Положение о выдаче амбулаторных карт
Положение о выдаче амбулаторных карт пациента и их законным представителям!
ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЗНАКОМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ (МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО) И ИНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, СОДЕРЖАЩЕЙ ИНФОРМАЦИЮ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ (ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ).
На основании Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации» ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья»,ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» ст.22 «Информация о состоянии здоровья»ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья», Письма МЗСР РФ № 734/МЗ-14от 4 апреля 2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты», Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152- ФЗ «О персональных данных» (с изменениями и дополнениями).
1. «Карта амбулаторного пациента» является медицинским документом лечебного учреждения и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну (ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального закона российской Федерации от 21.11.2011. № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации»).
2. «Карта амбулаторного пациента» хранится в регистратуре поликлиники согласно ст.22 «Информация о состоянии здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Основ законодательства РФ.
3. «Карта амбулаторного пациента» предоставляется лично пациенту или его законному представителю (при наличии установленных законом документов. подтверждающих его законное представительство) и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям. предусмотренными законодательств РФ, третьим лицам в установленном законодательством порядке (ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны»). Пациент лично, либо его законный представитель (ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья») имеют право через лечащего врача знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.
4. Факт выдачи «Карты амбулаторного пациента» регистрируется медицинским регистратором поликлиники в специальном журнале установленной формы на основании личного заявления пациента(законного представителя) с разрешения руководителя лечебного учреждения или заведующего отделением.
ПОРЯДОК ОЗНАКОМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ:
1.Пациент или его законный представитель (при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство имеют право обратиться к своему лечащему участковому терапевту или врачу его заменяющему, либо к лечащему врачу-специалисту в часы его работы для ознакомления с амбулаторной картой (медицинской картой амбулаторного больного) и иной медицинской документацией, содержащей данные о состоянии здоровья пациента (персональные данные).
2. Выдача амбулаторной карты на руки пациенту (законному представителю) возможна в исключительных случаях при его направлении лечащим врачом поликлиники на консультацию в другую Медицинскую организацию или на лечение по решению Врачебной Комиссии, после письменного заявления гражданина (законного представителя) с полным указанием ФИО, адреса. паспорта, телефонов и с указанием обязательства возврат, т.е. срока возврата медицинской карты.
3. Лечащий врач фиксирует Факт выдачи карты в регистратуре в соответствующем журнале с указанием причины выдачи и сроков возврата документации.
4. Пациент имеет право обратиться к лечащему врачу. либо к заведующему отделением, либо к председателю Врачебной Комиссии, либо к начальнику поликлиники с посменным заявлением для предоставления в течении 7 рабочих дней копии медицинской документации или выписки из амбулаторной карты для обследования и лечения по имеющемуся заболеванию в другой медицинской организации.
5. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором была оформлена, недопустимо!
Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного или выписки из медицинской карты амбулаторного больного
Выдача медицинской карты амбулаторного больного пациенту на руки возможна только в случаях запроса суда, следственных органов, прокуратуры, РВК, при предъявлении официального запроса, а также при прохождении МСЭ (гражданин обязан предъявить приглашение на МСЭ с указанием даты прохождения).
Во всех остальных случаях, при написании заявления на имя руководителя ЛПУ, выдается выписка* из медицинской карты амбулаторного больного.
Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного или выписки из медицинской карты амбулаторного больного регламентируется Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст.4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны», ст.22 «Информация о состоянии здоровья, Письмом МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 «О порядке хранения амбулаторной карты», Приказом Минсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного выдается по окончании курса лечения и при выписке пациента из ЛПУ на работу или учебу, при направлении больного на врачебную комиссию (ВК) или на дальнейшее стационарное, амбулаторное или санаторно-курортное лечение, а также в случае смерти больного.
Положения, регламентирующие порядок ведения и оформления истории болезни, обязывают врача, с исчерпывающей полнотой, отражать в карточке больного наблюдаемые клинические проявления болезни, анамнез, проводимые лабораторные исследования, терапевтические мероприятия и их последовательность, динамику изменения состояния больного, продолжительность лечения и рекомендации по осуществлению дальнейшей реабилитации больного. Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими.
Выписка заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.
Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой.
