Что такое svt в кардиологии
Некоторые тахикардии возникают в предсердиях или АВ-соединении и, таким образом, по своему происхождению являются суправентрикулярными. При этом желудочки активируются через быстропроводящую систему Гиса-Пуркинье, в результате чего обычно формируются узкие желудочковые комплексы. Сушествует два основных типа суправентрикулярных тахикардий (СВТ).
Некоторые тахикардии возникают в предсердиях или АВ-соединении и, таким образом, по своему происхождению являются суправентрикулярными. Все они обладают одной общей чертой: поскольку они возникают выше уровня ножек пучка Гиса, желудочки активируются импульсами, распространяющимися через специализированную внутрижелудочковую быстропроводящую систему, в связи с чем желудочковые комплексы обычно нормальные и узкие.
Однако очень важно осознавать и учитывать, что существуют значимые различия в механизмах развития, ЭКГ-признаках и подходах к лечению различных форм суправентрикулярных тахикардий (СВТ). Необходимо определить тип тахикардии, а не просто лечить все тахикардии с узкими комплексами QRS как суправентрикулярные тахикардии (СВТ).
Класссификация суправентрикулярных тахикардий (СВТ):
1. Атриовентрикулярная реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВРТ)
2. Атриовентрикулярная узловая реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВУРТ)
3. Фибрилляция предсердий (ФП)
4. Трепетание предсердий (ТП)
5. Предсердная тахикардия
6. Синусовая тахикардия
Учебное видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Суправентрикулярная тахикардия (СВТ)
Сразу отмечу, что данный раздел нуждается в переработке, уточнении и дополнении примерами. В данном виде он годится лишь для ознакомления в общих чертах. Как только я смогу найти достаточно материала для примера, раздел будет переработан.
Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) является общим термином, в который входит несколько видов аритмий, в том числе уже выученные нами фибрилляция и трепетание предсердий.
При СВТ активный очаг автоматизма или круговое движение импульса возникает выше разветвления ножек пучка Гиса, что взывает тахикардию с нормальным (узким) комплексом QRS. При этом предсердия могут сокращаться как в обычном направлении (антеградно), тогда зубцы P будут положительными или обратном (ретроградном), тогда зубцы Р будут отрицательными). Иногда зубцы Р могут отсутствовать на ЭКГ из-за того что они сливаются с комплексом QRST.
В рамах данного курса я не вижу большого смысла вдаваться в глубины электрофизиологии, так как у рядового врача эта информация без практики не задержится в голове дольше нескольких недель. Поэтому попробуем максимально упростить этот раздел.
И так основными признаками СВТ является:
1. ЧСС желудочков от 140 до 200 (редко может достигать 250 в мин.)
2. Поразительная ритмичность сердечных сокращений.
3. Наличие атипичных по полярности и расположению зубцов Р или их отсутствие
4. Комплекс QRS нормальной формы, но иногда может быть и деформирован. То есть это не постоянный признак.
А теперь посмотрим как это выглядит на практике:
ЭКГ 1
Мы видим высокую ЧСС, отсутствие синусовых Р, и, вероятнее всего, Р’ «сидящие» на начальной части сегмента ST — то есть находящиеся за комплексом. Все укладывается в приведенные выше критерии. Электрофизиологи скажут, что на ЭКГ классическая Atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT).
Под узким комплексом понимается СВТ, а вот при широком QRS — желудочковая тахикардия, но это не обязательно.
Ввиду отсутствия качественного демонстрационного материала задание для этого раздела сформировать пока не выходит, поэтому переходим сразу к следующему разделу. «БЛОКАДЫ»
8 комментариев
Здравствуйте. Можете сказать, какие виды аритмий относятся к СВТ?
1. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ)
2. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
3. Фибрилляция предсердий
4. Трепетание предсердий
5. Предсердная тахикардия
6. Синусовая тахикардия
Ох как хочется продолжения)
Саша, не думаю, что продолжение появится в ближайшее время. Но иногда у меня бывают «приступы» 😉
Эх, такой хороший сайт
Здравствуйте, Александр! Ни в коем случае на забрасывайте ваш замечательный курс! Я уверен, что многие, как и я, ждут продолжения и дальнейшего развития сайта. У него огромный потенциал!
Дима, спасибо большое. Отдельное спасибо за ваши правки (отчеты об опечатках). В ближайшее время планирую добавить 10-15 заданий, типа финального теста, «расшифровка ЭКГ от начала до конца»…
Блог по клинической электрофизиологии
Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов
суббота, 7 марта 2020 г.
Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?
Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?
АД: 143/99, пульс 109, температура 37,2°C, ЧДД (!) 32, SpO2 95%
При осмотре обращала на себя внимание тахипноэ и двухсторонние мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах.
