Повторная КТ легких после коронавируса
Нужно ли делать повторную компьютерную томографию после коронавируса и если да, то когда именно? Этот вопрос интересует многих пациентов с выявленным COVID-19 и поражением легких — вирусной пневмонией. Воспаление легких — наиболее распространенное осложнение инфекции SARS-CoV-2, а КТ легких на данный момент является основным и наиболее информативным методом обследования, поскольку показывает более 98% воспалительных очагов, инфильтраты («матовые стекла»), уплотнение интерстиция, фиброзные изменения и т.д.
Однако компьютерная томография основана на рентгеновском ионизирующем излучении, избыток которого способствует «радиационному старению» клеток или их повреждению. Поэтому делать КТ слишком часто (более 5-6 сканирований в год, если аппарат новый) и без необходимости не рекомендуется. В этой статье мы разберем, когда рекомендуется делать повторную компьютерную томографию легких, и в каких ситуациях это важно.
Нужно ли делать КТ легких повторно?
Коронавирус SARS-CoV-2 — сравнительно новое и недостаточно изученное явление. В течение первого года эпидемии медики собирали данные о вирусе, его поведении и осложнениях, вызываемых инфекцией. Отмечено формирование нескольких штаммов COVID-19 (британский, южноафриканский), а в ряде исследований показано, что вирус может давать осложнения не только на дыхательную, но и сердечно-сосудистую систему, ЦНС, органы зрения, ЖКТ.
Тем не менее, мишенью номер один для COVID-19 является легочная ткань, поскольку на ее поверхности есть рецепторы ACE2, наиболее удобные для прикрепления вируса. К клеткам легочной ткани вирус имплантируется с помощью прочных белковых шипов. Затем он размножается в этих клетках, начинается заражение крови, а поврежденные альвеолы заполняются экссудатом — жидкостью, которая уменьшает объем воздушной ткани легкого и препятствует дыханию.
Иногда происходящие в легких патологические процессы запускают агрессивный защитный механизм фиброза. В ответ на заражение, организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями: альвеолярный матрикс в местах вирусного поражения покрывается фиброзной (рубцовой) тканью. Главная проблема заключается в том, что фиброз может сделать воздушную легочную ткань плотной, то есть определенные участки легких могут утратить свою основную функцию — газообмен и хранение кислорода. Иногда такие последствия носят необратимый характер. Фиброз может быть исходом вирусной пневмонии, вызванной коронавирусом.
Повторная компьютерная томография после коронавируса нужна для того, чтобы уточнить, восстановлены ли легкие после перенесенного заболевания, нет ли осложнений и патологических процессов, которые в будущем могут негативным образом повлиять на качество жизни и здоровье пациента.
Бывают и такие ситуации, когда пациента после отрицательного теста на коронавирус и проведенного лечения выписывают, после чего он возвращается к привычной жизни и работе. Однако через 1-2 недели после выписки симптомы острого респираторного заболевания (одышка, нехватка воздуха) снова дают о себе знать. В таком случае вариантов может быть несколько:
1)Это так называемый «постковидный хвост» — органы дыхательной системы еще не восстановили свои функции. Если пациента беспокоят только частные симптомы, такие как дискомфорт в грудной клетке, одышка, ощущение неполноты вдоха, кашель или першение в горле, при этом нет выраженной слабости и температура в норме, то они могут пройти сами собой со временем. Следует подождать 1 месяц или даже несколько дольше. Если ситуация не меняется, то это может указывать на осложнения. Пациенту рекомендуется повторная КТ легких. Диагностику проходят самостоятельно или по показаниям врача-пульмонолога.
2)Пациент болен — произошло либо повторное заражение коронавирусом, либо предыдущая вирусная пневмония не была вылечена полностью. ПЦР-тесты на коронавирус обладают погрешностью около 30%. Тесты на иммуноглобулины IgA, IgG и IgM тоже не всегда достоверны. Ошибки при подготовке к сдаче анализов, нарушенная техника забора биоматериала, загруженность лабораторий могут быть причиной ложноотрицательных результатов.
При рецидиве вирусной пневмонии возникает необходимость в повторной КТ легких.
Нужно ли делать КТ легких повторно?
Ситуация 1. Вы сделали первую КТ легких, но слишком рано. Диагностика не показала признаков вирусной пневмонии, но уже через несколько дней симптомы острого респираторного заболевания усилились — дышать трудно, появился ощутимый дискомфорт в грудной клетке, непродуктивный кашель.
Каждому пациенту, зараженному коронавирусом, при наличии симптомов острого респираторного заболевания (одышка, затрудненное дыхание, кашель), высокой температуры, снижения сатурации крови кислородом рекомендована КТ легких. При этом проходить это обследование нужно не сразу, а на 6-8 день с момента проявления симптомов.
Если сделать КТ слишком рано, первая диагностика может не показать патологических изменений дыхательного органа, поскольку вирус еще не успеет переместиться вниз по дыхательным путям к легким и нанести повреждения, которые провоцируют отек, скопление жидкого экссудата, формирование «матовых стекол». Пациент, предполагающий сравнительно безопасное течение заболевания, уже через несколько дней может чувствовать дискомфорт и нехватку воздуха. Обследование придется повторить, чтобы оценить, насколько повреждены легкие.
При поражении более 50% легких необходима госпитализация. В этой связи важно понимать, что признаки пневмонии становятся видимыми не сразу.
Ситуация 2. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии (КТ-1, КТ-2). При лечении наблюдается положительная динамика. Осложнения (фиброзные изменения, отек легких, симптом «сотового легкого») не выявлены.