Новый порядок выдачи медицинских документов и выписки из амбулаторной карты
На какие виды медицинской документации распространяется Порядок
Порядок, утв. приказом Минздрава России «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» от 31.07.2020 № 789н, вступивший в силу с 05.10.2020, регулирует выдачу следующих документов:
Порядок применяется в том случае, если к медицинскому документу определенного вида неприменим особый порядок выдачи.
Обратите внимание! Предоставление пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из амбулаторной карты осуществляется бесплатно.
О медико-правовом значении медицинской документации читайте статью на сайте КонсультантПлюс. Если у вас еще нет доступа к системе КонсультантПлюс, вы можете оформить бесплатный пробный доступ на 2 дня.
Какие документы не могут быть выданы на руки пациенту в оригинале
Некоторые документы не выдаются в оригинале, если об этом указано в запросе. Выдается только копия либо выписка из следующих документов:
Копии заверяются подписью ответственного работника.
Требования к запросу о предоставлении выписки из амбулаторной карты или медицинского документа (копии)
Порядок оставляет открытым вопрос, выдавать ли больному на руки выписку без письменного запроса, как это принято в настоящее время. Установлено, что для получения каких-либо медицинских документов, их копий или выписок из них необходимо подать бумажный или электронный запрос, подписанный пациентом (законным представителем) в возрасте от 15 лет (с 16 лет — при диагнозе «наркомания», ч. 2 ст. 54 закона № 323-ФЗ).
Важно! Электронный документ должен быть подписан квалифицированной электронной подписью (ЭП) или простой ЭП при направлении запроса через «Госуслуги» (подобные сервисы уже применяются в некоторых регионах).
Впервые предусмотрены обязательные требования к реквизитам запроса:
3. Указание на способ получения запрошенных документов (лично, по почте, в электронном виде).
4. Дата составления документа, подпись заявителя.
Обратите внимание! При отсутствии какого-либо из реквизитов в запросе медицинская организация информирует об этом заявителя. Прямая норма о том, что это обстоятельство препятствует выдаче запрошенных документов, в Порядке отсутствует.
Правила выдачи выписок из амбулаторной карты и других медицинских документов
Выдача запрошенных медицинских документов производится по-разному, в зависимости от формы предоставления. Общие правила следующие:
Отменяется ли форма выписки из амбулаторной карты 027/у
Исходя из положений нового Порядка, выписка из амбулаторной карты по форме 027/у теперь может не применяться. Выписку составляют в произвольной форме на бланке медучреждения. Документ подписывается врачом и заверяется печатью учреждения.
Особенность оформления выписки из медицинской карты состоит в том, что новый нормативный акт, определяющий ее форму, отсутствует (исключением является форма 027-1/у — выписка для онкобольных). Для большинства других медицинских документов формы утверждены приказом Минздрава РФ «Об утверждении унифицированных форм…» от 15.12.2014 № 834н.
Выписка из медицинской карты ранее оформлялась по форме 027/у, утв. п. 103 раздела 1.3 приказа Минздрава СССР «Об утверждении форм…» от 04.10.1980 № 1030. Она применялась на основании письма Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 на период «до утверждения альбома новых учетных форм».
Порядком установлено, что пациенту может быть выдана выписка из медицинских документов, содержащая определенные сведения о его здоровье за указанный период.
Новые требования к выписке из амбулаторной карты/других медицинских документов
При определении в локальных нормативных актах реквизитов выписки из амбулаторной карты или других медицинских документов необходимо учитывать следующие положения Порядка, относящиеся к выпискам:
Отсутствие утвержденной формы выписки и требований к ее содержанию потенциально ограничивает права пациента, поскольку он может быть неосведомлен о перечне сведений, которые могут быть запрошены им в составе выписки.
Важно! Выписка из медицинской карты онкобольного оформляется в строгом соответствии с формой 027-1/у и инструкцией по заполнению, утв. приказом Минздрава РФ «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» от 19.04.1999 № 135.
О том, могут ли отказать в выдаче выписки из амбулаторной карты, читайте материал, подготовленный КонсультантПлюс. Если у вас еще не оформлен доступ к системе КонсультантПлюс, вы можете получить его бесплатно.
