
В результате постоянного, систематического разлизывания разных участков лап, появляются плотные, влажные, глубокие поражения кожи с потерей шерстного покрова.
Причины и развитие болезни
Для развития акрального дерматита имеется много причин. Разделить их можно на три основные группы:
К развитию акрального дерматита приводит, так называемый, «порочный круг». Какая бы не была первопричина, первое действие, запускающее начало болезни — это вылизывание. Непрерывное вылизывание приводит к выпадению волос и повреждению кожи. За счёт этого оголяются нервные окончания, а это, в свою очередь, стимулирует к ещё большему вылизыванию. Собака испытывает зуд этой области кожи и начинает лизать лапу, чтобы уменьшить его. Парадоксально, но происходит цикличность замкнутого круга действий, каждый раз ухудшая состояния кожи и увеличивая силу зуда.
Именно поэтому очень сложно определить истинную первопричину начала болезни. И важное место в этом вопросе занимает изучение истории жизни (анамнеза) животного и определение основного заболевания, что является главным фактором успешного лечения.
Клинические признаки
К развитию акрального дерматита предрасположены собаки зрелого возраста (2-12 лет), чаще крупные породы (доберман, немецкий дог, лабрадор, боксер, немецкая овчарка, ротвейлер, веймаранер). Но и другие собаки средних и мелких пород так же могут страдать этой болезнью. Замечено, что заболевание встречается в основном у короткошерстных пород собак.
Половой предрасположенности у заболевания нет, хотя, по некоторым данным замечено, что акральный дерматит чаще встречается у самцов.
Внешне поражение кожи может выглядеть по-разному, всё зависит от основной причины заболевания и длительности вылизывания. Как правило, воспаление кожи располагается на одной конечности, чаще на передней. Но бывают и множественные участки.
Сначала появляется участок с покраснением кожи (эритемой), также на коже могут быть корочки, чешуйки, гной. Облысение (алопеция) бывает от незначительного до выраженного. Позже кожа утолщается, приподнимается над поверхностью, становится плотной, происходит образование фиброзной (плотной) ткани. Появляются раны, кровавые корочки, трещины, свищи, гной. На этом этапе акральный дерматит можно спутать с новообразованием. Достаточно часто, при хроническом течении, кожа темнеет.
Ведущим симптомом акрального дерматита является зуд. Именно зуд препятствует заживлению кожи и ухудшает состояние кожных покровов. Чем длительнее осуществляется воздействие на кожу, тем сложнее болезнь поддаётся контролю и лечению. Главным критерием в выборе лечения, является подбор эффективного противозудного средства (например, Апоквела или глюкокортикостероидов).
Диагностика
Для успешного лечения акрального дерматита у собак, в первую очередь, у ветеринарного врача стоит задача определить пусковой механизм (причину) болезни и назначить основное и вспомогательное лечение, которое повлияет на скорейшее выздоровление или контроль над ситуацией.
Важную роль в этом играет этап сбора информации о животном. Данные о его жизни и болезни позволяют врачу прийти к умозаключению о первичной причине. Если помимо акрального дерматита у собаки наблюдаются другие дерматологические проблемы или ортопедические отклонения, избыточный вес, факт заразности (микроспория (лишай) фото 2, саркоптоз (чесотка)), то эти факторы могут сыграть ведущую роль в выборе схемы лечения.
Во время осмотра собаки ветеринарный врач обращает внимание на вес, неврологический статус, состояние кожи и шерсти, наличие сопутствующих отклонений.
Хотя акральный дерматит можно считать психогенным явлением, необходимо привести полную диагностику, исключающую основные причины хронического разлизывания кожи.
К такой диагностике относится:
Акральный дерматит у собак лечение
Выздоровление зависит от того, насколько получилось взять под контроль основное заболевание и повлиять на поведение собаки, а также насколько повреждение кожи поддается лечению.
Не существует единого подхода к диагностике и лечению акрального дерматита. Важное значение имеет определение первичного заболевания и назначение правильного лечения. Тем не менее, лечение должно проводиться комплексное, направленное на предупреждение вылизывания, контроль зуда, снятие воспаления, борьбу с инфекцией, устранение первопричины и коррекцию поведения.
Хронические поражения кожи, которые не реагируют на лечение, имеют неблагоприятный прогноз. Иногда требуется хирургическое удаление обширных участков плотной ткани с последующей пластикой пересаженным лоскутом кожи.
В начале лечения необходимо предупредить разлизывание кожи. Этого можно добиться с помощью различных приспособлений. К ним относятся различные виды защитных воротников и повязки. Хотя повязки имеют малый срок ношения, поскольку собака из быстро снимет, но всё же, в некоторых случаях, они оказывают полезное действие. Дополнительно в сочетании с повязками можно использовать намордник, особенно когда собака остаётся одна, без присмотра хозяина.
