Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4
Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя».
На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры. Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.
В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.
После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.
Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?
Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:
КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;
КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;
КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;
КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;
КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.
Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.
* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.
Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.
Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.
Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания. А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.
Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:
1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации. Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.
2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.
3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.
4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.
Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.
Поражение легких КТ1
На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.
Поражение легких КТ2
КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача. КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение. Поскольку у пациента с умеренной пневмонией КТ2 может быть поражено до 50% легких, после основного лечения необходима реабилитация.
Поражение легких КТ3
Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги. При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия. Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.
Поражение легких КТ4
Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Поражение легких по типу матового стекла на КТ
Благодаря мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки, или МСКТ, которая считается наиболее информативным методом обследования легких, врачи могут диагностировать инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания на ранних стадиях.
«Матовые стекла» характерны для пневмонии, туберкулеза, рака легких и других опасных состояний. Какие именно и по каким признакам их различают? Рассмотрим подробнее в этой статье.
Что такое «матовое стекло»?
«Матовые стекла» — это участки уплотнения легочной ткани, которые хуже пропускают X-Ray лучи. По-другому их называют очагами уплотнения ткани легких. На томограммах такие области напоминают светлые пятна или мутноватый налет. Очаги по типу «матового стекла» свидетельствуют о том, что альвеолы легких заполнены жидкостью (транссудатом, кровью), а не воздухом. Также они могут свидетельствовать о снижении пневматизации легких из-за фиброзных изменений. Альвеолы участвуют в газообмене, снабжают клетки кислородом и выводят углекислый газ, поэтому заполнение их полости жидким веществом или клетками соединительной ткани недопустимо.
Если общая площадь «матовых стекол» увеличивается, это свидетельствует о прогрессирующем инфекционно-воспалительном заболевании. Пациента начинает беспокоить нехватка воздуха, одышка, кашель.
При каких заболеваниях «матовое стекло» проявляется на томограммах?
По данным кафедры лучевой диагностики ММА им. Сеченова, картину «матовости» чаще всего дают пневмонии (вирусные, бактериальные, грибковые), однако инфильтрация легких характерна и для других патологических состояний. Вот только некоторые из них:
Оценивая данные КТ легких, врач-рентгенолог дифференцирует заболевания по специфической картине «матовых стекол»: их количеству, локализации, наличию других признаков, по которым возможно определить причину патологических изменений ткани легких. Например, для двусторонней вирусной пневмонии характерно наличие «матовых стекол», расположенных периферически в нижних и задних отделах легких. В более поздней стадии наблюдается консолидация очагов инфильтрации с утолщением перегородок альвеол.
«Матовые стекла» при туберкулезе могут быть расположены рядом с бронхами или диссеминированы — в этом случае наблюдается множество маленьких светлых участков (инфильтратов), хаотично расположенных во всей полости легких. Также при туберкулезе на КТ легких можно обнаружить характерные фиброзные тяжи, ведущие к корню легкого — это перибронхиальное воспаление, признаки лимфостаза с увеличением лимфатических узлов. Единичные участки «матового стекла» малого размера без четкого паттерна какого-либо заболевания могут указывать на новообразование, развивающийся фиброз, аденокарциному (рак) легких.
Иногда «матовые стекла» указывают на сосудистые патологии, которые приводят к сдавливанию альвеолярного пространства. У пациентов с ожирением могут появится в гравитационно-зависимых (нижних) областях легких под воздействием лишнего веса. У здоровых пациентов эффект «матового стекла» может проявиться на томограммах в случае, если сканирование грудной клетки проведено на выдохе (правильно — на глубоком вдохе).
Не принимая в расчет эти погрешности и говоря об истинном синдроме «матового стекла» на КТ легких, отметим, что это признак нефункциональных участков легких. В норме уплотнений и препятствий для дыхания быть не должно, а легочная ткань представлена на томограммах однородным темным цветом. Очень редко «матовые стекла» указывают на индивидуальные особенности организма пациента, например, на нетипичное расположение диафрагмы у новорожденных. Но это единичные случаи, поэтому давайте рассмотрим наиболее распространенные паттерны заболеваний, при которых на томографии встречаются «матовые стекла».
