что такое аппарат искусственного дыхания
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Что такое аппарат искусственного дыхания
Показания для проведения процедуры ИВЛ.
Показаниями к применению ИВЛ могут стать различные патологические состояния организма человека:
Проявлениями клинической смерти считаются:
К подобному состоянию могут привести: большая кровопотеря вследствие тяжелых травм или ранений, токсический и анафилактический шок, заболевания сердца и крови, неконтролируемый прием некачественных медицинских препаратов, неизлечимые патологии организма, длительное воздействие на организм больших физических и психических нагрузок.
Виды искусственной вентиляции легких.
В вышеописанных ситуациях чаще всего применяется оборудование ИВЛ. Оно, в свою очередь, в зависимости от техники применения делится на несколько видов: механическое и ручное. В соответствии с локализацией места применения аппарат ИВЛ может быть стационарным, мобильным, транспортным. На основании типа подачи газовой смеси – струйная, осцилляционная, объемная ИВЛ. В ситуации, когда самостоятельное дыхание пострадавшего сдержано медикаментами, включается автоматический режим вентиляции. Процесс дыхания происходит за счет компрессии. Для того чтобы пациент начал самостоятельно дышать, подключают принудительный режим, который заключается в меньшем количестве искусственных вдохов. При сохранных функциях дыхания, кислород подают в случае самостоятельного вдоха.
В процессе вентиляции легких происходит кислородное наполнение крови, при этом из легких выводится углекислый газ. Поэтому оборудование ИВЛ играет замещающую роль органов дыхания, тем самым продлевая жизнь пациента и давая возможность проведения интенсивного медикаментозного лечения. Современное оборудование ИВЛ позволяет регулировать необходимую дозировку давления и объема газовой смеси. Одновременно с этим улучшается работа легких, их производительность, снижаются затраты ресурсов организма на процесс дыхания. Таким образом, появляется больший шанс на выздоровление. Дыхательная мускулатура находится постоянно в нужном тонусе, регулируя потребление кислорода и работоспособность грудной клетки.
Современные аппараты ИВЛ.
Компания «ИНФОМЕД» имеет богатый выбор высокотехнологичных аппаратов ИВЛ. Наиболее популярными моделями являются:
На сегодняшний день компания «ИНФОМЕД» поставляет в медицинские учреждения страны инновационное оборудование, которое соответствует всем стандартам качества. Аппараты искусственной вентиляции легких – одно из них и призвано спасать жизни миллионов людей. Обратитесь к нашим менеджерам за необходимой информацией и приобретите аппарат ИВЛ на выгодных условиях.
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность
Время чтения: 12 мин.
Неинвазивная вентиляция легких представляет собой способ поддержания дыхания с помощью аппарата для вентиляции легких без инвазивного доступа. Иначе говоря, через маску, специальные носовые канюли, мундштук.
CPAP-аппараты НИВЛ
Но это лишь часть проблемы, с которой сталкивается организм при СОАС. Другая часть связана с тем, что гипоксия создает повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, а значит, происходят ночное повышение артериального давления до значительных цифр, нарушения ритма и многое другое. Конечно, страдает весь организм.
У такой терапии есть противопоказания, например, частые воспалительные заболевания околоносовых пазух или частые носовые кровотечения. Поэтому показания к использованию определяет только врач, параметры работы аппарата выставляет тоже врач после обследования, которое называется полисомнография. На это исследование вас направляет ваш врач, оно проводится во время сна пациента и помогает определить степень тяжести СОАС.
НИВЛ с большим количеством параметров
Вторая категория аппаратов для НИВЛ отличается тем, что в них можно выставить большее количество параметров (давление вдоха, давление выдоха, чувствительность триггера, соотношение вдоха к выдоху и другие). Эта категория аппаратов предназначена для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), нейро-мышечными заболеваниями, при дыхательных нарушениях у пациентов с деформациями грудной клетки. Используя НИВЛ в этих случаях, мы хотим добиться улучшения газообмена и уменьшения нагрузки, которую испытывает дыхательная мускулатура.
Назначая НИВЛ при ХОБЛ, мы помогаем вдоху, тем самым уменьшая нагрузку на дыхательную мускулатуру и увеличивая содержание кислорода в крови. И способствуем более эффективному выдоху, что обеспечивает выведение углекислого газа из организма. То есть мы нормализуем газообмен, а значит, улучшаем работу всего организма в целом.