Апоквел, в отличие от стероидных препаратов и циклоспорина, разработан специально для собак и не имеет аналогов в мире. Выпускается в форме таблеток без вкуса и запаха, поэтому дача препарата не представляет сложности. Апоквел зарекомендовал себя как средство, позволяющее взять под контроль аллергический зуд любой природы. Помимо всего прочего, Апоквел хорошо снижает воспаление кожи, что существенно ускоряет процесс лечения. Рекомендуется использовать Апоквел первые две недели 2 раза в день, а затем уже 1 раз в день. Препарат обеспечивает снижение зуда в течение первых нескольких часов после дачи таблетки и терапевтический эффект сохраняется в период всего лечения, пока используются таблетки.
Глюкокортикоиды высоко эффективны, но часто наблюдаются кратковременные и долговременные побочные эффекты. Острые проблемы, связанные с побочными эффектами, такие, как усиление аппетита, повышенная жажда, мочеиспускание дома, поведенческие изменения и одышка, могут быть проблемой для владельцев собак, ухудшая качество жизни собак. Долговременное применение гормонов может приводить к серьезным нарушениям здоровья, включая панкреатиты, язвы желудка, гепатит, сахарный диабет, мышечную слабость и синдром Кушинга.
Самая большая сложность в использовании циклоспорина — это его медленный эффект, который достигается посредством ежедневного применения в течение 28 дней. К концу этого срока можно увидеть постепенно нарастающее действие. В случае акрального дерматита у собак, такой тип препарата используют в качестве пожизненной терапии, если первичное заболевание невозможно вылечить. Выпускается препарат в форме капсул, которые нельзя делить и необходимо использовать в неизменном виде.
Конечно, ключевым моментом в успехе лечения акрального дерматита является лечение первичного заболевания.
В случае аллергии (блошиный аллергический дерматит, пищевая аллергия, атопический дерматит) пациента ведут по алгоритму диагностики аллергий, исключая каждую по очереди. Выявив вид аллергии, приступают к её лечению и контролю. Независимо от типа аллергии, одинаково успешно для контроля её симптомов используется Апоквел. Он является новым узконаправленным препаратом, который блокирует ключевые пути возникновения зуда и воспаления, связанные с аллергией.
Если первопричиной акрального дерматита стали паразитарные заболевания (демодекоз, саркоптоз, дирофиляриоз), назначается соответствующая противопаразитарная обработка. Врач может порекомендовать такие препараты, как Симпарика или Стронгхолд, в зависимости от вида паразита.
Ортопедические болезни, вызывающие акральный дерматит (фото 3, 4), контролируются за счёт снижения веса, обезболивающих ветеринарных препаратов, физиотерапии.
Коррекция поведения
Из медикаментозных методов лечения психогенных причин акрального дерматита наиболее эффективными и часто применяемыми являются антидепрессанты. При сочетании антидепрессантов и устранения стресса достигается наилучший эффект.
Заключение
Акральный дерматит у собак достаточно часто встречаемое заболевание, которое составляет около 3% всех дерматологических проблем у собак. Относится оно к сложному кожному заболеванию, которое вызывает много вопросов у специалистов и владельцев собак из-за разнообразных причин развития этой болезни. Для успешного лечения, в первую очередь, у ветеринарного врача стоит задача определить пусковой механизм (причину) и назначить основное и вспомогательные лечение, которое повлияет на скорейшее выздоровление или контроль над ситуацией.
Немаловажным фактором является то, как быстро собака начнёт получать лечение. Чем быстрее владелец обратится к ветеринарному врачу за помощью, тем больше шансов остановить вылизывание и восстановить кожу. В хронических осложненных случаях присоединяется инфекция, кожа воспаляется и утолщается, что серьёзно ухудшает ситуацию. В этом случае, лечение будет комплексным и длительным.
Акродерматит
Акродерматит – это несколько различных по этиопатогенезу нозологий, объединенных единым термином по признаку локализации патологического процесса на коже дистальных отделов конечностей. В основе каждого из заболеваний лежит воспаление дермы. Энтеропатический акродерматит возникает у детей на фоне дефицита цинка. Атрофический акродерматит является кожным проявлением боррелиоза (инфекционного заболевания после укуса клеща). Пустулёзный акродерматит – результат трофоневроза, который принято рассматривать как нарушение работы вегетативной нервной системы в результате сбоя обменных процессов и питания тканей. Диагностика, лечение и прогноз любого из акродерматитов индивидуальны.
МКБ-10
Общие сведения
Причины акродерматитов
Что касается стойкого пустулёзного акродерматита Аллопо, дерматологи склоняются к мысли о том, что в его основе лежит нейродистрофия – нарушение нервной трофики. По каким-то причинам (инфекция, травма) повреждается нервное волокно, и нервный импульс не достигает конечной точки. Нарушается иннервация тканей, в том числе и кожи. Как результат, в дерме последовательно развиваются все стадии воспаления. Устранение инфекционного начала или травмы не меняет ситуацию, что даёт право говорить о неясной этиологии болезни. Кроме того, многие дерматологи считают акродерматит разновидностью пустулёзного псориаза, причина которого также не ясна.
Классификация
Согласно современным представлениям, различают три самостоятельных вида акродерматита, которые имеют различные этиопатогенетические механизмы и клинические проявления:
Несколько особняком стоит атипичный акродерматит – папулёзный синдром Джанотти-Крости, встречающийся у детей. Его локализация типична для акродерматита, но первичным элементом является нетипичная папула.
