Что такое свиной грипп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Голаевой Надежды Александровны, врача общей практики со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Пандемия свиного гриппа началась в Мексике в 2009 году, а затем охватила весь мир. Характерной чертой заболевания стало частое развитие осложнений в виде тяжёлых пневмоний. Они проявляются:
Симптомы свиного гриппа
Клиническая картина при свином гриппе типична для гриппозной инфекции. У подавляющего большинства больных заболевание протекает в лёгкой и среднетяжелой форме без осложнений и продолжается не более пяти дней. На первый план при гриппе выступает синдром интоксикации, который проявляется:
В первые часы заболевания часто возникает головная боль, которая локализуется преимущественно в лобной области, особенно в области надбровных дуг. Головные боли могут сопровождаться бессонницей, а в тяжёлых случаях — бредом и галлюцинациями.
Одним из ведущих симптомов гриппа является катаральный синдром. Он проявляется сухостью и першением в горле, царапающими болями за грудиной, в ряде случаев — заложенностью носа.
Заболевший также может самостоятельно заметить покраснение слизистой оболочки задней стенки глотки, нёбных дужек и мягкого нёба.
У большинства пациентов после перенесённой гриппозной инфекции в течение длительного времени сохранялись вегетативные симптомы: сильная потливость, периодически возникающее чувство озноба, эпизодическое повышение температуры до 37-37,3 °C, приступы сердцебиения, потеря аппетита.
Патогенез свиного гриппа
Резервуаром и источником гриппа H1N1 являются заражённые свиньи и заболевшие люди. Пациенты заразны не только в острый период болезни, но и во время выздоровления — они способны выделять вирус в течение 2-3 недель от начала заболевания (чем тяжелее болезнь, тем дольше выделяется вирус).
Механизм передачи вируса свиного гриппа стандартный для всех гриппозных вирусов. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём при вдыхании влаги и пылевых частиц, содержащих на себе возбудитель. Реже инфицирование происходит через предметы быта, на которые осели вирусные частицы.
Попадая с воздухом, аэрозольными и пылевыми частицами в дыхательную систему, вирусы оседают на слизистой носа, гортани, трахеи. Иногда они заносятся глубоко в мелкие бронхи и даже в лёгочные альвеолы.
В организме человека вирус свиного гриппа размножается очень быстро. Считается, что скорость этого связана с генетическими особенностями, появившимися при скрещивании генов вирусов человеческого и птичьего гриппа. Вероятнее всего, именно генетический компонент от вируса птичьего гриппа привнёс эту особенность, так как для него характерна высокая скорость размножения.
Иногда в начале болезни у пациентов возникают точечные кровоизлияния на слизистой мягкого нёба, в ряде случаев — на коже шейной области, чаще под подбородком. Связано это с повышением давления в верхней полой вене, которое приводит к нарушению венозного оттока. Как следствие, растёт давление внутри капилляров слизистой оболочки. Они могут повреждаться, не выдерживая напряжения, что вызывает появление точечных кровоизлияний, чаще на слизистой оболочке ротовой полости и мягкого нёба, реже — на коже лица, подбородка и шеи.
При заболевании слизистые оболочки горла воспаляются. Ещё больше они раздражаются от кашля, при этом возможно появление микротравм. Рефлекторно организм увеличивает количество вырабатываемой слизи для очистки бронхолёгочной системы, защиты от воспаления и противодействия присоединению вторичной бактериальной инфекции.
Кроме того, на пике заболевания часто отмечается наличие беловатого налёта на языке, изменения стула в виде запоров или диареи. Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта и характере стула связаны с изменением тонуса вегетативной нервной системы под воздействием интоксикации.
При заболевании выделяются токсины, избирательно воздействующие на нервную систему. Этим объясняется поражение вегетативного отдела нервной системы в виде её раздражения. Вирус также поражает слизистую оболочку желудка и кишечника, что приводит к сбоям работы пищеварительной системы, нарушениям процессов переваривания и всасывания питательных веществ и развитию диареи.
Классификация и стадии развития свиного гриппа
Заболевание начинается остро, иногда через нескольких часов, прошедших с момента заражения. Но чаще всего средний инкубационный период свиного гриппа составляет 3-4 суток, в редких случаях он увеличивается до 5-7 дней.
