Генерализованное тревожное расстройство: симптомы, опасные проявления, лечение
Генерализованное тревожное расстройство – не такое уж и редкое психическое заболевание. Это постоянное ощущение тревоги по любому поводу или даже без него.
Казалось бы, чувство беспокойства или какого-то страха часто присутствует в жизни каждого человека. Но где-то есть та самая черта, перейдя которую контролировать свою тревожность становится почти невозможно и она перерастает в заболевание.
Что такое ГТР
Эти вопросы наверняка не дают покоя тем, кто замечал за собой беспричинное беспокойство или волнения без особого повода:
Конечно же, самостоятельно ставить себе диагноз не нужно – это работа психотерапевта, а интересная информация никогда не будет лишней.
Постоянное психическое состояние, именуемое как генерализованное тревожное расстройство, проявляется как неконтролируемое беспокойство без видимых на то причин. При этом поводом для волнений может быть не только собственная безопасность, здоровье или жизнь. Часто больной, страдающий хронической тревожностью, изводит не только себя, но и ближайших родственников: супруга, родителей, детей.
На начальной стадии расстройство выглядит вполне безобидно. Ведь нет ничего странного в том, что человек старается оградить себя или свою семью от неприятностей. Однако так бывает только на первых этапах заболевания. По мере развития психического нарушения, находиться рядом, а тем более, общаться с таким человеком, становится все более проблематичнее.
Фантазия больного с хронической тревожностью выдает поразительно пессимистичные картины и настраивает исключительно на самый худший исход какой-либо ситуации. Самое страшное, что отбросить в сторону беспокойные мысли и переключить внимание на что-то более позитивное человек просто не в силах. На этой стадии ему необходима квалифицированная медицинская помощь.
Жизненный девиз человека с ГТР: если я буду об этом волноваться, то этого не произойдет. У него выработана привычка просчитывать все действия на несколько шагов вперед, и если вдруг какие-то пазлы не складываются – это катастрофа. 
Причины развития
Обоснованный страх – безусловно, неотъемлемый элемент повседневной жизни. На нем формируется инстинкт самосохранения. Но в какой-то момент он выходит из-под контроля, и управлять им человек уже не в силах.
Все наши страхи родом из детства. Нарушенное восприятие стрессовых ситуаций является следствием неправильной подачи информации от родителей к ребенку, ограждение от конфликтов и неприятностей, чрезмерная опека.
Толчком для развития патологии могут послужить:
Словом, такие жизненные моменты, когда человек находится на грани отчаяния и ему неоткуда получить необходимую поддержку, дают старт для развития генерализованного тревожного расстройства. Характерные симптомы обнаруживаются у взрослых постепенно, со временем развиваясь и выходя из-под контроля.
Если ребенок с детства не усвоил для себя базовых понятий о безопасности, то вероятность прогрессирования неконтролируемой тревожности возрастает в разы. Задача родителей и других родственников – научить ребенка верить в собственные силы и не бояться неопределенности. Запугивание, угрозы и другие подобные методы воздействия абсолютно недопустимы в общении с малышами.
Основные симптомы заболевания
Главным и основополагающим признаком генерализованного тревожного расстройства является страх, не имеющий конкретной направленности. Это отличает его от различных фобий, которые ориентированы на определенный объект. Больного беспокоит абсолютно все: начиная от кипятка в чайнике и заканчивая вторжением инопланетян. Любое событие может быть повернуто таким образом, что финал его будет пугающим.
Проявляться ГТР может по-разному: в виде периодических приступов или же постоянно. Паническая атака наступает в тот момент, когда приходит понимание, что ситуацию невозможно контролировать либо ее исход зависит от кого-то постороннего.
Часто генерализованное тревожное расстройство проявляется такими соматическими симптомами, как:
Заниженная самооценка вселяет уверенность в том, что все плохо и будет еще хуже. Любая ситуация, исход которой заранее неизвестен, оказывается в списке потенциально опасных для человека с генерализованым тревожным расстройством. Он обязательно должен контролировать обстановку, неопределенность его очень пугает.
Особенности психического нарушения
Замечено, что генерализованное тревожное расстройство не развивается в детском или юношеском возрасте. Его проявления становятся заметны лишь после 30-35 лет, иногда и раньше. И если причины его формирования и уходят корнями в детство, то сбой происходит, лишь в сознательном возрасте.