Симптомы акродерматита
Энтеропатический акродерматит
Клиническая картина заболевания зависит от его разновидности. Энтеропатический акродерматит поражает детей с момента рождения и до 1,5 лет, чаще всего при переводе на искусственное вскармливание. Более поздние сроки возникновения болезни – исключение из правил. Это редкий дерматит с тяжёлым прогрессирующим течением. Типичной является локализация сгруппированной пузырной сыпи вокруг естественных отверстий: глаз, рта, ануса. Со временем сыпь распространяется в складки кожи: на половые органы, пах, бедра, подколенные ямки, локтевые сгибы, подмышки.
Пустулезный акродерматит
При типичной клинике процесс начинается с кончиков пальцев, постепенно переходя на тыл кистей. Ногти при этом отёчны, околоногтевое ложе гиперемировано, при надавливании из-под ногтевой пластинки выделяется гной. Высыпания сопровождаются резкой болезненностью, трудностью согнуть или разогнуть пальцы, поэтому кисть вынужденно принимает неестественную полусогнутую форму. Пальцы распухают, в процесс вовлекаются мышцы рук, присоединяются зуд и жжение. К счастью, эта форма хорошо поддаётся терапии. После разрешения патологического процесса остаётся лишь слегка напряжённая кожа, которая со временем приходит в норму.
Атрофический акродерматит
Атрофический акродерматит – это инфекционный процесс, который возникает как реакция кожи на токсины боррелиозной спирохеты, попадающей в организм человека со слюной заражённого боррелиозом клеща. Пол и возраст значения не имеют. Есть два варианта ответа кожи на клещевой укус: немедленное возникновение эритемы на месте проникновения клеща в дерму (иногда это является первым и единственным симптомом начала болезни) и развитие акродерматита нижних конечностей через несколько лет на фоне постоянного прогрессирования заболевания.
Клинически акродерматит имеет вид тёмно-бурых пятен на фоне тонкой и атрофичной кожи. Со временем пятна утолщаются и уплотняются, а затем атрофируются с исходом в дерматосклероз. С течением времени возможно озлокачествление акродерматита.
Диагностика
Энтеропатический акродерматит диагностируют на основании клинических проявлений, биохимии крови, мочи (баланс цинка), консультации врача-генетика. Дифференцируют с вторичным дефицитом цинка на фоне воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте пациента.
Атрофический акродерматит подтверждается выделением возбудителя из кожи или серологическими реакциями на наличие в крови пациента антител к боррелиозной спирохеты.
Лечение акродерматитов
Для результативности терапии очень важна своевременность и достоверность диагноза. Необходимо скорректировать выявленные нарушения, устранить причину и укрепить иммунитет. При благоприятном варианте развития событий лечение акродерматита даёт хорошие результаты. Радикальная излеченность возможна только при начале терапии на самых ранних сроках заболевания и доброкачественности течения.
Энтеропатический акродерматит лечится препаратами цинка для коррекции уровня этого элемента в организме ребёнка (БАДы, витамины, свечи, содержащие цинк) в сочетании с симптоматической терапией (витамины С, Е, А, пробиотики, гамма- или иммуноглобулины, ферменты, улучшающие работу ЖКТ. С вторичной инфекцией справляются назначением антимикотических средств, антибиотиков внутрь и анилиновых красок наружно. Борьба с сепсисом – дело чрезвычайной важности, поскольку именно он становится причиной летальных исходов.
Пустулёзный акродерматит Аллопо в зависимости от тяжести течения и распространённости процесса хорошо поддаётся лечению антибиотиками широкого спектра действия (фторхинолоны) в сочетании с короткими курсами кортикостероидов. Местно используются анилиновые красители, гормональные мази, гели. Показана ПУВА-терапия. Лечение атрофического акродерматита патогенетическое – антибиотикотерапия (макролиды-азалиды в расчёте на килограмм веса). Параллельно лечат боррелиоз с акцентом на терапию поражённого органа (сердце, почки, суставы).
Прогноз и профилактика
С учётом достижений современной дерматологии прогноз акродерматитов благоприятный, но зависит от точной диагностики и своевременно начатого лечения. Профилактика сводится к внимательному отношению к своему здоровью, регулярному наблюдению у дерматолога и ведению здорового образа жизни.
Дерматит: причины, виды, симптомы, лечение
Дерматит — обобщенный термин, обозначающий воспалительные заболевания кожи аллергической, инфекционной и иной природы. Патология возникает под действием внешних и внутренних факторов. Лечение включает гипоаллергенную диету, наружное и системное применение лекарственных препаратов.
Причины и виды дерматита
Симптомы дерматита
Клиническая картина зависит от формы заболевания. В случае его аллергической природы зуд и жжение более интенсивны, покраснение выражено сильнее, чем при контактном дерматите. Пораженные участки кожи могут распространяться по всему телу независимо от места приложения раздражителя.
