Анизометропия глаз
Автор:
У пациента с анизометрией уровень рефракции одного глаза может быть в норме, а другого – нарушен. В ряде случаев уровень рефракции с обеих сторон одинаковый, но степень снижения зрительной функции различная.
У человека с диагнозом анизометропия один глаз может быть с нормальной рефракцией, а другой — с аномальной.
При разнице в уровне рефракции менее 2 диоптрий, пациент чаще всего этого не замечает. В случае же значительных различий, может быть утеряно бинокулярное зрение, так как происходит попеременная фиксация предмета то одним глазом, то другим. Это вызывает трудности при ориентации в пространстве, а также при реакции на раздражители извне. Человек воспринимает окружающую обстановку размыто и нечетко, иногда изображения могут сливаться.
Классификация анизометропии
Существует три степени анизометропии, которая определяется разницей между глазами:
По типу заболевания также выделяют несколько различных классов анизометропии:
Причины
Причины анизометропии могут быть приобретенного или врожденного характера. Чаще всего возникает наследственная анизометропия, которая присутствует с самого рождения. Если у одного члена семьи диагностировано данное заболевание, то вероятность анизометропии у младшего поколения довольно высока. Интересно, что признаки заболевания не всегда заметны в раннем возрасте, однако по мере взросления человека анизометропия может стать причиной серьезного отклонения.
Если нет наследственных предрасположенностей, то анизометропия может развиваться во взрослом возрасте на фоне других патологий оптической системы (например, катаракта) или вследствие оперативного вмешательства на глазном яблоке.
Симптомы анизометропии
Симптомы анизометропии включают снижение остроты зрения, которую можно объективно оценить на приеме у офтальмолога путем обследования с применением таблиц. Также для определения остроты зрения пациента может быть использовано фотосканирование глаза.
Коррекция анизометропии
Коррекцию анизометропии необходимо начинать как можно раньше, так как это повышает шанс на восстановление зрительной функции. Лечение в этом случае в основном сводится к использованию специальных корректирующих оптических устройств (очки, линзы).
Однако линзы можно носить далеко не каждому пациенту с анизометропией, поэтому подбирать оптические устройства должен врач. Если пренебречь этой рекомендацией, то можно лишь усилить негативные последствия заболевания.
Если пациенту назначены линзы, то он должен проходить периодические обязательные осмотры, на которых врач оценит риск развития кератита, повреждения роговицы, распространения инфекции и возникновения эпителиального отека. Кроме того, существуют специальные ночные линзы, которые применяют в качестве рефракционного корректора. Преимуществом данного типа линз является то, что в период бодрствования пациент не ограничен, чего нельзя сказать о людях, которые носят обычные контактные линзы.
Для производства ночных линз применяют специальные материалы, обладающие высокой газопропускающей способностью. В связи с этим ткани роговицы не испытывают гипоксии. Линзы корректируют рефракцию при различии между глазами не более двух диоптрий.
Меньшую опасность для глаз представляют телескопические очки, которые применяют для улучшения зрения. Внешне они выглядят как система линз с собирательной и рассеивающей способностью. За счет использования таких очков размер изображения, проецируемого на сетчатке, увеличивается в размере. В результате общая зрительная функция улучшается.
При помощи очковой коррекции можно устранить симптомы анизометропии при разнице между глазами, не превышающей 2 диоптрии. У детей эта разница может быть и выше, так как органы их зрительной системы еще меняются и растут.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами–офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Анизометропия
Не всегда близорукость или дальнозоркость проявляется одинаково на оба глаза. Иногда резкость зрения различается в несколько диоптрий. Разное зрение на глазах представляет собой заболевание под названием анизометропия. Оно характеризуется разной рефракцией, например, левый глаз видит нормально, а правый отличается близорукостью или дальнозоркостью. Иногда страдают оба, но разными заболеваниями. Из-за этого разрушается бинокулярное зрение (восприятие окружающего мира двумя глазами).
Причины возникновения разного зрения
Чаще всего анизометропия возникает в результате наследственного гена. Но при этом ее развитие не всегда приходится на детский возраст. Встречается, что человек не знает о своем заболевании до достижения 40 лет.
Оно может возникнуть из-за перенесенной травмы головы или после продолжительной болезни головного мозга. Нередко приобретается после прогрессирования катаракты или операций на хрусталике.
Чем опасна анизометропия
Если у глаз разная оптическая сила, мозг сможет преодолевать это препятствие и воспроизводить нормальную картинку. Но в случае разницы от 2 диоптрий проблема будет очевидна — мир будет казаться размытым.
Из-за этого возникает следующая проблема — амблиопия, больше известная как «ленивый глаз». Это происходит в результате нечеткой картинки у одного глаза, поэтому он перестает работать и выключается из восприятия.