В целом можно выделить три направления страхов, которые так беспокоят человека, страдающего хронической тревожностью.
У женщин ГТР встречается примерно в два раза чаще, чем у мужчин. С чем это связано? Чтобы понять причину, нужно углубиться в историю. Еще с древних времен женщина, как хранительница очага, несла ответственность практически за все: порядок в доме, наличие еды, здоровье детей и т.д. Проще говоря, волноваться было о чем.
Прошли тысячелетия, но, по сути, мало что изменилось: представительницы слабого пола намного больше подвержены хронической тревожности, нежели мужчины. Да и поводов для этого только прибавилось. Но при определенных обстоятельствах происходит сбой в работе психики, и волнительное состояние принимает патологический характер.
Способы лечения
Назначить адекватное лечение может только врач-психотерапевт. При определении диагноза необходим довольно длительный период времени для наблюдения и оценки симптомов. Обычно нужно около шести месяцев, чтобы изучить ситуацию пациента. Но за это время нужно исключить физиологическую причину хронического беспокойства. Для этого рекомендуется сдать основные анализы и пройти обследование.
Как и многие другие психические расстройства, генерализованная тревожность не проходит сама по себе. Со временем она только прогрессирует. Очень важно пройти диагностику и получить правильное лечение.
Психическое расстройство не является следствием каких-либо внешних факторов. Его провоцируют их индивидуальное восприятие и субъективная оценка событий. Лечение направляется на кардинальное изменение интерпретации фактов, а также развитие прагматичного и рационального мышления.
Течение болезни у разных по темпераменту и характеру людей может заметно отличаться. На основе этого и с учетом персональных особенностей пациента назначается лечение. Это может быть:
Комплексный подход к заболеванию тоже никто не отменял. Наиболее часто применяемые лекарственные препараты для блокирования симптомов ГТР у взрослых – антидепрессанты. Они способствуют пополнению недостающих нейромедиаторов: серотонина, дофамина, адреналина, недостаточная выработка которых и вызывает тревожное состояние.
При этом виде психического нарушения положительную динамику дают групповые занятия с психотерапевтом. Их важность заключается в получении обратной связи, возможности сравнения чьих-то проблем со своими. Здоровый образ жизни и правильное, рациональное мышление тоже играют не последнюю роль.
Возможные последствия
Генерализованное тревожное расстройство, вернее, его соматические проявления, могут являться косвенными причинами развития целого ряда реальных самостоятельных заболеваний. Даже случается так, что больной не придает особого значения повышенной тревожности и неоправданному волнению. При этом он обращается в медицинское учреждение, жалуясь на:
Нежелание принимать какую бы то ни было неопределенность перерастает в постоянное ожидание чего-то плохого. Мозг просто выдает свою реакцию на раздражитель, абсолютно не анализируя ситуацию. Тревожность эта настолько морально выматывает и утомляет, что человеку ничего не хочется делать. Даже банальные домашние заботы даются с большим трудом и через силу. Есть риск, что к ГТР со временем присоединится депрессивное состояние.
Жизнь в постоянной тревоге
Каждому из нас хочется верить, что генерализованное тревожное расстройство никогда не выявит свои симптомы. Их проявления у взрослых начинают формироваться в период переходного возраста. Вот несколько примеров моделей поведения людей, когда патологическая тревожность портит качество жизни.
Пример первый. Мать-одиночка в поисках мужской поддержки и с целью создания более доверительных отношений делится с сыном-подростком своими проблемами. Это могут быть неудачи на работе, нехватка денег, непонимание друзей. Ребенок слушает, соглашается и, самое страшное – понимает, что ничем помочь не может. 
Проходят годы, мальчик становится мужчиной, и вся та детская беспомощность перед взрослыми проблемами перетекает в явные симптомы ГТР. Парень теряет уверенность в себе, тревожность по любому поводу и без него, только прогрессирует, его преследует чувство вины. Лечение в таком случае требуется однозначно.
Пример второй. Женщина возвращается домой после работы. Подходя к дому, она видит машину скорой помощи. В этот момент в ее голове проносятся десятки мыслей о том, что у мужа случился инфаркт (инсульт) или кто-то из детей заболел (отравился, порезался и т.п.).