Даже при отсутствии пневмонии, кашель и дискомфорт в грудной клетке могут сохраняться до 8 и даже до 10 дней с начала болезни.
Осложнения свиного гриппа
Первичная пневмония развивается на вторые-третьи сутки от начала заболевания. У пациента появляется одышка и симптомы острой дыхательной недостаточности: число дыхательных движений превышает 30 в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, показатель обогащения крови кислородом (сатурация) падает ниже 95 %. Также присоединяется сухой кашель с прозрачным слизистым отделяемым, нарастает одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок.
Нередко при первичных пневмониях развивается дыхательная недостаточность с отёком лёгких, что может привести к летальному исходу.
Среди осложнений встречаются пневмонии смешанного характера. Для них характерно сочетание симптомов первичного и вторичного воспаления лёгких. Такого рода пневмонии, как правило, имеют затяжной характер, часто их лечение требует дополнительных усилий и протекает со слабо положительной динамикой.
Помимо пневмоний, среди осложнений свиного гриппа встречаются воспаления сердечной мышцы и оболочки сердца, повышенная ломкость сосудов и вследствие этого частые кровоизлияния в различные ткани и органы.
Диагностика свиного гриппа
Диагностика свиного гриппа производится на основании жалоб пациента, эпидемиологического анамнеза (предшествующий контакт со свиньями за неделю до болезни, тесный близкий контакт с человеком, который был в контакте со свиньями или был болен данным типом вируса), осмотра, выслушивания лёгких и лабораторных исследований. По одной клинической картине невозможно точно определить свиной это грипп или какой-то другой.
Клиническая картина свиного гриппа характеризуется:
При осмотре врач выявляет покраснение слизистой задней стенки глотки, нёбных дужек, слизистой оболочки нёба, увеличенные лимфатические фолликулы на задней стенке глотки («булыжная мостовая»). Кожные покровы становятся бледными и могут приобретать синюшный оттенок, что чаще наблюдается у детей.
При выслушивании лёгких отмечается жёсткий оттенок дыхания, в особенности над нижними отделами лёгких. При развитии пневмонии может выявляться крепитация (характерный хрустящий звук) и ослабление везикулярного дыхания (дыхательного шума, слышимого при выслушивании и напоминающего звук “Ф”).
Тщательное внимание уделяется показателям, отражающим тяжесть заболевания:
Дифференциальная диагностика проводится с сезонным гриппом, внебольничной пневмонией, при боли или дискомфорте в верхнем отделе живота — с кишечной и ротавирусной инфекциями.
К лабораторным способам диагностики относится выявление РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для этого исследуются мазки со слизистой оболочки носоглотки и задней стенки ротоглотки. Концентрация вирусов в этих отделах становится максимальной на 2-3 день от момента появления симптомов заболевания, поэтому брать материал для исследования предпочтительно именно в эти сроки. Метод ПЦР позволяет обнаружить РНК возбудителя и гораздо позднее — в среднем до 7 дней, и максимум — до 2 недель от начала заболевания.
Лечение свиного гриппа
Лечение свиного гриппа включает два этапа: госпитализацию пациентов основных групп риска и непосредственно лекарственную терапию.
Принятие мер по госпитализации пациентов основных групп риска.
К группам риска относятся:
Приём данных препаратов обязателен, если у заболевшего есть симптомы, характерные для гриппозной инфекции: высокая температура, затруднённое дыхание с одышкой, приступы кашля, интенсивная общая слабость.
При лечении тяжёлой формы гриппа дополнительным методом для поддержания дыхательной функции является искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Показания к ИВЛ: нарастание кислородного голодания с изменением окраски кожных покровов, активное участии мускулатуры грудной клетки в акте дыхания, падение показателя сатурации (уровня насыщения крови кислородом).
В качестве симптоматической терапии широко применяются:
Прогноз. Профилактика
Если заболевание протекает без осложнений, то прогноз благоприятный. При их возникновении прогноз во многом зависит от характера и тяжести нарушений. Одним из самых грозных осложнений свиного гриппа является пневмония.