Если запустить заболевание, можно получить косоглазие и даже слепоту. На последних стадиях больной не реагирует на внешние раздражители и перестает ориентироваться в пространстве.
Нередко недуг сопровождается астигматизмом. В этом случае преломление лучей искажается еще больше, человек щурится при разглядывании близких и далеких предметов, появляется быстрая утомляемость при чтении и других работах с мелкими объектами.
Проблема в том, что в мозг поступают две разные картинки, которые не могут слиться в одно изображение. Он принимает решение не использовать тот глаз, который поврежден сильнее, отсюда возникает косоглазие. При первой стадии разница глаз доходит до 3 диоптрий, при второй — до 6, при третьей — более 6.
Без лечения обязательно наступают осложнения. Поэтому при малейших признаках анизометропии нужно обращаться к врачу.
Диагностика пациента
На начальной стадии анизометропия поддается диагностике с большим трудом. Дело в том, что пациаент не замечает особых проблем со зрением, кроме быстрого утомления после работы с текстом. Обычно это списывается на утомляемость.
Обнаружить заболевание чаще всего удается на второй и третьей стадиях, когда человек понимает, что его зрение существенно снизилось, и обращается к офтальмологу.
Диагностика зрения включает в себя несколько методов, которые помогают обнаружить болезнь и вычислить ее степень:
Описанные процедуры позволяют врачу выяснить степень и характер заболевания, его возникновение. Согласно проанализированным данным он назначает определенный курс лечения, оптимальный для пациента.
Лечение заболевания
Чтобы избавиться от анизометропии, прибегают либо к обычным очкам и линзам, либо к специальным. Последние подразделяются на телескопические и изейконические. Простые очки или линзы назначаются пациентам, у которых разница рефракции не более 2 диоптрий. Если больше, они не смогут скорректировать зрение.
Интересно, что контактные линзы переносятся лучше, чем очки, особенно при миопии (близорукости). Однако если анизометропия характеризуется гипермитропией (дальнозоркостью), ситуация осложняется.
Дело в том, что в линзах с такой проблемой объекты кажутся меньше, чем на самом деле. Это влечет плохую переносимость корректировки, поэтому при дальнозоркости лучше использовать очки.
Подобрать правильное решение для коррекции зрения очень не просто. Но надо понимать, что рефракционное зрение исправляется стандартными очками и линзами только при малых числах диоптрий.
Телескопические очки похожи на бинокль. Они состоят из двух систем — рассеивающих и собирательных линз. Они увеличивают объекты на ретине (сетчатой оболочке глаза) и назначаются при врожденной анизометропии. При всех плюсах такие очки не дают работать с близкими предметами.
Изейконические очки предназначены для тех, у кого глаза видят один и тот же предмет с разным размером. Они выравнивают масштаб изображений через уменьшение объекта для одного глаза и увеличение для другого.
Очень важно тщательно рассчитать размерность анизейконии (болезни, которую исправляют изейконические очки). В противном случае зрение ухудшится в разы.
Возможные осложнения
Поскольку центральная нервная система не может совладать с двумя разными изображениями, мозг постепенно “отключает” тот глаз, который сильнее подвержен заболеванию. Такое угасание зрительных функций называется амблиопией. Если не лечить болезнь, один глаз перестанет видеть совсем.
Другая проблема из-за нелечения анизометропии заключается в развитии косоглазия. Оно может быть сходящимся (отклонение глазных яблок внутрь) или расходящимся (отклонение глазных яблок наружу).
Профилактика
Специальной профилактики для предупреждения заболевания не существует. Однако стоит придерживаться рекомендаций, способных снизить риск появления проблемы:
Видео
Что делать, если заметили ухудшение зрения
Главное — не заниматься самолечением. Оно может нанести вред. Поэтому при малейших признаках болезни нужно обращаться к специалистам. Чем раньше пойти к окулисту, тем проще излечить заболевание. Гораздо хуже зрение подвергается коррекции на последних стадиях недуга.
Офтальмологи клиники “Элит Плюс” помогут вернуть зрение на любой стадии анизометропии. Не обязательно прибегать к операционным видам коррекции, поскольку сегодня существуют эффективные методы лечения через аппаратную терапию и подбор ночных линз.
Часто задаваемые вопросы
❓ Почему нельзя игнорировать болезнь?
✅ Осложнения запущенного заболевания очень неприятны. Если анизометропию не лечить, возникнет косоглазие или даже слепота. Поэтому при малейших подозрениях нужно отправляться к офтальмологу.
❓ Насколько эффективно лечение?
✅ Анизометропию можно вылечить полностью. Но легче и быстрее это произойдет, если болезнь только начинает развиваться.
