что значит для коломийца разговор с петровичем думал ли он о возможных
План-конспект урока по литературе «Что такое правда и ложь?» (по рассказу В. Быкова «Крутой берег реки»)
Ищем педагогов в команду «Инфоурок»
План открытого урока в 8 классе на тему
«Проблема гуманного отношения к страдающим людям. (На примере рассказа Василия Быкова «Крутой берег реки»).
Цели: Помочь понять идейно-тематическое содержание рассказа, символическое значение элементов пейзажа в рассказе (образов берега, костра, реки).
Познакомить с разными точками зрения на правду и ложь, упражнять в аргументировании своего мнения.
Продолжать воспитывать нравственные ценности: любовь к малой родине и к Отечеству, гуманность.
Пробудить интерес к личности и творчеству В.Быкова, желание читать.
Методы и приёмы: фронтальная работа с текстом, беседа, сообщение ученика.
Оборудование: Портрет В.Быкова (электронный вариант).
Распечатки высказываний о правде и лжи.
Песня «На Мамаевом кургане».
Составила учительница русского языка и литературы
МКОУ СОШ №2 г. Коркино Челябинской области
1.- Как вы понимаете смысл выражения «Проблема гуманного отношения?»
(Проблема – 1.Сложный вопрос, задача, требующие разрешения, исследования.
2.(перен.) О чём-нибудь трудно разрешимом, осуществимом.)
(Гуманный – человечный, отзывчивый). Каждый человек имеет право на гуманное к себе отношение.
2.Запись темы урока.
3. – А начать наш разговор на эту тему я хочу с песни «На Мамаевом кургане». Прослушайте её и ответьте на вопрос: « Что объединяет эту песню и рассказ В. Быкова «Крутой берег реки»?
Песня «На Мамаевом кургане».
4. Беседа по содержанию рассказа:
-Взволновал ли вас рассказ, чем?
— О чём этот рассказ?
-Перечислите всех участников описываемых событий. Как вы считаете, какую роль в произведении играет образ Петровича?
-Почему Петрович каждый вечер приходил на берег реки?
-Что вы узнали о его сыновьях?
-По каким словам, фразам в рассказе можно догадаться о том, какую жизнь прожил Петрович, какой это человек? (блеклые глаза, скрюченные ревматические пальцы больших работящих рук, заношенный военный китель, страдальческий взгляд, молчаливость – стр.81,82.)
-Что вы можете рассказать о Юре? (Парень из соседней деревни, сейчас работает в городе, добрый, тактичный).
-Прочитайте отрывок – стр.81,3 абзац сверху. Каким вы увидели Коломийца? (Плотный, крутоплечий, с большими руками, с тяжеловатым уверенным взглядом – трудолюбивый, но только для собственного блага, глаза – зеркало души: этакий хозяин жизни, который уверен, что его мнение самое правильное. Нет в нём доброты).
-Прочитайте разговор Коломийца с Петровичем – стр.82-83. Что значил для Коломийца разговор с Петровичем? (Грубо, в оскорбительной форме навязывает свою точку зрения, утверждает свою правоту, совсем не заботясь о чувствах убитого горем Петровича).
-А что означал этот разговор для Петровича? (Слова Коломийца причинили ему огромную душевную боль – стр.83, лишили его надежды и цели жизни, убили, скорее всего, не только в переносном смысле этого слова).
— Как в речи Юры проявляется его отношение к поступку Коломийца?
5. – Вы писали сочинение-рассуждение на тему «Что лучше: горькая правда или сладкая ложь?» Изменилась ли ваша точка зрения на эту проблему после знакомства с этим рассказом?
(Используйте при ответе записанное на доске клише:-Я считал(а), что… После прочтения этого рассказа моё мнение …).
6. – Прочитайте высказывания известных людей о правде и лжи, найдите то или те, что, по-вашему, подходят к описанной в рассказе ситуации.
7. – Почему, по-вашему, рассказ назван так? (Название символичное).
-Что символизирует крутой берег? ( Берег крутой, каменистый, что означает трудную жизнь, а для Петровича она подходит к концу и в любой момент может оборваться. Да и все годы жизни без сыновей он, по сути, находился как на краю обрыва. Окружающие Петровича люди долгие годы щадили его, удерживали в этой жизни, но нашёлся бессердечный человек, «столкнувший его с обрыва», т. е. по сути убивший.)
8.- Я уверена, что никто из нас не хочет быть таким «сталкивающим с обрыва». И мне кажется, тут поможет совет известного русского писателя Фонвизина: «Имей сердце, имей душу, да будешь человек во всякое время».
-Как вы понимаете эти слова?
9.А жизненный опыт нам помогают приобрести в любом возрасте хорошие, умные книги. И таковыми являются произведения В. Быкова. Да и вся его жизнь тоже учит. Послушайте сообщение о Быкове.
Быков Василий Владимирович(1924 – 2003) – прозаик, публицист,
сценарист – родился в селе Череновщина Витебской области(Белоруссия) в семье крестьянина. В 1941 году ушёл на фронт. Был дважды ранен, чудом спасся, а мать получила «похоронку». Великая Отечественная война определила темы, сюжеты и героев большинства его произведений, наиболее известные из которых «Сотников», «Обелиск, «Дожить до рассвета», «Альпийская баллада», «Пойти и не вернуться», «Знак беды». Многие его произведения экранизированы. Книги Василия Быкова любимы миллионами читателей, потому что написаны с искренней любовью к народу-труженику. Быков – лауреат Государственной премии СССР(1974 г.) и Ленинской премии(1986 г.).
«По принципу гуманности» (по рассказу В.Быкова «Крутой берег реки»)
Разделы: Литература
Цель: формирование эмоциональной отзывчивости подростков на сложные жизненные ситуации; выработка навыков анализа художественного текста; подготовка учащихся к восприятию философской тематики произведения; развитие умения монологического высказывания.
Методы: эвристическая беседа, работа с книгой, работа в группах.
Знания на уроке: внимание к художественному слову, символическое значение элементов пейзажа в рассказе.
Словарная работа: уязвимость, гуманность, милосердие, сострадание.
Предварительная подготовка: учащиеся читают рассказ В.Быкова «Крутой берег реки». Работа в группах: подготовить сообщение о творчестве писателя, инсценировку ток-шоу; проанализировать роль пейзажа, образа Петровича, символов в рассказе.
Ход урока
Умей чувствовать рядом с собой человека,
умей читать его душу,
увидеть в его глазах духовный мир –
радость, беду, несчастье, горе.
(В.А.Сухомлинский).
1. Эмоциональный настрой урока.
Звучит стихотворение Л.М. Мартынова «След» в исполнении ученика.
А ты?
Входя в дома любые –
И в серые, и в голубые,
Всходя на лестницы крутые,
В квартиры, светом залитые,
Прислушиваясь к звону клавиш
И на вопрос даря ответ,
Скажи,
Какой ты след оставишь?
След,
Чтобы вытерли паркет
И посмотрели косо вслед,
Или незримый, прочный след
В чужой душе на много лет?
Учитель. Как вы понимаете это стихотворение?
Ученик. След – это наши поступки и слова, которые всегда, так или иначе, отражаются на жизни людей. И каждому необходимо стараться оставлять только чистый след в сердцах людей, в их памяти, в жизни.
Учитель. Действительно, от того, как и что мы говорим и делаем, зависит душевное состояние многих людей, связанных с нами. Иногда наши слова и поступки наносят вред окружающим. О таких говорят: бессердечный, бесчеловечный. В наше время приходится очень часто слышать слова: «гуманизм, гуманный, гуманность». Как вы понимаете их лексическое значение?