Вот его ЭКГ при поступлении:
NT-ProBNP составил 8316 (0-900 пг/мл в N).
«Значения NT-proBNP менее 300 пг/мл имеют 99%-ное отрицательное прогностическое значение для исключения застойной сердечной недостаточности. Граница 1200 пг/мл для пациентов с нормальной СКФ очень специфично для сердечной недостаточности. Диагностическое отсечение NT-proBNP 900 пг/мл было предложено для взрослых в возрасте 50-75 лет при отсутствии почечной недостаточности».
Было проведено прикроватное УЗИ сердца:
ЭКГ показывает регулярную тахикардию с узкими комплексами и с частотой около 160.
Это АВУРТ из верхнего полюса АВ-узла, что приводит к ретроградному зубцу P перед QRS? Нет, интервал PR слишком длинный, чтобы это было вероятным диагнозом.
Или, возможно, это ортодромная рецидивирующая тахикардия из-за дополнительного пути (ортодромная АВРТ из-за WPW).
Если это АВУРТ или АВРТ и зубец P является ретроградным и появляется ПОСЛЕ QRS, но с большим интервалом RP. Интервал RP должен быть приблизительно 400 мс. Это кажется мне маловероятным.
Мой (Смита) диагноз был: вероятная предсердная тахикардия с низким расположением предсердного пейсмейкера, приводящая к предсердной активации снизу вверх и отрицательной полярности предсердных зубцов Р.
Посмотрите мнение Кена Грауэра, которое изложено более подробно, другое и более сложное, чем мое!
(Но это не меняет ведение пациента с таким ритмом в неотложной терапии, где все начинается с аденозина. См. Мой краткий обзор предсердной тахикардии ниже).
Тахикардия спонтанно разрешилась. ЭКГ после тахикардии похожа на первую:
Тахикардия рецидивировала и исчезала.
Эта ЭКГ была записана на следующий день:
Эта ЭКГ, в основном, идентична и с той же частотой, кроме ЖЭ.
Ниже электрофизиолог комментирует ЖЭ.
Тот факт, что тахикардия приходит и уходит внезапно, с той же частотой, говорит нам о том, что она «пароксизмальная», что означает, что она reentry.
Это согласуется либо с АВУРТ (или даже с ортодромной АВРТ из-за дополнительного пути) и, опять же, большой отрицательный зубец P настоятельно предполагает пароксизмальную предсердную тахикардию (ППТ).
См. анализ Кена Грауэра ниже. Кен дает очень подробный анализ и показывает, что без электрофизиологического исследования мы не можем достоверно знать, является ли это ППТ или «Быстро-медленной формой АВУРТ». Он одобряет последний вариант.
В любом случае, что бы вы сделали, если бы увидели эту тахикардию?
Попробуйте аденозин. Это работает для многих форм ППТ, а также, конечно, для АВУРТ или АВРТ.
Дальнейшее развитие клинической ситуации
Пациенту были назначены бета-блокаторы и плановое электрофизиологическое исследование.
К сожалению, это исследование еще не было выполнено.
Было решено, что возникновение новой кардиомиопатии связано как с употреблением наркотиков / алкоголя, так и с кардиомиопатией, вызванной тахикардией.
Вот одна полнотекстовая статья из «Клинической кардиологии 2008»: Диагностический подход и стратегия лечения при кардиомиопатии, вызванной тахикардией (Diagnostic Approach and Treatment Strategy in Tachycardia-induced Cardiomyopathy).
Предсердная тахикардия (ПT): еще одна СВТ в неотложке
Резюме: Аденозин при предсердной тахикардии
Комментарий Кена Грауера, MD
Рисунок 1: Три случая регулярной СВТ без явного признака синусовых зубцов Р (см. текст).
150 в минуту (т.е.
Наджелудочковая тахикардия (I47.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Различают несколько типов наджелудочковой тахикардии, в зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей волны возбуждения (re-entry):
Предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ)
Существуют следующие виды предсердной пароксизмальной тахикардии, отличающиеся локализацией аритмогенного очага, а также механизмами развития:
1. Синоатриальная (синусовая) реципрокная пароксизмальная тахикардия (ПТ), обусловленная механизмом re-entry в синоатриальной зоне.
2. Реципрокная предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ), обусловленная механизмом re-entry в миокарде предсердий.
3. Очаговая (фокусная, эктопическая) предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ), в основе которой лежит аномальный автоматизм предсердных волокон.
4. Многофокусная (“хаотическая”) предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ), которая характеризуется наличием нескольких очагов эктопической активности в предсердиях.