❓ Что такое монокулярное зрение?
✅ Это патология корректного восприятия видимых объектов. Мозг не в состоянии воспринимать разное изображение двух глаз, поэтому один полностью перестает видеть.
Анизометропия
Анизометропия – это патология клинической рефракции глаза, при которой разница преломляющей силы между глазными яблоками превышает 2 дптр. Заболевание проявляется диплопией, размытостью изображения перед глазами, снижением остроты зрения, быстрой утомляемостью при выполнении зрительной работы. Для постановки диагноза применяют визометрию, УЗИ, компьютерную рефрактометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, скиаскопию. Тактика лечения сводится к коррекции зрительной дисфункции при помощи контактных линз, очков или применению хирургических методов (эксимерлазерный интрастромальный кератомилез, имплантация ИОЛ).
МКБ-10
Общие сведения
Анизометропия относится к группе аномалий рефракции. Согласно статистическим данным, распространенность патологии в структуре всех заболеваний органа зрения составляет 17%. Доказано, что разница силы преломления глаз у детей встречается чаще, чем у взрослых. В семилетнем возрасте болезнь диагностируют у 8% школьников, к десяти годам этот показатель достигает 17%. В процессе рефрактогенеза только у 38,2% детей клинические проявления остаются стабильными, у 25,5% пациентов наблюдается регресс симптоматики, у 36,3% выраженность симптомов нарастает. В европейских странах данным заболеванием страдает 1,5% населения, в Китае – 4%.
Причины анизометропии
В большинстве случаев в основе анизометропии лежит органическая патология органа зрения. Функциональные изменения приводят к незначительному увеличению разницы рефракции, что не сопровождается клиническими проявлениями. Основные причины заболевания:
Патогенез
При превышении разницы преломляющей силы обоих глаз более чем на 2 диоптрии возникают расстройства бинокулярного зрения. При длительном течении заболевания нарастает клиника вторичного косоглазия. В норме изображение формируется как одно целое с участием сетчатой оболочки двух глаз и головного мозга. Разная рефракция является причиной того, что изображение на сетчатке деформируется, больной видит его «размытым». При этом пациент компенсаторно ограничивает участие более слабовидящего глаза в акте зрения.
При аномальном размере продольной оси нарушается аккомодационная способность. Если симптоматика вызвана патологией рефракции, то изменяется положение узловых точек, что также затрудняет формирование изображения на внутренней оболочке. Снижение остроты зрения носит обратимый характер, поскольку вызвано спазмом аккомодации.
Классификация
В клинической офтальмологии различают врожденную и приобретенную анизометропию. Заболевание может развиваться самостоятельно или быть проявлением других офтальмопатологий. Согласно клинической классификации, выделяют следующие формы болезни:
Различают три степени выраженности анизометропии:
Симптомы анизометропии
Основные клинические проявления анизометропии вызваны нарушением бинокулярного зрения. Различия в преломляющей силе глаз менее 2 дптр слабо выражены и в редких случаях могут приводить к незначительному зрительному дискомфорту. Применение очковой коррекции обеспечивает нормальную остроту зрения. При средней степени заболевания пациенты предъявляют жалобы на двоение, нечеткость контура изображений перед глазами, снижение зрительных функций. Для анизометропии характерно исчезновение симптомов при закрытии одного глаза. Родители часто отмечают, что ребенок жмурится при чтении, просмотре телевизора или работе за компьютером.
При высокой степени резко нарушено бинокулярное зрение. Характерный симптом анизометропии – увеличение разницы в яркости и величине изображения (анизейония). Очковая коррекция часто сопровождается анизофорией. Симптоматика страбизма появляется только при смене направления взгляда. Для данной формы типично развитие анизоперескопии, при которой существенно затруднена конвергенция. При продолжительных зрительных нагрузках наступает быстрое утомление, усиливается головная боль, иррадиирующая в надбровные дуги.
Осложнения
Ранее осложнение анизометропии – амблиопия, обусловленная преднамеренным ограничением участия пораженного глаза в зрении. При отсутствии своевременной диагностики и лечения развивается сходящийся или расходящийся страбизм. Длительное ношение контактных линз приводит к микроповреждениям роговой оболочки, кератиту, эпителиальному отеку, рубеозу радужки и неоваскуляризации роговицы. Повышен риск развития инфекционных и воспалительных заболеваний переднего отдела глаз (конъюнктивит, блефарит, ирит). Специфическое осложнение патологии – анизоаккомодация, которая характеризуется разной аккомодационной способностью глаз.