Один из наших пациентов, 78-летний мужчина с ХОБЛ, после использования аппарата в течение месяца сказал мне: «Мне стало легче просыпаться, и уменьшилась одышка, когда я играю с внуком». Улучшение налицо!
Однако для использования НИВЛ при ХОБЛ существуют свои показания, которые определяет врач. Если сказать коротко, при наличии признаков нарушения газообмена, которые определяются врачом на основании жалоб пациента, осмотра, анализа артериальной крови на газовый состав, назначается респираторная поддержка в виде НИВЛ.
Одна из наших пациенток с БАС, страдающая одышкой, едва могла говорить из-за нее. После ночи, проведенной на НИВЛ, она смогла поговорить с супругом, не прерываясь на каждом слове, потому что одышка уменьшилась.
Кроме того, пациентка отметила, что утренняя головная боль, сопровождавшая ее на протяжении последних нескольких месяцев, теперь практически не беспокоит.
Более того, ввиду ослабевания мышц глотки у пациентов с БАС может развиться СОАС, о котором мы говорили выше, поэтому НИВЛ становится жизненно необходим.
Применяя НИВЛ у этой группы пациентов, мы также ожидаем улучшение качества жизни. Однако многие из них, когда встает вопрос о показаниях к неинвазивной вентиляции легких, отказываются от этого варианта. На это решение влияет множество факторов, характерных для этой категории пациентов. Например, возникающие трудности с проглатыванием слюны. Она стекает по щеке, и это крайне неприятно для пациента, тем более если он в маске: чтобы вытереть слюну, маску надо снимать. Конечно, существуют препараты, уменьшающие гиперсаливацию (повышенное количество слюны в ротовой полости вследствие нарушения ее сглатывания), однако далеко не все соглашаются их применять. Другая проблема: часто такие пациенты ввиду слабости лицевой мускулатуры не могут закрыть рот, и тогда воздух, подаваемый аппаратом, поступая через рот, создает дискомфорт. Из-за слабости мышц глотки вход в пищевод остается неприкрытым, и во время сеансов НИВЛ возникает аэрофагия, то есть попадание значительного количество воздуха в желудок.
Существует другая крайность: когда пациенты с бульбарной формой БАС настаивают на НИВЛ. Однако в силу того, что при этой форме болезни существует значительный риск аспирации, мы рассказываем пациенту о возможности искусственной вентиляции легких через трахеостому, что предотвратит возможные осложнения, к которым может привести НИВЛ.
Комбинированные аппараты НИВЛ
И, наконец, третья категория аппаратов. Это еще более сложно устроенные, так называемые «комбинированные» аппараты НИВЛ, которые могут быть использованы как для инвазивной, так и для неинвазивной вентиляции. Они обладают большими габаритами и предусматривают различные режимы как неинвазивной, так и для инвазивной вентиляции. А учитывая, что контуры (специальные трубки, которые идут от аппарата к маске или трахеостоме) для инвазивной и неинвазивной вентиляции разные, то эти аппараты имеют специальную съемную панель, позволяющую присоединить разные виды контуров.
Привыкание к аппарату НИВЛ
У всех ли пациентов, использующих НИВЛ, наблюдаются позитивные изменения?
Часто люди думают, что при использовании НИВЛ сразу наступит улучшение самочувствия, а сам аппарат совершенно не будет ощущаться. Впоследствии это действительно так, но в первое время к аппарату необходимо привыкнуть.
Об этом мы всегда предупреждаем. Что это значит? Это, например, как начать спать с наложенной на плечо манжетой для измерения артериального давления и настроить аппарат так, чтобы он измерял вам давление каждые два часа. Само присутствие манжеты будет неприятно, будет раздражать, сдавливание плеча при измерении будет доставлять дискомфорт, при этом если еще добавить сигналы тревог, которые могут возникать, когда, например, давление выше нормы, так и вовсе не поспишь! Но такое измерение при преимущественно ночном повышении давления позволит понять возможную причину и назначить терапию.
Так и с аппаратом вентиляции легких. Пациент ложится спать или днем садится смотреть телевизор и при этом ощущает на лице маску, от нее тянется контур к аппарату, и нужно еще придумать, куда его поставить. Одна из наших пациенток, находящихся дома на НИВЛ, рассказала мне об одном инциденте. Когда она уже почувствовала, что привыкает к аппарату, и решила вздремнуть, не снимая маски, в комнату прокрался ее британский кот. Его ничуть не испугал новый предмет, эта «шумящая коробочка», а наоборот, она его сразу заинтересовала. Одно движение лапой, и кот чуть не уронил аппарат. Благо, внук вовремя вошел и успел поймать аппарат буквально на лету!