Звучат ответы учащихся.
Гуманизм – гуманность, человечность в общественной деятельности, в отношениях к людям.
Гуманный – направленный на благо других; человеколюбивый и отзывчивый.
Учитель. На уроке нам предстоит не только понять смысл определений, но и сделать вывод, какого человека можно назвать гуманным; что лежит в основе поступков гуманного человека.
Тема нашего урока (открывается) – «По принципу гуманности». Для ответа на эти вопросы обратимся к рассказу В.Быкова «Крутой берег реки». С творчеством этого писателя мы уже знакомились на предыдущих уроках внеклассного чтения. Вспомните, какие произведения Быкова мы читали. Ученик. Мы читали повести «Обелиск», «Сотников».
Учитель. В чем необычность его таланта?
Сообщения учащихся о творчестве Василя Быкова. (Этот материал можно найти во вступительных статьях к сборнику повестей В.Быкова).
Учитель. Именно об этом один из рассказов В.Быкова «Крутой берег реки».
Итак, будем внимательны к художественному слову и попробуем понять авторскую позицию.
2. Беседа с классом.
Учитель. Назовите героев рассказ «Крутой берег реки»
Ученик. Коломиец, Юра, Петрович.
Учитель. Попробуйте в нескольких предложениях передать сюжет рассказа.
Ученик. Герою произведения Петровичу, который 25 лет ждет возвращения домой сыновей, открывают страшную правду: его дети никогда не вернутся. Коломиец, сделавший это, не понимает, что отнял у больного старика единственную надежду, дающую ему силы жить.
Учитель: Самое время пригласить героев. Послушаем Коломийца и попытаемся понять, почему он так поступил.
Сцена ток-шоу.
Коломиец. (Молодой человек. Ведет себя немного развязно).
Знакомы мы с Юркой не так давно. Дружба наша завязалась на общем увлечении – рыбалке. У нас даже снаряжение было общее. И мне казалось, что отношения между нами будут долгими и крепкими. Но все сложилось иначе. Прочему? Не понимаю. Тогда, как обычно, мы приехали на старое место. Здесь мы бывали и раньше. На берегу постоянный часовой, Петрович, местный юродивый, блаженный. Ждет возвращения своих сыновей, которые 25 лет назад погибли во время блокады. И никто из жителей не может сказать ему правды: «Нет сыновей. Погибли давным-давно». Держат старика в заблуждении, а он, как маленький, охраняет берег, разжигая каждый вечер костер, чтобы вернувшиеся дети увидели огонь. Юрка, не успев выгрузить снаряжение, побежал собирать дрова для старика. Приехали на рыбалку – а он «костерком» решил заняться. Как меня это разозлило! Блаженный старик, надоевший своим помрачением. Друг, помчавшийся неизвестно, куда и зачем. Я не выдержал – выложил все старику: и про погибших детей, и про то, что уже 25 лет прошло, и что его все обманывают. Делают из старика ребенка, нянчатся с ним.
Учитель: Есть вопросы у зрителей?
Ученик. Что вы испытали в следующий приезд, не увидев огня на берегу? Вы считаете, что поступили правильно?
Коломиец. Да мне совершенно это не интересно. Спокойнее рыбачить стало. Не ходит старик, как привидение. Я сказал старику правду, пусть знает.
Ученик. Имели ли вы право, гость в этих местах, вмешиваться в чужую жизнь?
Коломиец. Этот старик портит всем настроение. Ему давно нужно было сказать, чтобы не маячил перед рыбаками.
Учитель. Послушаем другого участника. Приглашаем Юру.
Юра. (Молодой человек. Держится застенчиво, немного неуверенно).
Я вырос в деревне, сейчас работаю в городе и время от времени приезжаю в родные места на рыбалку. Вот и в этот раз с городским другом Коломийцем отправились порыбачить. У нас была лодка, купленная вскладчину, снаряжение. Место нашей рыбалки – крутой берег реки, но, несмотря на это, улов всегда был хороший. Как всегда на берегу мы увидели Петровича. Это старый больной человек (время для него остановилось), потерявший во время войны двух сыновей. Теперь он каждый вечер зажигает костер на берегу – маяк – для ребят, которые, по мнению старика, вот-вот должны вернуться. Все в округе любили старика, заботились о нем – «его все берегли». Выгрузив из лодки вещи, я ушел собирать хворост для костра, поскольку то, что набрал Петрович, не хватило бы ему на всю ночь. Коломиец был, конечно, недоволен. Но я не обратил на это внимание, ведь старику помощь нужнее, чем молодому парню. Вернувшись, я обратил внимание на отсутствие Петровича. И, почуяв недоброе, спросил у Коломийца: «Где дед?» Услышав ответ, я остолбенел. Я готов был разорвать дружка своего. Какое он имел право так жестоко поступать с человеком?! Разбив надежду на встречу с сыновьями, Коломиец не подумал, что лишает человека жизни. Мне очень неприятно, что мой друг оказался таким бесчеловечным. Самое страшное, что он вовсе не признает своей вины, считая себя правым.
Учитель. Есть ли вопросы к этому герою?
Ученик. Если бы вы встретились с Коломийцем на улице, как бы вы поступили? Подали бы вы руку этому человеку? Почему?
Юра. После этого случая я перестал общаться с Коломийцем. Он не понимает причину этого. А я уже устал ему объяснять, что он поступил плохо, рассказав Петровичу о гибели его сыновей.
Коломиец. Из-за какого-то жалкого старика распалась наша дружба. Я всего-навсего сказал правду.
Коломиец. Человек всегда должен говорить правду, какой бы жестокой она ни была.
Юра. Чтобы сохранить жизнь человеку, его душевное здоровье, необходимо промолчать. Тебя никто не просил говорить правду. Его все берегли! Щадили! За столько лет не нашлось умников, желающих раскрыть глаза Петровичу.
Учитель. Спасибо нашим участникам. Давайте попробуем разобраться в споре, возникшем между бывшими друзьями. В диалоге прозвучали слова «сострадание», «милосердие». Как вы понимаете их значение. Кто прав? Ответы ваши должны быть убедительны.
Ученик. Милосердие – милое сердце, доброе, отзывчивое.
Ученик. Сострадание – это умение вместе с человеком переживать его боль. Не каждому это дано.
Учитель. Какой след оставил Коломиец в душах Петровича и Юрки? Найдем подтверждение в тексте. Какова позиция автора? Какие средства он использует, чтобы раскрыть свою позицию?
3. Работа с текстом.
Учитель. Вспомните, что помогает читателю понять авторскую позицию?
Ученик. Портрет, речь, пейзаж, символы.
Учитель. Группа экспертов поработала с текстом. Посмотрим, что у них получилось.
Портрет Петровича. Вопросы, предложенные учащимся для анализа образа Петровича: Как меняется портрет Петровича в зависимости от развития действия? К каким деталям внешности старика привлекает внимание автор? Что в сути происходящего помогают понять эти детали?
Пейзаж. Что меняется в облике реки? Какие художественные средства использует автор? Для чего какова их роль?
Символы. В чем состоит символическое значение элементов пейзажа в рассказе?
Образ берега.