Диагностика
Зачастую объективные признаки анизометропии выявляются случайно при офтальмологическом обследовании. Пациенты обращаются за помощью к специалисту только при средней и высокой степени заболевания. План диагностики включает:
Лечение анизометропии
Этиотропная терапия сводится к устранению проявлений основного заболевания. Консервативные методы коррекции остроты зрения используются у больных с легкой и средней степенью патологии. Если разница в корригирующих стеклах должна превышать 2,5 дптр, показано оперативное вмешательство. Для лечения анизометропии применяются следующие методики:
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Специфические методы профилактики не разработаны. Неспецифические превентивные меры сводятся к контролю остроты зрения и клинической рефракции. Лицам, которым в течение последних 2 лет проводились оперативные вмешательства на глазах, показана консультация офтальмолога 1 раз в 6 месяцев с обязательным проведением рефрактометрии и визометрии. При диагностике аномалий клинической рефракции у детей старше 1 года необходимо осуществлять своевременную коррекцию зрительной дисфункции с целью профилактики развития косоглазия. У пациентов младше 12 месяцев использование специальных методов лечения не показано.
Что такое анизометропия глаза
Анизометропия — различная рефракция обоих глаз.
Нарушение симметрии рефракции двух глаз привлекает внимание офтальмологов и оптометристов в связи с тем, что при этой аномалии рефракции отмечается, как правило, не только снижение остроты зрения, но и нарушение бинокулярного зрения, нередко развиваются амблиопия и косоглазие. Частота анизометропии среди населения, по данным различных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8%.
Основной проблемой при анизометропии является ее оптическая коррекция.
Анизометропия часто бывает врожденной и нередко сочетается, особенно при большой разнице в рефракции, с асимметрией лица и черепа. Анизометропия, появляющаяся в процессе роста организма, обусловлена неравномерностью развития рефракции в обоих глазах. Возможно появление анизометропии после травмы глаза и операции (например, удаления катаракты).
Существует три основных вида анизометропии:
Считают, что анизометропия в основном является следствием различий в длине оси глаз. Возможны следующие варианты анизометропии:
1) Простая миопическая (в одном глазу эмметропия, в другом – миопия).
Миопия возникает, если преломляющая сила оптических сред глаза слишком велика для длины глаза, или, наоборот, длина глаза слишком мала для преломляющей способности оптического аппарата глаза. Аккомодация в этом случае не помогает, так как она может только увеличить оптическую силу сред глаза, а не уменьшить. Количество диоптрий, на которое нужно уменьшить преломляющую силу глаза, для того, что бы он стал эмметропическим, определяет степень миопии. При близорукости, дальнейшая точка ясного видения предмета находится ближе 5 метров. Пациенты нуждаются в аккомодации только на более близких расстояниях, а пациенты, степень близорукости которых достигает трех диоптрий совсем не нуждаются в аккомодации ближе расстояния 33 см, на котором собственно и производится работа зрения вблизи.
Близорукость бывает:
Физиологическая близорукость возникает при несовпадении преломляющей силы оптических сред глаза с длиной глазного яблока. Обычно этот вид близорукости развивается при усиленном росте глазного яблока, что происходит в 5-10 лет. Иногда физиологическая близорукость может развиться и в возрасте до 25 лет, хотя физиологический рост глазного яблока заканчивается приблизительно к 18 годам. Физиологическая близорукость существует стационарно и не приводит к значительной потере остроты зрения и возникновению инвалидности.
Лентикулярная или хрусталиковая близорукость определяется увеличенной преломляющей способностью хрусталика. Чаще всего такой вид близорукости возникает при изменениях хрусталикового ядра, возникающих у больных сахарным диабетом, и при некоторых врожденных формах катаракт. Иногда возникает лекарственная лентикулярная близорукость, при поражении ткани хрусталика из-за приема некоторых лекарств (фенотиазин, гидролазин, хлорталидон).
Миопическая болезнь возникает, когда длина глаза оказывается слишком большой обычно за счет роста передней части глазного яблока. Вначале это бывает физиологическая близорукость, но при миопической болезни процесс не стабилизируется на каких-либо цифрах близорукости, а прогрессирует постоянно и глазное яблоко продолжает свой рост. Глазное яблоко при миопической болезни увеличено в размерах, глазная щель расширена, зрачок обычно широкий, передняя камера глаза глубокая.
Пациенты с близорукостью жалуются на ослабление зрения вдаль, которое постепенно увеличивается. Часто такие пациенты прищуриваются, так как при этом площадь зрачка уменьшается, уменьшая рассеивание лучей света, и зрение несколько улучшается. Увеличение глазного яблока в размерах вызывает изменение его структур. Увеличивается радиус кривизны роговицы.
2) Простая гиперметропическая (в одном глазу эмметропия, в другом – гиперметропия).
