4.1. Ультразвуковая характеристика вен нижних конечностей.
Интактные вены при сканировании в В-режиме имеют тонкую, эластичную стенку, гомогенный и эхонегативный просвет, полностью сжимаемый ультразвуковым датчиком. В положении лежа поперечник у них эллипсовидной или дисковидной формы. В вертикальном положении диаметр вены увеличивается (в среднем на 37%), она приобретает округлую форму (рис. 1).
Рис. 1. Сосудистый пучок подколенной ямки (интактная подколенная вена — ПКВ).
Также в норме в просвете вены может фиксироваться заметное движение крови, то есть визуализируется движение потока кровяных частиц в виде белесоватых точечных эхо-сигналов, двигающихся сообразно циклам дыхания.
Показатели нормального диаметра венозных сосудов представлены в таблицах 1, 2.
Отличительной чертой венозной системы является наличие клапанов. Клапаны — это, как правило, двустворчатые складки эндотелия, вогнутые по направлению к сердцу, которые обеспечивают кровоток в одном направлении. Клапаны часто достаточно отчетливо видны, преимущественно в просвете крупных вен, и определяются в просвете вены на разных уровнях конечности. Створки дееспособного клапана одним краем крепятся к стенке вены, другим – свободно колеблются в ее просвете. Движения створок синхронизированы с фазами дыхания. На вдохе они находятся в пристеночном положении, на выдохе — сходятся в центре сосуда (рис. 2). Таким образом осуществляется опорожнение крови из клапанных синусов. Обычно клапан имеет вид двух тонких высокоэхогенных, белесоватых толщиной не более 0,9 мм, ярких полосок в просвете вены. Однако очень часто створки клапана могут быть изображены нечетко, а лишь очерчены эхогенностью кровотока вокруг них. Данный эффект является результатом повышения плотности крови и застоя крови, который имеет тенденцию образовываться в области клапанных синусов (эффект “задымления” и клапанного “гнезда”) (рис. 3). Возможность увеличения изображения позволяет четко фиксировать створки клапана, наблюдать за их “полетом” в потоке крови и “захлопыванием” на высоте гидродинамических нагрузок.
Рис. 2. Нормальный клапан в поверхностной бедренной вене.
Рис. 3. Клапан подколенной вены в В-режиме. В просвете вены и клапанных синусах определяются гипоэхогенные сигналы от частиц крови).
В область клапанных синусов часто дренируются мелкие притоки, в количестве от 1 до 3-х. Чаще встречается одиночный бесклапанный приток диаметром 2-3 мм, впадающий в проекции клапанного синуса на разных уровнях. В клапанах плечевых вен притоки выявляются в 78,2% наблюдений, в области постоянного клапана поверхностной бедренной вены, который располагается тотчас под устьем глубокой вены бедра, 1 или 2 подобных притока можно обнаружить в 28,3% конечностей. Высокая частота синусных притоков отмечается в клапанах подколенной вены, причем 2 притока (устья которых располагались в обоих синусах) в 50,4% случаев, 1 приток — в 41,8%, 3 притока — в 1,8%. Их отличительной особенностью являлось наличие моностворчатых приустьевых клапанов.
Физиологическая целесообразность оснащенности венозных клапанов притоками объясняется тем, что поступление крови из мышечных притоков в синусы клапана наряду с ретроградным кровотоком, вызывающим смыкание клапанных створок, препятствует процессам тромбообразования за счет вымывания из синусов форменных элементов кропи. Расположение устьев притоков в проекции клапанного синуса и направленность струи поступающей крови способно изменить положение створок клапана, что рационально для их смыкания. Не исключается и возможная роль бесклапанных притоков в демпфировании надклапанной гипертензии при воздействии ретроградного кровотока. Перечисленные механизмы в определенной степени способствуют нормальной функции венозного клапана, однако, иногда бывают причиной эксцентрического венозного рефлюкса, приводящего к клапанной несостоятельности. Постоянство расположения притоков в клапанах подколенной вены, несущих наиболее высокую гемодинамическую нагрузку, также свидетельствует об их функциональной значимости.