Необходимо отметить, что до настоящего времени имеются расхождения в классификации и терминологии пароксизмальных тахикардий (ПТ) у разных авторов. Учитывая сложность диагностирования пароксизмальных нарушений ритма, все тахиаритмии разделяются на два типа, согласно международным рекомендациям:
— тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); обычно это суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия;
— тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь); требует экстренной дифференциальной диагностики между различными наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями (ЖТ), причем при невозможности полностью исключить желудочковые тахикардии (ЖТ) лечение проводится так же, как при доказанном пароксизме желудочковых тахикардий (ЖТ) («по максимуму»); при нестабильных гемодинамических показателях показана немедленная кардиоверсия.
В зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей волны возбуждения (reentry) различают:
В зависимости от локализации аритмогенного очага и механизмов развития различают:
Следует отметить, что до настоящего времени присутствуют расхождения в классификации и терминологии описания пароксизмальных тахикардий (ПТ) у разных авторов. Учитывая сложности диагностики пароксизмальных нарушений ритма, согласно международным рекомендациям все тахиаритмии разделяются на два типа:
Этиология и патогенез
Нередко у детей, подростков и лиц молодого возраста не удается выявить заболевание, которое могло бы служить причиной предсердной или атриовентрикулярной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ). В подобных случаях нарушение ритма сердца обычно расценивают как эссенциальное, или идиопатическое, хотя скорее всего причиной аритмии у этих больных являются минимальные, не выявляемые клиническими и инструментальными методами дистрофические поражения миокарда.
Во всех случаях пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) необходимо определение уровня гормонов щитовидной железы; хотя тиреотоксикоз редко является единственной причиной ПНТ, он создает дополнительные трудности в подборе антиаритмической терапии.
Основными механизмами пароксизмальных тахикардий (ПТ) являются:
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Распространенность пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в популяции составляет 2,29 на 1000 человек. У женщин она регистрируется в два раза чаще, чем у мужчин. Риск её развития более чем в 5 раз выше у лиц старше 65 лет.
При этом предсердные тахикардии составляют 15-20%, предсердно-желудочковые – 80-85% случаев.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Субъективная переносимость пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит от выраженности тахикардии: при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко остается бессимптомным. Однако иногда больные не ощущают пароксизма тахикардии, особенно если частота сердечных сокращений во время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен. Некоторые больные воспринимают сердцебиение как умеренное, однако ощущают во время приступа слабость, головокружение и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены в меньшей степени, чем при приступах синусовой тахикардии.
Клиническая картина в некоторой степени зависит от конкретного вида аритмии, однако общим для всех ПНТ являются жалобы на совершенно внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений как бы мгновенно переключается с обычного на очень быстрый, чему иногда предшествует более или менее длительный период ощущения перебоев в работе сердца (экстрасистолия). Окончание приступа ПНТ носит столь же внезапный характер, как и его начало, независимо от того, прекратился ли приступ самостоятельно или под влиянием лекарственных средств.
При очень продолжительных приступах в большинстве случаев развивается сердечно-сосудистая недостаточность.
Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.
Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.
Изредка, например при сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха или при хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии, регулярность ритма нарушается; при этом дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией возможен только по ЭКГ.
Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких).
Диагностика
— Стабильный правильный ритм с ЧСС от 140-150 до 220уд/мин. При ЧСС менее 150 уд/мин более вероятна синусовая непароксизмальная тахикардия. При очень большой частоте суправентрикулярной тахикардии или латентном нарушении предсердно-желудочковой проводимости во время приступа часто развивается атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова — Венкебаха или выпадением каждого второго желудочкового сокращения.
— Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р. Связь комплексов QRS с предсердными зубцами Р может быть различной: зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу (причем интервал PQ всегда больше или меньше, чем при синусовом ритме), может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Зубец Р необходимо активно искать (он может накладываться на комплекс QRS или зубец Т, деформируя их). Иногда он не дифференцируется, полностью сливаясь с зубцом Т предшествующего желудочкового комплекса или накладываясь на следующий за комплексом QRS зубец Т (в результате замедления ретроградного проведения при АВ-блокаде). Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р «скрывается» в комплексе QRS) и не исключает диагноз ПНТ.
— Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма. Инверсия зубца Р во время приступа чаще всего свидетельствует об атриовентрикулярном генезе тахикардии.
Нагрузочные ЭКГ-пробы
Для диагностики ПНТ обычно не используются – возможна провокация пароксизма. При необходимости диагностики ИБС у пациента с синкопе в анамнезе предпочтительнее использовать чреспищеводную стимуляцию сердца (ЧПСС).
Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)
Может использоваться даже у больных с плохой переносимостью ПНТ, так как она хорошо купируется экстрастимулами. Показана для:
— Уточнения механизма тахикардии.
— Выявления ПНТ у больных с редкими приступами, которые не удается «поймать» на ЭКГ.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
Позволяет точно определить механизм ПНТ и показания к хирургическому лечению.