При атопическом дерматите характерен интенсивный зуд. По мере прогрессирования на гиперемированных участках тела образуются пузырьки, наполненные мутной жидкостью. В последних стадиях заболевания преобладают выраженная сухость и бледность кожных покровов.
При пероральной форме дерматита первые высыпания локализуются на лице – в области щек, переносицы, подбородка, около рта. При этом характерно наличие ободка здоровой кожи вокруг красной каймы губ. Отмечаются зуд, шелушение, сухость и ощущение стянутости.
Для контактного дерматита характерны локальное покраснение кожи в местах соприкосновения с раздражителем, отечность, сыпь в виде пузырьков, появление трещин, сухость и мокнутие. Присутствуют зуд разной выраженности, жжение и болезненность воспаленных участков.
Экзема проявляется разнообразной сыпью, выраженным зудом, сухостью и шелушением кожи, трещинами, покраснением, отечностью или мокнутием.
Для токсидермии характерны крапивница, появление красных и пигментированных пятен на коже, мокнутия, отек лица и конечностей, отшелушивание крупных чешуек, угревая сыпь.
Генерализованная форма может протекать как красный плоский лишай, аллергический васкулит, красная волчанка.
Осложнения дерматита
Любая форма дерматита, сопровождаемая повреждением кожи, может осложниться присоединением инфекции. При хроническом течении заболевания возможно истончение кожных покровов, появление на них мелких расширенных сосудов – телеангиэктазий.
При продолжительном атопическом дерматите у ребенка возможно развитие астмы и аллергического ринита. В числе неблагоприятных последствий себорейной формы болезни угревая сыпь с образованием видимых дефектов кожи, абсцесс, облысение. Самыми серьезными считаются такие генерализованные осложнения, как отек Квинке, синдром Лайелла или Стивенса-Джонсона.
Диагностика дерматита
Диагноз выставляется на основании имеющихся симптомов, результатов внешнего осмотра кожи и слизистых оболочек пациента, визуальной оценки и локализации патологических изменений. Обязательно изучается анамнез заболевания с целью установления возможной причины дерматита, его генетической обусловленности.
Лечение дерматита
Сильный зуд и боль, а также обширная область поражения и возникновение участков омертвения ткани являются показаниями для срочной госпитализации пациента. При тяжелом течении болезни с поражением более 20% кожи рекомендуется курсовой прием преднизолона в таблетках. В подобных ситуациях лечение может быть дополнено иммуносупрессивными препаратами.
г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05
Вы здесь
Акральный дерматит от разлизывания (гранулема разлизывания)
Описание и причины
Акральный дерматит от разлизывания – кожное заболевание по причине навязчивого вылизывания кожи самим животным.
Данное заболевание имеет множество предрасполагающих факторов. На сегодняшний день ветеринарная медицина определяет что в одной половине случаев кожные поражения вызываются психогенными факторами, а в другой половине причиной служат различные органические заболевания. Акральный дерматит может инициироваться такими органическими заболеваниями как аллергия (пищевая, блошиная, атопия), поражения подлежащих суставов, дерматофитоз (лишай), демодекоз (подкожный клещ), предшествующая травма и внедрение в кожу инородных тел. Психогенными факторами могут служат различные изменения окружающей среды которые вызывают у животного тревогу или скуку. Ниже представлены примеры ситуаций которые способны приводить к заболеванию:
• Нахождение животного в одиночестве значительное время суток.
• Ограничение перемещения собаки будкой или цепью.
• Появление новых питомцев в доме.
• Изменение в семье с появлением новых членов или наоборот (пр. рождение ребенка, переезд одного из членов семьи).
• Появление нового животного по соседству.
Какова бы ни была причина, при гранулеме разлизывания развивается порочный круг «зуд-разлизывание» – животное лижет пораженную конечность, что приводит к поражение кожи и развитию зуда, который стимулирует еще большее разлизывание. Также, данное заболевание практически во всех случаях осложняется бактериальной инфекцией, которая поддерживает воспаление даже в отсутствие причинных факторов.
Клинические признаки
Характерная локализация кожного поражения – передние конечности в непосредственной близости от запястных суставов. Чаще поражается одна лапа, но вероятно также поражение на других лапах вплоть до поражения всех четырех конечностей. Вначале отмечается усиленное вылизвание животным одной из конечностей с минимальными изменениями кожи, при прогрессе заболевания отмечается появление овального или круглого пятна потери волос с утолщенной и изъязвленной кожей.
Диагностика
Вначале посредством диагностических тестов (пр. соскоб, цитологическое исследование) исключаются органические причины заболевания. Также, проводится дерматологический осмотр на предмет других кожных поражений, что характерно для аллергических причин заболевания. Заболевание считается психогенным при отсутствии других причин, и в этом случае врач совместно с владельцем пытаются выявить вероятные стрессовые факторы жизни животного. Иногда, для постановки окончательного диагноза может потребоваться гистологическое исследование кожных поражений, когда участок пораженной кожи исследуется опытным патоморфологом.
