что значит иммунокомпрометированный пациент

Клинические рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых

Краткая информация

Заболевания пневмококковой этиологии являются актуальной проблемой практического здравоохранения, что обусловлено ведущей ролью Streptococcus pneumoniae в структуре инфекций дыхательных путей. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это наиболее часто возникающие бактериальные инфекции у взрослого населения в мире. S. pneumoniae по-прежнему остается основной причиной серьезных заболеваний, в т. ч. бактериемии, менингита и пневмонии.

Представляя серьезную медико-социальную проблему для многих стран, пневмококковые инфекции (ПИ) актуальны и для России. Вместе с тем проблеме ПИ в нашей стране уделяется явно недостаточное внимание, несмотря на имеющиеся достижения в данной области, главное из которых – создание эффективных способов профилактики данных инфекций, направленных на снижение затрат на лечение заболеваний, вызываемых пневмококком, и смертности по этой причине. Доказанная в многочисленных исследованиях эффективность вакцинации против ПИ позволила рассматривать это мероприятие в качестве перспективного и рекомендуемого для внесения в Календарь профилактических прививок.

Определение

Пневмококковая инфекция – группа повсеместно распространенных антропонозных болезней, обусловленных наличием передаваемых воздушно-капельным путем бактерий S. pneumoniae, способных проникать в обычно стерильные среды организма человека, вызывая серьезную патологию с высокой летальностью. Различают 2 формы ПИ – инвазивные (иПИ) (менингит, пневмония с бактериемий, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит) и неинвазивные (пневмония без бактериемии, острый средний отит, синусит и т. п.) формы.

Эпидемиология и особенности клинических форм

По данным ВОЗ, самой опасной из всех предупреждаемых вакцинопрофилактикой (ВП) болезней признана ПИ; при этом до внедрения универсальной вакцинации ПИ ежегодно являлась причиной смерти 1,6 млн человек, из которых от 0,7 до 1 млн составляли дети.

Показатель летальности при иПИ может быть высоким – от 20 % при септицемии до 50 % – при менингите в развивающихся странах. Показатели смертности наиболее высоки у детей раннего возраста и лиц старше 65 лет.

Пневмококк играет первостепенную роль в качестве возбудителя пневмонии. По данным зарубежных и отечественных авторов, этот возбудитель является причиной 25–35 % всех внебольничных и 3–5 % госпитальных пневмоний.

Наиболее тяжело внебольничная пневмония протекает у лиц пожилого возраста (с возрастом человек становится более подверженным развитию тяжелых инфекций), а также на фоне сопутствующих заболеваний (хронические бронхообструктивные, онкогематологические сердечно-сосудистые заболевания, вирусные инфекции, сахарный диабет (СД), болезни почек и печени, инфекция вирусом иммунодефици- та человека (ВИЧ), алкоголизм и т. п.) Так, риск развития иПИ увеличивается при бронхиальной астме (БА) в 2 раза, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – в 4 раза, легочном фиброзе – в 5 раз, саркоидозе и бронхоэктазах – в 2–7 раз. Установлена прямая связь частоты иПИ с возрастом, курением и лечением системными или ингаляционными глюкокортикостероидами. У пожилых больных отмечается в 3–5 раз более высокий риск развития летального исхода от пневмонии и ее осложнений по сравнению с лицами молодого возраста

У работников промышленных предприятий с профессиональным контактом с парами металлов, минеральной или любой другой пылью или газообразными веществами отмечается быстрое распространение респираторных инфекций и тяжелое течение этих заболеваний. Загрязнение рабочей зоны аэрозольными частицами вносит существенный вклад в развитие и распространение не только спорадических случаев ПИ, но и групповых заболеваний.

Пациенты с ХОБЛ составляют 20,5–25,7 % госпитализированных с внебольничной пневмонией, при этом 30-дневная летальность составляет примерно 9,6 % случаев. Среди пациентов, поступающих в стационары по поводу пневмонии, у 15,8 % отмечается ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 14,3 % – хроническая сердечная недостаточность, у 9,6 % – СД, при этом летальность составляет 15–30 %. Доказан патогенез развития кардиальных осложнений при пневмококковой пневмонии, которые могут при- вести к летальному исходу. Пневмония, вызванная S. pneumoniae, чаще других осложняется эмпиемой легких и приводит к летальному исходу (до ⅔ случаев для эмпиемы). Жизнеугрожающей формой ПИ является пневмококковый сепсис с развитием тяжелого шокового повреждения органов. От пневмококкового менингита в РФ умирают 60 % заболевших взрослых в возрасте старше 65 лет.