Для Петровича противоположный берег – это связь со счастливой прошлой жизнью: когда рядом были сыновья – Толик и Алесь – и когда сам он был молодым, полным сил мужчиной. Это надежда на излечение. Там «молодой соснячок», «песчаная лента дороги». Здесь «каменистый, подступавший к самой воде обрыв», «заваленный крупными камнями». Читая описание берега, на котором находится Петрович, невольно обращаешь внимание на слова «камень, обрыв». Жизнь без сыновей тяжела и трудна для Петровича, наверное, поэтому он замкнулся, стал отчужденным. Узнав правду, Петрович «побрел куда-то прочь от этого берега». Тот берег оказался недоступен, а этот теперь не нужен. Наверное, берег – это своеобразная пристань, на которой Петрович задержался, дожидаясь детей.
Образ реки
4. Итог урока. Выводы.
Учитель. На чьей стороне автор? (Автор полностью на стороне Юры)
Учитель. Что должно лежать в основе каждого поступка?
Ученик. Каждый поступок – это сострадание, забота, внимание, принятие чужой боли как своей. Только тогда человека можно назвать Человеком. Голос совести, нравственный закон – вот принципы гуманности, которые должны лежать в основе поступка каждого человека.
Учитель. Исходя из всего сказанного, поясните смысл заглавия «Крутой берег реки».
Ученик. Крутой берег реки – это неожиданный поворот, приведший к трагедии.
Учитель. Щедрость души, стремление поделиться радостями и отозваться на чужое горе, любовь к людям, активная борьба с проявлением зла, жестокости, равнодушия к судьбе человека – черты гуманизма, которые необходимо формировать в себе уже в подростковом возрасте. Молодость уже будет пользоваться приобретенным в детстве. Высокая человечность – это, прежде всего, бережное и заботливое отношение к человеку, требование уважать его честь и достоинство.
5. Письменная работа.
Продолжите высказывание: Гуманный человек – это…
Письменные работы учащихся.
Ученик. Гуманный человек – это добрый человек, умеющий не только помочь, когда об этом просят, но и тогда, когда он сам видит беду другого и бросается ему на помощь.
Ученик.
Не стой в стороне равнодушно,
Когда у кого-то беда.
Рвануться на выручку нужно
В любую минуту, всегда.
И если кому-то, кому-то поможет
Твоя доброта, улыбка твоя,
Ты счастлив, что день не напрасно был прожит,
Что годы живешь ты не зря.
Учитель. Как же нужно жить, чтобы никого не обидеть?
Ученик. Жить нужно так, чтобы никого не обидеть, чтобы люди отзывались о тебе только хорошо. Они должны помнить только самое лучшее о тебе, тогда жизнь будет прожита не зря.
Учитель. Надеюсь, что этот урок помог вам понять не только рассказ Василя Быкова, но подумать: всегда ли я правильно поступаю? Гуманный ли я человек?
Что значит для коломийца разговор с петровичем думал ли он о возможных
Алексей Петрович думал об отце и в первый раз после многих лет почувствовал, что любил его, несмотря на всю его немудреность. Ему хотелось бы теперь хоть на минуту перенестись в свое детство, в деревню, в маленький домик и приласкаться к этому забитому человеку, приласкаться просто, по-детски. Захотелось той чистой и простой любви, которую знают только дети да разве очень уж чистые, нетронутые натуры из взрослых.
У Алексея Петровича в голове сложилась еще одна фраза, по-видимому нелепая:
«Думаешь ли ты на самом деле то, что теперь думаешь?»
Она была нелепа, но он ее понял.
— Да, тогда думал именно то, что думал. Любил отца и знал, что любишь. Господи! хоть бы какого-нибудь настоящего, неподдельного чувства, не умирающего внутри моего «я»! Ведь есть же мир! Колокол напомнил мне про него. Когда он прозвучал, я вспомнил церковь, вспомнил толпу, вспомнил огромную человеческую массу, вспомнил настоящую жизнь. Вот куда нужно уйти от себя и вот где нужно любить. И так любить, как любят дети. Как дети… Ведь это сказано вот тут…
Он подошел к столу, выдвинул один из ящиков и начал рыться в нем. Маленькая темно-зеленая книжка, купленная им когда-то на всероссийской выставке за курьезную дешевизну, лежала в уголку. Он с радостью схватил ее. Листки в два узеньких столбца мелкой печати быстро забегал. и под его пальцами, знакомые слова и фразы воскресали в памяти. Он начал читать с первой страницы и читал все подряд, забыв даже и фразу, из-за которой достал книгу. А фраза эта была давно знакомая и давно забытая. Когда он дошел до нее, она поразила его огромностью содержания, выраженного в восьми словах:
«Если не обратитесь и не будете как дети…»
Ему показалось, что он понял все.
Он повторял это слово, продолжая ходить по комнате, но уже бессильною походкою, качаясь, опустив голову на дрожавшую рыданьями грудь и не отирая мокрого от слез лица. Ноги отказывались служить ему; он сел, прижавшись в уголок дивана, облокотился на его ручку и, опустив горячую голову на руки, плакал как дитя. И долго тянулся этот упадок сил, но в нем уже не было мученья. Смягчилась накипевшая, деланая злоба; слезы текли, облегчая, и не было стыдно слез; перед всяким, кто бы ни вошел в ту минуту, он не стал бы сдерживать этих слез, уносивших с собой ненависть. Он почувствовал теперь, что не все еще пожрано идолом, которому он столько лет поклонялся, что осталась еще любовь и даже самоотвержение, что стоит жить для того, чтобы излить этот остаток. Куда, на какое дело — он не знал, да в ту минуту ему и не нужно было знать, куда снести свою повинную голову. Он вспомнил горе и страдание, какое довелось ему видеть в жизни, настоящее житейское горе, перед которым все его мучения в одиночку ничего не значили, и понял, что ему нужно идти туда, в это горе, взять на свою долю часть его, и только тогда в душе его настанет мир.
— Какая же польза тебе, безумный? — шептал голос. Но другой, когда-то робкий и неслышный, прогремел ему в ответ:
— Молчи! Какая же будет польза ему, если он сам растерзает себя?
Алексей Петрович вскочил на ноги и выпрямился во весь рост. Этот довод привел его в восторг. Такого восторга он никогда еще не испытывал ни от жизненного успеха, ни от женской любви. Восторг этот родился в сердце, вырвался из него, хлынул горячей, широкой волной, разлился по всем членам, на мгновенье согрел и оживил закоченевшее несчастное существо. Тысячи колоколов торжественно зазвонили. Солнце ослепительно вспыхнуло, осветило весь мир и исчезло…
Ковид не болезнь лёгких: Через два года нас ждёт напасть пострашнее
Замдиректора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ, член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили рассказал в интервью Царьграду о том, почему пандемию COVID-19 нельзя считать катастрофой. И предупредил, что есть вещи и пострашнее.
Ковид-госпиталь МГУ имени М.В.Ломоносова проработал без малого восемь недель – и показал удивительные результаты: из более четырёхсот пациентов, в том числе очень тяжёлых, специалисты этого медцентра не смогли спасти лишь четырёх, при том что в других стационарах показатель смертности колеблется на уровне 15 процентов и выше.
Более того, там разработали собственный протокол лечения, фактически перевернув общепринятое представление о том, как надо поднимать на ноги тех, кто заразился коронавирусом.
Антибиотики против ковида бесполезны.
– Симон Теймуразович, главный вопрос: почему сейчас, после того локдауна, который мы пережили весной, в начале пандемии, сейчас, когда вроде бы уже разобрались более-менее с этой «уханьской заразой», мы наблюдаем и рост заболеваемости, и повышенный страх в обществе. «Вторая волна» – так говорят в народе.