Дальнозоркость (гиперметропия) – это вариант слабой оптической системы глаза. При дальнозоркости поступающие в глаз лучи света после преломления через линзы глаза (роговицу и хрусталик) виртуально собираются за сетчаткой (световоспринимающий аппарат глаза), а на сетчатке формируется нечёткое изображение.
Обусловлена дальнозоркость двумя причинами – либо линзы глаза слишком слабые, либо размер глаза меньше, чем обычно. Возможно и сочетания обеих причин.
Чтобы сфокусировать рассматриваемый объект на сетчатке и чётко его увидеть, необходимо усилить преломляющую силу глаза. Сделать это можно с помощью дополнительно помещаемых перед глазом собирающих линз (очки, контактные линзы) или с помощью изменения (усиления) преломляющей силы центральной области самой роговицы (лазерная коррекция зрения).
У детей с момента рождения до 6-7 лет имеется физиологическая дальнозоркость. По мере роста и развития глаза меняется и его оптическая сила – она усиливается, параллельно развивается и мышечный аппарат глаза. Всё это способствует подготовке глаз к периоду интенсивных зрительных нагрузок.
При гиперметропии для получения чёткого изображения глаз пытается компенсировать слабость оптической силы путём напряжения фокусирующих мышц. Причём мышечные усилия необходимо затрачивать как для дали, так и ещё в большей степени для близи. Таким образом, глаз работает в состоянии повышенной мышечной нагрузки всё время.
У маленьких детей, когда мышечная система глаза развита недостаточно сильно, чёткость зрительных образов нестабильна и нет координированности в работе обоих глаз, может развиться косоглазие.
В школе повышенные требования в работе фокусирующего аппарата глаза приводят к быстрой утомляемости, слезотечению, головным болям, раздражительности.
В дальнейшем развивается хронический спазм мышц, что выражается в стойком снижении зрения как вдаль, так и вблизи и невозможности подобрать комфортную коррекцию. В результате даже молодые люди теряют возможность полноценно работать, выполнять обычный объём зрительных нагрузок.
В пожилом возрасте при дальнозоркости дискомфорт усиливается из-за присоединения возрастного компонента, когда требуются отдельные очки для дали, среднего расстояния и близи.
Дальнозоркость корригируется очками, мягкими контактными линзами, лазерной коррекцией либо внутриглазными контактными линзами.
Анизометропия бывает сложная миопическая или гиперметропическая (в обоих глазах аметропия одного характера, но разной степени). Смешанная (в одном глазу миопия, в другом — гиперметропия). Простая астигматическая (в одном глазу эмметропия, в другом — астигматизм). Сложная астигматическая (в обоих глазах астигматизм, но различной степени).
При большой разнице в рефракции обоих глаз нередко развивается сходящееся или расходящееся косоглазие. В случаях, когда один глаз имеет миопическую рефракцию, а другой — гиперметропическую, обычно развивается альтернирующее косоглазие.
При коррекции анизометропии очками корригирующими разница в силе очковых линз не должна в большинстве случаев превышать 1,5-2,0 дптр. Большая разница переносится с трудом или не переносится вовсе вследствие неравенства изображений на сетчатке обоих глаз (анизейконии).
Подавляющее большинство глаз в силу асферичности роговицы имеет астигматическую оптическую систему. Она может быть обусловлена наличием роговичного и реже хрусталикового астигматизма двух видов: статического (стойкого, не расслабляемого при циклоплегии) и динамического (нестойкого, расслабляемого).
Коррекция астигматизма — одна из актуальных проблем в современной физиологической оптике. По данным различных авторов, астигматизм встречается в среднем у каждого второго жителя нашей планеты.
При диагностике и коррекции астигматизма важно учитывать возрастной фактор. Прямой астигматизм, который встречается у новорожденных, быстро уменьшается на первом году жизни. С 3 до 18 лет он остается стабильным в пределах 0,25—0,75 дптр. После 19 лет, особенно к 60 годам, прямой астигматизм исчезает или сменяется обратным.
Для исследования и коррекции астигматизма применяются две группы методов: субъективные и объективные. Они имеют свои достоинства и недостатки, поэтому многие ученые предлагают исследовать астигматизм по определенному плану, в котором объективные методы тесно сочетаются с субъективными. К первым относится, в частности, методика Кричагина.
Субъективные методы требуют от исследуемого наличия интеллекта, сообразительности, внимательности, терпения. По этим причинам они не всегда применимы, особенно у маленьких детей.
Для объективной диагностики применяются рефрактометры, эргометрия и скиаскопия. В последние годы появился ряд новых моделей аппаратов для функциональной офтальмологической диагностики, в том числе автоматические рефрактометры.
Корригировать астигматизм возможно путем подбора очков, контактных линз, применения инвазивной и лазерной хирургии. Чаще всего используется очковая коррекция как более доступная, вариабельная, атравматичная.
Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические очковые линзы, в которых главные сечения имеют взаимно перпендикулярное расположение. Главное сечение, совпадающее с осью цилиндра, является оптически недеятельным. Перпендикулярное ему обладает наибольшей преломляющей способностью. В главном фокусе пересекаются только те лучи, которые пройдут линзу в плоскости деятельного сечения. Таким образом, исправляется правильный простой астигматизм. При тщательном подборе очков корригирующих можно добиться его полной коррекции. Для коррекции сложного астигматизма применяются сфероцилиндрические очковые линзы, в которых оптически деятельны оба сечения. В этом случае можно добиться значительного улучшения остроты зрения.
Коррекцию астигматизма рекомендуют проводить в условиях медицинского мидриаза. При полной коррекции астигматизма приставление диафрагмы диаметром 3—2 мм не изменяет остроты зрения. Это явление можно использовать как диагностический тест для обнаружения ошибок в коррекции астигматизма (недокоррекция или перекоррекция). Когда аметропия глаза не устранена полностью, наблюдается корригирующий эффект диафрагм (лучше всего диаметром 2 мм).
В процессе коррекции астигматизма можно использовать явление циклодукции (непроизвольное противовращение) — непроизвольное вращение глаз вокруг переднезадней оси, возникающее при наклоне головы в ту или иную сторону. Использование этого явления обязательно при коррекции высоких степеней астигматизма, поскольку, чем выше степень астигматизма, тем чувствительнее глаз к ошибке в положении оси цилиндра.
На заключительном этапе подбора очков Ю.А. Кириллов (1988) предлагает проводить «пробу на циклодукцию». Если ось корригирующего цилиндра в астигматическом глазу определена верно, и совпадает с осью «глазного цилиндра», то любой наклон головы влево или вправо приведет к снижению остроты зрения. Если ось корригирующего цилиндра найдена неправильно, то наклон головы в одну сторону приведет к улучшению зрения, а в другую к ухудшению.
Описанная методика используется и для коррекции роговичного астигматизма, возникающего после операции экстракции катаракты. В последние годы, несмотря на снижение частоты этого осложнения (самогерметизирующийся бесшовный разрез роговицы), цилиндрическая очковая коррекция применяется довольно часто.
Максимальная острота зрения определяется без диафрагмы, субъективные данные дополняются результатами офтальмометрии.
Послеоперационный астигматизм имеет тенденцию к уменьшению, поэтому окончательный подбор корригирующих линз рационально проводить к концу 4—10-го месяца после операции. Особое внимание нужно обращать на переносимость коррекции. Дается пробная коррекция на 10—15 минут (для дали и близи). Назначение комбинированной сфероцилиндрической коррекции имеет смысл лишь в тех случаях, когда применение цилиндрических очковых линз повышает остроту зрения более чем на 0,2. В противном случае такая коррекция является неоправданной, так как ее преимущества в отношении остроты зрения часто сводятся на нет явлениями непереносимости этого вида очковой коррекции.
Исключения составляют случаи артифакии, при которой сферический компонент рефракции настолько мал, что практически не влияет на переносимость коррекции.
Проблемную область коррекции представляет сложный астигматизм. При этой форме астигматизма часто наблюдаются ошибки скиаскопических данных: гипердиагностика степени астигматизма, сдвиг в сторону миопии. В этом случае весьма важно использование офтальмометрии (выявление степени роговичного астигматизма) и рефрактометрии (определение положения оси). При подборе коррекции рекомендуется отдавать предпочтение комбинации положительного цилиндра с минимальной минусовой сферой. Она дает более высокую остроту зрения, чем комбинация отрицательного цилиндра с положительной сферой, и хорошо переносится пациентом.
При смешанном астигматизме рекомендуется постоянное ношение очков корригирующих с астигматическими очковыми линзами, оно дает повышение остроты зрения и благоприятно влияет на динамику рефракции.
Корригирующая очковая цилиндрическая линза или сфероцилиндрическая комбинация очковой линзы хорошо исправляют только правильный (регулярный) астигматизм. Неправильный (иррегулярный) компонент астигматизма всегда сохраняет свое отрицательное влияние на ретинальное изображение. Это подтверждается математическими данными моделирования процесса астигматизма. Указанные оптические несовершенства приводят к образованию значительной зоны беспорядочного пересечения лучей фокусной области (глубина в пределах 0,5—1,0 дптр).
Успех коррекции астигматизма при значительной степени выраженности его иррегулярных оптических несовершенств может быть повышен при использовании контактных линз.
Коррекция и лечение анизометропии.
Известно, что очковая коррекция (ношение очков) при анизометропии хорошо переносится при разнице рефракции не более 2,0 D, хотя у детей переносимость очков может быть и при большей разнице.