Влетев в квартиру со скоростью света, она обнаруживает, что на самом деле ничего не произошло – все живы и здоровы и в помощи не нуждаются. Однако вместо того, чтобы испытать радость и облегчение, женщина начинает искать повод, чтобы придраться к кому-то из домочадцев. Ей необходимо выплеснуть весь негатив, который она накопила, представляя себе различные неприятности. В итоге получается, как минимум, испорченное настроение у всех членов семьи.
Пример третий. Девушке повезло после декретного отпуска устроиться на желанную работу. Она старается выкладываться по полной. Частые задержки на работе, приход задолго до начала рабочего дня – все это не попытки выслужиться, а панический страх не подвести начальство, страх безработицы, бедности и т.п.
Дома тревожность находит новый объект: мысли о ребенке – вдруг он заболеет, а ее рядом нет, его детство проходит, а она не принимает в этом участия, соответственно, она плохая мать. Такие размышления провоцируют бессонницу и беспокойство, а утром это самобичевание повторяется сначала.
Генерализованное тревожное расстройство имеет вполне характерные симптомы и лечение, безусловно, необходимо. Произвольное временное улучшение состояния может наступать лишь у третьей части всех, страдающих этим недугом.
Цитомегаловирус: что за инфекция и чем опасна?
Цитомегаловирус — вирус герпеса 5 типа.
Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, или цитомегалия — хроническое герпесвирусное заболевание человека с возможностью поражения практически всех органов и систем: ЖКТ, бронхо-легочной и мочеполовой систем.
До 80% всех людей на свете инфицированы ЦМВ, но у большинства с ним нет хлопот. Если только речь не идет об иммунодефицитах, беременности и внутриутробном развитии.
Чем же так коварен ЦМВ?
1. ЦМВ отличается высоким тропизмом (любовью) к клеткам слюнных желез и в локализованной форме находится только там.
2. Вирус способен поражать любые клетки практически всех внутренних органов.
3. ЦМВ — хроническая персистирующая инфекция человека. Однажды заразившись, человек инфицирован навсегда, но для здоровых это не опасно.
4. Развитие цитомегалии связано с потерей иммунного контроля над латентным состоянием ЦМВ.
5. Инкубационный период составляет от 20 до 60 дней.
6. Цитомегаловирус передается через близкий физический контакт человека с человеком. Это может происходить через жидкости организма:
Во время беременности заражение происходит через плаценту или непосредственно во время родов.
Инфицирование возможно при поцелуе или при контакте с предметами, на которых есть частички слюны или мочи больного человека.
Основная часть людей заражается в детстве, обычно в яслях или детском саду, т.е. там, где есть много контактов между детьми. Реже инфицирование происходит в возрасте 10-35 лет.
Выделяют следующие формы заболевания:
1. Приобретенная ЦМВ:
3. ЦМВ у ВИЧ-инфицированных и др. лиц с ослабленным иммунитетом.
Что же происходит когда мы инфицируемся ЦМВ?
Первая встреча с вирусом чаще всего протекает бессимптомно. Только в 2% случаев отмечают симптомы, похожие на ОРВИ (повышение температуры, боль в горле, в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов). У людей с нормальным иммунитетом инфекция обычно не вызывает серьезных осложнений.
Гораздо опаснее врожденная ЦМВ. Чаще всего беременные женщины получают ЦМВ от больных детей младшего возраста. Различные врожденные патологии диагностируют у 10% детей, инфицированных во время внутриутробного развития. Вирус существенно увеличивает риск преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, спонтанного прерывания беременности.
ЦМВ относят к группе так называемых TORCH-инфекций, чаще всего связываемых с аномалиями развития плода и патологией беременности. Заражение вирусом может произойти до беременности или непосредственно во время внутриутробного развития ребенка. В первом случае нет клинических проявлений, а в крови выявляются только специфические «поздние» антитела. Такая ситуация не опасна ни для плода, ни для женщины, риск осложнений не превышает 1%.
Первичное инфицирование матери во время беременности связано с большим риском для плода (30–50%).
В результате 10–15% детей могут иметь нарушения слуха или зрения, судороги, замедление внутриутробного развития, микроцефалию (уменьшение размера мозга). После рождения возможны неврологические симптомы, задержка умственного и физического развития, поражение печени, которое чаще всего проявляется желтухой, увеличение селезенки. ⠀ Вот такая вроде как «неопасная» инфекция.
Как же можно заподозрить, что у человек инфицирован ЦМВ?
Симптомы вирусных инфекций, если ты не врач, кажутся одинаковыми.