О неблагоприятном прогнозе при пневмонии свидетельствуют следующие признаки:
Неблагоприятный прогноз отмечается также при осложнениях в виде воспаления наружной оболочки сердца (перикардите) и сердечной мышцы (миокардите). В таких случаях возможны серьёзные последствия, вплоть до инфаркта и сердечной недостаточности.
Профилактика заражения включает гигиенические меры:
Медикаментозная профилактика противовирусными препаратами в настоящее время не одобрена и может применяться лишь при явной угрозе заражения и развития осложнений после контакта со свиньями.
Кроме того, с целью профилактики заражения используется иммунизация специальной вакциной от вируса свиного гриппа (H1N1). Эта вакцина защищает от штаммов сезонного гриппа и возможно может ослабить тяжесть свиного гриппа.
На данный момент вспышки свиного гриппа возникают эпизодически или в виде серии независимых друг от друга, но синхронных заражений. Вирусологи отрицают возможность пандемии подобной той, которая была в 2009 году. Большую роль играет рост количества людей, не восприимчивых к вирусу, то есть имеющих защитный иммунитет. Считается, что вирус гриппа эпидемиологически не опасен после формирования такого иммунитета примерно у 60-80 % популяции (так называемый «групповой иммунитет»). Предполагается, что этот порог вирусом H1N1 уже пройден.
Также отмечается урежение тяжёлых случаев заболевания, уменьшение степени выраженности респираторной и желудочно-кишечной симптоматики.
Свиной грипп
Общие сведения
В структуре заболеваемости ОРВИ, на долю которых приходится около 90% от всех инфекционных болезней важнейшее место занимают вирусы гриппа. Одной из актуальных проблем на сегодняшний день является грипп, получивший в свое время название «свиной грипп», который вызывает вирус A/H1N1. Относится к эмерджентной инфекции (то есть, возникающей внезапно) с возможностью быстрой передачи вируса новому хозяину. Отличительной его особенностью от сезонного гриппа является высокая контагиозность, способствующая развитию эпидемий и пандемий, а также высокий риск развития осложненных форм в виде внебольничной тяжело протекающей пневмонии и острой дыхательной недостаточности. Вирусологи называют штамм гриппа А(H1N1) pdm09 четырежды реассортантным (смешанным) вирусом, поскольку он содержит:
На сегодняшний день вирусы гриппа А характеризуются чрезвычайно высокой экологической пластичностью, значительно превосходящей все известные ортомиксовирусы. Природным резервуаром гриппа А являются птицы водного/околоводного комплекса. Характерной особенностью вирусов гриппы А является способность преодолевать межвидовые барьеры и поражать популяции потенциально новых хозяев с быстрой адаптацией к ним и циркулированием среди них на протяжении длительного периода времени, что и является причиной эпизоотий, эпидемий и даже пандемий. Смертность от свиного гриппа существенно варьирует в разные годы. Так, в 2009–2010 годах в РФ зафиксировано 622 случая смерти от гриппа A (Н1N1) pdm09. В последующие годы интенсивность эпидемии была значительно ниже. Сколько погибло человек от свиного гриппа в 2016? Смертность в сезоне 2015–2016 гг. составила 309 случаев, в то время как в 2015 году погибло значительно меньше людей — 44 человека. Для сезона 2015–2016 в циркуляции возбудителей гриппа на протяжении всего эпидемического подъема характерно доминирование одного вируса — свиного гриппа A (Н1N1) pdm09, который в течение предыдущих 3 лет активно не циркулировал и не претерпел мутаций. Очевидно, что в основе формирования пандемических вариантов вируса гриппа лежит 2 механизма:
Поскольку вирус гриппа А (НШ1/2009) по своим антигенным свойствам отличается от традиционных сезонных гриппов, заболевание протекает с преимущественным охватом относительно молодой неиммунной части человеческой популяции, в частности, детей и лиц в возрасте от 20 до 40 лет.