Одним из главных обуславливающих факторов является, как указывалось, анизейкония, т.е. различие ретинальных изображений на обоих глазах. При наиболее распространенном типе анизометропии — осевой, т.е. обусловленной, в основном, разницей переднезадних осей обоих глаз, изображение на глазу с большей миопией (или меньшей степенью гиперметропии) больше, чем в парном глазу. Слияние двух ретинальных изображений в единый зрительный образ в центральном отделе зрительного анализатора затруднено или невозможно из-за разницы величин этих изображений и наличия более размытого изображения на сетчатке одного из глаз.
При очковой коррекции осевой анизометропии соотношение величин ретинальных изображений меняется вследствие уменьшающего действия минусовых стекол и увеличивающего действия плюсовых стекол: изображение в глазу с большей степенью миопии становится меньше, а в глазу с большей степенью гиперметропии больше, чем в парном глазу.
При контактной коррекции анизейкония меняется по-другому. Поскольку главная плоскость контактной линзы значительно ближе к главной плоскости глаза, чем главная плоскость очковой линзы, контактная линза, фокусируя изображение на сетчатке, почти не изменяет ее величину. Следовательно, контактная коррекция лишь незначительно меняет анизейконию, имеющуюся без коррекции. Поэтому теоретически при осевой анизометропии очковая коррекция должна бы переноситься лучше, чем контактная. Но на практике дело обстоит иначе: контактная коррекция переносится при анизометропии (особенно миопической) лучше, чем очковая. При этом анизейкония значительно уменьшается.
Явление уменьшения анизейконии в случае контактной коррекции при миопической анизометропии пытались объяснить более редким расположением колбочек в растянутой сетчатке миопического глаза. Но очевидно более правильным следует считать другое объяснение: очковая коррекция резко изменяет сложившиеся в зрительном анализаторе отношения, вызывая субъективную анизейконию противоположного к расчетной (физической) анизейконии знака, относительное увеличение изображения некорригированного миопического глаза сменяется значительным уменьшением изображения в глазу, корригированном очковой линзой. Контактная коррекция, напротив, почти не изменяет реальных, физических отношений двух ретинальных изображений и, следовательно, не изменяет сенсорных соотношений проекций двух сетчаток в коре головного мозга.
Другим фактором, определяющим непереносимость очковых линз со значительной разницей рефракций, является описанная выше анизофория, при которой происходит несовпадение точек фиксации обоих глаз на периферии поля зрения при повороте глазных яблок из-за наличия различной силы призменного «эффекта» очковых линз с разной рефракцией.
Как указывалось, обычные очковые линзы при анизометропии переносятся при разнице в рефракции не более 2,0 D, что соответствует анизейконии примерно в 5% (граница переносимого различия двух ретинальных изображений).
Делались попытки уменьшить непереносимость очковых линз с разной рефракцией при анизометропии: специальные изейконические очковые стекла с разной толщиной, изейконические очки (система Галилея, уменьшающая изображение на одном глазу и увеличивающая на другом). Однако эти виды очковой коррекции не получили широкого распространения из-за малой эффективности, неэстетичности и других недостатков.
Наиболее эффективным методом коррекции миопической анизометропии являются контактные линзы, которые переносятся практически при любой разнице рефракций обоих глаз.
Что касается гиперметропической анизометропии, то, как указывалось выше, контактные линзы, практически не изменяющие изображение на сетчатке, при дальнозоркости переносятся хуже из-за того, что пациенту окружающие предметы кажутся меньше по сравнению с коррекцией плюсовыми очковыми линзами. Поэтому контактная коррекция при гиперметропической анизометропии применяется значительно реже, чем при различной миопической рефракции на обоих глазах.
Поскольку миопическая анизометропия, особенно при врожденной близорукости, нередко сопровождается амблиопией (на глазу с большей степенью миопии) и нарушением бинокулярного зрения, то наряду с контактными линзами, являющимися идеальным средством коррекции при несимметричной близорукости, приходится прибегать к методам плеоптики и ортоптики.
Интенсивное плеоптоортоптическое лечение (сроком до одного года) на фоне контактной коррекции позволяет повысить остроту зрения амблиопичного глаза в 2-3 раза и примерно в 2/3 случаев восстановить бинокулярное зрение. Результативность лечения зависит от возраста больного, длительности существования амблиопии, ее степени. Важным прогностическим тестом для оценки перспективности контактной коррекции и плеоптического лечения, при выраженной анизометропической амблиопии, является «ретинальная острота зрения», определяемая с помощью специального лазерного прибора — ретинометра.