– Прежде всего давайте смотреть на ситуацию здраво и объективно. Да, мы действительно видим, что в последнее время идёт прирост количества людей с положительными результатами тестов на коронавирус. Причин тому несколько. В первую очередь значительно выросли как число, так и чувствительность ПЦР-тестирования. Во-вторых, конечно же, увеличивается и количество пациентов с COVID-19. Но, полагаю, тут очень важно подчеркнуть, что положительный тест вовсе не означает, что человек болен, а лишь свидетельствует о том, что у него в верхних дыхательных путях при ПЦР-исследовании выявляется РНК коронавируса. Вообще-то если у каждого из нас досконально изучить микрофлору дыхательных путей, то можно обнаружить немало условно-патогенных микроорганизмов, при определённых условиях способных вызывать серьёзные инфекционные заболевания. В случае с коронавирусом важно понимать, заразны ли люди с положительным результатом ПЦР-теста или нет. Я думаю, что многие из них могут быть безопасны для окружающих, но однозначного ответа на сегодняшний день пока ещё нет. Но точно известно, что далеко не все из них больны или заболеют COVID-19.
– Но с экранов ТВ нагнетают, повсеместно ужесточают ограничительные меры. Народ ломанулся в аптеки, сметает антибиотики.
– Ну вот в тысячный раз повторю: использовать антибиотики для лечения COVID-19 совершенно неверно. Во-первых, они никаким образом не действуют на коронавирус и при неосложнённом течении болезни не нужны. В редких случаях мы назначаем антибиотики пациентам высокого риска – в целях профилактики, повторю: исключительно профилактики возможного присоединения бактериальной инфекции. Это больные с тяжёлым сахарным диабетом, с серьёзными заболеваниями лёгких, онкологические больные с выраженным снижением иммунитета на фоне рака или химиотерапии. Либо они используются в случаях подтверждённых бактериальных осложнений на фоне коронавирусной инфекции.
Симон Мацкеплишвили – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ. Фото предоставлено Царьграду С. Мацкеплишвили
– Подождите, только ведь и врачи лечат так, и люди лечатся сами.
– Могу лишь констатировать, что вне зависимости от того, имеет ли пациент высокий риск вторичных инфекционных осложнений или уже развившуюся вирусно-бактериальную пневмонию, схемы антибактериальной терапии, которые используются и самими пациентами, и многими моими коллегами, абсолютно, я бы даже сказал, катастрофически неправильные. Создаётся впечатление, что мы впервые имеем дело с антибиотиками и не знаем самых элементарных принципов их применения. Доходит до того, что некоторые пациенты, вроде вполне сознательные и образованные люди, жалуются, что уже целую неделю принимают два или даже три мощных антибиотика, а температура почему-то не снижается. Удивительно, что назначаются антибиотики широкого спектра действия, причём сразу по несколько препаратов и в нерациональных комбинациях, изобретаются схемы, которые мы практически никогда не использовали. У меня создаётся впечатление, что как будто вслепую выбираются либо те антибиотики, которые для удобства можно принимать внутрь в виде таблеток (например, ставший знаменитым, но оставшийся бесполезным азитромицин), либо имеющие минимальные побочные эффекты (тот же цефтриаксон), которые можно вводить внутримышечно.
– И ваше мнение насчёт этого?
Я категорически не согласен ни с первым, ни со вторым вариантом. Во-первых, это, действительно, привело к дефициту антибиотиков в аптеках, хотя формально они являются рецептурными препаратами. Но гораздо более значительная опасность кроется в другом: в мире и так, ещё до возникновения пандемии COVID-19, существовала крайне серьёзная проблема в виде нечувствительности микробов к уже существующим антибиотикам. А разработка новых эффективных препаратов очень и очень затруднительна, поскольку уже на этапе исследования их антибактериальной активности в научных лабораториях микроорганизмы успевают приспособиться и прекрасно чувствуют себя в условиях концентраций, в тысячи раз превышающих лечебные.
– Вы хотите сказать, что сегодня мы видим ещё «цветочки», а «ягодки» окажутся куда страшнее?
– Я хочу сказать, что вот эта надвигающаяся пандемия антибиотикорезистентности (сопротивления антибиотикам. – Ред.), которая станет абсолютной реальностью через полтора-два года, и будет реальной проблемой: микробы ведь никуда не денутся, а чувствительных к тому же азитромицину, с которого всё начиналось, уже не будет. И это гораздо серьёзнее коронавирусной или любой другой инфекции.
– Так какой вывод?
– Во-первых, антибиотиками не лечат вирусные заболевания, во-вторых, принимать два или три антибиотика в профилактических целях здоровому человеку – это антинаучно. Даже если у пациента развивается бактериальная инфекция, мы начинаем лечение с одного антибиотика – в соответствии с клинической ситуацией или чувствительностью микроорганизмов. А эти, не побоюсь слова, безумные комбинации (причём в невиданных ранее дозах, такими количествами не лечат даже больных!) мне совершенно непонятны. Поэтому мой совет: перестаньте без оснований на то принимать антибиотики! Удивительно и то, что многие «продвинутые» граждане боятся покупать мясную продукцию с каким-то мизерным количеством антибиотиков, но при этом бегут в аптеки и сами уничтожают своё здоровье.
. как и противовирусные препараты
– Насколько я знаю, в своей клинике вы отказались даже от противовирусных препаратов. Это так?
– Так. Когда всё только начиналось и наша клиника перепрофилировалась, чтобы вступить в борьбу с коронавирусной инфекцией в качестве ковид-госпиталя, мы проанализировали всю имевшуюся на тот момент информацию (а я вам честно скажу: с тех пор ничего особенно не поменялось) и пришли к очень важным выводам, на основании которых и построили схему лечения. И поняли, что на тот момент в мире не было ни одного препарата с подтверждённой противовирусной активностью в отношении вируса SARS-CoV-2 (того, что вызывает COVID-19).
– Почему же? Назывались в прессе разные препараты, люди в белых халатах рассказывали о схемах лечения и так далее.
– Они и сейчас рассказывают. Но только мы исходили из того, что никакого настоящего подтверждения их эффективности не было. Кроме того, большинство из предлагаемых препаратов имеют довольно высокую токсичность. Они влияют на печень, сердце, другие органы и системы, что часто исключает назначение многих других, действительно необходимых лекарств.
– Да, но практиковали и, между прочим, практикуют и сейчас, нет?
– Это так, но согласитесь: ведь мы почти никогда не лечим ОРВИ противовирусными препаратами, как, впрочем, и корь, краснуху и даже вирусный энцефалит. Вообще-то наши возможности борьбы с вирусными инфекциями довольно ограниченны. Да, мы научились лечить больных с ВИЧ-инфекцией, тяжёлыми формами герпетической инфекции, гепатитом С, ещё несколькими заболеваниями. Но создание лекарств от этих заболеваний заняло не годы, а десятилетия. С вирусами справиться сложно, они ведь, в отличие от бактерий, большую часть времени находятся внутри клеток, и попасть туда, не навредив самой клетке, довольно непросто. Возвращаясь к ковиду – многие просто зациклились на поисках способов борьбы с вирусом. Чтобы не терять времени (или чтобы «обогнать» конкурентов), в качестве потенциальных противовирусных препаратов были испробованы и использованы (и до сих пор используются) практически все препараты, которые когда-либо применялись для лечения заболеваний, вызываемых РНК-вирусами. Начали с лекарств, которыми мы лечим заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, практически сразу показавшими полное отсутствие какой-либо эффективности при большом количестве побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий, затрудняющих применение многих других видов терапии.