«Матовые стекла» на КТ при пневмонии
Чаще всего «матовое стекло» на КТ проявляется при воспалении легких, причем это может быть абсолютно любая пневмония: вирусная, бактериальная, с атипичным развитием симптомокомплекса, очень редкая интерстициальная и так далее. Поскольку спектр возбудителей пневмонии чрезвычайно широк, а дифференцировать заболевания легких по одному эффекту «матового стекла» не всегда представляется возможным, пациенту рекомендуется лабораторная диагностика — анализ крови или отделяемого из дыхательных путей на предмет микоплазм, пневмококков, коронавируса и других возбудителей.
Общим признаком острых пневмоний на КТ является наличие инфильтратов («матовых стекол») разной формы и протяженности. «Матовые стекла» расположены вокруг очагов или диффузно, как при туберкулезе. Однако в отличие от туберкулеза, их размер обычно больше, есть тенденция к консолидации инфильтратов и образованию рисунка по типу «булыжной мостовой». В отдельных случаях визуализируются просветы бронхов, содержащих газ. Это называется синдромом «воздушной бронхографии». В сочетании с эффектом «матового стекла», он также относится к явным признакам пневмонии.
Для пневмонии, вызванной коронавирусом COVID-19, характерно периферическое расположение очагов поражения под плеврой. Наиболее уязвимы билатеральные нижние доли и задние отделы легких. Отмечается тенденция к консолидации «матовых стекол» и утолщению перегородок альвеол, иногда — признаки фиброза легких.
Тяжелым формам коронавирусной пневмонии сопутствует острый респираторный дистресс-синдром. ОРДС — это обширное двухстороннее воспаление, при котором наблюдается множество инфильтратов и отек легких. На томограммах фрагментарные участки «матового стекла» кортикальной формы присутствуют с двух сторон и имеют вид «лоскутного одеяла».
При пневмоцистной пневмонии, вызванной дрожжеподобным грибом Pneumocystis Jirovecii, наблюдается несколько иная картина. Участки уплотнения легких по типу «матового стекла» обычно расположены с двух сторон симметрично (но иногда диффузно и неравномерно). Уплотнения преобладают в прикорневых областях легких, а диффузные изменения — в верхних и нижних отделах. Для пневмоцистной пневмонии, как и для вирусной, ассоциированной с COVID-19, характерны эффект консолидации и симптом «лоскутного одеяла», но на томограммах легких видны и другие признаки: воздушные кисты, пневмоторакс.
Отдельную группу заболеваний представляют идиопатические интерстициальные пневмонии, причину которых не удается установить. Помимо «матового стекла» на сканах КТ легких можно обнаружить симптом «сотового легкого», бронхоэктазы, ретикулярные изменения. Идиопатические пневмонии требуют гистологического обследования.
На основании данных компьютерной томографии легких и анамнеза пациента врач-рентгенолог сможет определить поражение легких, характерное для пневмонии. В рамках дифференциальной диагностики учитывается плотность и форма «матовых стекол», их количество, в целом оценивается рисунок. Однако определить возбудителя пневмонии и тактику лечения можно после дополнительной лабораторной диагностики.
«Матовое стекло» на КТ при туберкулезе
Очаги инфильтрации по типу «матового стекла» встречаются и при туберкулезе. Его вызывает бактерия Mycobacterium tuberculosis. Считается, что все взрослые люди, достигшие возраста 30 лет, являются носителями микобактерии в «спящем» виде. Когда иммунитет подавлен, бактерии туберкулеза могут активизироваться, и человек заболеет.
