что значит инкурабельный больной
Памятка для медицинского персонала со средним профессиональным образованием по ведению пациентов с хроническим болевым синдромом
ГБУЗ КО «КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ХОСПИС»
КРОО «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА»
ГБОУ СПО «КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Школа
«Жизнь без боли»
Памятка для медицинского персонала со средним профессиональным образованием по ведению пациентов с хроническим болевым синдромом
| 1. | Содержание | 2 |
| 2. | Паллиативная медицинская помощь. Понятие. Нормативные документы | 3 |
| 3. | Понятие боли. Виды боли | 4 |
| 4. | Оценка хронического болевого синдрома | 6 |
| 5. | Медикаментозное лечение хронического болевого синдрома | 15 |
| 6. | Основные методы немедикаментозной терапии боли | 19 |
Паллиативная медицинская помощь. Понятие. Нормативные документы
Современная паллиативная медицина – это составляющая часть системы здравоохранения и неотъемлемый элемент права гражданина на охрану здоровья. Паллиативная медицинская помощь как вид медицинской помощи представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (ФЗ №323 от 21.11.2011). Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.
Паллиативная помощь – это активная всеобъемлющая помощь инкурабельным больным. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и облегчение других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем (Европейская Ассоциация Паллиативной помощи EAPC).
Можно выделить три основные группы больных, требующих специализированной паллиативной помощи в конце жизни:
1. больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;
2. больные инфекционными заболеваниями в терминальной стадии (ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.);
3. больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).
Основные нормативные документы, которые регламентируют оказание паллиативной медицинской помощи:
1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
2. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (Зарегистрировано в Минюсте России 11.02.2013 N 26973)
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 N 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией»
4. Распоряжение Правительства РФ от 28.02.2013 N 267-р «Об утверждении комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
Понятие боли. Виды боли
Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Боль несет за собой множество других симптомов (депрессия, тахикардия, гипертония, тошнота, анорексия, бессонница, болевой шок и т.д.), которые могут снизить качество жизни или нести летальный риск.
Ноцицептор – сенсорный рецептор, ответственный за передачу и кодирование повреждающих стимулов.
Хронический болевой синдром может включать в себя все типы боли: ноцицептивную, нейропатическую и психогенную боль. Суммарность боли определяет комплекс мер, направленных на лечение боли, включающих медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.
В понятие «суммарная боль» входит:
1. Соматический источник боли – опухоль и ее осложнения, противоопухолевая терапия, тошнота, рвота, неустойчивость стула и другие физиологические проблемы пациента.
2. Психологические факторы – чувство беспомощности, постоянное чувство усталости, гнев, страх боли, страх смерти потеря чувства собственного достоинства, депрессивное состояние и многое другое.
3. Социальные факторы – невозможность самореализации, недоступность медицинской помощи, трудная обстановка в семье, с друзьями и др.
Различают следующие виды боли:
1. Стадийная боль – короткая по продолжительности, возникает в первые моменты после получения травмы.
2. Острая боль – возникает в результате повреждения тканей или при различных патологических состояниях. По продолжительности не более шести месяцев, обычно можно прогнозировать окончание данного вида боли.
3. Хроническая боль – сохраняется продолжительное время (более шести месяцев). Не зависит от заживления поврежденных тканей, обусловлена различными патологическими процессами, как соматического, так и психологического характера.
Сравнение острой и хронической боли
| Характеристика | Острая боль | Хроническая боль |
| Причина | Обычно известна | Часто неизвестна |
| Длительность боли | Кратковременная, связана с повреждением | Сохраняется после заживления, длится более 3-х месяцев |
| Значение, функция боли | Сигнал повреждения, защитная функция | Утрата сигнальной функции, боль становится патогенным фактором |
| Подходы к терапии | Устранение причины боли, симптоматическое лечение | Комплексная этиопатогенетическая терапия |
Оценка хронического болевого синдрома
Следует помнить, что боль субъективная реакция, поэтому при оценке боли важно то, что сам пациент говорит о ней, но существуют и объективные маркеры боли.
Объективными компонентами боли (маркеры боли) являются:
— учащение дыхания (тахипноэ);
— слезы, влажные глаза;
— увеличение напряжения мышц;
— гипергидроз, влажная кожа.