Лечение и прогнозы
Вне зависимости от предрасполагающих причин, вначале проводится длительная антибактериальная терапия (месяцы). Попутно с назначением антибиотиков проводится выяснение и коррекция вероятных психогенных и аллергических причин. В начале терапии проводится попытка разрыва порочного круга «зуд-разлизывание» посредством либо бандажа, либо защитного воротника. Для снижения зуда, на кожное поражение можно накладывать препараты содержащие кортикостероиды. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения и операбельности поражения – проводится его хирургическое удаление. Существуют еще некоторые виды лечения которые не описаны здесь, но в каждом конкретном случае, лечение назначает врач, после полного информирования владельца животного.
Прогнозы сильно варьируют, акральный дерматит не угрожает жизни животного но вероятны значительные трудности при лечении.
Фото 1. Поражения на лапе у 10-летнего ротвейлера на приеме в ветеринарной клинике
Фото 2. Начальная стадия гранулемы разлизывания у годовалой сибирской хаски. Владельцы обратились в ветеринарную клинику по поводу пятен облысения, собака содержится в частном доме на улице в вольере.
Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково
Клинико-диагностический подход к пациентам с трудноизлечимыми ранами в дерматологической практике
Заживление ран и их восстановление
Лечение хронических незаживающих ран является сложной процедурой, поэтому важно иметь представление о базовых процессах и стадиях заживления раны. Это позволяет найти наилучший способ терапевтического воздействия, необходимого для заживления раны.
Выделяют три последовательные фазы заживления раны, длительность которых зависит от степени дефекта тканей, их инфицирования, изначальных факторов воздействия на ткани (механические, термические, химические), индивидуальных особенностей репарации биологического объекта, сопутствующих заболеваний и прочих причин1–10.
Стадии/фазы заживления ран:
⦁ Коагуляция/воспаление. Эта фаза по времени занимает от нескольких минут до нескольких дней. Она делится на свертывание и воспаление. Клетками и медиаторами, принимающими участие в этой фазе заживления, являются тромбоциты, нейтрофилы, факторы роста, фибриновые сгустки и металлопротеиназы матрикса (MMPs). Процессы, происходящие во время этой фазы, – кровотечение, в результате которого формируется тканевая гипоксия, активация/агрегация тромбоцитов и свертывание крови, привлечение лейкоцитов, удаление пораженной ткани и образование временного матрикса.
⦁ Образование ткани. Эта фаза длится в течение нескольких дней. Клетки и медиаторы, которые участвуют в этой фазе, включают макрофаги, фибробласты, кератиноциты, интегрины, факторы роста и ферменты (такие, как сериновые протеазы и MMPs). К процессам образования ткани относятся формирование грануляции, миграция и пролиферация клеток, выработка внеклеточного матрикса (ECM) и фиброплазия/ангиогенез1–4, 6.
⦁ Образование рубцовой ткани и перестройка ткани. Эта фаза длится от нескольких дней до нескольких месяцев1–4, 6. К клеткам и медиаторам, играющим ключевую роль в этой фазе, относятся миофибробласты, T-лимфоциты, MMPs, сериновые протеазы и различные факторы роста. Процессами, происходящими во время этой фазы, являются фибринолиз, удаление избыточного ECM, сокращение/формирование рубца, перестройка коллагена и сосудов и другие эффекты1–4, 6.
Весь перечень процессов, перечисленный выше, является в некотором смысле классическим, не соотносящимся с нестандартными условиями заживления ран в дерматологии. Эти нестандартные ситуации могут быть связаны, как уже было отмечено, или с инфицированием ран, или с собственно болезнями, результатом которых является формирование кожных дефектов.
Инфицирование ран чаще всего обусловлено комменсальными микроорганизмами, живущими на коже, число которых не может быть взято под контроль иммунной системой по причине ее иммуносупрессивного состояния, зависящего от наличия сопутствующих заболеваний (гипотиреоз, спонтанный гиперадренокортицизм, сахарный диабет) или от ятрогенного воздействия (иммуносупрессивная или противоопухолевая терапия).
Болезни же, которые формируют кожные дефекты, чаще соотносятся либо с аутоиммунными заболеваниями (например, различные варианты волчанок), либо с иммуноопосредованными заболеваниями (к примеру, васкулопатии), или же с неоплазиями (например, плоскоклеточный рак). В связи с этим важно учитывать данные варианты, иметь в виду возможный перечень дифференциальных диагнозов и опираться на уже существующие алгоритмы диагностики. Это, несомненно, позволит врачу-клиницисту разобраться с каждым конкретным случаем, результатом чего может явиться если не полное излечение пациента (которое зависит от характера заболевания), то по меньшей мере значительное улучшение качества его жизни.
Основным мотивом, побуждающим врача общей практики обратиться за консультацией к дерматологу, как правило, является то, что обычные средства – антибиотики и/или местные антисептики – у некоторых пациентов не действуют. Однако это в принципе не кажется рациональным в связи с надвигающейся на человечество угрозой мультирезистентности бактерий к антибиотикам. То есть, вероятно, в каждом случае важно сразу иметь представление, с чем ты можешь столкнуться, как это диагностировать и как это необходимо лечить. В результате такой подход в какой-то мере может явиться профилактикой бессистемного использования антибиотиков, теперь уже не столь и безобидных. Стоит отметить, что в ряде стран придерживаются следующей концепции: не использовать антибиотики без крайней на то необходимости. Так, в Швеции, к примеру, проведение хирургических манипуляций в первую очередь основывается на соблюдении правил асептики и антисептики. Антибиотики же в ветеринарных клиниках при наличии плановых полостных операций (например, при стерилизации) не применяют в принципе.