При выполнении гидродинамических проб, вызывающих волну ретроградного потока крови (прием Вальсальвы, проксимальная компрессия мышечного массива), створки клапана плотно смыкаются и визуализируются либо напрямую в виде эхогенной линии, либо опосредованно в виде контурного изображения, формируемого в результате повышения эхоплотности крови в надклапанной зоне, вызванного ее временным стазом. При этом линия смыкания клапанных створок отчетливо фиксируется при сканировании в М-режиме. На допплерограмме отмечается непродолжительная волна ретроградного кровотока. Ее продолжительность составляет 0,34±0,11 сек. Просвет вены в области клапанного синуса баллонообразно расширяется. Допплерограмма возвращается к изолинии, вновь усиливаясь на выдохе или снятии компрессии. В спокойном ортостазе клапаны магистральных вен (бедренной, подколенной) постоянно открыты, их створки находятся под углом 20-30о по отношению стенке вены. Клапанные створки совершают плавающий полет в просвете вены с высокой частотой и небольшой амплитудой – 5-15о. Смыкание клапанных створок как в клино-, так и в ортостазе происходит только при форсированном дыхании или имитации физической нагрузки, связанной с напряжением брюшной стенки. При имитации ходьбы с включением в работу мышечного массива голени и бедра клапанные створки постоянно открыты, только отмечается значительное увеличение линейных и объемных скоростей на допплерограмме.
Функциональные возможности клапанных структур исследуются также в режиме ЦДК и энергетического допплера. Кодируя движения кровяных частиц между венозной стенкой и клапанной створкой, цветные потоки дают опосредованное представление о форме клапана и о состоянии его створок. В норме при дыхании кровоток в вене картируется (кодируется) одним цветом. Во время глубокого вдоха кровоток не регистрируется, и просвет сосуда становится эхонегативным.
Таблица 1. Показатели диаметра венозных сосудов бедренного сегмента
| Исследуемый сосуд | Диаметр (см) |
| Общая бедренная вена | 0,8-1,1 |
| Глубокая вена бедра (устье) | 0,65-0,8 |
| Бедренная вена (средняя треть бедра) | 0,7-0,95 |
| Подколенная вена | 0,8-1,0 |
| Большая подкожная вена (устье) | 0,6-1,1 |
| Малая подкожная вена (устье) | 0,38-0,44 |
Таблица 2. Показатели диаметра венозных сосудов икроножного сегмента
| Исследуемый сосуд | Диаметр (см) |
| Задние большеберцовые вены(средняя треть) | 0,35-0,42 |
| Задние большеберцовые вены(за лодыжкой) | 0,28-0,37 |
| Большая подкожная вена (уровень лодыжки) | 0,45-0,5 |
В горизонтальном положении при цветовом картировании магистральных вен определяется ламинарный поток крови с определенным цветовым кодом (рис. 4). Импульсная допплерография регистрирует однонаправленный фазный поток, совпадающий с дыханием обследуемого, уменьшающийся при вдохе и усиливающийся при выдохе, что является отражением преобладающего влияния феномена vis a frontе (совокупность факторов, определяющих присасывание крови) на венозный отток в положении лежа (рис. 5).
Рис. 4. Антеградный кровоток в нижней трети поверхностной бедренной вены в режиме ЦДК.
Рис. 5. Спектральный профиль нормального венозного кровотока.
Каждая большая волна допплерограммы в венах крупного калибра расщеплена на более мелкие волны, частота которых совпадает с частотой сердечных сокращений, что характеризует такой фактор венозного возврата, как присасывающее действие сердца, являющееся одним из компонентов фактора vis a frontе. О принадлежности указанных волн к деятельности камер сердца (правого предсердия), а не к передаточной пульсации сопровождающей вену артерии свидетельствует тот факт, что данный феномен присутствует и при исследовании вен у пациентов с окклюзионным поражением соответствующего артериального сегмента.
При задержке обследуемым дыхания на выдохе допплерограмма приобретает низкоамплитудный непрерывноволновой характер с пиками, соответствующими частоте серцебиений. Эта проба позволяет оценить второй фактор венозного возврата — фактор vis a tergo (остаточная ила сердечного выброса). Воздействие этих сил венозного возврата взаимосвязано, одна из них (vis a tergo) обеспечивает проталкивающий эффект, другая (vis a frontе) — присасывающий. Несомненно, что для реализации перечисленных факторов возврата имеет значение и тонус окружающих вену тканей.