При туберкулезе на КТ легких обычно видны множественные мелкие (милиарные) очаги, диссеминированные по легким. Возможна их концентрация в определенной доле. Часто присутствует инфильтрат в форме «дорожки», ведущей к корню легкого. Отмечается увеличение лимфатических узлов. Окончательно отличить туберкулез от пневмонии возможно по результатам ПЦР-диагностики — анализа крови на предмет возбудителя инфекционного воспаления легких.
«Матовое стекло» на КТ при отеке легких
Отёк легких — это осложнение массивного воспаления, сепсиса, токсического отравления. Отек часто возникает как осложнение хронических и острых заболеваний легких, следствие коронарной ишемии, сердечной недостаточности, патологических сбоев в работе других органов и их систем.
При кардиогенном отеке легких наряду с «матовыми стеклами» наблюдается утолщение междолевой плевры, сетчатая деформация легочного рисунка, а контуры корней легких расширенные и нечеткие.
К дополнительным признакам отека легких на КТ относится увеличение диаметра легочных сосудов, расширение камер сердца и жидкость в плевральной полости.
«Матовое стекло» при аденокарциноме (раке) легкого
По эффекту «матового стекла» на КТ легких определяют злокачественные новообразования — рак легких. Аденокарцинома — самый распространенный вид опухоли; существенным «спусковым механизмом» для ее образования является курение, наследственность, возраст (старше 40 лет).
Опухоль аденокарцинома формируется из клеток железистого эпителия. На томограмме представлена единичным обычно небольшим (от 2 мм) участком уплотнения по типу «матового стекла». В отдельных случаях у пациента наблюдается несколько «матовых стекол» диффузного или диффузно-мозаичного типа. Аденокарцинома представлена различными морфологическими подтипами и требует динамического наблюдения.
Не пытайтесь самостоятельно интерпретировать изображения. Выявить «матовые стекла» и дать им дифференцированную оценку может только профильный врач специалист, прошедший обучение и имеющий соответствующий сертификат.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Инфильтрат
Инфильтрат — это скопление в тканях организма клеточных элементов, несвойственных для этой области, а также крови и лимфы. Его формирование сопровождается увеличением ткани в объеме, она уплотняется, меняет цвет, в очаге ощущается болезненность.
Лечение и прогноз этого состояния зависят от вида и причины его возникновения:
В медицине выделяется еще несколько разновидностей этого состояния.
Представляет собой скопление различных клеток в легочной ткани. При этом ткань уплотняется, увеличивается в объеме, а работа органов дыхания затрудняется. Причина образования инфильтрата легкого — проникновение инфекции и паразитов (аскаридоз), развитие опухоли, аллергический процесс.
Для определения патологии решающую роль играет рентгенологическое обследование. Также назначаются анализы крови для определения природы болезни и возможных возбудителей.
Лечение зависит от причины патологии. Терапию назначает врач-пульмонолог.
Инфильтрат после операции — это осложнение, возникшее в результате хирургического вмешательства. Причина развития патологии — инфицирование и травматизация тканей.
Также возникновению инфильтратов способствует нарушение кровообращения в области вмешательства и сниженная сопротивляемость инфекциям в послеоперационном периоде.
Патология развивается постепенно. Она обнаруживается на первой или второй неделе после операции. У человека поднимается температура, появляются боли в области брюшной полости, возникает задержка стула. В области вмешательства врач определяет болезненное уплотнение.
Инфильтрат опасен остановкой затягивания послеоперационной раны и ее нагноением, поэтому сразу при его обнаружении хирург назначает антибиотикотерапию.
Патология развивается на месте подкожных или внутримышечных уколов. Чаще всего инфильтрат возникает после инъекций в ягодичную мышцу: появляется болезненность, при пальпации обнаруживается уплотнение. Кожа краснеет, температура поднимается до субфебрильных цифр.
Причиной развития становится нарушение правил постановки уколов (тупые иглы, быстрое введение препарата, частые инъекции в одну и ту же область, несоблюдение правил асептики).