Цель данной публикации – частично приоткрыть «таинственную завесу» некоторых затруднительных ситуаций в дерматологии у пациентов с дефектами кожи; речь пойдет лишь о немногих кожных проблемах, которые, на первый взгляд, могут завести в диагностический тупик и/или привести к провальным результатам терапии.
Обзор некоторых клинических состояний, сопровождающихся кожными дефектами, которые трудно поддаются обычному лечению.
Бактериальные и грибковые инфекции кожи
Бактериальные инфекции могут формироваться за счет грамотрицательных и грамположительных бактерий, аэробов и анаэробов. Могут быть моноинфекции (вызванные одним микроорганизмом) или смешанные инфекции (вызванные несколькими микробами).
Для кошек проблема бактериальных инфекций кожи менее актуальна, чем для собак, и чаще всего возникают они из-за укусов (развитие абсцессов) или иммуносупрессивных состояний, при которых могут формироваться вторичные бактериальные инфекции кожи. Иммуносупрессивные состояния нередко могут быть обусловлены вирусным иммунодефицитом, или вирусным лейкозом кошек11. В связи с этим важно всякий раз, когда речь идет о длительно протекающих бактериальных инфекциях кожи у кошек, исключать данные возможные инфекции. Для диагностики вирусного лейкоза можно обойтись только ПЦР, для диагностики иммунодефицита лучше сочетать это исследование с ИФА для выявления антител (лаборатория «Поиск», Санкт-Петербург).
Для собак, как уже было отмечено, проблема бактериальных инфекций кожи более актуальна. Со здоровой кожи собак можно высеять значительный спектр различных так называемых нормальных обитателей кожи. Их классификация предполагает такие понятия, как резидентные и транзиторные бактерии. Подобное разделение понятий вызвано способностью к размножению тех или иных бактериальных организмов.
К резидентным относят те из бактерий, которые способны к размножению на поверхности кожи собак, – бактерии Micrococcus, коагулазонегативные стафилококки, α-гемолитические стрептококки, бактерии Clostridium, Proprionibacterium acnes, бактерии Acinetobacter, разнообразные грамотрицательные аэробные бактерии и иные микроорганизмы.
К транзиторным бактериям относятся те, которые не обладают способностью к размножению на поверхности здоровой кожи собак, – Escherichia coli, Proteus mirabilis, бактерии вида Corynebacterium, Bacillus, Pseudomonas и другие бактерии.
Основным же патогеном, наиболее часто вызывающим бактериальное воспаление кожи у собак, является Staphylococcus pseudointermedius. Существуют различные вариации штаммов этих бактерий. Данный (как считается) резидентный микроорганизм способен к адгезии с поверхностью кератиноцитов. Именно этой особенностью, а также тем, что стафилококки способны проявлять свойства суперантигенов, и объясняется возникновение при самых различных состояниях у собак секундарной бактериальной инфекции кожи, вызываемой Staphylococcus pseudointermedius.
Среди причин, часто приводящих к развитию вторичного бактериального процесса, рассматривают себорейные нарушения, фолликулярные дисплазии; гипотиреоидизм, гиперадренокортицизм; первичные и вторичные иммунодефициты, аллергии; демодекоз, дерматофитии.
Следовательно, важно в первую очередь понять, какая из первопричин может явиться актуальной для конкретного пациента, и провести дерматологическую оценку, предварительно собрав анамнез; осуществить рутинные дерматологические тесты, а при необходимости провести дополнительное обследование (например, при подозрении на эндокринопатии – соответствующие лабораторные тесты; при подозрении на аллергии – аллергодиагностику; при подозрении на первичные себорейные или фолликулярные дисплазии – гистологические исследования кожи).
Таким образом, терапия хронических бактериальных инфекций кожи может быть основана только на глубоком понимании возможных первопричин, приведших к ним. В противном случае неизбежны рецидивы пиодермии.
Учитывая современную концепцию неприменения антибиотиков по причине опасения развития устойчивых форм бактерий (насколько это возможно), лечение бактериального воспаления кожи у собак направлено на устранение с поверхности кожи бактериальных инфекций. В связи с этим все большую актуальность приобретает применение специальных лечебных шампуней, содержащих антисептики (например, с 4% хлоргексидином). Но следует отметить, что такой подход актуален только при условии поверхностной пиодермии. Если же речь идет о глубоких поражениях кожи, то в этом случае актуально применение антибиотиков.