Проходит время и пациент привыкает к НИВЛ.
Осложнения при использовании аппарата НИВЛ
Конечно, при назначении НИВЛ мы ожидаем достижения положительного эффекта, и он, скорее всего, не заставит себя ждать, однако обязательно нужно говорить и о возможных осложнениях, ведь они существуют. К ним относятся:
Если же пролежни уже образовались, необходимо заменить маску на полнолицевую. А лучше иметь две разные маски, например, носовую и ротоносовую, и чередовать их. Существует также проблема с фиксирующими ремешками. Дело в том, что со временем они растягиваются, и пациенту приходится затягивать ремешки еще сильнее, что создает неравномерное и сильное давление.
Сам поток воздуха, который подает аппарат, может также приносить дискомфорт в первое время.
Ввиду особой конфигурации контура аппаратов НИВЛ выдыхаемый пациентом воздух попадает в атмосферу либо через отверстие в маске, либо через отверстие на контуре, что даже может помешать пациенту заснуть из-за шума, который возникает при этом. Но этот дискомфорт также проходит по мере привыкания к аппарату.
Воздух, который подается пациенту, проходит через увлажнитель, встроенный в аппарат. Однако, несмотря на это, в первое время все равно может наступать сухость слизистых и заложенность носа. Чтобы избежать этого, можно дополнительно орошать носовые полости физиологическим раствором.
Еще одна проблема заключается в том, что не все аппараты снабжены системой обогрева потока воздуха, подаваемого пациенту. Одна из наших пациенток буквально физически ощущала холод во всем теле, используя аппарат без обогрева воздуха. В обычных условиях, например, зимой мы с вами тоже дышим холодным воздухом, однако он согревается в носовых полостях. Из-за того, что поток воздуха, подаваемый аппаратом, сильнее, чем тот, который мы вдыхаем в обычных условиях, сами, у пациентки и возникло ощущение, что «слишком холодно». Так вот для лучшей адаптации пациента и придумали обогрев воздуха в аппаратах.
Сигналы тревог от правильно настроенного аппарата могут возникать из-за смещения маски, загибания контура или в случае, когда в аппарат активирован счетчик технического обслуживания.
Если сигналы тревог возникают, то пациент или его родственник могут позвонить нам в диспетчерскую службу по телефону 8-499-940-19-50. И диспетчер свяжет их с врачом. При необходимости врач выезжает к пациенту домой.
Искусственная вентиляция легких и инфекции
Однако чтобы было легче использовать аппарат, например, при заложенности носа, не стоит спать на спине, лучше выбрать положение на боку.
Во время сна на боку действие силы тяжести естественным образом помогает открыть дыхательные пути. Если вы всегда спите на спине, используйте дополнительные подушки, чтобы приподнять голову. Кроме того, обязательно всегда используйте НИВЛ только включив увлажнитель, желательно с подогревом. Увлажнители с подогревом восстанавливают уровень влажности слизистых оболочек дыхательных путей и носовых пазух, смягчая крайне неприятные ощущения, сопровождающие переполнение верхних дыхательных путей. Используйте противоотечные препараты в виде назальных спреев.
Во многих аппаратах НИВЛ сейчас есть режим APAP (автоматическое положительное давление в дыхательных путях). В начале статьи мы упоминали CPAP-аппараты, которые относятся к первой категории. Так вот в режиме CPAP аппарат обеспечивает постоянный поток положительного давления через дыхательную систему, в то время как АPAP использует уникальные алгоритмы, обеспечивающие постоянное давление на уровнях, которые автоматически регулируются. То есть аппарат в этом режиме в процессе работы сам будет регулировать давление воздуха, так что все, что от вас потребуется — это спать. Когда вы больны, необходимость в большем или меньшем давлении зависит от того, насколько хорошо вы дышите, поэтому APAP-аппарат в этом случае будет наиболее подходящим для вас вариантом.
Если используется назальная маска, замените ее на ротоносовую маску.