Механизм передачи пневмококков – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Возбудитель передается от источника к восприимчивым лицам при тесном общении, кашле, чихании и т. д.

Большинство случаев ПИ являются спорадическими. Вспышки ПИ характерны для лиц, находящихся в т. н. организованных (закрытых) коллективах (дома ребенка, детские сады, школы, студенческие общежития, воинские коллективы, учреждения уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы, стационары длительного пребывания, интернаты, дома для престарелых лиц и т. п.). В этих же коллективах определяется наиболее высокий уровень носительства пневмококка.

Распределение заболеваемости ПИ по месяцам неравномерно, максимальный уровень заболеваемости регистрируется в холодный период времени (ноябрь–февраль), минимальный – в теплые месяцы (июль–август). Внутригодовая динамика заболеваемости ПИ коррелирует с таковой при гриппе и острых респираторных заболеваниях.

Основным средством сдерживания распространения ПИ на сегодняшний день остается вакцинопрофилактика

Характеристика вакцин для профилактики пневмококковой инфекции

В настоящее время с целью специфической профилактики заболеваний, вызванных пневмококком, у взрослых применяются вакцины 2 типов: полисахаридная 23-валентная (ППВ-23) и полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ-13).

Полисахаридные вакцины содержат высокоочищенные капсульные полисахариды (по 25 мкг каждого) в качестве антигенов, которые активируют В-лимфоциты, запуская продукцию иммуноглобулинов (Ig) классов М и G. Основу действия ППВ составляет Т-независимый иммунный ответ. Иммунитет приобретается через 10–15 дней после однократной вакцинации и со храняется в течение ≥ 5 лет.

Показания к применению – заболевания и состояния, предрасполагающие к развитию ПИ у лиц старше 2 лет. Способ введения – подкожное или внутримышечное (преимущественно) введение в область дельтовидной мышцы плеча.

В основе действия конъюгированных вакцин лежит Т-зависимый ответ. В результате конъюгации полисахаридов с белком-носителем формируется качественно другой по сравнению с ППВ иммунный ответ. Антигенпрезентирующая клетка распознает полисахаридный антиген, захватывая белок-носитель, одновременно обрабатывая и презентуя его Т-клеткам в составе с молекулами комплекса гистосовместимости.

Т-клетки, в свою очередь, обеспечивают необходимые процессы для переключения классов антител преимущественно с IgM- и IgG2- на IgG1-типы, связанные с более высоким уровнем бактерицидной активности сыворотки, а также для родственного созревания

и выработки В-клеток памяти. Кроме того, происходит прайминг для последующей ревакцинации, что выражается в очень быстром нарастании титра антител с высокой активностью при последующей вакцинации ПКВ. ПКВ-13 содержит полисахариды 13 серотипов пневмококка. Вакцина не содержит консерванта. Показания к применению – профилактика ПИ, вызванной серотипами, включенными в состав вакцины у детей старше 2 мес. жизни, и взрослых. Способ введения – внутримышечно. Рекомендуемые места введения – переднебоковая поверхность бедра (у детей первых 2 лет жизни) или дельтовидная мышца плеча (у детей старше 2 лет и взрослых).

Вводится однократно, необходимость ревакцинации не установлена. Возможно подкожное введение ПКВ-13 пациентам с нарушениями в системе свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами). Пациентам, ранее иммунизированным ППВ-23, по показаниям следует вводить ПКВ-13, но не рранее чем через 1 год после последней дозы ППВ-23.

Специфическая вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции

Вакцинация признана наиболее эффективным методом предупреждения ПИ. Согласно позиции ВОЗ, вакцинация – единственный способ существенно повлиять на заболеваемость и смертность от ПИ и снижение уровня резистентности к АБП. Имея подтверждение безопасности и эффективности пневмококковых вакцин, специалисты ВОЗ и UNICEF считают необходимым включать пневмококковые вакцины с подтвержденным профилем безопасности и эффективности во все национальные программы иммунизации.