Патогенез
После инфицирования вирус А попадает на слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов, где он начинает процесс размножения в клетках цилиндрического эпителия. На фоне репродукции вируса нарастают дегенеративные изменения эпителия и при массированном выходе зрелых вирионов отмечается массовая гибель клеток, проявляющаяся воспалительными явлениями в верхних дыхательных путях (преимущественно в трахее/бронхах). Этот процесс патогенетически проявляется нарушениями функции внешнего дыхания, снижением оксигенации крови и снабжения органов и тканей кислородом. Клинические признаки на этой стадии проявляются интоксикационным синдромом, что обусловлено действием токсинов вируса и различных продуктов распада клеток эпителия, оказывающих токсическое действие на сердечно-сосудистую и центральную/вегетативную нервную систему.
В основе поражения систем/органов при гриппе ведущую роль играют циркуляторные расстройства. Токсическое действие вируса на сосудистую систему проявляется ломкостью сосудистых стенок и повышением их проницаемости, нарушением в системе капиллярного кровообращения и частым развитием геморрагического синдрома, образованием мелких тромбов. Формирование нейротоксического синдрома обусловлено нарушением церебральной гемодинамики. Выраженное иммуносупрессивное и вазоспастическое действие вируса гриппа создает высокий риск присоединения вторичной инфекции, особенно в дыхательной системе, чему в немалой степени способствуют скопление жидкости в просвете альвеол и интерстициальной ткани, нарушение дренажной функции бронхов и микроциркуляции, а также повышение давления в малом круге кровообращения.
Классификация
В основу классификации свиного гриппа положено несколько факторов. По степени (форме) тяжести заболевания выделяют легкую, средне тяжелую и тяжелую форму.
По характеру течения:
Причины
Свиной грипп (h1n1) вызывается РНК-содержащим вирусом семейства Orthomyxoviridae, рода Influenza типа A. Ниже приведена структура гененома вируса А.
Вирус А имеет сферическую структуру с диаметром от 80 до 120 нм и содержит липопротеидную оболочку с сегментированным геномом, в состав которого входит 8 одноцепочечных сегментов РНК, длина которых варьирует от 890 до 2341 нуклеотидов. Вирусы гриппа А содержат в качестве основных структурных и антигенных компонентов гемагглютинин (НА) и нейраминидазы (NA), которые обладают выраженной нейраминидазной/гемагглютинирующей активностью. Основным антигеном являются нейраминидазы, которые нейтрализуют антитела и принимают участие в связывании вируса А с рецепторами клетки хозяина. Вирусы гриппа А обладают выраженной способностью к изменению структуры НА/NА. Существует 2 механизма изменчивости, характерные для гриппа А:
Оба эти процесса могут затрагивать только гемагглютинин (НА) или одновременно гемагглютинин и нейраминидазу (NА). Это позволяет новообразованному антигенному варианту вируса А не попадать под действие популяционного иммунитета, ежегодно вызывая спорадические/эпидемические подъемы заболеваемости. Способность вирусов гриппа А к высокой антигенной изменчивости, по сути, определяет их специфичность, эпидемиологические особенности и высокую восприимчивость населения.
Эпидемиология
Отсутствие у человеческой популяции специфического иммунитета к шифтовым (новым) вариантам вируса гриппа А приводит к чрезвычайно быстрому распространению гриппа на широкой территории. Коэффициент инфицирования H1N1 среди лиц, имевших контакты с больными людьми, варьирует в пределах 22-33%.
Источник инфекции — больной человек, находящийся в остром периоде заболевания, в том числе с бессимптомным течением, реже реконвалесцент, выделяющий возбудителя в течение 2-х недель от начала заболевания. Ведущим механизмом передачи вируса гриппа является воздушно-капельный. Вирус выделяется из организма при кашле, чихании, при разговоре, дыхании, плаче и представляет опасность для человека, находящегося в радиусе 2-2,5 метров от больного.
Значительно реже вирус передается контактно-бытовым путем через выделения у пациента на руках (занос с рук на слизистые глаз, носа и ротовой полости) и предметах обихода (полотенца, посуда, столы, поверхности). Вирус А свои патогенные свойства сохраняет в окружающей среде на протяжении 2-8 часов.