Следует отметить, что скорость кровотока в магистральных венах от периферии к центру увеличивается. В положении стоя скорость кровотока значительно снижается (в среднем на 75%). Допплерограмма приобретает дискретно-волновую форму, синхронизированную с актом дыхания, при этом дыхательные волны имеют более отчетливую фазность, нежели в положении лежа. На высоте вдоха кривая допплерограммы приходит к изолинии. Для исключения влияния дыхательных движений па венозный возврат обследуемый задерживает дыхание на выдохе. При этом кривая допплерограммы принимает характерный дискретно-волновой вид с частотой волн, совпадающей с частотой сердечных сокращений. Появление дискретности свидетельствует о том, что фактор vis a tergo нивелируется ортостатическим положением. Таким образом, в положении стоя в покое на венозный возврат основное влияние оказывает фактор vis a fronte.
Показатели антеградного венозного кровотока в горизонтальном и вертикальном положении представлены в таблице 3.
Показатели антеградного кровотока у здоровых лиц
| Показатели | В горизонтальном положении | В вертикальном положении | ||
| ОБВ | БПВ | ПКВ | ОБВ | |
| Vmean, см/с | 10,94±1,84 | 5,04±1,52 | 6,72±l,73 | 2,71±0,53 |
| Vvol, мл/мин | 371,39±71,66 | 69,05±29,42 | 146±37,86 | 211,26±39,68 |
Примечание. Vmean, — средняя линейная скорость; Vvol
объемная скорость; ОБВ — общая бедренная вена, БПВ — большая подкожная вена, ПКВ — подколенная вена;
Также в ходе ультразвукового исследования проводится количественная оценка показателей флебогемодинамики (регионарной).
В таблице 4 приводятся нормальные показатели антеградного венозного кровотока: максимальная линейная скорость в спектре; усредненное по времени значение максимальных скоростей в спектре; объемная скорость кровотока.
Также оцениваются параметры волны ретроградного кровотока, возникающие при выполнении гидродинамических проб (пробы Вальсальвы, компрессионной (манжеточной)) пробы: продолжительность рефлюкса; линейная скорость ретроградного кровотока; ускорение рефлюкса.
Таблица 4. Количественные показатели флебогемодинамики у практически здоровых лиц
Новые измерения ультразвуковой визуализации глубокой венозной системы нижних конечностей. Классификация СЕАР: анатомические аспекты
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Введение
Хронические венозные заболевания (ХВЗ) сосудов нижних конечностей позиционируют чаще всего как проблему эстетического характера, связанную с появлением варикозных вен или телеангиэктазий (сосудистых «звездочек или паучков»). Медицинский и социальный характер этой патологии, приводящей к хронической венозной недостаточности (ХВН) и тяжелым осложнениям (отечность, трофические язвы нижних конечностей, тромбофлебиты, венозные тромбозы, тромбоэмболии легочной артерии), нередко уходит на второй план. Такое положение продиктовало необходимость создания общего врачебного междисциплинарного «языка». На международном уровне в 1994-1995 гг. данный подход был создан и представлен в виде классификации СЕАР, которая основывается на клинических (Сlinic Classification), этиологических (Еtiologic Classification), анатомических (Аnatomic Classification) и патофизиологических (Рathophysiologic Classification) критериях [1].
На каждом из представленных в классификации венозных сегментов должно быть определено наличие рефлюкса либо обструкции или сочетания механизмов (рефлюкс+обструкция). Это необходимо для заполнения патофизиологического раздела классификации (Р). Полученные данные помогают заполнить этиологический раздел (Е) СЕАР, для которого необходимо выяснить причину заболевания (врожденная, первичная, посттромботическая, посттравматическая, иная). Собранная информация отражается в формуле СЕАР, на основании которой выбирается метод лечения ХВЗ и ХВН. В современной трактовке в формулу СЕАР входит дата ее составления, что необходимо для оценки результатов динамического контроля за состоянием венозной системы до и после лечения, в процессе диспансерного наблюдения за пациентом [4].
Целью представленной работы явились изучение возможностей и разработка технологий ультразвукового исследования глубокой венозной системы нижних конечностей, проводимого для заполнения анатомической рубрики классификации СЕАР у пациентов с различными клиническими проявлениями ХВЗ и ХВН. В последующих статьях планируется «ультразвуковое освещение» анатомических аспектов поверхностной и перфорантной венозных систем как составляющих флебологической формулы СЕАР.