У здоровых людей заболевание может себя вообще ничем себя не проявлять и человек может даже не узнать, что заразился. Реже болезнь протекает в виде острой ЦМВ, по симптомам напоминающей инфекционный мононуклеоз:
Как правило, выздоровление наступает за 2 недели.
У больных с иммунодефицитом ЦМВ протекает более тяжело, так как вирус быстро распространяется по организму и вызывает:
Заподозрить инфекцию можно по общему анализу крови, где уровень лимфоцитов превышает 50% ( у взрослых) и 72% (у детей до 4,5 лет), и появляются атипичные лимфоциты (мононуклеары).
Точную диагностику ЦМВ проводят с помощью анализа:
ИФА позволяет определить антитела к ЦМВ в сыворотке крови. Оценивают наличие иммуноглобулинов — IgG и IgM.
Высокий уровень IgM в крови больного обычно свидетельствует о первичном инфицировании. При реактивации вируса количество IgM может расти.
Если определяют IgG, то встреча организма с ЦМВ уже не первая; эти антитела остаются на всю жизнь. Их количество может расти при активации вируса.
Расшифровка результатов анализов ведется врачом.
ПЦР определяет наличие специфических для ЦМВ участков ДНК в образцах слюны, грудного молока и т.д.
Как лечить цитомегаловирусную инфекцию?
Вопрос на самом деле сложный. Так как специфического лечения и профилактики ЦМВ-инфекции нет.
В тяжелых случаях применяется посиндромная терапия (в зависимости от вовлечения в инфекционный процесс внутренних органов).
Обоснованием включением в терапевтический комплекс противовирусных средств иммунного действия (интерферонов) является то, что клинические проявления инфекции обычно связаны с иммунодефицитными состояниями различной степени выраженности.
При ЦМВ инфекции всегда наблюдается сниженная выработка собственного интерферона. Учитывая, что ЦМВ является хроническим, персистирующим возбудителем, интерферонотерапия может быть рекомендована и в качестве профилактики обострений.
Но данную терапию назначает врач.
Профилактика ЦМВ
Специфическая профилактика ЦМВ инфекции отсутствует.
Эффективной и безопасной вакцины против ЦМВ пока не существует.
Вирус передается при половых контактах, поцелуях, совместном использовании столовых приборов, игрушек, зубных щеток. Поэтому соблюдение общих правил гигиены, мытье рук с мылом перед приготовлением еды, после похода в туалет или смены подгузника поможет предотвратить заражение. При контакте с биологическими жидкостями (спермой, мочой) необходимо использовать резиновые перчатки.
Уязвимым группам пациентов — например, принимающим иммунодепрессанты после пересадки органов или беременным — нужно более тщательно соблюдать гигиенические правила.
По возможности нужно избегать контакта с маленькими детьми (особенно до 5 лет) и тем более не целовать их, не есть с ними из одной посуды.
Публикации в СМИ
Клинико-патогенетические и терапевтические аспекты тревожных расстройств
Эмоции составляют неотъемлемый компонент и проявление жизнедеятельности человека. Разновидностей положительных эмоций всего две: радость и интерес. Отрицательные эмоции имеют более широкий спектр, чем положительные, и делятся на биологические (тревога, страх, страдание, гнев и их производные) и социальные (стыд, вина, боязнь утраты своего «я»). Оcобое место среди них занимает тревога, являющаяся одним из наиболее древних эволюционных механизмов. Ее биологическое значение в том, что она как аналог активно-оборонительной реакции обеспечивает организму предуготованность к действию в ситуации стресса. По мнению Р. Мэй [7], «тревога есть опасение в ситуации, когда под угрозой оказывается ценность, которая, по ощущению человека, жизненно важна для существования его личности». В данном контексте тревога является естественной, адекватной, полезной. Однако при ряде объективных и субъективных условий тревога становится избыточно выраженной, теряет свой адаптивный характер и рассматривается как патологическая (табл. 1). Трансформируясь из нормальной в патологическую, тревога становится основой для формирования тревожных расстройств (ТР).
Этиопатогенез и эпидемиология ТР
В настоящее время — в период стрессов и перегрузок — распространенность ТР в популяции очень велика [1, 10]. По данным зарубежной литературы, одномоментно 9% населения в мире страдает каким-либо ТР, а за все время своей жизни ТР переносят почти 25% людей.