Кроме того, регулярная очистка вашего оборудования для CPAP-терапии может помочь предотвратить инфицирование в будущем. Это особенно актуально во время распространения вирусных и бактериальных инфекций, в том числе и коронавирусной. Когда вы больны, микробы обитают внутри и снаружи вашей маски, и когда вам становится лучше, есть шанс повторно подхватить инфекцию. Вот почему во время болезни так важно соблюдать более строгий график очистки аппарата, маски и контура.
Маску можно мыть мыльным раствором или специальными дезинфицирующими средствами, которые есть в продаже в специализированных магазинах. Сам прибор нужно протирать дезинфицирующими салфетками, а контур, если он многоразовый, промывать мыльным раствором: тщательно его промыть и дождаться полного высыхания для дальнейшего использования. Во время сушки нужно пользоваться другим контуром. В ЦПП мы обычно выдаем два контура на месяц, если пациент зависим от НИВЛ.
Что такое ЭКМО?
Уважаемые пациенты и их родственники, теперь Вы можете узнать в статье «ЧТО ТАКОЕ ЭКМО?» ответы на часто задаваемые вопросы относительно технологии ECMO.
Содержание
Введение
Уважаемые родственники и друзья пациентов!
Этот раздел создан Российским обществом специалистов ЭКМО (РосЭКМО) для информирования родственников пациентов, находящихся на ЭКМО. Здесь представлены краткий обзор самой процедуры и ответы на некоторые распространенные вопросы.
Следует иметь в виду, что процедуры, правила и методы лечения могут немного различаться между больницами. В данном разделе мы предоставляем лишь общую информацию, которая является основой для всех центров ЭКМО.
Если вам нужны дополнительные сведения и данные о конкретном пациенте/ситуации, то следует задавать вопросы специалистам непосредственно в вашей больнице.
С уважением,
РосЭКМО
Что такое ЭКМО?
ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. ECMO может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ECMO прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.
После того, как сердце и/или легкие пациента восстановятся так, чтобы обеспечивать потребности его организма, ЭКМО будет отключена. Если врачи поймут, что ECMO не помогает улучшить ситуацию, или если продолжение её использования может повредить пациенту, процедура также будет прекращена.
Как работает ЭКМО?
Подобно аппарату искусственного кровообращения, используемому при операциях на открытом сердце, для ЭКМО применяются специальный насос, который берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, и мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который выполняет работу легких по газообмену. Для соединения контура ECMO с организмом пациента одна, две или больше канюль (специальные большие пластиковые устройства, помещаемые в артерии или вены) вводятся в крупные кровеносные сосуды пациента (например, на шее, бедре или напрямую в камеры сердца в грудной клетке). На основании данных о болезни и состоянии пациента команда врачей определит, какой тип ЭКМО использовать, количество необходимых канюль и место их установки. Для установки канюль и начала процедуры в некоторых случаях необходима хирургическая операция, которая обычно проводится сердечнососудистым хирургом. Перед процедурой пациенту получит лекарства от боли и для седации.
Кровь пациента из канюли проходит через оксигенатор (искусственное легкое – устройство со специальной мембраной, через которую происходит газообмен), где кислород добавляется в кровь, а углекислый газ (отработанный газ) удаляется. Затем насыщенную кислородом кровь согревают и возвращают в тело пациента.
С помощью ЭКМО можно поддерживать необходимую организму доставку кислорода, при этом собственные легкие и/или сердце пациента будут находиться в режиме «отдыха». Это даст время и возможность легким и/или сердцу восстановить свою нормальную работу. Таким образом ECMO обеспечивает «мост» к выздоровлению.
На этой картинке показана типичная схема ЭКМО с синей (без кислорода) кровью, которая становится красной (насыщенной кислородом) в оксигенаторе (искусственном легком) вне тела (экстракорпорально). Центрифужный насос (искусственное сердце) обеспечивает перекачивание крови.
Типы ЭКМО
Существует два основных типа ЭКМО (в некоторых редких случаях могут использоваться их модификации). Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО применяется для поддержки сердца и/или легких, тогда как Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО используется только для поддержки легких. Специалисты на основании болезни и состоянии пациента решат какой тип нужен пациенту.
Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО обеспечивает поддержку сердца пациента и легких, позволяя большей части крови пациента перемещаться по контуру в обход сердца пациента. При этом типе подключения кровь забирается из венозного русла и возвращается в артериальное русло, позволяя насыщенной кислородом крови циркулировать по организму, когда собственное сердце пациента не способно прокачивать кровь через организм и обеспечивать его функционирование. Таким образом, аппарат ECMO возьмет на себя насосную функцию сердца, позволяя ему восстанавливаться в режиме «отдыха». В случае ВА ЭКМО используются две канюли – артериальная и венозная, которые могут быть установлены в сосуды на бедре, шее, либо в грудной клетке.
Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО осуществляет только поддержку легких, поэтому сердце пациента должно по-прежнему работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать потребности организма. Такой тип подключения применяется для пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, а поддержание насосной функции сердца не требуется. При ВВ ЭКМО насыщение крови кислородом происходит в венозной части системы кровообращения организма. Две канюли помещаются в вены в местах рядом с сердцем или внутри него. Врач может использовать специальный тип канюли с двумя просветами (пути для крови внутри канюли). Это позволяет забирать и возвращать кровь в организм в одном месте. Кровь из контура возвращается перед сердцем пациента, а уже его собственное сердце будет перекачивать насыщенную кислородом кровь по всему телу. При ВВ ЭКМО легкие будут находиться в режиме «покоя» или «щадящем» режиме для обеспечения нормализации/восстановления их функции. Обычно пациенты с повреждением легких нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой аппарат ИВЛ нагнетает кислород в легкие пациента. Если легкие сильно повреждены, то для поддержания нормального уровня кислорода в крови требуются высокие давление нагнетания и концентрация кислорода. Это, в свою очередь, приводит к последующему травмированию ткани легких, что ведет к необходимости увеличения давления и концентрации кислорода в подаваемой аппаратом ИВЛ газовой смеси. Таким образом, создается порочный круг повреждения больных легких. ECMO «разрывает» этот порочный круг, позволяя легким восстановиться в «щадящем» режиме вентиляции, а организму справиться с основным заболеванием.
Что происходит с пациентом на ЭКМО
Жизнь пациента на ЭКМО поддерживается большой командой профессионалов, включая специалистов ECMO, реаниматологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, физиотерапевтов, реанимационных медсестер и многих других специалистов.
Многие беспокоятся о боли или страданиях, которые испытывает пациент от тяжелого заболевания и большого количества сложных процедур во время ЭКМО. Врачи и медсестры в отделении реанимации и интенсивной терапии будут внимательно следить за любыми признаками того, что пациент чувствует боль, и использовать специальные лекарства для исключения этого. Конечная цель для профессионалов-медиков в отделении реанимации заключается в том, чтобы пациент мог спать и просыпаться с нормальным суточным ритмом и взаимодействовать с окружающим миром (включая родственников), не испытывая боли или тревоги. Зачастую первоначальная процедура подключения требует общей анестезии (наркоза), чтобы пациент спал и не мог почувствовать боль. После этого пациентам дают постепенно просыпаться, а врачи будут обеспечивать седацию (применять успокаивающие препараты), вводить противоболевые лекарства по мере необходимости, чтобы пациенту было комфортно и безопасно. Медсестры в реанимации очень хорошо обучены определять признаки боли и страдания и будут следить за любыми изменениями в состоянии пациента.
Кровь и препараты крови
ЭКМО – это специальный аппарат, который требует значительного количества крови для заполнения, чтобы он мог правильно работать. Во время нахождения на ECMO пациент, скорее всего, получит много донорских продуктов крови для доставки достаточного количества кислорода в органы и ткани, а также для заживления послеоперационных ран, мест, где были размещены канюли, и так далее. Это абсолютно нормальная практика, и переливание крови не обязательно является причиной для тревоги. Если ваша больница разрешит, вы также можете пожертвовать кровь, которая может использоваться для вашего родственника или может быть отдана в общий банк крови, чтобы другие пациенты могли воспользоваться этой спасительной терапией так же, как ваш родственник получал кровь от других доноров.
Лекарственные препараты
Важно понимать, что ЭКМО не является лекарством от какой-либо болезни. Скорее это инструмент, который врачи могут использовать для поддержки жизни пациента, чтобы у него было время получить лекарства и лечение, которые в конечном итоге помогут ему выздороветь. Пациент на ECMO будет получать множество лекарств со многими сложными названиями. Это могут быть антибиотики (чтобы лечить/предотвратить инфекцию), успокоительные лекарства и препараты против боли (чтобы ему было комфортно), диуретики (чтобы помочь почкам выделять мочу), а также и другие виды лекарств, которые будут применяться в зависимости от причины, по которой пациент был подключен к ЭКМО. Со временем, когда пациент начнет выздоравливать, многие из этих лекарств больше не будут требоваться.