Материал и методы
На различных ультразвуковых сканерах производства Меdison (стационарная, портативная аппаратура) во время консультаций сосудистого хирурга одновременно с клиническим осмотром у 63 пациентов было проведено ультразвуковое сканирующее исследование, целью которого являлось заполнение анатомического, патофизиологического и этиологического разделов классификации СЕАР. Данные подходы применялись у каждого пациента независимо от клинического класса ХВЗ и ХВН. Для исследования применялся набор линейных и конвексных датчиков, отличающихся по максимальной рабочей глубине. Ультразвуковое сканирование проводилось в режимах эхографии и эходопплерографии, включающей все виды (спектральная, цветовая) импульсной допплерографии во время дуплексного и/или триплексного отображения процесса исследования. Применяемая технология включала комплексную визуализацию сосудистого просвета, стенки и паравазальных тканей в разных положениях пациента (стоя, лежа, сидя, движение, ортодинамизм) при статическом и динамическом сканировании (прием свободной руки) на протяжении венозной системы нижней полой вены и нижних конечностей. Разработанная технология получила название «динамическая эходопплерография».
Результаты и обсуждение
Установлено, что используемые ультразвуковые сканеры не требуют никаких дополнительных «усилий» для визуализации просвета венозного сосуда и паравазального окружения. Это позволяет в любом месте оценить диаметр вены, ее проходимость, наличие внутрипросветных включений и взаимосвязь сосуда с окружающими его тканями. В режиме эхографии предоставляется возможность визуализации спонтанного внутрипросветного эхоконтрастирования в результате венозного стаза в крупных венозных магистралях (рис. 1), а также сформированного тромбоза в просвете глубокой (рис. 2) или поверхностной вены (рис. 3). Наряду с этим можно получить ультразвуковое изображение свободного от мобильной гиперэхогенности или каких-либо других включений венозного просвета (рис. 4, а). Доступна также информация о строении стенки вены на всем протяжении периферического сосудистого русла и любой глубине расположения венозного сосуда, начиная от уровня подвздошных венозных сегментов (рис. 4, б) и до мышечных вен нижней трети голени (рис. 5, 6). Визуализация сосуда с паравазальным окружением позволяет получить представление об анатомо-топографических соотношениях стенки и просвета исследуемой вены с окружающими ее тканями и/или органами. Таким образом, при проведении ультразвукового сканирования врач может получить на любом уровне любую необходимую для него анатомо-топографическую информацию о венозном русле.
Рис. 4 (а). Эхограмма ствола большой подкожной вены в средней трети бедра. Продольная проекция. Просвет вены волнообразно расширен, на нижней стенке вены определяется створка клапана (обозначено valv). Просвет вены свободен от включений. Отчетливо визуализируется строение стенки вены и паравазальных тканей.
Глубокая венозная система: анатомические ориентиры
На каждом уровне расположения венозного сосуда имеются ориентиры, подтверждающие его анатомо-топографическую принадлежность. Главным ориентиром магистральной глубокой вены является симультантная артерия. Сосуды сопровождают друг друга на всем протяжении периферического сосудистого русла и расположены в общем фасциальном ложе (рис. 7, 8).
Как известно, в анатомо-топографическом плане глубокие вены на уровне голени подразделяют на две группы. Каждая венозная группа имеет рядом расположенную симультантную артерию. В поперечной проекции сканирования ультразвуковое изображение этой сосудистой группы нередко напоминает «бабочку» (см. рис. 6):
Рис. 10. Эходопплерограмма большеберцового сосудистого пучка (позадилодыжечная область медиальной лодыжки). Режим ЦДК. Продольная проекция. Просвет задней большеберцовой артерии (atp) окрашен в синий цвет с элементами желто-зеленого. Под ней расположен просвет задней большеберцовой вены (vtp). Регистрируется варикозоподобная деформация венозных стенок и просвета
2) внутримышечные глубокие вены (расположены в толще мышечной ткани). В классификации СЕАР к ним относят так называемые мышечные вены (А16): икроножные (рис. 11), камбаловидные (рис. 12) и др.