В дерматологической практике считается рациональным применение таких антибиотиков, как, например, цефалексин (22–30 мг/кг/на один прием – в режиме дважды в день) или амоксициллин с клавулановой кислотой (в дозе 20–30 мг/кг/на один прием – в режиме дважды в день). Длительность курса терапии в первую очередь определяется наличием остаточных клинических признаков пиодермии. Так, если при осмотре и при пальпации глубоких очагов поражения кожи не выявляется остаточных явлений воспаления, курс может составлять дополнительно еще 7–14 дней. Это позволяет избежать возможности формирования рецидивов, связанных с недостаточно длительным курсом антибиотикотерапии. При развитии рецидива или в случае наличия в анамнезе данных о предшествующих длительных или частых курсах применения антибиотиков у конкретного пациента в обязательном порядке следует провести микробиологический посев для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и только после этого принимать решение об их назначении.
Но наиболее важно распознать причину пиодермии и постараться взять ее под контроль!
К редким инфекционным причинам, которые могут выглядеть как незаживающие раны (свищи), относят атипичную микобактериальную гранулему12, актиномикоз, нокардиоз, ботриомикоз и инфекции, вызванные L-формой бактерий13.
Глубокие подкожные инфекции: дерматофитные псевдомицетомы, феогифомикоз, питиоз, зигомикоз, споротрихоз – являются весьма редкими, они трудно поддаются обычной терапии14. Также хронические раны могут быть ассоциированы с гистоплазмозом и бластомикозом15, 16.
Редкие инфекционные причины, перечисленные выше, в большинстве случаев локализованы и чаще всего формируют нодулы и свищевые ходы, то есть выглядят довольно необычно.
Для всех поражений кожи, которые выглядят необычно или формируют нодулы, существует общее правило, обязывающее провести дополнительные исследования, такие как цитология (этот рутинный тест доступен любому практикующему врачу), бактериологические посевы и (это очень важно!) гистология. Гистологические тесты являются во многом определяющими для большинства кожных поражений, а дополнительные окраски могут позволить идентифицировать те или иные типы возбудителей (грибы и бактерии). Данный метод доступен для нас благодаря сотрудничеству с гистопатологом из США. В ряде же затруднительных случаев мы располагаем не менее уникальной возможностью – прибегнуть к иммуногистохимии, которая проводится на базе одного из американских университетов.
Акральный дерматит и пододерматиты у собак
Отдельно хотелось бы остановиться на двух проблемах, которые вызываются целой группой причин у собак. К ним относятся акральный дерматит и пододерматиты. Особенно актуально это в связи с тем, что среди коллег нередким желанием является использование антибиотика на начальном этапе, а в случае отсутствия ответа на данное лечение врачи часто прибегают к хирургическим манипуляциям. К большому сожалению, ни то ни другое обычно не помогает.
Акральный дерматит– это заболевание собак, сопровождающееся наличием навязчивого состояния, при котором собака разлизывает себе передние/задние лапы в тех или иных областях (это могут быть области пальцев, суставов, предплечий, голеней). В результате этого из-за хронической травмы развивается фиброзное изменение кожи, как правило, вторично инфицированное Staphylococcus pseudointermedius.
Первоначально предполагали, что данная проблема связана исключительно с психогенным состоянием. Сегодня же ученые склоняются к тому, что на долю идиопатических и психогенных случаев приходится только 50 % от числа всех пациентов с подобной проблемой. Остальная же часть случаев имеет свою причину, поэтому в обязательном порядке должны быть исключены такие проблемы, как бактериальные и грибковые заболевания кожи, предшествующая травма, аллергии (блошиная, пищевая, непищевая), демодекоз, а также заболевания суставов, костей, наличие инородных предметов в мягких тканях. Желательно провести биопсию, которая поможет исключить иные причины (лейшманиоз, споротрихоз, опухоль тучных клеток, лимфому).
Помимо этого, проблема может быть связана с неврологическими расстройствами (возможно, в связи с поражением на уровне вентральных корешков двигательных нервов)17–20.
Таким образом, эта проблема требует последовательного подхода в первую очередь для распознавания всех возможных непсихогенных причин.
Акральный же дерматит на фоне психогенных факторов является своего рода диагнозом исключения, и терапия в таком случае в первую очередь направлена на изменение образа жизни собаки (всевозможные игры, общение с человеком, иные приемы, отвлекающие от навязчивого состояния). В качестве вспомогательной терапии с тем или иным успехом могут применяться антидепрессанты.
Пододерматиты могут быть связаны с наличием инородных тел, новообразований, грибковой или бактериальной инфекцией кожи лап или их травмой.
Такого рода проблему могут также вызывать аллергии; эндокринные заболевания, сопровождающиеся вторичными бактериальными или грибковыми инфекциями кожи; демодекоз; иммуноопосредованные заболевания и аутоиммунные заболевания (например, из группы заболеваний, образующих субэпидермальные везикулы и буллы, волчаночный онихоз) и прочие причины. В связи с этим предложен некий алгоритм, связанный с диагностическим подходом к пациентам с пододерматитами (таблица 1)21.
Хирурги нашей клиники используют метод подопластики, предполагающий полное иссечение межпальцевых участков проблемных областей. По их мнению, этот метод результативен, хирургические осложнения сведены к минимуму или же совершенно отсутствуют.