Рассматривают биологические и психологические предпосылки формирования ТР [2]. Психологические аспекты этиопатогенеза представлены в рамках различных психологических теорий. В частности, психоаналитическая теория рассматривает тревогу как сигнал появления неприемлемой, запретной потребности или импульса, которые побуждают индивида бессознательно предотвращать их выражение. С позиций бихевиоризма тревога и, в частности, фобии первоначально возникают как условно-рефлекторная реакция на болезненные или устрашающие стимулы. Когнитивная психология делает акцент на ошибочных и искаженных мыслительных образах, предшествующих появлению тревоги.
Биологические теории в основу определения понятия берут биологический критерий, т. е. специфическое состояние мозгового субстрата. В данной парадигме любые ТР рассматриваются как следствие церебральных патологических изменений, выявление которых связывается с дальнейшим совершенствованием диагностических технологий. В частности, исследования биоэлектрической активности мозга пациентов с ТР показывают различия пространственно-частотных характеристик электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у лиц с повышенным уровнем тревожности [3, 5]. Исследование уровня церебрального метаболизма позволяет предполагать, что основой мозгового обеспечения реактивной тревожности является система, наиболее устойчивые звенья которой такие церебральные структуры, как верхнетеменная ассоциативная кора, парагиппокампальная извилина, таламус и хвостатое ядро, амигдалярный отдел мозга [2, 12].
Особенность современного подхода к вопросу изучения тревоги состоит в представлении о ее многофакторной природе, основанном на признании единства биологических, психологических и социальных составляющих ТР.
Классификация тревожных расстройств
Существующие классификации ТР предполагают формирование самостоятельных рубрик, основанных на понимании тревоги не как синдрома, а как отдельной диагностической единицы. Тревога и ТР рассматриваются в двух наиболее широко используемых диагностических системах — МКБ-10 и американской DSM-IV-TR.
В МКБ-10 не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами, которая была использована в МКБ-9. Тем не менее, термин «невротические» сохраняется в названии большой группы расстройств F40-F48 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства».
В руководстве по диагностике и статистике психических расстройств DSM-IV-TR (2000) до переиздания данной классификации в 1980 году к тревожным расстройствам применялся термин «невроз». Однако в дальнейшем приобрела место тенденция все большего клинического «дробления» ТР, которое нашло отражение в поздних классификационных системах поведенческих и психических нарушений.
Клиническая характеристика тревожных расстройств
В группу ТР входят несколько довольно разнородных заболеваний, связанных одним общим признаком — высоким уровнем тревоги, которая носит стойкий характер, может ограничиваться или не ограничиваться какими-либо определенными обстоятельствами (фиксированная или нефиксированная, личностная и ситуативная).
Клинически ТР проявляются психическими и соматическими (вегетативными) симптомами, важной отличительной чертой которых является полисистемность.
В качестве психических проявлений ТР наиболее часто выступают:
Вегетативные (соматические) проявления тревоги включают:
Характерным свойством тревоги является не только предвосхищение той или иной опасности, но и побуждение к поиску и конкретизации этой опасности, что приводит к формированию тех или иных синдромов. От того, по какому пути идет конкретизация (реализация) тревоги, зависит формирование того или иного клинического синдрома, т. е. того или иного варианта ТР.
Характеристика основных вариантов тревожных расстройств
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) (F41.1) характеризуется тревогой, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т. е. является «нефиксированной»).
Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум шести недель. Наиболее часто в этом качестве выступают:
Диагностические критерии для ГТР менее четкие, чем для других вариантов ТР, и скорее построены по принципу исключения. По мнению большинства исследователей, ГТР не представляет единой диагностической категории, а отражает скорее особый тревожный феномен, возникающий при разных диагнозах.
Остальные ТР, разнесенные по другим рубрикам и подрубрикам, по существу определяются вышеперечисленными критериями (большинством из них или только частью) и дополнительными критериями, определяющими специфику того или иного ТР.
Основная черта панического расстройства (F41.0) — периодически повторяющиеся приступы паники, возникающие спонтанно, внезапно, без видимой связи с внешними раздражителями («как гром среди ясного неба»), длятся 5–30 мин и сопровождаются такими симптомами, как одышка, сердцебиение, головокружение, удушье, боль в груди, дрожь, усиленное потоотделение и страх умереть или сойти с ума. Приступы часто возникают в ситуации, когда больные стеснены в свободе передвижения или в помещении, откуда они не сумеют выбраться и где не смогут получить помощь.