Для лечения инфильтрата используются местные средства (йодная сетка), методы физиотерапии (электрофорез), УВЧ и антибиотикотерапия.
Это осложнение острого аппендицита, которое проявляется в виде спаянных между собой тканей аппендикса с органами, расположенными поблизости (слепая кишка, тонкая кишка, сальник).
Образование формируется на 2–5 день от начала болезни. После формирования инфильтрата острую боль в правой подвздошной области сменяет тупая и ноющая. В крови также определяется воспаление (повышенное СОЭ, лейкоцитоз). Температура поднимается до субфебрильных цифр. Со временем уплотнение может нагноиться или рассосаться. Образование лечится консервативным путем: врач назначает антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Через 2 месяца проводится плановая аппендэктомия.
Пневмония и Ковидные изменения на рентгене. В чем разница?
Поражение лёгких, пневмония, вызванные коронавирусной инфекцией, отличается от других видов поражения лёгких. Принципиальное отличие основывается на довольно простых вещах.
«Обычная» пневмония возникает из-за того, что в нижних отделах дыхательных путей (чаще на фоне гриппа или острых респираторных заболеваний) накапливается воспалительная жидкость, которая в свою очередь является благотворной средой для накопления бактерий. Сама мокрота, которая скапливается в альвеолах, препятствует нормальному дыхательному процессу. В ней селятся и начинают размножаться бактерии, которые в свою очередь начинают провоцировать воспаление отдельных сегментов лёгких.
Пневмония, вызванная коронавирусной инфекцией (COVID-19 пневмония), — это отдельный тип, при котором поражение лёгких, можно назвать особым термином «пневмонит». Это означает, что при данном поражении в патологический процесс может вовлекаться как интерстициальная ткань Легких, так и альвеолярные стенки, и близлежащие сосуды. Таким образом, воспалительные изменения могут поражать все структуры легких. Это приводит к нарушению газообмена и нормальному насыщению крови кислородом.
При пневмонии, SARS-Cov-2, вызванной возбудителем COVID-19., причиной поражения является не бактериальная инфекция, а вирусная природа заболевания. Возбудитель COVID-19, попадая в организм, затрудняет дыхательную функцию лёгких, при возникновении их поражение чаще носит не локализованный характер, а распространённый. Поражение лёгких, при этом не ограничивается отдельными участками, как при бактериальной пневмонии. Воспаление распространяется, захватывая как правило оба лёгких.
Вот основные критерии отличия:
Записаться можно по телефону (391) 205−00−48 или через личный кабинет
Университет
Спектр микробных факторов может быть весьма широким, но преобладают несколько — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae. К развитию пневмоний приводят грипп, парагрипп, адено- и метапневмо-, респираторно-синцитиальный вирусы.
Не путаемся в диагнозе
Способы проникновения возбудителя в легкие:
Только два первых — основные. В развитии пневмонии немаловажны механические факторы защиты (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, мукоцилиарный клиренс), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Нарушение баланса между агрессией и защитой, по-видимому, и служит толчком для начала воспалительного процесса в легких.
Устойчиво разделение пневмоний на 2 группы: вне- и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные).
Диагностика классической формы не вызывает особых трудностей: острое начало, кашель, боль в грудной клетке, одышка, лихорадка, локальные хрипы в легких — даже неопытный доктор заподозрит заболевание и назначит рентгенологическое исследование. Изменения на рентгенограмме (инфильтрация в легочной ткани) подтверждают диагноз. В последнее время нередки пневмонии с малосимптомным и даже бессимптомным течением, что требует особого внимания врача, чтобы исключить туберкулез и рак легких.