Дифференциальный диагноз
При видимом отсутствии органической патологии сердца у больных с ПНТ должны исключаться следующие состояния:
Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии
Должна проводиться со следующими нарушениями ритма
Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии представляет значительные трудности; целесообразно ориентироваться по признакам, приведенным в табл.
При стабильной гемодинамике и относительно невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС) для дифференциальной диагностики ПНТ и ЖТ могут быть также использованы вагусные пробы, а также проба с в/в введением АТФ (противопоказаны при наличии бронхиальной астмы, а также установленных ранее нарушениях проводимости), которые интерпретируются следующим образом:
Отсутствие изменений – неадекватная доза АТФ или ЖТ.
Табл.Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (А.В. Недоступ, О.В. Благова, 2006)
| ЭКГ-признак | Эктопическая предсердная тахикардия | Реципрокная синусовая тахикардия | АВ-узловая реципрокная тахикардия* | АВ-узловая эктопическая тахикардия |
| Стабильность RR | Постепенное укорочение RR в начале и удлинение – в конце цикла | Частота ритма подвержена вегетативным влияниям | Очень высокая | Возможны постепенные изменения ЧСС во время пароксизма |
| Зубец Р | Положительный /отрицательный | Синусовый | Отсутствует или отрицательный | Отсутствует или отрицательный |
| Соотношение PQ и QP | PQ короче QP | PQ > синусового и короче QP | PQ длиннее QP, QP 100 мс при WPW | PQ длиннее QP, QP>70мс |
| Наличие кратной блокады АВ-проведения | Типично при частоте предсердного ритма > 150-170 | Типично при частоте предсердного ритма > 150-170 | Не встречается | Не встречается |
| Реакция на в/в введение АТФ | Замедление желудочкового ритма, нарастание кратности АВ-блокады или купирование | Купирование пароксизма | Купирование пароксизма | Замедление желудочкового ритма |
| Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) | Редко – индукция (триггерные ПТ); не купируется (замедление ритма) | Индукция и купирование экстрастимулом | Индукция и купирование экстрастимулом | Не индуцируется и не купируется |
Осложнения
Лечение
При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) с узкими комплексами QRS
Во время выполнения вагусных приемов или введения препаратов необходима регистрация ЭКГ; реакция на них может помочь в диагностике, даже если аритмия не прекратилась. После введения антиаритмика, которое не осложнилось развитием брадикардии или остановки синусового узла, имеет смысл повторение вагусных приемов.
Ориентировочная кратность и последовательность введения препаратов:
Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:
Если отсутствуют условия для в/в введения лекарств, используют (таблетки разжевать!):
Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.
После испытания 1-2 препаратов дальнейшие попытки фармакологического купирования приступа следует прекратить и перейти к ЧПСС либо (при отсутствии технической возможности или неэффективности) – к ЭИТ.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано больным с тяжелым и рефрактерным к лекарственной терапии течением ПНТ; при WPW-синдроме имеются дополнительные показания к операции
Применяют два принципиально различных хирургических подхода:
Прогноз
Прогноз определяется типом пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ), вызвавшим ее заболеванием, частотой и длительностью приступов, наличием или отсутствием осложнений во время приступа, состоянием сократительного миокарда (тяжелые поражения миокарда предрасполагают к развитию острой сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности, внезапной аритмической смерти, ишемии миокарда и т.п.).
Прогноз у больных с «эссенциальной» ПНТ обычно благоприятен: большинство больных в течение многих лет или десятилетий сохраняют полную или частичную трудоспособность, хотя полное спонтанное излечение наблюдается редко.
Если суправентрикулярная тахикардия возникла вследствие заболевания миокарда, прогноз во многом зависит от темпов развития и эффективности лечения этого заболевания.
Госпитализация
Срочная госпитализация необходима при приступе суправентрикулярной тахикардии, если его не удается купировать вне стационара или он сопровождается острой сердечно-сосудистой либо сердечной недостаточностью.
Плановая госпитализация показана больным с частыми (более 2 раз в месяц) приступами тахикардии для углубленного диагностического обследования и определения тактики лечения больного, включая показания к хирургическому лечению.
Профилактика
Профилактика эссенциальной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) неизвестна; для ПНТ при заболеваниях сердца первичная профилактика совпадает с профилактикой основного заболевания. Как вторичную профилактику следует рассматривать лечение основного заболевания, постоянную лекарственную противоаритмическую терапию и хирургическое лечение.
Поддерживающая антиаритмическая терапия при ПНТ
Постоянная противорецидивная терапия показана больным, у которых приступы возникают два раза в месяц или чаще, причем для их купирования необходима врачебная помощь.
Международные рекомендации Американской и Европейской кардиологических ассоциаций по лечению пациентов с наджелудочковыми аритмиями представлены в таблице.