Паническому расстройству часто сопутствует агорафобия. В настоящее время этот термин трактуется шире, чем раньше, и включает страх не только открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место. Хотя агорафобия считается отдельным расстройством, она часто служит механизмом защиты при паническом расстройстве: оставаясь дома или покидая его только с сопровождающими, больные тем самым избегают стресса, снижая вероятность приступа.
Фобическое тревожное расстройство (F40) клинически проявляется как страхи сверхценного содержания, которые не оправдываются конкретной угрозой или не соответствуют ей по степени значимости.
Ниже перечислены характерные свойства фобий:
Тематика фобий разнообразна. Один из самых частых вариантов фобий — нозофобия (страх болезни, например, канцерофобия) — чаще провоцируется болезнью кого-то из знакомых. Даже тщательное медицинское обследование редко приносит облегчение.
Для агорафобии (F40.0) специфичен страх оказаться в людской толпе, в общественном месте, в какой-либо поездке, особенно самостоятельной. Как было сказано ранее, агорафобия может сопровождать панические атаки, но может возникать и без них.
Социальная фобия (F40.1) — выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение в определенных ситуациях, таких как общение или прием пищи в общественных местах, публичные выступления, случайная встреча знакомых лиц на публике, посещение общественных туалетов, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате) и т. д.
Определяющим критерием специфических (изолированных) фобий (F40.2)является страх в рамках строго ограниченной ситуации или строго определенных объектов (высоты, змей, пауков, полетов на самолете и т. д.). Как и при социальных фобиях, избегание значимых ситуаций в ряде случаев помогает больным достаточно успешно приспосабливаться к повседневной жизни.
Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) включает навязчивости, которые нередко приводят к формированию навязчивых действий и ритуалов (компульсии). Навязчивости (обсессии) — это упорно и неотступно преследующие человека идеи, мысли или импульсы, которые воспринимаются как болезненные и неприятные, например богохульные мысли, мысли об убийстве или сексе. Для них характерны следующие признаки:
Компульсивность — повторяющееся, целенаправленное и намеренное поведение, возникающее как реакция на навязчивости с целью нейтрализовать или предотвратить психологический дискомфорт.
Примером являются навязчивые мысли на тему грязи и загрязнения, приводящие к навязчивому мытью и избеганию «загрязняющих» объектов, патологический счет и навязчивая проверка, например многократные проверки, выключен ли газ, или возвращения на одну и ту же улицу, чтобы убедиться, что никого не задавил и др.
Постстрессовая тревога в рамках посттравматического стрессового расстройства (F43.1) развивается после угрожающих жизни ситуаций или катастрофы (военные действия, авария на АЭС, автомобильная катастрофа, пожар, наводнение, изнасилование). Характерны стойкие болезненные воспоминания, повышенная возбудимость, раздражительность и вспышки гнева, нарушения сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события.
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) диагностируется в тех случаях, когда у больного присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными.
В рамках специфических расстройств личности (F60) (следует помнить, что выраженные расстройства личности — это привычные для русскоязычного читателя психопатии) относительно недавно появилось (впервые лишь в DSM-III) тревожное («уклоняющееся», «избегающее») расстройство личности (F60.6). В какой-то мере оно напоминает сенситивный тип психопатии, не всегда выделявшийся в российских классификациях. Пациентов уже с раннего детства характеризуют как робких, застенчивых людей с заниженной самооценкой. Гипертрофированный страх вызвать к себе даже незначительное критическое отношение приводит их к избегающему поведению.
Очень близко по клинической картине к тревожному типу примыкает зависимое расстройство личности (F60.7). Оно, как и предыдущее, также заимствовано из DSM и в классической российской и немецкой психиатрии отсутствовало. Неуверенность в себе, опасение проявления каких-либо заметных реакций (особенно сексуальных и агрессивных) объединяется выраженной тревогой, страхом быть покинутым значимым человеком.