Возможности медицины в борьбе с вирусными инфекциями ограниченны. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Я читал (и сам слышал от медиков), что применялись и лекарства от гриппа.
– Верно. Потом вспомнили про препараты против вируса гриппа, в частности ингибиторы нейраминидазы, которые использовались и используются до их пор, но и они продемонстрировали полное отсутствие эффекта в отношении вируса SARS-CoV-2. Но широко применяются до сих пор. Непонятно зачем. Возможно, из-за ложного впечатления, что раз мы не можем уничтожить вирус, то мы не можем вылечить пациента. Многие так думают и до сих пор. Мы же в нашем подходе сконцентрировались на лечении самого заболевания – COVID-19.
Проблема не в злобном ковиде, а в нашем иммунитете
– В общем, вы решили идти другим путём, так?
– Именно. Мы посчитали, что противовирусная терапия не нужна, и сосредоточились на лечении самого заболевания COVID-19, не «трогая» вирус. И у нас получилось. Поэтому и сейчас, продолжая лечить большое количество пациентов с COVID, я первым делом отменяю любую назначенную им противовирусную терапию и практически никогда не использую антибиотики.
– Вот так взяли – и стали изобретать что-то своё?
– На самом деле мы не изобретали велосипед – многое ведь было известно давно, просто почему-то все решили об этом забыть. А мы просто проанализировали имеющиеся данные. Мы ведь медицинский центр ведущего университета нашей страны, да и мира, настоящая университетская клиника, научный центр (а не больница для сотрудников МГУ, как некоторые полагают). Поэтому мы изучили накопленный к тому времени мировой опыт, провели собственные исследования (и продолжаем эту работу) и пришли к нескольким ключевым выводам, на которых и построили наш подход к лечению. Например, уже тогда было ясно, что COVID-19 – это не болезнь лёгких или органов дыхания, а системное воспалительное заболевание, в развитии которого большая роль отводится нарушению работы иммунитета.
– Как это так? У кого ни спроси, все уверены, что ковид – это как раз связано с лёгкими.
– Я имею в виду, что большинство тяжёлых случаев COVID-19 связаны не с какой-то особой агрессивностью коронавируса, а с тем, что иммунная система, не распознав «обидчика», чрезмерно активируется и начинает атаковать всё подряд, даже здоровые клетки и ткани – лёгкие, сердечно-сосудистую систему, почки и так далее.
В университетском медцентре прежде всего проанализировали все имевшиеся на момент начала пандемии данные. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Но ведь каждая невиданная прежде инфекция должна, напротив, «возбуждать» иммунную систему?
– И да и нет. В нашем геноме можно найти информацию о многих перенесённых не только непосредственно нами, но и нашими предками инфекционных заболеваниях, равно как и получить ответы на важные вопросы о нашей восприимчивости или, наоборот, невосприимчивости к инфекциям. Если вспомнить пандемии чумы, оспы, холеры – умирали же не все. Выживали люди с определёнными свойствами иммунитета, как врождённого, так и приобретённого, и эта особенность закреплялась в последующих поколениях. И сейчас нередко я сталкиваюсь с ситуацией, когда, скажем, болеет вся семья, кроме одного человека, или, наоборот, один болеет, а остальные – нет. Хотя вместе живут, едят, дышат. Такие вот загадки иммунной системы. А встречи с вирусами, в частности с ретровирусами (к которым относится и ВИЧ), оставляли настоящие «записи» в наших генах, которые мы сегодня можем прочитать.
– Злобный вирус?
Как раз-таки это не проблема «злобного вируса», а проблема нашего избыточного иммунного ответа. Приведу пример – онкологические пациенты с выраженным ослаблением иммунитета вследствие как самого заболевания, так и проводимой химиотерапии крайне редко имеют тяжёлое течение COVID-19. Да, у них высока вероятность вторичных бактериальных осложнений, у них чаще страдают почки и другие органы, но гиперактивация иммунитета с развитием её наиболее грозного проявления – «цитокинового шторма» – практически не наблюдается. То есть ослабленная иммунная система вступает в борьбу с вирусом и уничтожает его, а бороться с собственным организмом уже не хватает сил. Такой парадокс.
– Да, странная история.
– Но из этого следует важное заключение: не нужно пытаться стимулировать иммунную систему. Улучшить врождённый, то есть неспецифический иммунитет обычными и доступными большинству людей способами просто невозможно, а целенаправленная его активация при лечении вышеупомянутых злокачественных новообразований может сопровождаться серьёзными осложнениями, крайне напоминающими то, что мы видим у больных с COVID-19.
Как лечить воспаление без противовоспалительных препаратов? Никак!
– За что вас тогда критиковали?
– Во-первых, за то, что нами был разработан собственный протокол лечения, входящий в противоречие с принятыми на то время подходами к лечению COVID-19. За то, что мы указывали на серьёзнейшие, с нашей точки зрения, ошибки в лечении этого заболевания, допущенные как в нашей стране, так и во всём мире. Мы их уже обсуждали – это и антибиотики, это и противовирусная терапия, которая входила и входит во многие протоколы лечения. Это и практически отсутствие противовоспалительной терапии, которая до сих пор не назначается пациентам со средней тяжестью заболевания. Подумайте, как можно лечить системное воспалительное заболевание без противовоспалительных препаратов? Те же антикоагулянты, которые, кстати, именно мы первыми назначали всем больным без исключения, действуют только при совместном применении с противовоспалительными средствами.
– Ваше мнение: чем объяснить большое количество госпитализированных пациентов, перегруженные больницы, невероятно уставший медперсонал, огромные затраты и нехватку некоторых препаратов?
– Полагаю, это вызвано именно тем, что люди, заболев COVID-19, начинают принимать назначаемые им либо малоэффективные (и плохо переносимые) противовирусные препараты, либо совершенно неэффективные при COVID-19 антибиотики (часто сразу два или даже три препарата), либо непонятно зачем используемые витамины и микроэлементы и так далее. Неудивительно, что у некоторых из них болезнь прогрессирует, а ухудшение состояния требует госпитализации.
Антикоагулянты, которые врачи в клинике МГУ назначали всем больным без исключения, действуют только при совместном применении с противовоспалительными средствами. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– И вы действовали, исходя из собственных выводов, верно?
Верно. И ответ на вопрос, как можно лечить воспалительное заболевание без противовоспалительных средств, был очевиден – никак. И мы назначали либо давно известный и всё чаще вспоминаемый колхицин, либо глюкокортикоидные гормоны и были, к слову, одними из первых, кто их использовал. Не представляете, сколько мы наслушались по поводу использования гормонов при инфекционном заболевании… А сейчас они на первом месте в тяжёлых случаях. А ещё мы активно использовали нестероидные противовоспалительные препараты, и это в то время, как во всём мире был запрет на их применение. Причём запрет абсолютно необоснованный, но приведший к тому, что многие пациенты не получали полноценного лечения: на дому не разрешали принимать противовоспалительные препараты.
– Симон Теймуразович, а если сейчас вот немного науки добавить в нашу беседу. Какие ещё выводы вы сделали о самой инфекции?