При проведении ВП ПИ необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации, прежде всего – Национальным календарем профилактических прививок и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.

В Российской Федерации вакцинация против ПИ всех взрослых лиц, достигших возраста 50 лет, и пациентов групп риска (в т. ч. ВИЧ-инфицированных) в настоящее время включается в качестве обязательного мероприятия в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по терапии, кардиологии, неврологии, онкологии, онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, аллергологии, иммунологии, эндокринологии и трансплантологии.

Вакцинация против ПИ направлена на предупреждение возникновения генерализованных форм пневмококковой инфекции (иПИ), пневмоний, снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от этих инфекций. Согласно данным ВОЗ по разным странам, убедительно показано, что специфическая ВП является наиболее доступным и экономичным способом профилактики ПИ. Это подтверждается также результатами отечественных исследований..

Группы риска по развитию пневмококковой инфекции у взрослых

Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется лицам с высоким риском развития иПИ. Таких пациентов можно разделить на 2 группы: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные.

К группе иммунокомпетентных относятся следующие пациенты:

К группе иммунокомпрометированных относятся следующие пациенты:

Вакцинация лиц, причисленных к группам риска

Иммунизация против ПИ проводится в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против ПИ перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям ВОЗ.

Иммунизация против ПИ необходима лицам любого возраста из групп риска развития иПИ. У пациентов с нарушениями иммунологической реактивности или в связи с использованием иммуносупрессивной терапии, генетическими дефектами, ВИЧ-инфекцией или в силу других причин может отмечаться сниженный гуморальный иммунный ответ на вакцинацию.

Противопоказания к проведению вакцинации

Основными противопоказаниями для вакцинации против ПИ являются следующие:

Вакцинацию можно проводить через 1–2 нед. после достижения ремиссии или выздоровления от острого инфекционного заболевания. Перенесенная ранее ПИ не является противопоказанием к проведению иммунизации.

В целом частота серьезных нежелательных явлений, зарегистрированных в течение 1 мес. после введения вакцины, составила

Статья добавлена 23 февраля 2020 г.

Источник

Вакцинопрофилактика иммунокомпрометированных пациентов

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Название протокола: Вакцинопрофилактика иммунокомпрометированных пациентов

Код(ы) МКБ-10: нет

Дата разработки протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АбКДС	–	адсорбированная бесклеточная коклюшно- дифтерийно столбнячная вакцина
БЦЖ	–	вакцина против туберкулеза
ИПВ	–	инактивированная полиовакцина
ОПВ	–	оральная полиомиелитная вакциной
ТГСК	–	трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Пользователи протокола: врачи общей практики, участковые терапевты, педиатры, медицинские сестеры прививочного кабинета (иммунопрофилактики), инфекционисты, аллегологи-иммунологи.

Категория пациентов: взрослые, дети

В данном разделе представлен Национальный календарь профилактических прививок в РК [2].

Схема вакцинации в Республике Казахстан:

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Профилактика инфекционных заболеваний, предупреждаемых вакцинацией у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитным состоянием.

Показания и противопоказания к процедуре

Показания к процедуре/вмешательству:
— плановая вакцинация
— вакцинация по эпидемиологическим показаниям

Таблица 1 – Иммунокомпроментированные состояния

№	Нозологические формы	Показания к процедуре
1	Врожденный (первичный) иммунодефицит	Плановая вакцинация/вакцинация по эпидпоказаниям
2	Приобретенный(вторичный) иммунодефицит -трансплантациюгемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) -трансплантация цельного органа -ВИЧ-инфекция	Плановая вакцинация/вакцинация по эпидпоказаниям

В таблице 2 и 3 представлены вакцинация лиц с врожденным иммунодефицитом.