Во время ЭКМО пациенту будут проводиться ряд обычных медицинских процедур, которые помогают следить за его состоянием и выздоровлением. Ниже описаны некоторые из этих процедур.
Анализы
Будет требоваться большое количество анализов для контроля функций органов, инфекции и выздоровления. Не беспокойтесь, врачи не будут брать больше крови, чем нужно. Забор крови из системы ECMO или специальных катетеров в пациенте безболезненен и не требует никаких игл или проколов.
Рентген грудной клетки
Необходим для оценки динамики состояния легких. В первые дни ЭКМО рентгенограмма легких может выглядеть как белое пятно. Со временем на снимке начнут появляться участки черного цвета, указывающие на то, что легкие снова наполняются воздухом. Рентген грудной клетки позволяет подобрать параметры искусственной вентиляции легких, контролировать любые побочные эффекты, например пневмоторакс (медицинский термин, обозначающий, что воздух выходит за пределы легких в грудную клетку), когда, возможно, потребуется установить дренаж (трубку для удаления воздуха), чтобы позволить легким расправиться.
Эхокардиография
Эхокардиография – это визуализация сердца пациента с помощью ультразвука. Это неинвазивная и безопасная процедура позволяет оценить размеры и функции сердца: работу камер сердца (желудочков) и клапанов. С помощью эхокардиографии можно точно увидеть расположение канюль и потоки крови из контура, что помогает позиционировать канюли и настроить правильные параметры работы аппарата ECMO. Эхокардиография поможет оценить восстановление собственной функции сердца и точно оценить, насколько сердце готово обеспечивать кровообращение в организме без ЭКМО.
Питание
В течение первых нескольких дней на ЭКМО пациенту не нужно есть, потому что все питание (все витамины, минералы и калории, которые необходимы организму) он/она будут получать через внутривенные катетеры. При тяжелых заболеваниях организм не способен обеспечить достаточное количество кислорода или крови для всех органов и тканей и пытается сохранить то, что он может поддержать, уменьшая приток крови к определенным органам, чтобы гарантировать, что самые жизненно важные органы (сердце и мозг) получат достаточно крови, кислорода и питания. В таких случаях желудок и кишечник могут испытывать снижение кровотока и не смогут полноценно работать. Но как только состояние стабилизируется, и кишечник снова сможет работать, врачи начнут вводить жидкую пищу в желудок или кишечник через специальную трубку, помещенную в нос (назогастральный зонд). В дальнейшем, если врачи посчитают, что пациент достаточно хорошо себя чувствует и сможет безопасно есть самостоятельно, то пациент сможет пить и есть обычным путем.
Физиотерапия
В большинстве случаев пациенту, который находится на ЭКМО, приходится лежать на спине в кровати. Чем дольше пациент прикован к постели, тем больше времени потребуется для возвращения к нормальной жизни после выздоровления. Если мышцы не работают, то они атрофируются (становятся меньше). Пациенты нуждаются в разном времени ЭКМО, и по мере увеличения продолжительности, может возникнуть необходимость в физиотерапии, чтобы помочь поддерживать функцию мышц и подвижность суставов. Этим занимаются специально подготовленные специалисты – физиотерапевты и массажисты. Сначала это могут быть простые упражнения пассивного движения, когда физиотерапевт сам двигает руки и ноги пациента. Со временем пациент начнет включать в процесс свои мышцы, чтобы противодействовать движением физиотерапевта, тренируя их таким образом. Когда медицинская команда считает безопасным и необходимым для пациента, то при определенном типе канюль, пациент может сидеть на кровати, вставать и даже ходить. Это относительно новая методика ранней реабилитации пациентов на ЭКМО, но она помогает пациентам быстрее вернуться к своей нормальной жизни. Если имеются какие-либо опасения по поводу безопасности физиотерапии во время ECMO, она не будет добавлена в лечение до тех пор, пока врачи не посчитают это безопасным и необходимым для пациента.
Как долго пациент будет на ECMO?
Это, вероятно, самый важный вопрос для родственников, и самый сложный для врачей. Каждый пациент индивидуален и требует разного времени пребывания на ЭКМО, в зависимости от причины ECMO. Некоторые пациенты могут быть отключены от аппарата менее чем через 24 часа, а другие должны находиться на нём месяц и даже больше. Чаще всего пациенты находятся на ВА ЭКМО в течение 5-10 дней, на ВВ ЭКМО в течение 10-14 дней, но это только средние значения, которые не отражают состояние и потребность в ECMO конкретного пациента.
Врачи будут прилагать все усилия, чтобы ЭКМО можно было отключить как можно раньше. Несмотря на то, что ECMO предоставляет много преимуществ для спасения жизни пациентов и может быть обеспечена достаточно безопасность этой процедуры в течение разумного срока, но имеются возможные риски и осложнения, и отключение ЭКМО может стать единственным способом полностью избежать этих рисков.
Риски и осложнения
ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ECMO предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).
Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда врачей сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.
Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ECMO кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.
Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.
Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.
Отключение ЭКМО
Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ECMO. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.
Но даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО. Врачи будут ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно обсудят возможные варианты с родственниками.
Некоторым пациентам, сердце и/или легкие которых не могут восстановиться, может потребоваться трансплантация этих органов или имплантируемое устройство для длительной механической поддержки сердца (искусственный желудочек сердца – VAD).
Что ожидать после ЭКМО
Когда будет принято решение отключить пациента от ECMO, то канюли удалят. Иногда для этого может потребоваться операция, которая будет выполняться в операционной. В других случаях (обычно для ВВ ЭКМО и реже для ВА ЭКМО) канюли могут быть удалены без операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для предотвращения кровотечения из мест установки канюль после их удаления наложат швы и повязки.
До тех пор, пока пациент не сможет дышать самостоятельно, он/она останется на аппарате ИВЛ. Постепенно легкие пациента начнут работать лучше, и реаниматологи смогут уменьшить параметры аппарата ИВЛ. После того, как эти параметры станут совсем низкими, и пациент сможет дышать самостоятельно, ИВЛ будет прекращена.
Даже когда пациент будет отключен от ЭКМО и ИВЛ, потребуется еще некоторое время, прежде чем пациент отправится домой. Пациент должен иметь стабильные хорошие функции сердца и легких, быть в состоянии самостоятельно есть. Для возвращения к нормальной повседневной жизни пациентам могут потребоваться несколько дней или недель, так как пребывание в постели в течение длительного времени может сделать их мышцы очень слабыми, и необходимо время для их восстановления.
Роль семьи во время ECMO
Большинство членов семьи чувствуют себя более комфортно, когда они могут «сделать что-нибудь» для своего любимого человека, и есть много простых вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь процессу выздоровления. Пожалуйста, сначала проконсультируйтесь с персоналом, чтобы узнать, как безопасно касаться или разговаривать с пациентом.
Словарь терминов
ACT (Activated Clotting Time (эй-си-ти) – время активированного свертывания (ВАС): тест, который измеряет, сколько секунд требуется для образования сгустка крови.
ECLS: Экстракорпоральная поддержка жизни: другое название для ЭКМО.
Антибиотик: препарат, который убивает бактерии или микробы. Используется для предотвращения или лечения инфекции.
Аорта: большая артерия, которая переносит насыщенную кислородом кровь от сердца ко всему организму.
Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ): аппарат для дыхания, который доставляет воздух в легкие пациента через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Также называется респиратор или вентилятор.
АПТВ: частичное тромбопластиновое время: тест, который измеряет функцию свертывания плазмы крови
Артерия: кровеносного сосуда, который переносят насыщенную кислородом кровь органам и тканям тела.
Бронхоскопия: процедура визуализации и исследования бронхов легких с помощью волоконно-оптической камеры. Образцы ткани и мокроты могут быть отправлены в лабораторию для тестирования.
ВА ЭКМО (ВеноАртериальная ЭКМО, VA ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в организм через артерию. Этот тип может использоваться для поддержки сердца и легких.
ВВ ЭКМО: (вено-венозная ЭКМО, VV ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в вену. Этот тип используется, когда в поддержке нуждаются только легкие.
Внутричерепное или внутрижелудочковое кровоизлияние: кровотечение в мозг или вокруг него. Это очень опасное потенциальное осложнение ЭКМО. Его можно увидеть на УЗИ или на КТ.
Гемофильтрация и гемодиализ: искусственная почка, которая может быть использована для удаления дополнительной жидкости и шлаков, которые не могут удалить почки пациента. Подключается в контур ЭКМО.
Гепарин: препарат, который предотвращает свертывание крови.
Деканюляция: процесс удаления канюль из кровеносных сосудов. Этот процесс может быть выполнен в отделении реанимации и интенсивной терапии, либо в операционной.
Дренаж грудной клетки: трубка, которая помещается через стенку грудной клетки в пространство между легким и грудной стенкой для удаления воздуха или жидкости. Используется для лечения спавшегося легкого (пневмоторакса) или для удаления жидкости/крови.
Искусственный желудочек сердца ( ventricle assist device (VAD): это устройство, которое помогает левому желудочку сердца, пока пациент ждет трансплантации сердца.
Канюли: пластиковые устройства, которые помещают в кровеносные сосуды для забора крови из тела в контур ЭКМО и возврата обратно.
Канюляция: процесс установки канюль в кровеносные сосуды. Этот процесс может быть выполнен хирургически (через разрез) или пункционно (проведением иглы через кожу в сосуд).
Катетеризация сердца: процедура, при которой маленький катетер помещается в вену или артерию и продвигается до сердца, чтобы посмотреть на функцию сердца под рентгеном.
Команда ЭКМО: в состав команды входят специализированные перфузиологи, реаниматологи, хирурги, медсестры.
КТ – компьютерная томография: сложный рентген, обычно головного мозга или грудной клетки, который позволяет искать кровотечение или другие проблемы.
Мембранный оксигенатор: специальное устройство с мембраной, которая удаляет углекислый газ из крови и заменяет его кислородом. Синоним «искусственное легкое».
МРТ: использование магнитного поля для визуализации мозга или других частей тела.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS): состояние, при котором легкие повреждены и не позволяют кислороду проникать в кровь.
Отключение ЭКМО: процесс, при котором экстракорпоральная поддержка медленно снижается по мере того, как пациенту становится лучше. Этот термин может использоваться для обозначения снижения скорости кровотока аппарата ECMO или подачи кислорода.
Пневмоторакс: утечка воздуха из легких в пространство между легкими и грудной стенкой.
Поток (скорость) ЭКМО: измеряет, сколько крови прокачивается по контуру ECMO для поддержки пациента.
Пробное отключение: период, когда поддержка ЭКМО временно прекращается или снижается до минимума, чтобы оценить функцию сердца и/или легких. Если пациент при этом будет находиться в стабильно хорошем состоянии, то ECMO может быть прекращена.
Рентген грудной клетки: рентгеновский снимок для оценки легких и сердца.
Сонная (каротидная) артерия: большая артерия в области шеи, которая переносит кровь из сердца в мозг.
Терморегулирующее устройство: специальное устройство, которое соединено с мембранным оксигенатором и согревает/охлаждает кровь до того, как она будет возвращена обратно пациенту.
Трахеостома: трубка, которая помещается прямо в трахею через переднюю поверхность шеи и ведет к легким. Эта трубка заменяет эндотрахеальную трубку. Трахеостомическая трубка помогает защитить гортань и снижает риск заражения легких микробами изо рта.
Тромбоциты: мелкие частицы в крови, которые помогают в свертывании крови.
ТЭГ (тромбоэластография): тест, который определяет функционирование свертывающей и противосвертывающей системы крови.
Углекислый газ (CO2): этот газ является одним из отходов организма, который удаляется легкими.
Центрифужный насос: «искусственное сердце» в аппарате ЭКМО – устройство, которое прокачивает кровь через контур, а затем возвращает ее пациенту.
ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация): процедура поддержки жизни, при которой кровь забирается из организма, проходит через оксигенатор (искусственные легкие), где удаляется углекислый газ и добавляется кислород, согревается и возвращается обратно в организм. Эта процедура позволяет поддерживать организм насыщенной кислородом кровью вместо собственного сердца и легких пациента.
Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (ЭСЛР, extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation (E-CPR): чрезвычайная экстренная ЭКМО для пациентов с остановкой сердца.
Эндотрахеальная трубка: трубка, которая помещается в рот/нос и ведет в легкие, чтобы помочь дышать и защищать дыхательные пути пациента.
Эхокардиография: ультразвук, который позволяет видеть и оценивать функцию сердца.
ЭЭГ (электроэнцефалограмма): отслеживание электрической активности головного мозга. Электроды (провода) помещаются на голову в нескольких местах.