– Это важный вопрос. Если вспомнить, что коронавирус попадает в клетку через связывание с определённым белком (АПФ-2), который мне как кардиологу близок и понятен и который, помимо дыхательной системы, расположен на поверхности множества других органов и тканей, то многие проявления и последствия COVID-19 становятся предсказуемыми и, следовательно, предотвращаемыми. Например, взаимодействие вируса с АПФ-2 приводит к снижению активности этого очень важного для нас фермента. Но он ведь находится на человеческих клетках не в ожидании коронавируса, а выполняет крайне важную биологическую функцию, которая при COVID-19 значительно страдает. Так вот, одним из последствий угнетения АПФ-2 является выраженный фиброз лёгочной ткани, другим – резкое снижение концентрации калия в крови, что очень опасно (риск тяжелейших, в том числе смертельных аритмий). Поэтому мы использовали препараты, которые блокировали эти негативные механизмы, что проявлялось не только в более быстром выздоровлении, но и в значительно менее выраженном остаточном фиброзе лёгких, а также и в нормализации уровня калия в крови. Вот и всё.
«Обвиняли в том, что чуть ли не трупы по ночам вывозим. А мы тяжёлых на ноги поднимали»
– Принято полагать, что если человек попадает на ИВЛ, в 60-70 процентах случаев он не выживает, а в вашей клинике процент был меньше 15. Как так?
– Я вам больше скажу: некоторые приводят данные о 80-90-процентной смертности на ИВЛ. Мне это удивительно. Нужно сказать, что тяжёлая дыхательная недостаточность, особенно вследствие острого респираторного дистресс-синдрома и цитокинового шторма, – это очень тяжёлое состояние со средней летальностью во всём мире от 20 до 30-35 процентов. Но искусственная вентиляция лёгких – это метод спасения именно таких тяжёлых больных. Она, конечно же, не способна справиться с системной воспалительной реакцией или цитокиновым штормом – ИВЛ на некоторое время заменяет функцию лёгких, давая организму время и силы справиться с болезнью.
– В чём отличие вашего подхода?
– Мы активно лечили пациентов в терапевтических инфекционных отделениях, чтобы не допустить осложнений в виде выраженной дыхательной недостаточности. Поэтому у нас в клинике было относительно небольшое количество больных, которым потребовалась искусственная вентиляция лёгких (а не потому, что пациенты изначально были не самыми тяжёлыми). Некоторые, однако, проводили на ИВЛ по несколько недель. Но тем менее очень низкая смертность в 13,3 процента вызывала удивление наших коллег.
Скорые свозили в медцентр ковид-больных со всего мегаполиса. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– А я помню, вас обвиняли, что вы чуть ли не трупы ночами вывозите – как раз из-за низких показателей смертности.
– Да, было и такое. Говорили ещё, что мы специально «отбираем» лёгких пациентов и нам, соответственно, проще.
– Это не так?
Нет, разумеется. Существует документ – приказ департамента здравоохранения Москвы об утверждении схемы маршрутизации пациентов с COVID-19, в соответствии с которым был определён только один способ госпитализации больных в нашу клинику – через единую диспетчерскую службу скорой медицинской помощи Москвы. Более того, в этом же приказе указано, что в федеральные медицинские центры, включая наш, должны госпитализироваться только тяжёлые пациенты. Поверьте, врачи скорой соблюдали эти правила неукоснительно. Более того, к нам привозили пациентов, которые прямо с колёс направлялись в отделение реанимации. Но зато всех остальных мы старались лечить так, чтобы потребности в интенсивной терапии и ИВЛ не возникало.
– Но всё равно ведь в реанимацию попадали и у вас?
– Да, бесспорно. Только их лечением занимались не только реаниматологи, а мы все вместе. Каждый день, вне зависимости от того, был он рабочим, выходным или праздничным (например, 1 или 9 Мая), ровно в 12 часов собирался междисциплинарный консилиум, на котором мы разбирали каждого тяжёлого пациента. Мне выпала огромная ответственность руководить его работой.
– Тем не менее смерти у вас тоже в клинике были.
– Были. Четыре – скончались трое мужчин и одна женщина, это были возрастные пациенты, поступившие в крайне тяжёлом состоянии, к тому же со многими сопутствующими заболеваниями.
Врачи чаще заражаются в «зелёной» зоне или вне больниц
– С самого начала пандемии, когда я общался с вашими коллегами, они говорили, что у коронавируса на самом деле не такая уж и высокая контагиозность.
– Да, а через некоторое время эти данные стали меняться. Так вот теперь, если анализировать, какая реальная скорость распространения? Какова опасность заболеть у тех, кто контактирует (ваши врачи ведь тоже заражались) с инфицированными?
– Действительно, наши врачи тоже болели, к счастью, все живы и здоровы. Интересно, что в ковид-госпиталях чаще заражался персонал не в «красной зоне», а в «зелёной». А также довольно часто это происходило вообще вне медучреждений. Конечно же, работа в условиях высокой вирусной нагрузки – как, например, в случае сотрудников отделений реанимации или эндоскопии – подразумевает гораздо большую вероятность заразиться по причине активного выделения вируса при интубации трахеи, бронхоскопии, санации дыхательных путей.
– То есть разговоры о «зверствах» ковида преувеличены, мягко говоря?
Ну нельзя сказать, что он какой-то безумно контагиозный. Вот это репродуктивное число для кори равно 16: если один заражённый корью зайдёт, условно говоря, в вагон метро, то, наверное, от него подхватят инфекцию большинство пассажиров. А COVID-19 – несколько человек. Хотя репродуктивное число коронавируса меняется в зависимости от поведения людей и того, как они защищаются от инфекции (это касается и тех, кто болеет, и тех, кто здоров).
– Как он вообще распространяется?
– Через вдыхание маленьких аэрозольных капелек, содержащих вирусные частицы, которые выделяются при разговоре, чихании, кашле. Через руки – тоже теоретически возможно, но для этого человек должен чихнуть себе в ладонь, после чего сразу взяться за ручку двери, а после него за эту же ручку должен сразу схватиться другой человек, потом почесать нос или буквально облизнуть себе ладонь. А через кожу вирус не передаётся.
Для одних – праздник и салют в честь Дня Победы, для других – дежурство в «красной зоне» с небольшими передышками. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Погодите, вот сообщалось, помнится, что он якобы может сохраняться на поверхностях невероятное количество часов.
– Ещё раз: коронавирус – крайне слабый, нестойкий, уязвимый. На поверхностях он практически не выживает, разрушаясь большинством дезинфицирующих средств, ультрафиолетом и так далее. Тесты определяют РНК вируса на дверной ручке дольше, чем он сохраняет на ней свою заразность.
Общество охватило «коронасумасшествие»
– Почему же угроза такая?
– Во-первых, его много. И проблема в том числе в наплевательском отношении к себе и к окружающим. Вообще-то, когда я учился, нам рассказывали, что больные туберкулёзом, из вредности или чего-то ещё, специально плевались в общественных местах. Совсем недавно некоторые ВИЧ-инфицированные пациенты подбрасывали инфицированные иголки в кресла кинотеатров, чтобы их не было видно в темноте кинозала. Я сейчас имею в виду особое изменение психики заболевших. Не хочу сравнивать коронавирусную инфекцию с этими случаями, но вот, пожалуйста, пример из практики. Мне один пациент, уже идентифицированный как носитель COVID-19, объявляет, что он съездил на КТ. Я спрашиваю: как же так, ты же заразный, там люди, которые могут заболеть, да и температуру на входе измеряют! А он отвечает: да нет, я, говорит, заранее выпил жаропонижающее, чтобы никто не догадался, а мне, мол, было интересно узнать, что со мной.