Инактивированная вакцина	Врожденный иммунодефицит (дефицит B-клеток, T-лейкоцитов, системы комплемента, смешанные дефекты, нарушения фагоцитоза и нейтрофильные нарушения)
Вакцина против дифтерии	Применяется в плановом порядке
Вакцина против гемофильной палочки типа b (Hib)	Дети в возрасте младше 5 лет: применяется в плановом порядке Лица в возрасте от 5 лет: рекомендуется одна доза, однократно
Вакцина против гепатита A	Применяется по показанию
Вакцина против гепатита B	Рекомендуется
Противогриппозная вакцина (инактивированная)	Рекомендуется
Вакцина против коклюша	Применяется в плановом порядке
Пневмококковая конъюгатная 13-и валентная вакцина	Рекомендуется
Вакцина против полиомиелита (инактивированная)	Применяется в плановом порядке
Вакцина против бешенства	Применяется по показанию
Вакцина против столбняка	Применяется в плановом порядке

Живая ослабленная вакцина	Врожденный иммунодефицит
	Дефицит гуморального звена иммунитета		Дефицит клеточного звена иммунитета	Нарушение фагоцитоза и нейтрофильные нарушения	Дефицит системы комлемента
	Полное отсутствие антител	Снижение продукции антител
БЦЖ- вакцина	Противопоказана	Применяется по показанию	Противопоказана	Противопоказана	Применяется по показанию
Противогриппозная вакцина (живая)	Противопоказана	Применяется по показаниям	Противопоказана	Применяется по показаниям	Применяется по показаниям
Вакцина против кори, краснухи, эпидемического паротита	Применяется по показаниям	Применяется в плановом порядке	Противопоказана	Применяется в плановом порядке	Применяется в плановом порядке
Вакцина против желтой лихорадки	Противопоказана	Применяется по показаниям	Противопоказана	Применяется по показаниям	Применяется по показаниям

1 через три месяца в случае восстановления иммунитета после консультации специалиста по трансплантации и иммунолога.

Вакцина	До трансплантации	После трансплантации (если не было вакцинации до трансплантации)
Вакцина против дифтерии	Применяется в плановом порядке	Применяется в плановом порядке
Вакцина против гемофилической палочки типа b (Hib)	Дети в возрасте младше 5 лет: применяется в плановом порядке. Лица в возрасте от 5 лет: рекомендуется одна доза, однократно	Дети в возрасте младше 5 лет: применяется в плановом порядке. Лица в возрасте от 5 лет: рекомендуется одна доза, однократно
Вакцина против гепатита A	Применяется, если есть показания. (рекомендуется кандидатам на трансплантацию с хронической печеночной недостаточностью.	Применяется, если есть показания
Вакцина против гепатита B	Применяется в плановом порядке	Применяется в плановом порядке (после трансплантации реципиентам рекомендуется более высокая доза. После вакцинации рекомендуется провести серологическое исследование anti- HBs с проведением ревакцинации, если ответ составляет менее 10 МЕ/Л. Рекомендуется периодический мониторинг титров anti-HBs)
Вакцина против гриппа (инактивированная)	Рекомендуется каждый год	Рекомендуется каждый год

Вакцина против коклюшаПрименяется в плановом порядкеПрименяется в плановом порядкеПневмококковая конъюгатная 13-и валентная вакцинаРекомендуется (должна следовать – как минимум, спустя 2 месяца или при достижении возраста двух лет – однократно пневмококковой полисахаридной вакцины )РекомендуетсяВакцина против полиомиелита (инактивированная)Применяется в плановом порядкеПрименяется в плановом порядкеВакцина против бешенстваПрименяется, если есть показания (не вводить внутрикожно. Рекомендуется серологическое исследование).Применяется, если есть показанияВакцина против столбнякаПрименяется в плановом порядкеПрименяется в плановом порядкеВакцина против кори, краснухи, эпидемического паротитаРекомендуется 1Рекомендуется 1Вакцина против гриппа (живая)Применяется, если есть показанияНе рекомендуется; применять инактивированную вакцинуВакцина против желтой лихорадкиПрименяется, если есть показанияПротивопоказанаВакцина против бациллы Кальметта-ГеренаПрименяется, если есть показанияПротивопоказанаВакцина против дифтерииПрименяется, если есть показанияНе рекомендуется; применять инактивированную вакцинуВакцина против гемофилического гриппа типа b (Hib)Применяется, если есть показанияПротивопоказана

Таблица 6- Вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц

1 Применение в плановом порядке: Следуйте графикам плановой вакцинации с применением ревакцинирующих доз по графику
2 Если нет существенного подавления иммунитета.