Вирус гриппа неустойчив во внешней среде и огибает при:
У подавляющего числа людей иммунитет к вирусам свиного гриппа, который мог бы предупредить развитие инфекции отсутствует. Заболевания свиным гриппом может протекать в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек с преимущественно зимне-весенней сезонностью.
Опасность для окружающих лиц больной представляет начиная с последнего дня инкубационного периода и последующие 7 дней с момента появления клинической симптоматики. Если длительность заболевания более 7 дней с момента первых симптомов, то такие пациенты должны расцениваться как потенциально контагиозные вплоть до момента исчезновения всех признаков заболевания. Следует учитывать, что длительность периода контагиозности может существенно варьировать в зависимости от особенностей/специфики штамма вируса гриппа А/H1N1. Дети могут быть потенциально контагиозными в течении более длительного времени.
Свиной грипп является высококонтагиозным заболеванием с всеобщей восприимчивостью к инфекции. Выделяются несколько групп с высоким риском развития тяжелых форм гриппа А/H1N1:
Иммунитет у пациентов после свиного гриппа непродолжительный (до 1 года) и типоспецифический.
Симптомы
Симптомы свиного гриппа у людей принципиально не отличаются от проявлений сезонного гриппа.
Начало свиного гриппа А (H1N1) pdm 2009 у взрослых обычно развивается на фоне кратковременного (1-2 часа) продромального периода или вообще полного здоровья. Характерным для его начала является преобладание интоксикационного синдрома над катаральной симптоматикой поражений респираторного тракта (носоглотки, трахеи, гортани). Температура тела достигает уровня 38,5–40°C уже в первые часы заболевания с одновременной манифестацией других симптомов интоксикации, проявление которых варьирует от легкой до крайне тяжелой степени, что, по сути, и определяет тяжесть течения заболевания.
Основными проявлениями интоксикационного синдрома являются: резкая слабость, головная боль, озноб, боль при надавливании/движении глазными яблоками, ломота в мышцах/суставах, светобоязнь, слезотечение, повышенная утомляемостью, вялость. В тяжелых случаях возможно появление головокружения, судорог, обморочных состояний, галлюцинаций, бреда.
Катаральный синдром (синдром поражения дыхательного тракта) при свином гриппе выражен обычно не резко и проявляется скудным серозно-слизистым ринитом, затруднением носового дыхания, першением в горле, саднением/сухим нечастым грубым «трахейным» кашлем, сопровождающимся болью за грудиной. Для свиного гриппа характерна умеренная гиперемия дужек с на фоне синюшного оттенка, инъекция/зернистость сосудов на мягком небе, а также задней стенке глотки.
Развивающийся геморрагический синдром проявляется прежде всего носовыми кровотечениями, реже, петехиальной/мелкоточечной сыпью на коже шеи, груди, лице и верхних конечностях, а также геморрагиями на задней стенке глотки, слизистой рото/носоглотки, конъюнктиве глаз, реже — примесью крови в мокроте и рвотных массах.
При тяжёлой форме у взрослых могут развиваться признаками пневмонии с появлением потливости, рассеянных влажных хрипов, постоянного кашля, высокой температуры тела, выраженной симптоматикой интоксикации, а также стремительное развитие респираторного дистресс-синдрома. Также, следует учитывать возможность присоединения бактериальных инфекций и обострения хронических заболеваний, которые существенно утяжеляют течение болезни.
Анализы и диагностика
Клиническая диагностика затруднительна по причине отсутствия специфических симптомов и схожести клиники свиного гриппа с симптоматикой обычного сезонного гриппа. Установлению диагноза могут косвенно помочь:
Окончательный диагноз свиного гриппа возможен лишь на основании лабораторного подтверждения, для чего используются:
Лечение
Лечение свиного гриппа у людей комплексное и включает нефармакологические методы, симптоматическую, этиотропную и патогенетическую терапию. Прежде всего, больному показан постельный режим на весь период лихорадочный период и до 5 дней после нормализации температуры для снижения риска развития осложнений. При тяжелом течении болезни, пациенты из группы повышенного риска должны быть госпитализированы в инфекционное отделение. Выбор тактики лечения пациента определяется тяжестью состояния, а также наличием хронических сопутствующих заболеваний.