Случай из практики. Больная М., 42 года. Обратилась в поликлинику с жалобами на общее недомогание, потливость. Анамнез без особенностей. При физикальном исследовании изменений не обнаружено. Общие анализы крови и мочи в норме. При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки — сегментарная инфильтрация в нижней доле правого легкого (S6). С диагнозом «пневмония» М. направили в стационар. Отсутствие ярких клинических проявлений и изменений лабораторных данных вызвало сомнение в правильности диагноза, однако и после дополнительного обследования (анализ мокроты на КУБ, компьютерная томография органов грудной клетки) других заболеваний не было обнаружено. Вопрос разрешил курс стандартной антибактериальной терапии: в результате самочувствие нормализовалось, инфильтрация на рентгенограмме ОГК исчезла.
Случай из практики. Больной З., 53 года. При выполнении ежегодной флюорографии выявлено затемнение в нижней доле левого легкого. Пациента направили в клинику с диагнозом «левосторонняя нижнедолевая пневмония». При осмотре жалоб нет. Курит более 30 лет. Работает водителем. В легких при аускультации слева дыхание ослаблено. Перкуторный звук над легкими не изменен. СОЭ увеличено до 35 мм/час.
На рентгенограмме ОГК — обширное затемнение в нижней доле левого легкого. Расхождение клинико-анамнестических данных с типичной рентгенологической картиной стало основанием для проведения бронхоскопии — выявлена экзофитно растущая опухоль в нижнедолевом бронхе слева с обтурацией просвета. При гистологическом исследовании — мелкоклеточный рак легких.
Под воспалением может скрываться широкий спектр нарушений: тромбоэмболия легочной артерии, патология сердца, системные заболевания соединительной ткани, крови и др.
Клиническая картина имеет особенности при различных формах пневмонии (долевой и очаговой). Для первой характерно бурное начало с максимальной выраженностью симптомов. Очаговая (бронхопневмония) часто развивается постепенно, наслаиваясь на ОРВИ.
Для диагностики из лабораторных исследований необходим, прежде всего, общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).
После уточнения диагноза важно оценить тяжесть заболевания, наличие осложнений или предусмотреть возможный их риск. Ныне допустимы две градации: тяжелая и нетяжелая пневмония. Что касается осложнений, то список их внушительный; одни весьма выражены и угрожают жизни больного (септический шок, острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром), другие могут определяться лишь специальными методами исследования, но также очень серьезны.
Тактика обследования и лечения больных с пневмониями избирается на основании клинических протоколов, утвержденных Минздравом; с 2012 года действуют новые (приказ Минздрава от 05.07.2012 № 768).
Перед врачом неизбежно встает вопрос о месте лечения: амбулаторно или в стационаре? Больные с тяжелой формой пневмонии нуждаются в госпитализации.
Согласно клиническим протоколам выделяют «малые» и «большие» критерии тяжелого течения «воспаления легких».
«Большие» критерии:
«Малые» критерии:
Тяжелое течение пневмонии констатируется при наличии у пациента двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск летального исхода. В таких случаях речь идет о неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачу, не имеющему возможности обследовать больного (амбулаторный этап), надо обратить внимание на два момента: одышку (в покое или при минимальной нагрузке) и снижение артериального давления. Когда данные признаки налицо, нужно как можно скорее доставить человека в медучреждение.
На решение о госпитализации влияет отсутствие адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях, а также желание пациента и/или членов его семьи.
Антибиотик подбираем эмпирически
Антибактериальная терапия — главное в лечении пневмоний. Удачное назначение препарата почти всегда определяет благоприятный исход. К сожалению, задача своевременной и точной этиологической диагностики остается нерешенной. Поэтому, как и раньше, сохраняется эмпирический подход. На выбор антибиотика влияют тяжесть пневмонии, возраст человека, сопутствующие заболевания, ряд других факторов.
Согласно клиническим протоколам, если это амбулаторный больной до 60 лет с нетяжелой пневмонией, без сопутствующей патологии, то антибиотики выбора — амоксициллин и/или макролиды внутрь. У пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — амоксициллин/клавулановая кислота; макролиды: азитромицин или кларитромицин внутрь. Оценка действенности антибактериальной терапии — через 48–72 часа (снижение температуры до нормальной или субфебрильной, улучшение общего самочувствия). Когда стартовый курс не дал эффекта, необходима госпитализация.