к ИПВ:
— немедленные аллергические реакции на неомицин или стрептомицин, используемые в производстве вакцин;

вакцине, содержащей столбнячный анатоксин (АДС-М, АС):
— синдром Гийена-Барре, развившийся в течение шести недель после предыдущего введения вакцины, содержащей столбнячный анатоксин;

к вакцинам, содержащим аттенуированные живые вирусы:
— анафилактические реакции на белок куриного яйца (если вакцинные вирусы выращивают в куриных эмбрионах), аминогликозиды, неомицин и другие антибиотики, используемые в производстве вакцин;

к вакцине против гриппа, полученной на куриных эмбрионах:
— аллергические реакции на белок куриного яйца, компоненты среды для культивирования штаммов (белки, антибиотики и другие вещества);

вакцине против ВГВ и другим рекомбинантным или комплексным вакцинам, содержащим отдельные рекомбинантные иммуногены: немедленные аллергические реакции на компоненты дрожжеподобных грибов, бактерий или других клеток, применяемых в производстве вакцин.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
— Основные диагностические мероприятия: осмотр врача общей практики/ терапевта/педиатра

— Дополнительные диагностические мероприятия: прививаемого лица перед проведением профилактических прививок проводят;
— в случае предъявления им жалоб на ухудшение состояния здоровья;
— при наличии объективных симптомов заболеваний;
— при непереносимости вакцин – консультация аллерголога-иммнолога.

Требования к проведению процедуры/вмешательства [15]:
— Профилактические прививки проводятся в специально оборудованных прививочных кабинетах медицинских организаций и (или) организаций образования при наличии лицензии на осуществление первичной медико-санитарной помощи, консультативно-диагностической и (или) стационарной медицинской помощи взрослому и (или) детскому населению.
— Прививочные кабинеты обеспечиваются наборами для неотложной и противошоковой терапии с инструкцией по их применению.
— В случае отсутствия медицинской организации в населенном пункте, медицинского работника в медицинской организации профилактические прививки проводятся выездной прививочной бригадой. В состав выездной прививочной бригады, укомплектованной автотранспортом, термоконтейнером, прививочным материалом, одноразовыми и самоблокирующимися шприцами, противошоковыми препаратами, входит квалифицированный врач и прививочная медицинская сестра, имеющие разрешение к проведению профилактических прививок.
— В прививочном кабинете не допускается проведение других медицинских процедур (манипуляций).
— Перед проведением профилактической прививки иммунокомпрометированных пациентов врач общей практики или педиатр (по показаниям иммунолог-аллерголог) при отсутствии противопоказаний к иммунизации оформляет допуск к проведению прививки в медицинском документе прививаемого, предоставляет прививаемому или его родителям или законному представителю полную и объективную информацию о профилактической прививке, возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после иммунизации, последствиях отказа от прививки. У пациентов
Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок оформляется в письменном виде.

Индикаторы эффективности процедуры:
1. выработка в организме специфических антител
2. отсутствие инфекционного заболевания

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная инактивированная, жидкая, 13 валентная

Вакцина против кори, краснухи и эпидемического паротита (The vaccine against measles, mumps and rubella)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J07BG) Вакцина для профилактики бешенства

(J07BC) Вакцина для профилактики гепатита

(J07BB) Вакцина для профилактики гриппа

(J07AF) Вакцина для профилактики дифтерии

(J07AG) Вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenza B

(J07AJ) Вакцина для профилактики коклюша

(J07AL) Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции

(J07AM) Вакцина для профилактики столбняка

(J07AN) Вакцина для профилактики туберкулеза

(J07BF) Вакцины для профилактики полиомиелита

(J07BX) Другие вакцины для профилактики вирусных инфекций

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Караганды», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, высшая квалификационная категория;
2) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана»;
3) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии АО «Национальный Медицинский университет», высшая квалификационная категория;
4) Ким Антонина Аркадьевна – кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Караганды», профессор кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии;
5) Жунусов Ержан Сейполович – доктор Рhd, НАО «Медицинский университет Караганды».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие по мере накоплений знаний по новым вакцинам с уровнем доказательности.

Источник