Группа внутримышечных глубоких вен голени наиболее значима с точки зрения современного патогенеза ХВЗ. Предполагается, что некомпетентность поверхностных и глубоких венозных сосудов напрямую связана с несостоятельностью мышечно-венозной «помпы» компонента голени [7]. Идентифицировать внутримышечный венозный просвет возможно при ультразвуковом сканировании на протяжении тканевого массива всей мышцы. В продольной проекции просвет вены напоминает темную полосу среди белесоватой типичной перистости мышечной ткани, в просвете непораженной вены могут визуализироваться клапаны. При компрессионной пробе датчиком просветы внутримышечных вен в случае отсутствия патологии легко сжимаются. Сжать эти просветы не удается при наличии включений тромботического генеза. Внутримышечные вены голени при их некомпетентности, сопровождающейся расширением просвета и венозным стазом, являются резервуаром, где «рождаются» венозные тромбы. Предполагается, что чаще всего именно отсюда тромбоз начинает свой рост или «полет» проксимально по направлению к магистральным сосудам нижних конечностей, сердцу и/или легочным сосудам.
Ультразвуковая визуализация приемом динамической эходопплерографии позволила «увидеть», что варикозоподобная деформация стенок и просветов глубоких вен визуализируется так же отчетливо, как и поверхностных. Эти патологические изменения стенки глубоких вен встречаются на протяжении глубоких венозных сосудов голени, но могут быть выражены и в бедренном сегменте. Полученные данные влияют на формирование лечебной флебологической тактики и нацеливают врача на проведение длительного и систематического наблюдения за пациентом с признаками ХВЗ. Наличие у пациента признаков дисплазии сосудистой стенки и варикозоподобной дилатации просвета глубоких вен подтверждает обязательную флебологическую рекомендацию длительного ношения эластичных компрессионных изделий соответствующего лечебного класса.
Рис. 14. Эходопплерограмма просвета бедренной артерии. Режим энергетического ЦДК. Поперечная проекция. Цветом на протяжении окрашен просвет бедренной артерии. Его границы изнутри неровные, с гиперэхогенным окрашиванием, отмечается выраженное утолщение артериальной стенки
Рис. 15 (б). Эхограмма того же участка сосудистого пучка. Режим ЦДК. Поперечная проекция. Красным цветом окрашен просвет артерии. В просвете вены также регистрируется частичное окрашивание просвета вены красным цветом в области ее боковой стенки, что может отражать наличие рефлюкса. Остальная часть просвета вены не окрашена. Она выполнена белесоватым гетерогенным содержимым, отражающим посттромбофлебитические включения, которые ограничивают проходимость вены. Реканализация венозного просвета пристеночная.
Нельзя исключить наличие артериовенозного шунта (одинаковые цвета окрашивания сосудистых просветов бедренных артерии и вены в месте соприкасания их стенок) как проявление посттромбофлебитической болезни.
Заключение
Технология динамической эходопплерографии рекомендуется в качестве ведущего методологического приема ультразвукового исследования глубокой венозной системы нижних конечностей при заполнении анатомического раздела классификации СЕАР. Динамическое ультразвуковое сканирование позволяет в реальном времени получить развернутую характеристику сосудистого пучка на протяжении системы нижней полой вены и глубоких вен нижних конечностей. Во время ультразвукового исследования глубокой венозной системы нижних конечностей с целью заполнения анатомического раздела классификации необходимо не только изолированно оценивать венозный сосуд, но и уделять внимание ультразвуковой характеристике сопутствующих венозному сосуду паравазальных тканей и сосудистых структур.
Литература
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Диагностика хронических заболеваний вен
Задачами диагностических действий при обследовании пациента являются:
Методами диагностики ХЗВ, которые позволяют решать поставленные задачи, служат:
4.1. Клиническое обследование
Все диагностические мероприятия начинают с клинического обследования. Не следует проводить осмотр пациента только после того, как ему будет выполнено какое-либо инструментальное обследование, так как в этом случае его данные могут оказать влияние на мнение врача, исказить последующий ход диагностического поиска и соответственно привести к неверной оценке клинической ситуации и выбору неадекватного метода лечения.
Клиническое обследование предполагает анализ жалоб больного, целенаправленный сбор анамнеза, визуальную оценку проявлений заболевания.
Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ХЗВ, следует считать:
Несмотря на то, что характеристики этих жалоб могут варьировать, обычно отмечают следующие закономерности:
Описанные жалобы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности.
Объективными признаками ХЗВ являются:
Указанные симптомы могут быть обнаружены в разных сочетаниях. Выявление телеангиэктазий, расширения внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и узловатой трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Отеки нижних конечностей и трофические изменения поверхностных тканей — неспецифичные симптомы ХЗВ, поэтому их наличие требует тщательной дифференциальной диагностики.