Особенностями проявления тревоги в детском возрасте являются:
Специфические ТР детского возраста представлены в рубрике F93 «Эмоциональные расстройства детского возраста». Большая часть их является по существу преувеличением нормальных тенденций в процессе развития, нежели качественно новыми феноменами. Примером является тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте (F93.0). У таких детей не формируются навыки самостоятельного поведения и страх разлуки приобретает гипертрофированные размеры. Тревога у ребенка может приобретать формы:
Рубрика «Фобическое тревожное расстройство детского возраста» может быть использована только для страхов, специфических по отношению к определенным стадиям развития и отвечающих критериям рубрики F93:
Социальное тревожное расстройство детского возраста (F93.2) используется только для расстройств, возникающих в возрасте до 5 лет и не соответствующих обычным для этого возраста проявлениям. Обращает на себя внимание выраженная разница между поведением в домашней обстановке и во внесемейных социальных ситуациях, что сопровождается проблемами социального функционирования.
Лечение тревожных расстройств
Опыт работы с пациентами, страдающими ТР, неизбежно приводит клиницистов к заключению о максимальной эффективности комплексного подхода, сочетающего психотерапию, психофармакотерапию и социально-средовое воздействие (табл. 2).
Основным методом в сложном терапевтическом комплексе при ТР является психотерапия [4, 11]. В настоящее время в распоряжении психотерапевта имеется большой арсенал средств, начиная от простых, которые решают задачи симптоматического улучшения, до сложных, направленных на разрешение внутренних конфликтов пациента. Большинство схем психотерапии основано на предположении, что тревога обусловлена преувеличенной оценкой угрозы или неверной трактовкой собственного состояния повышенной активации. При этом либо переоценивается внешняя опасность, либо недооцениваются собственные возможности справиться с ней. Возникают тревожные опасения и чувство беспомощности, при которых повышенное внимание уделяется своему внутреннему состоянию. Повышенная настороженность приводит к сужению внимания и снижению его концентрации, а также к нарушениям самоконтроля и правильного реагирования. Важнейшая цель психотерапии — поэтапное приведение пациентов к осознанию сути своего психологического конфликта и далее к постепенной модификации прежних неадекватных схем и установок и в итоге выработка новой, более гармоничной и гибкой системы взглядов и отношений, более зрелых механизмов адаптации, восстановление самоконтроля и адекватного реагирования. Содержание основных психотерапевтических методов, эффективных в работе с тревожными расстройствами, приведено в табл. 3.
Все вышеперечисленные методы в равной степени эффективны при различных вариантах ТР, тем не менее, стоит отметить, что определенные техники более предпочтительны и в определенном смысле специфичны при конкретных формах ТР (табл. 4).
Особую роль в терапии ТР играет психофармакотерапия (табл. 5). В настоящее время существует богатый арсенал противотревожных препаратов, позволяющих влиять не только на психические, но и на соматические проявления тревоги.
В основе формирования тревоги лежит нарушение баланса некоторых медиаторов: серотонина, норадреналина и ГАМК. Противотревожные препараты в основном реализуют свое действие именно через эти медиаторные системы. Среди ГАМКергических анксиолитиков ведущее место занимают бензодиазепиновые транквилизаторы. Основными преимуществами бензодиазепиновых анксиолитиков являются быстрое и реальное достижение терапевтического эффекта. Из недостатков лечения бензодиазепинами следует назвать: синдром «отдачи» (быстрое возобновление или преходящее усиление симптоматики после отмены препарата), риск привыкания и формирования лекарственной зависимости, нарушение познавательных функций (внимания, концентрации, памяти), нарушение координации. Поэтому препараты бензодиазепиновой группы нельзя принимать дольше 2–4 недель.
В связи с вышеперечисленными «бензодиазепиновыми» проблемами в клиническую практику широко внедряются анксиолитики нового поколения небензодиазепиновой природы. К ним относятся, в частности, блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: тофизопам (Грандаксин), который обладает анксиолитическим действием, является психовегетативным регулятором, а также не оказывает седативного и миорелаксирующего действия, и гидроксизин (Гидроксизин, Атаракс), который отличается быстрым наступлением эффекта, отсутствием привыкания и лекарственной зависимости, не нарушает познавательные функции, обладает противозудным и противорвотным действием.
Среди других небензодиазепиновых анксиолитиков можно отметить также азапироновый препарат буспирон (Спитомин) и Афобазол (препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторе).
Через серотонинергические системы на тревогу воздействуют трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и антидепрессанты двойного действия.
Препаратами первого выбора для лечения тревожных расстройств являются бензодиазепиновые транквилизаторы и СИОЗС, в качестве препаратов второй очереди рассматриваются трициклические антидепрессанты и небензодиазепиновые анксиолитики.