– Свинство.
– Скорее, кризис какой-то в обществе. То же самое, когда вызывают врачей, не предупреждая о своём заболевании, не заботясь, что они могут заразиться. Объяснение простое: ну они же медики, это их работа.
Один инфицированный коронавирусом сейчас способен заразить двух здоровых. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– И тем не менее COVID-19 не настолько заразен?
На данный момент репродуктивное число у него чуть более двух: один инфицированный способен заразить не менее двух здоровых. У кори, как я говорил, репродуктивное число составляет 15-16, у краснухи – 10, у гриппа – 2-2,5.
– Ладно, ваш совет, как не заразиться? Маски, допустим, нужны?
– Ношение масок – в первую очередь это касается больных. Остальным носить их надо «по-умному»: детям до шести лет они противопоказаны, не рекомендованы до 12 лет, пожилым людям с серьёзными заболеваниями дыхания и сердечно-сосудистой системы – тоже с осторожностью: им и так дышать тяжело. Второе – социальное дистанцирование. Третье – гигиена рук, при этом я не вижу особой необходимости в перчатках, многим в них ещё сложнее и даже опаснее. Четвёртое – очень аккуратное отношение к еде: не стоит питаться в общественных местах, потому что никто не знает, в какую чашку вам налили кофе или кто заворачивал бутерброд.
Мутаций коронавируса уже более ста тысяч, но. паниковать не надо
– А вот прививки – спасут? Сейчас всё больше разговоров о мутациях коронавируса.
– Вакцинация на самом деле – одно из величайших достижений человечества. Но есть нюансы. Прививки от кори, краснухи и других инфекций активно используются и привели к резкому снижению заболеваемости и, что важно, смертности. Кстати, отказ от вакцинации от кори уже привёл к значительному увеличению числа заболевших во всём мире и, как следствие, небывалому росту смертности от этого, как нам пытаются доказать, «неопасного» заболевания. Что касается мутаций, мутируют абсолютно все вирусы – это заложено в их биологической природе. РНК-вирусы – сильнее и быстрее, ДНК-вирусы не так сильно. Коронавирус часто сравнивают с вирусом гриппа, который мутирует очень быстро, но мне кажется, что это сравнение неправильное, уместнее проводить параллели с вирусом кори. Коревой вирус, тоже РНК-содержащий, мутирует не меньше других, но корь, как и вакцины против неё, оставляет после себя стойкий иммунитет. Я думаю, с коронавирусом будет такая же история.
– В чём разница между вакцинами, скажем, от упомянутого гриппа и от COVID-19?
– Грипп поражает в основном органы дыхания. Очень редко он становится системным заболеванием – затрагивающим другие системы организма. А вот те же корь, краснуха – напротив, системные заболевания, они распространяются с током крови, поражают кровеносные сосуды, вызывая в том числе сыпь по всему телу.
– Что это означает?
– Почти все наши вакцины, за редким исключением, вводятся подкожно либо внутримышечно. Они приводят к образованию антител в крови. Но респираторные вирусы, к которым относится вирус гриппа, находятся и распространяются не в крови, а в клетках, выстилающих дыхательную систему! В этом и может заключаться проблема всех вакцин против возбудителей, вызывающих ОРВИ.
– В каком смысле?
Дело в том, что для противодействия вирусам, которые поражают дыхательные пути (и все слизистые оболочки), существует специфический класс антител – иммуноглобулины класса А. Это не иммуноглобулины G и M, которые сейчас все подряд определяют у себя, соревнуясь, у кого их больше. Эти антитела способны покидать сосудистое русло, то есть они выходят из крови и выделяются в составе слюны, пищеварительного сока, секрета бронхиальных желез, создавая первую линию защиты в лёгочных альвеолах и на слизистых оболочках организма, препятствующую проникновению вирусов (кстати, они в большом количестве выделяются и с материнским молоком, что довольно долго защищает новорождённых от инфекций).
– Так вакцина от COVID-19, она для чего тогда создаётся?
– Именно поэтому довольно сложно разработать вакцину против респираторных инфекций. Да, есть вакцины от гриппа, однако они предотвращают не само заболевание, а возможность развития неблагоприятных форм гриппозной инфекции. Думаю, что с вакцинами против COVID-19 получится аналогичная ситуация – они будут направлены в основном на снижение количества тяжёлых случаев и серьёзных осложнений. Возможно, чтобы в этом разобраться, было бы полезно определять и у пациентов, и у вакцинируемых испытуемых не только иммуноглобулины G и M, но и иммуноглобулины А.
Коронавирус постоянно мутирует. Но это нормально. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– И всё-таки хотелось бы услышать про мутации злосчастной «короны» поподробнее. Действительно есть новые формы?
– Не удивляйтесь: в этом смысле коронавирус ведёт себя как «нормальный» вирус – на сегодняшний день описано более 100 тысяч его генетических вариантов! Но, опять-таки, есть нюансы. Так, ни одна из мутаций пока не привела к тому, что этот вирус изменил свою антигенную презентацию для клеток иммунной системы. Прекрасный пример – уже упомянутый вирус кори, который тоже постоянно мутирует, но для нашего иммунитета он остаётся прежним.
– И что это означает?
– Поскольку для антител и лимфоцитов это один и тот же вирус, то на сегодняшний день можно утверждать, что, переболев однажды, человек имеет минимальный риск повторного заражения, конечно, при условии нормального иммунитета. В очередной раз возвращусь к кори или, например, ветряной оспе – заболеваниям, оставляющим стойкий длительный иммунитет: при значительном подавлении иммунитета существует вероятность повторного заболевания. Второе – эффективность разрабатываемых вакцин. В их создании используются совершенно разные принципы, многие совершенно уникальные, но направлены они на одно – распознавание и обезвреживание коронавируса, который «узнаваем» по его шиповидному белку. Если в результате мутации этот белок даже совсем чуть-чуть изменится, иммунная система его просто «не узнает» и не сможет нейтрализовать. Ну и, конечно, то, о чём я говорил: вакцины приводят к синтезу антител в крови, очень малая часть которых в виде иммуноглобулинов класса А попадает в лёгочные альвеолы, где, собственно, и происходит заражение человека.
Лукавые тесты и угроза от КТ
– А такое бывает, что у переболевших нет антител в принципе?
– Скажем так, есть довольно значительное количество людей, у которых была лёгочная инфекция, они покашливали, у них болела голова или пропало обоняние, немного и ненадолго повышалась температура, а ПЦР-тесты отрицательные и антител у них в крови нет. Что это? Вероятно, вирус был уничтожен неспецифическим иммунитетом до того, как включились системы «прицельного распознавания и запоминания», составляющие суть специфического или адаптивного иммунного ответа. Это значит, что такой человек может заразиться повторно, но инфекция будет протекать легко или совсем бессимптомно. Кроме того, помимо антител (или, по-другому, гуморального иммунитета) необходимо рассматривать клеточный иммунитет – Т-лимфоциты, также способные убивать вирус.
– А вот здесь поспорю с вами – насчёт повторного заражения. Есть ведь случаи повторного заражения, причём тяжелые. Я недавно писал вот про одного политика, главу региона.