Возможности клинического обследования. В результате осмотра, оценки жалоб и анамнестических сведений у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: пациента следует оперировать или необходимо использовать только консервативное лечение. Только клиническим обследованием можно ограничиться у пациентов с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение (склеро-, термооблитерация, флебэктомия) применяться не будет. В такой ситуации отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой. При необходимости уточнения диагноза, определения стратегии и тактики лечения необходимо провести инструментальное обследование.
4.2. Инструментальная диагностика
4.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование)
Дуплексное сканирование — основной диагностический метод при обследовании пациента с ХЗВ. Сканирование предполагает использование одного или одновременно 2—3 режимов исследования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Ультразвуковое ангиосканирование должно в обязательном порядке включать исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей.
Для дуплексного сканирования используют ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5—13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5—5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5—10 см/с).
Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует проводить в положении стоя или сидя. Рефлюкс, выявленный в поверхностных венах в положении стоя, в положении лежа может отсутствовать. При необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа, для оценки рефлюкса, головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.
Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Патологическим является рефлюкс продолжительностью более 0,5 с. Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья, проксимального сегмента большой подкожной вены и проксимального сегмента общей бедренной вены. Венозные сегменты, расположенные дистальнее, оценивают с помощью дистальных компрессионных проб. В качестве вспомогательных приемов могут быть использованы имитация ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.
Признаками интактной вены служат:
Признаками первичного венозного рефлюкса (не посттромботического генеза) служат:
Заключение о первичном рефлюксе можно вынести, если в стенке вены или ее просвете не обнаружено посттромботических изменений (выраженное утолщение стенки, внутрипросветные включения).
В настоящее время точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины, наличия трофических изменений мягких тканей конечности и отношения к ним исследуемой перфорантной вены, а также этиологии заболевания.
Признаками посттромботического поражения вены являются:
При варикозном синдроме, в том числе рецидивном, у пациента, которому планируется хирургическое лечение, следует определить и указать в заключении:
Пациентам, которым планируется хирургическое вмешательство, в заключении целесообразно отразить индивидуальные анатомические особенности (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и др.)
Дуплексное сканирование в значительной степени является «операторозависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении.
В связи с этим результаты ультразвукового сканирования играют вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Основой диагностики ХЗВ являются данные клинического обследования, поэтому определение тактики лечения проводят, ориентируясь прежде всего на них. Наиболее ярким примером приоритета клинических данных служит выявление рефлюкса по стволу БПВ или МПВ при отсутствии у пациента варикозной трансформации их притоков. В этом случае наличие рефлюкса не может быть основанием для установления диагноза ВБ и назначения пациенту хирургического вмешательства.
Возможности ультразвукового ангиосканирования
Метод позволяет поставить верный диагноз и определить стратегию и тактику лечения у большинства больных с любыми вариантами ХЗВ. Необходимость применения более сложных диагностических методов связана с планированием реконструктивных вмешательств у пациентов с посттромботическим синдромом и флебодисплазиями.
Проведение исследования должно быть подчинено решению клинических задач в конкретной клинической ситуации. Например, при обследовании пациента с ВБ клинического класса С2 нецелесообразны пунктуальное картирование и оценка функции перфорантных вен, особенно, если в ближайшее время не планируется инвазивное вмешательство. Вместе с тем исследование должно всегда давать точное представление о характере изменений в венозной системе.
Целесообразно графически отобразить результаты дуплексного сканирования вен. Результаты ультразвукового исследования трактуют с учетом клинической картины заболевания. Выявленный рефлюкс не имеет самостоятельного диагностического значения. Например, при выявлении рефлюкса по БПВ даже продолжительностью более 0,5 с при отсутствии безусловных клинических признаков заболевания (варикозно-трансформированных притоков) целесообразно трактовать подобные изменения как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике.
При эндоваскулярных вмешательствах сканирование используют:
1) для обеспечения пункции и катетеризации вены, контроля проведения световода или радиочастотного катетера по сосуду;
2) для позиционирования световода или радиочастотного катетера;
3) для выполнения тумесцентной анестезии;
4) для контроля технического результата вмешательства в послеоперационном периоде.
4.2.2. Ультразвуковая допплерография
При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока по магистральным венам. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т.е. обнаружить рефлюкс крови.
