что значит дистресс плода

Дистресс плода

Если ваш ребенок плохо себя чувствует или нездоров во время беременности или родов, врачи называют это дистрессом плода. Дистресс плода во время родов встречается довольно часто.
Существует множество причин, по которым ребенок может испытывать дистресс. Часто осложнения со здоровьем влияют на то, сколько крови с ее необходимым кислородом и питательными веществами поступает к ребенку через плаценту.

Если вы ожидаете близнецов или более, один или оба ваших ребенка, скорее всего, будут иметь дистресс.

Ваш ребенок может быть более подвержен этому состоянию, если он маленького размера.

Если вам 35 лет или больше, или вы переходили, у вашего ребенка может быть больше шансов плохо себя чувствовать.

Некоторые осложнения, возникающие во время беременности, могут повысить вероятность развития дистресса плода, в том числе:

Близко к родам или во время родов некоторые вмешательства могут сделать вашего ребенка более склонным к плохому самочувствию. Например, если у вашего ребенка ягодичное предлежание, и врач пытается повернуть его. Ускорение родов, которое может сделать схватки более сильными и частыми, также может повлиять на то, насколько хорошо себя чувствует ребенок.

Список причин, по которым ребенок может испытывать дистресс, длинный. Это отражает то, что каждая беременность и роды отличаются друг от друга, влияет множество факторов.

Признаки дистресса плода во время беременности

Обращайте внимание на шевеления вашего ребенка. Если вы заметили изменение в обычном характере движений ребенка, это может быть признаком того, что ему нужна помощь. Тип движений, которые вы чувствуете, может измениться по мере приближения срока, но частота должна оставаться прежней. Даже если у вашего ребенка меньше места для передвижения в утробе, вы все равно должны продолжать чувствовать сильные, частые и регулярные движения.

Не существует рекомендуемого установленного количества движений, на которое вам следует обратить внимание. Вы должны понять, что нормально для вашего ребенка.

Признаки дистресса плода во время родов

Одним из первых признаков является меконий (калл ребенка), появляющийся в ваших водах, когда они прорываются. Околоплодные воды обычно прозрачные, с оттенком розового, желтого или красного. Но если они черные, это признак того, что ваш ребенок перенес меконий. Плотность мекония имеет важное значение. Комковатый меконий вызывает дистресс, потому что он может вызвать проблемы, если попадет в дыхательные пути ребенка.

Один только меконий не всегда означает, что есть проблема. Если у вашего ребенка повышенная частота сердечных сокращений, наряду с меконием, это признак дистресса. Нормальный диапазон частоты сердечных сокращений доношенного ребенка составляет от 110 до 160 ударов в минуту. Хотя низкая или высокая частота сердечных сокращений может быть причиной для беспокойства, врач будет смотреть и на другие симптомы, такие как :

Учащенное сердцебиение (тахикардия) также может произойти, если у вас высокая температура. Замедление сердечного ритма (брадикардия) во время схваток может быть вызвано вашим положением, например, лежанием на спине.

Что происходит, если есть дистресс плода во время родов?

Если ваш врач подозревают, что ваш ребенок плохо себя чувствует, он может коснуться кожи головы вашего ребенка, чтобы увидеть, реагирует ли он на стимуляцию. Он также может взять крошечный образец крови с кожи головы вашего ребенка. Образец крови будет проверен, чтобы определить, получает ли ваш ребенок достаточно кислорода. Это лучший показатель того, как ваш ребенок справляется.

Если все проверки показывают, что ваш ребенок находится в бедственном положении, врач попытается помочь ему:

Если ваш ребенок все еще проявляет признаки дистресса, несмотря на эти усилия, ему нужно будет родиться как можно скорее. То, как родится ваш ребенок, частично зависит от того, какой стадии родов вы достигли, и полностью ли раскрыта ваша шейка матки. Возможно, вашему ребенку придется родиться вагинально, с помощью вакуумной экстракции или с помощью щипцов. Если ни один из этих видов вспомогательных родов не подходит, вашему ребенку, возможно, потребуется родиться с помощью кесарева сечения.

Как дистресс влияет на ребенка?

Это зависит от того, что привело в такое состояние вашего ребенка, и от уровня страдания, которое он испытывает в результате. Существует большой диапазон, потому что каждый ребенок и рождение разные.

Возможно, что, несмотря на сигналы бедствия во время родов, ваш ребенок прибывает здоровым. Однако расстройство плода может быть признаком серьезной проблемы. У некоторых детей может быть длительное заболевание, например неврологическое расстройство. Если в ваших водах был меконий, лечение вашего ребенка будет зависеть от того, вдохнул ребенок его или нет. Если ваш ребенок вдохнул его, существует небольшой риск того, что могут пострадать его дыхательные пути.

Источник

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Общая информация

Краткое описание

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Название протокола: «Оценка состояния плода во время беременности и в родах»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z34 – наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 – наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 – наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 – наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z35 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 – наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 – наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 – наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 – наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 – наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 – наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 – наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 – наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 – наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 – дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 – антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 – антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 – другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 – антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 – антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 – другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 – неуточнённый.

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
— гравидограмма;
— аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— тест на шевеление плода;
— ультразвуковое исследование (УЗИ);
— кардиотокография (КТГ);
— оценка биофизического профиля плода (БПП);
— допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
— ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
— ОЖ – окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели – субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы [1,2,3,4]. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В)[1,3,5], поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) [1,4,6].

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной[1,2,3,7]. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
— отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
— ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
— преэклампсия;
— сахарный диабет;
— субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
— антенатальное кровотечение;
— многоплодие;
— подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
— срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8].

Достоверные признаки ЗВРП:
— несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
— нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
— снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
— тахикардия;
— брадикардия;
— экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
— снижение двигательной активности;
— дыхательных движений;
— тонуса плода.

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А)[1,2,6,9].
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований –повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
— снижение количества шевелений плода;
— гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
— подозрение на ЗВРП;
— переношенная беременность;
— маловодие, многоводие;
— изоиммунизация;
— многоплодная беременность;
— кровотечение с третьем триместре беременности;
— хронические декомпенсированные болезни матери;
— антифосфолипидный синдром и др.

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

6. Биофизический профиль плода (БПП) –это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест [6,10]. БПП состоит из 5 основных компонентов:
— НСТ;
— дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
— движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
— тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
— нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) [1,2,3,7]. Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги [5].
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография – это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
— роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
— преэклампсия;
— переношенная беременность (> 41 недель);
— индуцированные роды;
— длительный безводный период (> 48 часов);
— гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
— резус-конфликтная беременность;
— другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
— отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
— задержка развития плода;
— преждевременные роды (недоношенность);
— маловодие, многоводие;
— нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
— сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
— многоплодие;
— наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
— тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
— стимуляция родовой деятельности окситоцином;
— эпидуральная анестезия;
— вагинальное кровотечение во время родов;
— гипертермия матери (38 и выше);
— появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
— раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
— отсутствие плодного пузыря;
— плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Исина Г.М. – д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Источник