В настоящее время применяют два типа контактных линз: жесткие и мягкие. Жесткие линзы изготавливают из полиметилметакрилата, они могут быть склеральными и роговичными.
Склеральные линзы покрывают роговицу и покоятся на склере.
Роговичные линзы покрывают роговицу. Мягкие контактные линзы изготавливают из гидроксиэтилметакрилата. Они покрывают лимб и являются проницаемыми для кислорода. Мягкие линзы более удобны.
Острота зрения пациента при ношении контактных линз колеблется при мигании. Контактные линзы плотно прилегают к слезной пленке перед роговицей и таким образом включаются в единую оптическую систему глаза.
Коррекция осуществляется за счет изменения оптической силы глазного яблока. Если роговица повреждена или имеет неправильный астигматизм, изъян исправляется слезной пленкой, находящейся между роговицей и контактной линзой.
Практика показала, что контактные линзы исправляют неправильный астигматизм значительно лучше, чем очки. При этом неправильный патологический астигматизм должен не очень сильно отличаться от неправильного физиологического астигматизма.
Коррекция неправильного астигматизма высоких степеней на данном уровне развития офтальмологической оптики — нерешенная задача. В настоящее время появились торические мягкие контактные линзы, которые обычно в мировой практике изготавливаются из материалов среднего влагосодержания. Задняя поверхность торических мягких контактных линз — монокривая, передняя поверхность — торическая. Оптическая зона в таких контактных линзах — не более 8 мм, а допустимая ротация — до 10 градусов.
Контактные линзы назначаются при правильном и неправильном астигматизме. Жесткие линзы исправляют даже высокие степени правильного астигматизма. Они являются лучшим, хотя не всегда достаточным способом коррекции неправильного астигматизма (кератоконус, состояния после повреждения роговицы).
К преимуществам контактной коррекции по сравнению с очками также относится восстановление бинокулярного зрения при анизометропии благодаря меньшему изменению величины ретинального образа.
В силу движения контактной линзы вместе с глазом исключаются периферические искажения, возникающие при эксцентричном взгляде сквозь очковые стекла. Линзы незаметны и выгодны в косметическом плане; затемненные контактные линзы уменьшают фотофобию при альбинизме.
Вместе с тем контактные линзы обладают рядом недостатков. Неправильное использование их может вызвать отек и абразию роговицы. Часто роговичные осложнения возникают из-за нарушения оксигенации роговицы. Осложнения могут наступить после использования контактных линз в пыльном и грязном пространстве. Нередко возникают аллергические конъюнктивиты. У некоторых пациентов при ношении контактных линз обнаруживаются гигантские папиллярные разрастания конъюнктивы. Мягкие контактные линзы могут переносить инфекцию.
В современных условиях все большее место в коррекции аметропии, в том числе астигматизма, начинают занимать хирургические методы. Широкое распространение получил метод радиальной кератотомии. Он разработан для коррекции правильного астигматизма и сферических аномалий рефракции.
Метод передней кератотомии достаточно эффективен, вместе с тем иногда он дает гипо- или гиперэффект, в связи с чем после операции требуется дополнительная коррекция. Послеоперационный период может осложниться развитием воспалительного процесса в роговице, снижением чувствительности роговицы и т.д. Это может привести к значительному снижению остроты зрения.
Кардинальные изменения в хирургическую коррекцию астигматизма внесло применение лазерных технологий. Первоначально исследования проводились в направлении применения лазера для разрезов роговицы с целью замены ножа при кератэктомии. При достаточно высокой технике операции с применением соответствующего инструментария, использованием математического программирования для определения объема вмешательства передняя, дозированная лазерная кератотомия результативна и достаточно безопасна.
Важные направления в области лазерной коррекции аномалий рефракции — применение лазерных технологий, в частности фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК). Эти технологии могут быть использованы для коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма.
При коррекции гиперметропического астигматизма цилиндрическая составляющая не должна быть более 4 дптр. Метод ЛАЗИК позволяет исправлять астигматизм степенью до 8 дптр.
Из хирургических методов при астигматизме может применяться кератопластика (пересадка роговицы). Ведущим показанием для ее проведения является развитие кератоконуса. Возможна тотальная керато- пластика: сквозная, несквозная, межслойная, тоннельная.
Хрусталиковый компонент астигматизма хирургически корригируется интраокулярно. Применяются интраокулярные силиконовые линзы, сочетающие комбинацию сферического компонента (от –3,0 до +31,0 дптр) и цилиндрического компонента (от +1,0 до 21,0 дптр).
Таким образом, современная медицина предоставляет офтальмологам и оптометристам значительный арсенал методов и средств диагностики и коррекции анизометропии. Успех в этой деятельности возможен только при комплексном, творческом, индивидуальном подходе к оценке каждого случая анизометропии.