В ряде случаев положительный эффект при лечении тревоги достигается при применении нейролептиков — тиоридазина (Сонапакс), сульпирида (Эглонил), тиаприда (Тиаприд) и др. Однако следует помнить, что при назначении нейролептиков возможно появление слабости, снижение артериального давления, нарушение менструального цикла, прибавка массы тела, выделение молозива, снижение либидо.
Бета-адренергические блокаторы (такие как пропранолол и атенолол) особенно действенны при выраженном вегетативном компоненте ТР, так как блокируют физические симптомы боли в груди, сдавливания горла и одышки, не оказывая седативного (расслабляющего) эффекта.
В ряде случаев психотропные препараты могут плохо переноситься пациентами из-за побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их терапевтическую эффективность. Официальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эффектов, могут рассматриваться в качестве альтернативной терапии или использоваться для усиления эффективности рецептурных препаратов. Основным же показанием для применения этой категории препаратов являются кратковременные субсиндромальные или «неразвернутые» (мягкие) тревожные расстройства.
Среди фитопрепаратов, используемых клиницистами для лечения субпороговой тревоги, широкое распространение получило лекарственное средство Ново-Пассит, который показал свою эффективность, возможности применения в самых разных возрастных группах [6, 8], отсутствие каких-либо побочных эффектов, высокую анксиолитическую активность и, наконец, что весьма важно, свою доступность. Активными компонентами препарата являются сухие экстракты лекарственных растений с выраженной седативной активностью (хмель, зверобой, мелисса, страстоцвет, бузина, валериана, боярышник) и гвайфенезин, обладающий выраженным анксиолитическим действием.
Благодаря уникальному составу Ново-Пассит часто назначается детям и взрослым с различными формами тревожных расстройств. Седативный и анксиолитический эффект препарата способствует устранению тревоги и связанных с ней вегетативных симптомов: расстройств сна, напряжения мышц, головных болей и астении. Препарат нетоксичен, безопасен и не вызывает привыкания.
Еще одной альтернативой лекарственным средствам стали гомеопатические противотревожные препараты. К таким препаратам относится Тенотен, в состав которого входят тонкие регуляторы — антитела к белку S-100, содержащемуся в отделах головного мозга, ответственных за адекватное эмоциональное реагирование. В результате реализуется его ГАМК-миметическое действие, восстановление ГАМКергической нейропередачи. Клиническое действие при этом проявляется снижением тревоги, улучшением когнитивных функций [9].
Выбор психотропного препарата зависит от характеристик ТР:
По мере усложнения клинической картины и хронизации тревоги приоритет все в большей степени отдается антидепрессантам или комбинированной терапии.
Среди других препаратов, применяемых в терапии ТР, можно отметить препараты, улучшающие гемодинамические и метаболические процессы в ЦНС (пирацетам (Ноотропил), гамма-амино-масляная кислота (Аминалон), для детей — гопантеновая кислота (Пантогам)). Эти препараты, оказывая прямое активирующее влияние на интегративные механизмы мозга, стимулируют когнитивные процессы, повышают устойчивость мозга к «агрессивным» воздействиям, улучшают кортико-субкортикальные связи, облегчают передачу информации между полушариями, улучшают синаптическую передачу в структурах головного мозга. В решении данной задачи хорошо зарекомендовали себя препараты Нейромультивит и Энерион, воздействующий на структуры ретикулярной формации и оказывающий стимулирующее действие.
В настоящее время в мировой клинической практике накапливается материал, свидетельствующий о том, что специально подобранные «афферентные (сенсорные) притоки» способствуют оптимизации вегетативной регуляции при различных патологических состояниях, в частности, при ТР (Gudzzetta C. E., 1989; Маляренко Т. И. и соавт., 1998, 2000; Завьялов А. В., 2000; Говша Ю. А., 2003). Для решения данных задач используются акустические (музыка), обонятельные (запахи), зрительные и другие сенсорные притоки, а также комбинированные формы психосенсорного воздействия в комплексной терапии ТР. В комплексе терапии ТР используются также другие методы, основанные на физиогенном воздействии: рефлексотерапия, массаж.
Исходя из сказанного, представляется важным повышение информированности специалистов широкого профиля об особенностях диагностики и терапии ТР. Современные подходы к лечению ТР строятся с позиции интегративного подхода, сочетающего в себе психотерапию, психофармакотерапию и социально-средовое воздействие. ЃЎ