Пациенты, инфицированные вирусом А/H1N1 с выраженной манифестацией симптоматики, нуждаются в назначении этиотропной противовирусной терапии. Согласно полученным данным, этот штамм вируса в подавляющем числе случаев чувствителен к ингибиторам нейраминидазы — Занамивир, Озельтамивир (Номидес, Тамифлю) и практически устойчив к действию адамантанов первого поколения (Ремантадин, Амантадин). Дозы/схемы ингибиторов нейраминидазы для лечения гриппа А/H1N1, аналогичны назначениям при лечении сезонного гриппа. Следует отметить, что рациональная противовирусная терапия должна начинаться как можно раньше, особенно для лиц с прогрессирующим заболеванием нижних дыхательных путей, беременных, лиц с хроническими заболеваниями, но также может назначаться на любой стадии болезни, поскольку процесс вирусной репликации сохраняется.
При выборе назначения ингибиторов нейраминидазы необходимо учитывать фармакологические различия: Озельтамивир обеспечивает более высокий систематический уровень и назначается перорально, в то время как Занамивир имеет относительно низкий уровень системного всасывания и применяется в виде ингаляций. Поэтому, при возникновении осложнений со стороны нижних дыхательных путей предпочтение должно отдаваться Озельтамивиру. Однако, к этим препаратам при лечении гриппа А/H1N1, согласно данным ВОЗ, может развиться резистентность и необходимо проводить мониторинг устойчивости вируса свиного гриппа к антивирусным препаратам. В случаях выявления Озельтамивир/Занамивир устойчивых штаммов гриппа может назначаться производное индола препарат Умифеновир (Арбидол), а также Триазавирин.
Иммуномодулирующая терапия. Базируется на использовании в лечебной практике индукторов интерферонов, эффективность и безопасность которых доказана клиническими исследованиями. Пациентам с легкой/среднетяжелой формой гриппа рекомендуется назначение одного из иммуномодулирующих препаратов: Интерферон гамма (Ингарон), Гриппферон, Альфарона, Циклоферон, Тилорон (Амиксин, Лавомакс), Кагоцел.
Патогенетическая терапия. В основе терапии вирусных инфекций лежит назначение ингибиторов протеолиз и ингибиторов протеаз, представленных апротинином (Контрикал, Аэрус, Гордокс, E-аминокапроновая кислота, Амбене), которые в сочетании с ингибиторами нейраминидазы или Умифеновиром существенно повышают эффективность лечения гриппозной инфекции, протекающей в тяжелых и средне тяжелых формах.
Симптоматическая терапия. Жаропонижающие (Парацетамол) рекомендуется назначать при температуре тела не менее 38° C и выше. В качестве противовоспалительных средств назначаются препараты группы НПВС (Ибупрофен, Напроксен, Целекоксиб и др.). С целью уменьшения кашля назначаются противокашлевые препараты (Декстрометорфан (Падевикс, Гриппостад), Бутамират (Синекод).
Першение за грудиной и кашель уменьшаются при постановке горчичников, и вдыхания аэрозолей с настоями из шалфея, зверобоя, ромашки, багульника, сосновых почек, мяты, календулы, а также при употреблении горячего молока с 1/2 чайной ложки соды или щелочной воды. Противокашлевые средства в первую очередь назначаются пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, существенно ухудшающим качество жизни больного. При появлении влажного кашля могут назначаться отхаркивающие препараты — Ацетилцистеин (Ацетилцистеин, Флуимуцил), Амброксол (Амбробене, Коделак-бронхо), Бромгексин. Однако применять одновременно отхаркивающие и противокашлевые препараты не рекомендуется, поскольку подавление кашлевого рефлекса может привести к застою мокроты.
При наличии ринита показаны сосудосуживающие средства — Нафазолин (Санорин, Нафтизин), Оксиметазолин (Назол, Називин), Ксилометазолин (Галазолин) интраназально.
При развитии пневмонии и нарастании гипоксемии показана респираторная поддержка (ИВЛ), а в случаях присоединения вторичной инфекции и развития вирусно-бактериальной пневмонии назначаются антибактериальные препараты (карбапенемы, цефалоспорина III-IV поколения, фторхинолоны IV поколения).