Оценка боли проводится медицинской сестрой ежедневно. Характеристики боли могут быть детализированы только самим пациентом. Медсестра помогает пациенту описать боль, задавая соответствующие вопросы:
Основные вопросы, которые нужно задать пациенту при оценке боли, в зависимости от характеристик боли
| № | Основной вопрос | Необходимое оснащение, документация | Соответствующая характеристика |
| 1 | Какая боль по силе? | Визуально-аналоговая шкала, шкала по 10-ти бальной системе; ручка | Интенсивность боли |
| 2 | Где болит? Куда боль отдает? | Карта «Схема тела», карандаши, можно цветные (отмечаются все места боли, стрелочками отмечаются места куда боль отдает (иррадиирует) | Локализация боли Иррадиация боли |
| 3 | Когда боль началась? | Карта оценки боли, дневник самоконтроля боли, опросники, ручка | Продолжительность боли |
| 4 | Какая боль? | Карта оценки боли, дневник самоконтроля боли, опросники, ручка (описывается общепринятыми терминами: колющая, схваткообразная, жгучая и др.) | Характер боли (тип боли) |
| 5 | Сколько длится приступ боли? | Карта оценки боли, дневник самоконтроля боли, опросники, ручка (уточняется постоянная боль или приходит и уходит, в какое время суток она начинается, когда заканчивается) | Продолжительность боли |
| 6 | Какое проводилось лечение? | Опросники, ручка (уточняется какими препаратами лечился пациент в какой дозе, где лечился, помогло ли ему лечение). | |
| 7 | Что влияет на появление или угасание боли? | Карта оценки боли, дневник самоконтроля боли, опросники, ручка | Факторы, способствующие появлению или угасанию приступа боли |
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала оценки интенсивности боли
Боль интенсивностью больше 4 баллов подлежит
медикаментозному лечению
Пример заполнения карты «Схема тела»
Опросник для диагностики нейропатической боли (DN4)
Пожалуйста, заполните этот опросник, отметив галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.
СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ
| Часть 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений: | Да | Нет |
| 1. Ощущение жжения | ||
| 2. Болезненное ощущение холода | ||
| 3. Ощущение как от ударов током | ||
| Часть 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации: | ||
| 1. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек | ||
| 2. Покалыванием | ||
| 3. Онемением | ||
| 4. Зудом |
| Часть 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома: | Да | Нет |
| 1. Пониженная чувствительность к прикосновению | ||
| 2. Пониженная чувствительность к покалыванию | ||
| Часть 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации: | ||
| 1. Проведя в этой области кисточкой |
При ответе «да» на четыре и более вопросов диагноз «нейропатическая боль» вероятен в 86% случаев
Карта оценки боли
ФИО_______________________________возраст______________
Диагноз: ________________________________________________
| Боль (со слов пациента) | дата | |||||||||
| Продолжительность боли | ||||||||||
| Характер боли (жгучая, режущая, колющая, тянущая.) | ||||||||||
| Локализация боли | ||||||||||
| Иррадиация боли | ||||||||||
| Интенсивность (шкала от 0 до 10 по оценке пациента) | ||||||||||
| Что предшествует появлению болей (физическая нагрузка, изменение позы, нарушение сна, чувство тревоги и волнения) | ||||||||||
| Развитие боли на фоне медикаментозного лечения(через какое время после введения препарата) | ||||||||||
| Отношение пациента к боли (описание со слов больного) | ||||||||||
| Описание боли со слов родственников | ||||||||||
| Самочувствие ночью | ||||||||||
| Продолжительность сна ( днем, ночью) | ||||||||||
Форма для индивидуального Дневника самоконтроля боли пациента
| ФИО: Возраст: Диагноз: | ||||||||||
| Дата | Время суток, когда появилась боль | Продолжительность боли | Характер боли | Боль появилась после следующих факторов | Локализация боли | Иррадиация боли | Интенсивность боли (в баллах): | Продолжительность сна | Боль уменьшилась после | Общее самочувствие |
Медикаментозное лечение хронического болевого синдрома
Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли.
При слабой боли (1 ступень) рекомендуется назначать неопиоидный анальгетик (парацетамол, ацетилсалициловая кислота и/или НПВП, диклофенак, кетонал).
Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, кломипрапин, доксепин);
Антиконвульсанты (карбамазепин, фенитион, клоназепам, финлепсин, тебантин, прегабалин);
Бензодиазепины (диазепам, реланиум, седуксен);
Нейролептические препараты (галоперидол, дроперидол, хлорпромазин);
Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон);
Бисфосфонаты (бонефос, аредиа, клодрониан);
Наименование и основные лекарственные формы наркотических анальгетиков, используемых для лечения ХБС
4. Омнопон, раствор для инъекций амп 1% по 1 мл
Применение промедола для длительной терапии ХБС недопустимо ввиду нейротоксичности его метаболитов.
Продолжительность терапии промедолом не должна превышать 3-4 суток. Терапевтические возможности промедола ограничены.
Эквианальгетические дозы опиоидов и наркотических средств,
применяемых для лечения хронической боли онкологического генеза.
Сейчас существует много болезней, которые не поддаются лечению. К самым распространенным относятся онкологические. Эти заболевания достаточно опасны тем, что на ранних стадиях не дают никаких симптомов. А поскольку в нашей стране профилактические осмотры у врача не очень распространены, то и обнаруживается раковое заболевание уже на поздних стадиях. Если так случилось, то лечение будет трудным. Возможно, что полностью излечиться так и не удастся.
Летальным исходом заканчиваются не только онкологические болезни, поэтому термин «инкурабельный больной» встречается нередко.
Основные понятия
Узнать, что близкий человек признан инкурабельным больным, бывает очень тяжело. Если неизбежен конец, то чаще всего хочется, чтобы он был легким и безболезненным. В наш век онкологии умереть мгновенно и не мучиться практически невозможно, поэтому в очень многих семьях имеются инкурабельные больные. Для медиков такие люди перестают быть пациентами, поскольку излечить их уже не получится.
Рассмотрим особенности общения с инкурабельными больными.
Особенность общения
Онкологические заболевания особенно страшны, поскольку редко обнаруживаются на ранних стадиях. При третьей и четвертой стадии надежда на выздоровление минимальна. Начальная форма рака тоже не всегда операбельна. Врачи в таких случаях ничего другого не могут сделать, как отправить инкурабельного больного домой. Родственникам в этой ситуации приходится очень тяжело, поскольку на их плечи ложится необходимость ухода за больным. Так поступают не только в нашей стране, но и во многих других странах мира.
Врачи не могут держать обреченного человека в больнице, ведь его место должно быть отдано тому пациенту, которого еще можно вылечить. Конечно, это жестокий факт, но логичный. Понятно, что инкурабельный больной – это обреченный человек, но все же к нему должно быть хорошее отношение.
Каковы действия родственников больного?
Инкурабельных онкологических больных становится все больше. Они переживают настоящие страдания, прекрасно осознавая безысходность. Жить остается не так долго, да и последние дни полны боли. Тяжело близким таких больных. Они должны стойко переносить душевные муки за умирающего человека, быть привязанными к его постели, причем помощь должна быть профессиональной с точки зрения медицины. Катетеры, искусственные отверстия для дыхания и опорожнения, послеоперационные швы, распадающиеся опухоли – все это очень неприятно и вызывает довольно негативные эмоции. Больные люди становятся капризными, раздраженными, они могут издавать стоны, плач, крики.
Часто это приводит к отчаянию даже самых сильных людей. Но на самом деле родственникам надо набраться терпения и постараться наладить уход за инкурабельными больными и нормальные условия жизни. Ведь человеку осталось жить очень мало – несколько дней или месяцев. Нельзя сдаваться, опускать руки и бросать его на произвол судьбы. Ему очень нужна помощь родных.
Врачебная помощь
Конечно, в тяжелых ситуациях можно вызвать скорую помощь. Но не всегда охотно врачи приезжают к таким больным. Есть и действительно добрые люди среди медицинских работников, которые благодаря своей отзывчивости помогают пациентам меньше страдать. Они делают укол обезболивающего средства, и человек может некоторое время отдохнуть или поспать.
Средствами массовой информации не раз освещалась проблема инкурабельных больных. Говорилось о том, что им требуется особый уход, медикаменты. Но, к сожалению, наши чиновники остаются равнодушными к этой непростой ситуации.