Признаками патологии венозной системы служат:
Возможности ультразвуковой допплерографии
В настоящее время метод применяют редко, преимущественно для скрининговой оценки состояния периферических вен. Допплерография позволяет исключить венозную патологию у больных с неясным диагнозом. У пациентов с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом (класс С1) информации допплерографии достаточно для определения тактики лечения. При ВБ без трофических расстройств можно ограничиться допплеровским исследованием, если не планируется оперативное лечение. При подозрении на посттромботическое поражение глубокого венозного русла и у больных с флебодисплазиями данных допплерографии может оказаться недостаточно, в связи с чем необходимо использовать другие диагностические способы. Углубленное обследование показано также пациентам с трофическими изменениями поверхностных тканей.
4.2.3. Плетизмография
Разные виды плетизмографии (окклюзионная, воздушная, фотоплетизмография) позволяют оценить нарушения венозного оттока, обусловленные как несостоятельностью поверхностных и/или глубоких вен, так и венозной обструкцией. Оценка носит качественный характер (нарушения имеются/нарушений нет) ввиду слабой корреляции между количественными данными плетизмографии, выраженностью морфологических нарушений и данными других методов исследования. Плетизмография может использоваться для мониторинга изменений функции венозного оттока в процессе лечения пациентов с ХЗВ или в качестве дополнительного метода исследования.
4.2.4. Рентгеноконтрастная флебография
Метод позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии является только пла- нирование операции у пациентов с окклюзией (или аплазией) подвздошных вен. Используют методику чрезбедренной восходящей флебографии.
Возможности флебографии. Информация, полученная при контрастировании венозного русла, позволяет представить анатомо-топографические взаимоотношения в зоне планируемой реконструкции (или стентирования), выбрать место расположения анастомоза.
4.2.5. Радионуклидная флебография (радиофлебография)
Метод позволяет получить данные о характере и направлении кровотока по глубоким, поверхностным и перфорантным венам в условиях, максимально приближенных к физиологическим (в положении пациента стоя при имитации ходьбы). В отличие от других методов, радиофлебография дает интегративную оценку кровотока во всей системе одновременно. Способ малодоступен в рутинной клинической практике, но играет существенную роль при проведении научных исследований.
4.2.6. Компьютерная томография (спиральная компьютерная томография, КТ-венография)
Метод требует дополнительного контрастирования и не дает информации о гемодинамике. КТ с контрастированием может оказать помощь в диагностике окклюзионно-стенотических поражений крупных вен малого таза, забрюшинного пространства и грудной клетки.
4.2.7. Магнитно-резонансная томография
МРТ (в том числе с усилением гадолинием) с учетом низкой инвазивности представляется перспективным методом дополнительной диагностики ХЗВ. МРТ- венография может быть полезна при невозможности применения йодсодержащих препаратов и лучевых видов исследований.
4.2.8. Интраваскулярная ультрасонография
Активно развивающаяся методика, ориентированная на обеспечение эндоваскулярной диагностики и проведение эндоваскулярных вмешательств. Область ее применения при ХЗВ − определение формы и протяженности стенозированного сегмента подвздошной вены при посттромботической окклюзии или экстравазальной компрессии (наряду с флебографией является методом выбора).
В настоящее время отсутствуют критерии гемодинамически значимого стеноза в глубокой венозной системе. Показания к пластическим и стентирующим вмешательствам определяют на основании характера морфологических изменений в венозной системе и выраженности клинических проявлений заболевания. Интраваскулярная ультрасонография превосходит флебографию в оценке степени и протяженности стеноза.
4.2.9. Термография
Термография оценивает продукцию и перенос тепла в тканях. Разные способы регистрации температуры исследуемых конечностей (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) могут быть использованы как дополнительные виды диагностики ХЗВ и ее осложнений, при наблюдении за динамикой воспалительного процесса в тканях, а также при оценке эффективности лечебных мероприятий.
4.2.10. Диагностика тромбофилических состояний
Обследование, лечение и наблюдение за пациентами, перенесшими венозный тромбоз и/или легочную эмболию, входит в круг повседневных задач специалиста по заболеваниям вен.
Информация о наличии тромбофилии помогает определить длительность антикоагулянтной профилактики рецидива венозного тромбоза, установить некоторые ограничения в образе жизни, разработать меры профилактики в тромбоопасных ситуациях (в том числе при плановых хирургических операциях, иммобилизации, беременности).
Обследование на тромбофилию включает поиск как наследственных, так и приобретенных нарушений.
Перечень рекомендованных тестов при обследовании на тромбофилию:
