Несовместимость крови матери и плода. Общие данные
Проникнув через плацентарный барьер к плоду, антитела разрушают его эритроциты, что приводит к гемолитической болезни плода, новорожденного или его смерти, а также прерыванию беременности и другим осложнениям.
Известно, что при нормальном течении беременности кровь матери и плода никогда не смешивается, так как плацентарный барьер практически непроницаем для эритроцитов. Антигены группы резус-фактора и системы АВО находятся исключительно на мембране эритроцитов, хотя в небольшом количестве они присутствуют в тканях печени, сердце, селезенке, надпочечниках. В плазме крови и в амниотической жидкости эритроцитарные антигены отсутствуют.
Несовместимость по антигенам эритроцитов матери и плода не отражается на течении первой беременности. Однако во время нее происходит сенсибилизация материнского организма к чужеродным антигенам плода (чужеродный по группе крови или по система резус-фактора). Чаще всего и тяжелее для плода изоиммунизация возникает у резус-отрицательных беременных женщин, если плод резус-положителен.
Более высокий риск изоиммунизации возникает при осложненном течении беременности: угроза преждевременного прерывания, гестоз, отслойка хориона или плаценты, плацентарная недостаточность. При всех перечисленных осложнениях может произойти попадание крови плода (достаточно 0,1 мл) в кровоток матери (плодово-плацентарная трансфузия), что вызывает активацию иммунологических реакций по образованию антител.
Женщина может быть сенсибилизирована до наступления беременности, если ей переливали кровь без учета резус-фактора или ранее были искусственные и самопроизвольные аборты, внематочная беременность, оперативное родоразрешения (кесарево сечение, ручное вхождение в матку и др.). Изосерологическая несовместимость возможна по:
2) резус-фактору (система CDE, cde);
3) редким факторам крови: Келл, Даффи, MNSs и др.
Во время первой беременности антитела к А- или В-антигенам могут проникать в кровоток плода и, связываясь с его эритроцитами, приводить к гемолизу и анемии.
Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО не протекает так тяжело, как при несовместимости по антигенам системы резус (Rh).
Система резус-фактора содержит антигены С, D и Е. Из всех антител к этим антигенам самую тяжелую гемолитическую болезнь плода (новорожденного) вызывают антитела к антигену D. Антитела к антигенам С и Е тоже могут вызывать гемолитическую болезнь новорожденного, но значительно реже, чем анти-D-антитела.
Гемолитическая болезнь плода (новорожденного) развивается только тогда, когда женщина с резус-отрицательной кровью беременна плодом с резус-положительной кровью и при этом женщина уже была сенсибилизирована к резус-фактору.
Чаще всего реальность трансплацентарного попадания крови плода в материнский кровоток возникает во второй половине беременности, когда имеет место повышенная ДАП, небольшая отслойка ворсин хориона, компенсаторная гиперваскуляризация терминальных ворсин плаценты.
Предрасполагающими факторами к развитию плацентарных кровоизлияний являются острая плацентарная недостаточность, повышение проницаемости плацентарного барьера, дефекты мембран эритроцитов, дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.).
Атипичные антигены обнаруживаются у 2% женщин при скрининговом обследовании.
Система Келл присутствует вместе с D-резус-фактором, т. е. имеется у резус-положительных плодов. Иммунизацию по этой системе выявить трудно, беременность может развиваться почти до окончания своего срока без осложнений и только в родах может произойти иммунологический конфликт, что окажется фатальным для ребенка. Ведение случаев Келл-иммунизации осуществляется по той же самой схеме, что для случаев резус-несовместимости. Около 85% населения планеты не имеют фактора Келл и вероятность гемолитической болезни плода по этому фактору невысокая.
Система Даффи встречается чаще у лиц кавказоидной расы (народы северной и центральной Европы, арменоидная и альпийская группы). Число и размеры площадок на эритроцитах плода к системе Даффи больше, чем к системе Келл, но меньше, чем к D-резусу. Антитела к антигенам системы Даффи чаще относятся к иммуноглобулинам класса G, но могут быть и иммуноглобулинами класса М. Изоиммунизация по системе Даффи возможна при переливании крови или при наличии у матери длительно существующей бактериальной инфекции.
Сенсибилизация по антигенам Келл и Даффи в России встречается крайне редко.
Система АВО. Изосерологический конфликт по системе АВО может возникать у первобеременных и способен повторяться при последующих беременностях. У подавляющего большинства изосенсибилизированных женщин с каждой последующей беременностью увеличивается вероятность усиления степени тяжести поражения плода, особенно у женщин, не получавших необходимую терапию и профилактику развития изосенсибилизации.
При групповой несовместимости крови матери и плода происходит внутрисосудистый лизис эритроцитов, но это имеет место вдали от печени и селезенки, где возникает образование антител. В этом случае разрушенные (лизированные) эритроциты не являются сильными, активными антигенами.
У женщин-вирусоносителей (грипп, герпес, гепатит, ЦМВ-инфекция и др.) и перенесших малярию, частые простудные и воспалительные заболевания уже в первую беременность может развиться сенсибилизация к антигенам плода и наблюдаться рождение ребенка с гемолитической болезнью. Сочетание изосенсибилизации с вирусной инфекцией значительно отягощает исход беременности для плода.
Антигены системы АВО обладают выраженной антигенностью. Следует помнить, что сенсибилизация к антигенам этой системы может возникнуть и в детском возрасте как следствие прививок.
Отличительной особенностью иммуноконфликта по системе АВО является более позднее появление признаков гемолитической болезни у новорожденного. Как правило, только на 3-6-й день жизни начинает появляться желтушное окрашивание кожи ребенка, что нередко констатируется как физиологическая желтуха, и только при тяжелых формах гемолитической болезни, которая наблюдается в одном случае на 200-256 родов, своевременно устанавливают правильный диагноз. Такие несвоевременно диагностируемые формы гемолитической болезни новорожденных по системе АВО нередко оставляют последствия у детей.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Общая информация
Краткое описание
Российское общество неонатологов
Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
Год утверждения: 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ), при этом АГ локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери [1, 3, 5].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Визуальный осмотр не является надежным показателем уровня билирубина. [9, 27, 31]
У 83 % детей с ГБН, родившихся после 34 недели, развивается поздняя анемия (после 7 дня жизни, в течение первых 3-х месяцев жизни). [10] Проявляется бледностью кожных покровов, увеличением размеров печени и селезенки. При выраженной анемии характерны вялость, плохое сосание, тахикардия, систолический шум.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Лечение
Лечение
Ведение новорожденных, у которых была выполнена внутриутробная трансфузия крови, осуществляется по общим правилам и принципам лечения ГБН [14].
— пурпура и буллезные изменения кожи (очень редко).
Комментарии: показания к гемотрансфузии определяются клиническими рекомендациями по лечению анемии с учетом возраста; гемотрансфузия проводится в соответствии с правилами подбора компонентов крови у детей с ГБН [17, Приложение Г4]
Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень не может быть снижен путем избыточного перорального или внутривенного введения раствора глюкозы. Инфузионная терапия проводится только в том случае, если состояние ребенка с риском развития дегидратации и гипогликемии не позволяет увеличить объем жидкости энтерально в соответствием с потребностью ребенка. [5, 10].
Может быть рекомендована только в случае развития синдрома холестаза. [10, 23] Проводится препаратом урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии из расчета 20-30 мг/кг/сут в 2 приема.
Введение раствора альбумина.
Доказательств того, что инфузия альбумина улучшает долгосрочные исходы у детей с тяжелой гипербилирубинемией нет, поэтому его рутинное применение не рекомендуется [10].
Фенобарбитал.
Эффект при ГБН не доказан, применение с целью лечение ГБН недопустимо.
При ГБН не доказано и недопустимо.
Эритропоэтин.
Рутинное использование не рекомендуется в виду наличия ограниченных данных о его эффективности при поздней анемии, связанной с ГБН. [10]
Препараты железа.
У новорожденных с ГБН имеется тенденция к избытку железа из-за гемолиза и проведенных гемотрансфузий. Избыток железа имеет множественные неблагоприятные последствия для здоровья. Назначений препаратов железа в первые 3 месяца у детей с ГБН, особенно, перенесших гемотрансфузии и ОЗПК, следует избегать. Назначение показано только при доказанном железодефиците (отсутствии повышения уровня ферритина). [10]
Нет доказательств эффективности. Однако часто применяется, учитывая затяжную анемию в дозе 0,1-0,25 мг/сут. [10]
При наличии показаний к ОЗПК у детей с желтушной формой ГБН операция всегда проводится в стандартном объеме (замена 2 ОЦК).
NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Общая информация
Краткое описание
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела на них вырабатываются в организме матери. [1,2]
Название протокола: Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Код протокола:
Сокращения, используемые в протоколе:
Аг – антиген
Ат – антитело
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
Ht – гематокрит
ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного
Г6ФДГ – глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа
ГГТ – гаммаглутамилтрансфераза
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Жкт – желудочно-кишечный тракт
Ig – иммуноглобулин
КТГ – кардиотокография плода
НБ – непрямой билирубин
ОБС – общий билирубин сыворотки
ОЗПК – операция заменого переливания крови
ОЦК – объем циркулирующей крови
ОПН – отделение патологии новорожденных
ПБ – прямой билирубин
СЗП – свежезамороженная плазма
ТКБ – транскутанная билирубин метрия
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭМ – эритроцитарная масса
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: новорожденные.
Пользователи протокола: неонатологии, анестезиологи-реаниматологи (детский), гематологи, трансфузиологии, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Что такое аво изоиммунизация
В. Типпетом и Зенгером [3] были описаны другие антигены системы Rh (помимо кодируемых генами D, C и E). Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная антителами к этим антигенам, встречается редко.
II. Этиология. Изоиммунизация беременной может развиться по двум причинам: вследствие переливания несовместимой крови либо фето-материнской трансфузии.
Г. Диаграмма Лили. В 1961 г. Лили предложил специальный метод оценки данных спектрофотометрического исследования околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза [10].
1. Установлено, что наиболее точно содержание в околоплодных водах билирубина и соответственно тяжесть гемолитической болезни отражает оптическая плотность околоплодных вод, определенная при прохождении света с длиной волны 450 нм. При построении своей диаграммы Лили использовал данные исследований, проведенных в разные сроки беременности у 101 женщины с изоиммунизацией.
2. На диаграмме выделяют три зоны соответственно трем степеням тяжести гемолитической болезни (см. рис. 22.1). Тяжелая гемолитическая болезнь соответствует зоне 3. Это состояние часто сопровождается водянкой плода. Ребенок, как правило, нежизнеспособен. Легкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1. В последние годы в диаграмму Лили были внесены некоторые изменения, в результате чего повысилась ее диагностическая и прогностическая точность.
Д. Родоразрешение. У 50—60% беременных с изоиммунизацией показания к амниоцентезу отсутствуют либо оптическая плотность околоплодных вод не превышает средних значений зоны 2 на диаграмме Лили. В таких случаях допускаются самостоятельные роды. Если на 35—37-й неделе беременности оптическая плотность соответствует верхней границе зоны 2 или имеет более высокие значения, на сроке 37—38 нед проводят родоразрешение. Предварительно определяют степень зрелости легких плода. При наличии водянки плода и сроке беременности более 34 нед (20% всех случаев водянки плода) родоразрешение проводят сразу, как только показатель оптической плотности достигнет верхней границы зоны 2. Предварительно определяют зрелость легких плода. Для ускорения созревания примерно за 48 ч до родов назначают кортикостероиды.
V. Лечение. Если риск недоношенности высок, родоразрешение откладывают и проводят внутриутробное лечение гемолитической болезни.
А. Внутриутробное переливание крови было предложено Лили в 1963 г. [11]. Он использовал метод внутрибрюшинного переливания. С появлением УЗИ стало возможным внутрисосудистое переливание крови: с 1981 г. с помощью фетоскопии [12], а с 1982 г. — путем кордоцентеза [13]. Внутриутробное переливание крови — опасная процедура как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач. Наиболее частые осложнения приведены в табл. 22.3. Исследования показали, что большинство детей, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения отмечались в тех случаях, когда гемолитическая болезнь сочеталась с глубокой недоношенностью [14, 15].
1. Landsteiner K., Weiner A. S. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for Rhesus blood. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 43:223, 1940.
2. Levine P., Katzin E. M., Burnham L. Isoimmunization in pregnancy: Its possible bearing on the etiology of erythroblastosis fetalis. J.A.M.A. 116:825, 1941.
3. Tippett P., Sanger R. Observations on subdivisions of the Rh antigen D. Vox Sang. 7:9, 1962.
4. Brown P. J. et al. The Rhesus D antigen: A dicyclohexylcarbodiimide-binding proteo-lipid. Am. J. Pathol. 110:127, 1983.
5. Bowman J. M., Pollock J. M., Penston L. E. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang. 51:117, 1986.
6. Kleihauer E., Braun H., Betke K. Demonstration von Fetalem Haemoglobin in den Erythrozyten eines Blutrasstriches. Klin. Wochenschr. 35:637, 1957.
7. Zipursky A., Israels L. G. The pathogenesis and prevention of Rh immunization. Can. Med. Assoc. J. 97:1245, 1967.
8. Woodrow J. C. Rh Immunization and Its Prevention. In Series Hematologia, Vol. III. Copenhagen: Munksgaard, 1970.
9. Bowman J. M., Pollock J. M. Antenatal Rh prophylaxis: 28 week gestation service program. Can. Med. Assoc. J. 18:627, 1978.
10. Liley A. W. Liquor amnii analysis in management of pregnancy complicated by rhesus immunization. Am. J. Obstet. Gynecol. 82:1359, 1961.
11. Liley A. W. Intrauterine transfusion of fetus in hemolytic disease. B.M.J. 2:1107, 1963.
12. Rodeck C. H. et al. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe rhesus isoimmunisation. Lancet 1:652, 1981.
13. Bang J., Bock J. E., and Trolle D. Ultra-sound guided fetal intravenous transfusion for severe rhesus haemolytic disease. B.M.J. 284:373, 1982.
14. Frigoletto F. D. et al. Intrauterine fetal transfusion in 365 fetuses during fifteen years. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:781, 1981.
15. Hamilton E. T. Intrauterine transfusion. Safeguard or peril. Obstet. Gynecol. 50:255, 1977.
16. Mattison D. R. et al. Effects of drugs and chemicals on the fetus: Parts 1—3. Contemp. Obstet. Gynecol. 34:97—110; 131—145; 163—176, 1989.
Что такое аво изоиммунизация
М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории
С. И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией, городская поликлиника № 5 г. Харькова
Стремительное развитие иммунологии за последние десятилетия привело к накоплению большого количества информации в этой области. В системе гомеостаза организма иммунная система работает так, чтобы выделить и защитить себя и уничтожить все, «что не свое». Иммунитет — это способность организма защищать собственную целостность и биологическую индивидуальность
Болезни, возникающие при несовместимости матери и плода по антигенам, развиваются в результате иммунной реакции матери на антигены плода. Кровь плода в небольшом количестве попадает в организм беременной, и если плод унаследовал от отца такой аллель антигена (Аг+), которого нет у матери (Аг-), то организм беременной отвечает иммунной реакцией. Антитела матери, проникая в кровь плода, вызывают у него иммунный конфликт. Наиболее типичное и хорошо изученное заболевание этой группы — гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ), возникающая в результате несовместимости матери и плода по Rh-Ar. Болезнь возникает в тех случаях, когда мать имеет Rh-группу крови, а плод унаследовал Rh + аллель от отца. Иммунные конфликты встречаются и при несовместимых комбинациях по антигенам группы АВ0 между беременной и плодом.
Современному состоянию вопроса о порядке ведения и наблюдения беременных женщин с иммунными конфликтами посвящены клинические протоколы, утвержденные МЗ Украины [2].
Изоиммунизация — одна из клинических форм иммунопатологии беременности, которая возникает при условии несовместимости организмов матери и плода по разным антигенам, что иногда приводит к тяжелым нарушениям состояния плода и младенца. Чаще всего встречаются изоиммунизация по резус (Rh)-фактору и изоиммунизация по АВ0-системе.
Изоимунизация по Rh-фактору — гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены (Аг) плода Rh-групы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh-аллелями). Образовавшиеся антитела (Ат), проникая через плаценту, вызывают экстраваскулярный гемолиз (опсонизация эритроцитов плода Ат женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, которая приводит к развитию эритробластоза плода.
Факторами риска являются: искусственный и самопроизвольный аборты, переливание Rh-положительной крови в анамнезе, внематочная беременность, отсутствие специфической профилактики Rhконфликта после завершения предыдущей беременности, наличие Rh-конфликта при предыдущих беременностях.
Риск изоиммунизации увеличивают отслойка плаценты, оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение, ам-ниоцентез) в анамнезе или во время данной беременности, вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная).
| Общий показатель ОПОВ-450 | Содержание билирубина в амниотической жидкости, мг / л | Состояние плода |
|---|---|---|