Основная суть паллиативной помощи
Что такое паллиативная помощь инкурабельным больным? Это поддержка, которая оказывается безнадежно больному человеку и его близким. Она может быть медицинской, социальной и психологической. Помощь в основном оказывается не в условиях больницы, а дома у больного. Есть города в нашей стране, где работает большое количество специально организованных медицинских бригад, которые поддерживают именно таких неизлечимых пациентов. Помощь такая в основном добровольная.
Психологическая и социальная поддержка нужна не меньше, чем медицинская. Добровольцы регулярно посещают больного, оставляют рекомендации его родным, проводят ободряющие беседы.
Паллиативную помощь оказывают в тех случаях, когда рак больше не поддается лечению. Препараты могут помочь в облегчении симптомов болезни, а также продляют жизнь на некоторое время.
Такой вид поддержки может оказываться волонтерами. Их общение с онкологическими пациентами происходит еще в больничных условиях. Это обеспечивает психологическую подготовку самих больных и их близких перед выпиской из стационара домой. Психологическая помощь инкурабельным больным имеет большое значение.
В чем состоит главная цель помощи?
Когда у человека онкологическая патология, медики применяют все доступные методы терапии:
Когда все испробовано, но ничего не помогло, то болезнь продолжает прогрессировать. Человеку остается жить совсем мало времени, поскольку все его органы и системы не могут нормально функционировать из-за метастазов раковой опухоли. Вот в этом случае человека признают обреченным, или инкурабельным больным.
Ему должна быть обеспечена нормальная жизнь, это входит в задачу паллиативной службы. Человека, прежде всего, необходимо избавить от болевых ощущений. Волонтеры собирают информацию о новых обезболивающих препаратах и предоставляют ее родственникам больного.
Нарушение сна и отдыха у инкурабельных больных – частое явление. Но и это корректируется препаратами.
Некоторыми организациями специально организована материальная поддержка инкурабельных пациентов. А часто в семье просто не хватает денег на дорогие медикаменты. Досуг больного человека скрашивается, в него вносится разнообразие благодаря волонтерам. При посещении таких неизлечимых пациентов волонтеры рисуют, поют, читают, делают различные безделушки. Особенно если таким пациентом оказался ребенок.
Другие неизлечимые больные
В настоящее время онкологических больных все больше. Но паллиативная помощь нужна не только им. Инкурабельными больными бывают люди с синдромом Элерса-Данлоса, умирающие от прогерии, болезни Урбаха-Вите. Эти заболевания лечатся, но не всегда эффективной оказывается терапия.
Кроме того, есть пожилые люди, которые становятся беспомощными. Они не могут жить полноценной жизнью без поддержки других людей. А родственников либо нет, либо они не желают заботиться о свих близких.
Паллиативная помощь инкурабельным больным оказывается абсолютно бесплатно. Чаще всего ею занимаются добровольцы. Работа у них не из приятных, ведь нужно менять постельные принадлежности, мыть, брить больного человека. Трудно приходится тем, кто брезгливо относится к различным неприятным запахам и видам. Волонтерами для таких больных могут покупаться продукты, личные необходимые вещи. Готовится еда, убирается квартира, стирается одежда.
Что такое хоспис?
Это госпиталь для инкурабельных больных, специализированное учреждение, созданное специально для них. Хоспис не является мрачным местом. Здесь не умирают люди, а живут. Они могут ходить на прогулки, читать, рисовать, смотреть хорошее кино, общаться между собой, тем самым поддерживая друг друга. Людям обеспечен элементарный досуг. В этом состоит задача персонала такого учреждения.
Здесь решаются психологические проблемы инкурабельных больных. Намного легче начинают чувствовать себя не только больные, но их родственники. Уход в хосписах значительно более профессиональный, здесь оказывается не только медикаментозная помощь хорошими препаратами, но и психологическая поддержка.
Здесь проводятся праздники, для маленьких пациентов это особенно важно. Больным легче смириться со своей судьбой именно в условиях хосписа, ведь он окружен товарищами по несчастью.
Заключение
Мы подробно описали, кто такой инкурабельный больной. Это человек, жить которому осталось очень мало. Никто не знает точно, сколько времени осталось такому больному. Это может быть всего несколько дней, а может, год. От родных и близких зависит то, как проведет это время человек.