Аутоиммунные и иммуноопосредованные заболевания
Частота встречаемости данных заболеваний в дерматологической практике составляет менее 2 % от числа всех кожных проблем, однако каждый специалист должен быть к этому готов.
Группа аутоиммунных болезней, относящихся к пемфигус комплексу, может включать в качестве клинических паттернов корочки, эрозии, сопровождаться формированием воспаления в области когтевых лож и пальцев, клинически напоминать бактериальное воспаление кожи (а в некоторых случаях бактериальная инфекция может и присоединяться к данной проблеме). Назначение антибиотиков в такой ситуации не приведет к излечению пациентов.
Группа заболеваний, сопровождающихся развитием субэпидермальных везикул и булл, приводит к эрозивным поражениям на лапах и в ротовой полости, и в данном случае только понимание проблемы, возникающей при правильном диагностическом подходе, позволит избрать верную тактику лечения, основанную на иммуносупрессивной терапии.
Диагноз при аутоиммунных дерматозах в большинстве случаев основан на гистологии.
Это исследование вкупе с оценкой иных лабораторных тестов и диагностических критериев поможет и с таким диагнозом, как системная красная волчанка. Терапия же при этой проблеме тоже основана на иммуносупрессии.
В этой связи важно подчеркнуть, что в любом случае наличия кожных проблем необходима совокупность клинических симптомов и диагностических методов 14.
Так, например, пациенту с системной красной волчанкой (фото 1–3) до визита в нашу клинику были предложены различные методы терапии, однако, поскольку эта проблема не была диагностирована, все они, к сожалению, оказались тщетными.
Эти фотографии любезно предоставлены доктором Смирновой О. О. (г. Санкт-Петербург).
Некоторые иммуноопосредованные заболевания, формирующие кожные поражения, могут иметь специфические клинические проявления (к примеру, метатарсальные и перианальные фистулы немецких овчарок). А поскольку клинические симптомы достаточно характерны для этих болезней, гистологическое обследование для диагностики в данной ситуации чаще всего не требуется. Лечение же основано на применении иммуномодулирующей терапии, заключающейся в использовании циклоспорина в сочетании с такролимусом, также допустимо использование этих лекарственных средств в режиме монотерапии 23–26.
Некоторые наследуемые болезни кожи
Собаки и кошки имеют ряд наследуемых дефектов кожи, которые могут приводить к формированию ран или напоминать их либо препятствовать нормальному заживлению кожи.
Среди этих редких заболеваний хочется упомянуть болезнь Дарье, дерматомиозит и синдром Элерса-Данлоса.
Болезнь Дарье, как предполагается, связана со сниженным (генетически наследуемым) синтезом уровня изоформы кальциевой АТФ-азы сарко/эндоплазматического ретикулума. Точный механизм этого процесса неизвестен, но истощение кальциевых депо может задержать выход из клеточного цикла и усилить апоптоз клеток. Болезнь начинает развиваться в возрасте 1–2 месяцев, а ее клинические поражения представлены везикулами и буллами в областях складок кожи, подвергающихся травмированию из-за трения.
Диагностируется данное заболевание посредством биопсии кожи.
В качестве терапии могут быть использованы (местно) кортикостероиды или такролимус, либо, по мнению авторов некоторых публикаций, у собак с локализованными поражениями можно вообще не использовать никакой терапии.
Дерматомиозит – заболевание колли, шелти и их помесей. Проблемы могут начаться в раннем возрасте (примерно с 6–7 месяцев) и клинически локализуются на ушных раковинах, переносице, губах, коже вокруг глаз, костных выступах дистальных участков конечностей и кончике хвоста. Заболевания представлены преходящими везикулами; рубцовой алопецией; гипо- и гиперпигментацией. Миозит сопровождает дерматит и зависит от степени его тяжести. Тяжелые случаи сопровождаются вторичной пиодермией, септицемией или мегаэзофагусом с аспирационной пневмонией.
Диагноз основан на клинических признаках и на гистологии.
Терапия включает варианты использования пентоксифиллина и витамина Е либо комбинацию доксициклина с ниацинамидом.
Синдром Элерса-Данлоса связан с наследственными дефектами кожи на уровне коллагена. Описан этот синдром у людей и домашних животных (у собак, гималайских кошек, телят, овец, крупного рогатого скота, норок, кроликов), проявляется наличием у животных гиперрастяжимой и непрочной кожи, которая легко рвется, вследствие чего формируются большие зияющие раны и кровоподтеки.
Диагноз основан в основном на клинических признаках (фото 4). Гистология обычно неинформативна, но в некоторых случаях она может позволить гистопатологу обнаружить визуально определяющиеся дефекты коллагеновых волокон.
Терапия как таковая отсутствует, однако есть рекомендации использовать витамин С в высоких дозировках, поскольку, как считается, он может улучшать синтез коллагена 14.
Неоплазии
Заключение
Существует большой ряд кожных патологий, которые напоминают раны, таковыми не являясь. Тщательный врачебный анализ каждой конкретной клинической ситуации и использование диагностических методов более предпочтительны, нежели эмпирический подход, как правило, влекущий за собой смену пробных методов лечения, зачастую не являющихся эффективными.