– Да. Знаю, о чём говорите. Только, как он сказал, «наверное, переболел чем-то в первый раз, а уж во второй раз – точно коронавирус». Есть разница? И вот ещё что важно. Тесты крайне неспецифичны, тот же ПЦР ошибается примерно в половине случаев, часто из-за неправильного забора биоматериала. Либо наоборот, за счёт высокой чувствительности часто выявляются остатки вирусной РНК, когда пациент здоров и не заразен. А ему предъявляют положительный тест – и в карантин. Могу сказать так: если есть иммуноглобулины класса G, то болезнь прошла, вируса в организме нет и вероятность заразить кого-то минимальная, если есть вообще. А при этом ПЦР-тест может быть положительным. В мире описано всего 25 (!) случаев документированного повторного инфицирования. Всего-навсего! И это как раз исключение, подтверждающее правило.
– Да, но их, тесты-то, делают повально – как и КТ. Какое-то, простите, сумасшествие. Условно: три дня назад не было ничего у человека, а потом – бац! – есть. А ни симптомов, ни плохого самочувствия нет. Что это?
– Ничего, кроме того, что на человеке заработали денег. Как я говорил, ПЦР-тест очень чувствителен, он способен выявить даже частицу вирусной РНК, которая у коронавируса самая большая среди всех РНК-вирусов. Она просто огромная, в ней почти 30 тысяч нуклеотидов. Человек мог где-то соприкоснуться с остатками вируса или даже переболеть, а эти остатки, разрушенные, не представляющие опасности, долго выделяются. А пациенту говорят: нет, ты заразен.
– А насколько правильно, что тех, у кого положительный тест, свозят в обсерваторы, хотя, опять же, никаких признаков заболевания нет? Людей вообще-то выдёргивают из жизни.
Знаете, я вообще против тестирования. И сейчас могу сказать: если у вас есть симптомы, лечите их, а не результат своего теста. А ходить самостоятельно на анализы не рекомендую. Потому что возникает гораздо больше вопросов. Повторю: положительный тест вовсе не означает, что человек заболеет или он опасен для других. Но его действительно, как вы говорите, выдернут из жизни и закроют на две недели. И напугают, а иногда ещё и дадут неправильные препараты, включая два антибиотика. И КТ без назначения врача тоже делать не следует.
– Почему?
– Ну как же! Это же вред здоровью. КТ лёгких – это довольно большая доза облучения, примерно как 300-400 рентгеновских снимков. И ещё, пожалуй, аукнется нам – в виде роста онкозаболеваний, особенно у молодых женщин, наиболее чувствительных к радиации.
– Одна из отличительных особенностей COVID-19 – потеря обоняния и вкуса. Это так?
– Насчёт обоняния – да. А вкус зависит от обоняния: если вы закроете нос и начнёте что-то есть, то большинство вкусов не почувствуете. Дело в том, что рецептор коронавируса присутствует на многих типах клеток организма, в том числе на поддерживающих клетках, которые окружают наши обонятельные рецепторы в носу. И нарушается их функционирование. У одних обоняние восстанавливается через месяц, у других через неделю. Рецепт один: орошение полости носа солевыми растворами – взять, например, чайную ложку поваренной соли на стакан воды и промывать. Но, собственно, почти все респираторные инфекции вызывают отёк слизистой носа и тоже приводят к снижению обоняния.
Главное при появлении симптомов – просто не сходить с ума. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Беспокоиться надо в таком случае?
– Вот точно – это не повод сходить с ума, вызывать скорую и мчаться делать КТ. Однако это симптом, свидетельствующий о том, что началась репликация вируса в организме, пока в верхних дыхательных путях, в носу, но вирус будет спускаться вниз. И надо начать лечение. И если правильно подойти к вопросу, всё будет в порядке. Пить больше жидкости, промывать нос солевым раствором, следить за температурой. Повышается – лучше терпеть. Очень высокая или тяжело переносимая – принять жаропонижающее. Знаете, 80 процентов людей переносят COVID-19 крайне легко, а кто-то не замечает вообще. Ну вспомните, когда год назад у кого-то начинался кашель, никто же не считал себя тяжело больным? С температурой 37,5 ходили на работу. И без масок. А что, от гриппа меньше шансов сильно заболеть?
– И что тогда поменялось?
– Вот именно, что ничего не поменялось. И потеря обоняния, к слову, вовсе не обязательный симптом. Важно то, что у 20 процентов болезнь будет протекать тяжело, а мы пока не знаем, как определить эти 20 процентов. Да, это возрастные пациенты, люди с хроническими заболеваниями, но и молодые могут болеть очень тяжело или даже умереть. Поэтому следить за собой и правильно лечиться с самого начала нужно всем.
Гонка за антителами просто бессмысленна
– А вот когда говорят «переболел бессимптомно» – такое бывает?
– Видите ли, в чём дело. Есть сложная грань. Симптомы бывают практически всегда, но нередко их просто не замечают – то ли небольшой кашель, то ли недомогание и слабость, температура поднялась, но человек этого не ощутил. Переболеть совсем бессимптомно нельзя. Это не бессимптомная язва желудка или диабет – вирусные заболевания всегда сопровождаются какими-либо симптомами, не всегда явно выраженными. Однако может быть такое: человек сдал тест, тест положительный, но с ним всё в порядке. В таких случаях утверждать, что это болезнь, сложно. Я думаю, это вирус, образно выражаясь, попал в организм, его встретила иммунная система, сказал ему: «Пошёл вон!» – и он пошёл туда, куда его послали. И даже антител может не быть.
– Кстати, по поводу антител. Реально ведь народ нервничает, сдав тест и получив ответ, что антител-то у него нет: «А я-то думал, что мне болезнь не страшна. Ну всё, теперь снова ходи и дрожи, как бы не подцепить».
– Вот что очевидно. Чем тяжелее болел человек, тем больше у него будет антител, поскольку активно включалась иммунная система.
Сегодня, считает эксперт, медики уже научились эффективно и безопасно лечить эту болезнь, а скоро научатся предотвращать. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Но вот, как я уже говорил вам, наши сограждане ужасно переживают при снижении антител.
А я вам такой пример приведу – для наглядности. Если вам в метро кто-то наступил на ногу, вы через полгода его и не вспомните. А вот если пристанут с ножом и попытаются отобрать кошелёк – такое точно отложится в памяти. И вы, встретив негодяя, сразу «дадите ему в ухо». То же самое с иммунной системой. Я говорю это к тому, что число антител всегда постепенно снижается. Ничего страшного в этом нет! Но информация о них, записанная в нашей иммунной памяти, всё равно останется в специальных клетках иммунной системы, часто навсегда. И как только тот же самый вирус, бактерия или, скажем, аллерген попадёт в организм, они тут же будут распознаны, информация мгновенно передана этим клеткам памяти – и они моментально начнут размножаться и активировать защиту, в том числе синтезируя большое количество антител. Поэтому бояться снижения концентрации иммуноглобулинов не надо. Если бы в нашей крови постоянно «плавали» антитела ко всем пытающимся проникнуть в организм микроорганизмам, то кровь наша от такого количества белковых молекул была бы как густое желе.
– Ваши прогнозы?
– Для начала мой общий совет для всех: не надо паниковать, подумайте просто о том, что вы разрушаете себя этими переживаниями. По-видимому, COVID-19, помимо медицинских и демографических, оставит после себя ещё и тяжёлые социальные, экономические и, главное, психологические последствия. Но важно понимать, что сегодня мы уже научились эффективно и безопасно лечить эту болезнь, а скоро научимся её предотвращать. Прогресс, который сделала медицинская наука всего за один год, беспрецедентен и, я уверен, положительно отразится на лечении многих заболеваний.