Случай из практики. Больной К., 27 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 38 °С. Есть влажные хрипы в нижней доле правого легкого при аускультации; увеличены острофазовые показатели; по данным рентгенологического исследования инфильтрация в нижней доле справа. Констатирована внебольничная пневмония в нижней доле справа. От госпитализации К. отказался по семейным обстоятельствам. Поскольку пневмония нетяжелая, назначено амбулаторно: амоксициллин 0,5 по 1 капсуле 3 раза в день, ацетилцистеин, жаропонижающие, обильное питье. На третьи сутки положительной динамики нет: температура, кашель; более того, при движении стала появляться одышка. Больному вновь настоятельно рекомендована госпитализация, и на этот раз он согласился. Последующее стационарное лечение оказалось успешным.
Для лечения пневмонии среднетяжелого течения в стационаре назначают амоксициллин/клавулановую кислоту в/в в сочетании с азитромицином или кларитромицином либо цефалоспорины 3-го поколения в/м или в/в в сочетании с азитромицином. Антибиотики резерва: карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, респираторные фторхинолоны.
При пневмонии тяжелого течения антибиотики выбора: цефотаксим или цефтриаксон — в/в + азитромицин в/в или кларитромицин, или карбапенемы (меропенем, дорипенем, эртапенем или имипенем/циластатин).
Если есть подозрение на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, следует предпочесть цефепим, имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем, ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.
Когда терапия неэффективна, есть подозрение на МRSA-инфекцию, назначают линезолид, или тейкопланин, или ванкомицин.
Используют и мукорегуляцию, противовоспалительную терапию, дезинтоксикацию, физиотерапевтические методы.
Случай из практики. Больной Н., 43 года. Доставлен в стационар в состоянии алкогольного опьянения. Подобран на улице бригадой скорой помощи. Состояние при осмотре тяжелое. Сознание нарушено, сопор. Запах алкоголя. Температура тела 37,8 °С. Кожные покровы серые, гиперемия лица. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Частота дыханий — 30/мин. При аускультации в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий. На рентгенограмме органов грудной клетки массивная субтотальная инфильтрация справа, участок инфильтрации слева в среднем легочном поле. В общем анализе крови лейкоцитоз до 30109/л, сдвиг формулы влево (20% палочкоядерных форм). Сатурация кислорода 78%. С диагнозом «внебольничная двусторонняя пневмония (справа субтотальная), тяжелое течение. ОДН2» больной определен в ОИТР. Назначена антибактериальная терапия (меропенем 2,0 в/в через 8 часов + клацид 0,5 в/в через 12 часов) на фоне комплексной терапии по поддержке гемодинамики, дезинтоксикации, мукорегуляции, оксигенотерапии. В течение следующих 2 суток состояние больного без динамики. Не было ее и на рентгенконтроле. Решено добавить к лечению левофлоксацин. Еще через 2 дня на рентгенограмме ОГК появились 2 участка деструкции в среднем легочном поле справа. Учитывая отрицательную динамику на рентгенограмме, высокую вероятность стафилококковой инфекции, и в частности MRSA (что впоследствии и подтвердилось при исследовании мокроты), вместо клацида доктор назначил тейкопланин 400 мг в/в. Последняя коррекция терапии положительно сказалась на динамике: нормализовалась температура, улучшилось общее состояние; больной переведен в отделение пульмонологии, где лечение успешно продолжено.
В клинической практике имеются особые варианты пневмонии, заслуживающие отдельного изложения: госпитальная, вирусная, аспирационная, а также пневмония у больных с иммунодефицитом.
Материал рассчитан на врачей-пульмонологов, терапевтов, общей практики.
Валерий Гриб, доцент 1-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук
Медицинский вестник, 26 сентября 2013