Повторную компьютерную томографию легких при КТ-1 и КТ-2 без осложнений достаточно сделать 1 раз после курса лечения, который занимает 1-2 месяца. Это будет полезно для уточнения результатов лечения и отсутствия осложнений. Однако при поражении легких менее 25% без осложнений делать КТ повторно не обязательно. Обычный рентген при небольшом проценте воспаления неинформативен.
Ситуация 3. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии (КТ-3, КТ-4). Либо у вас меньший процент воспаления легких, однако выявлены фиброзные или ретикулярные изменения, интерстициальный компонент или другие осложнения. При лечении наблюдается положительная динамика.
Рекомендуется сделать контрольную КТ после курса лечения от вирусной пневмонии (через 1-2 месяца). При необходимости повторить обследование после терапии при пневмофиброзе.
Ситуация 4. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии. Лечение не приносит результатов, самочувствие ухудшается.
Лечащий врач, ознакомленный с клиникой пациента, может рекомендовать повторную КТ легких через 1-2 недели или раньше, в зависимости от вашего самочувствия.
Что делать, если выявлен фиброз легких?
Фиброз — это патологическое разрастание соединительной ткани, которое приводит к уменьшению размера альвеолярных пузырьков, то есть воздушного пространства. При пневмонии формируются спайки из соединительной ткани вокруг очагов воспаления. В результате пористая ткань дыхательного органа уплотняется, нарушается структура матрикса легкого, сокращается пространство, отведенное для воздуха и газообмена.
Фиброз легких напоминает рубцы и требует самостоятельного лечения. Последствия такого осложнения пневмонии могут быть необратимыми.
Таким образом фиброз представляет собой агрессивную, но физиологически оправданную реакцию на воспаление или механическую травму. Организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями. Фиброз легких как исход вирусной пневмонии, вызванной COVID-19, наблюдается примерно в 15% случаев.
Как правило, небольшой локальный фиброз в одном из сегментов легкого, в отличие от множественного диффузного фиброза, на качестве жизни пациента не отражается. Однако осложнение требует отдельного лечения, которое при необходимости назначит врач пульмонолог после изучения результатов КТ и функциональных проб.
Проявлением фиброза может быть одышка, ощущение нехватки воздуха, непереносимость физических нагрузок. Целью реабилитационного курса при пневмофиброзе является восстановление прежнего объема легких. Пациенту рекомендуется консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию, дыхательную гимнастику, коррекцию образа жизни.
Окончательно оценить выраженность фиброзных изменений после коронавируса, а также их значимость, можно только через 12 месяцев. Поэтому повторную КТ легких при фиброзе рекомендуется делать через год.
Вредна ли повторная КТ легких?
Любое исследование с применением ионизирующего рентгенологического излучения — это нагрузка на организм. В течение года допустима лучевая нагрузка, не превышающая 15-20 мЗв. По жизненным показаниям — до 50 мЗв, согласно действующим Нормам радиационной безопасности РФ (НРБ-99). При лечении заболевания c высоким показателем летальности и осложнений, к ним относится и вирусная пневмония, вызванная COVID-19, повторная компьютерная томография скорее полезна, чем вредна. Целесообразная лучевая нагрузка оправдана.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Анализы крови. Виды анализов крови.
Анализы крови – наиболее точный способ диагностики проблем, связанных со здоровьем человека, а также необходимое условие профилактики возможных заболеваний. Под влиянием внешних и внутренних воздействий кровь способна изменять свой состав, что помогает увидеть объективную картину состояния здоровья пациента, правильно поставить диагноз и составить наиболее корректную схему борьбы с заболеванием.
Существует множество видов лабораторных исследований крови,состоящей из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов. Возникающие в организме патологические процессы вызывают резкие изменения всех показателей. Довольно часто специалисты прибегают к серии исследований, чтобы проследить за динамикой развития заболевания, а также оценить эффективность выбранной терапии.
Клинический (общий) анализ
Клинический (общий) анализ крови назначается как в профилактических целях, так иво время болезни. Забор необходимого количества биоматериала может осуществляться из пальца или вены. Перед проведением процедуры за 8 часов необходимо полностью исключить приём пищи и напитков. Употреблять можно только питьевую воду без газа. Пациенту рекомендуется воздержаться от занятий спортом и сильных физических нагрузок.
Клинический анализ крови определяет:
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови даёт наиболее полное представление о функционировании всех органов и систем человека, а также о скорости происходящих в его организме обменных процессов. Проводить биохимический анализ крови рекомендуется ежегодно. Биоматериал для исследования берётся из вены в количестве не более 5 мл и распределяется по нескольким пробиркам. Забор крови производится исключительно по утрам. Перед анализом необходимо провести подготовку:
Записаться на анализы крови
Групповая принадлежность крови и определение резус-фактра
Групповая принадлежность крови и определение резус-фактра – одно из важных исследований, которое может спасти жизнь пациента в результате несчастного случая. Данный лабораторный анализ проводится также:
Забор биоматериала осуществляется по утрам из вены. Перед проведением процедуры пациенту следует придерживаться простых рекомендаций –за 4 часа не употреблять пищу и алкогольные напитки, исключить курение, а также снизить интенсивность физических нагрузок за 12 часов до сдачи анализа.
Коагулограмма (гемостазиограмма) или анализ крови
Коагулограмма (гемостазиограмма) или анализ крови на свёртываемость помогает определить количество и качество протромбинов, а также их способность образовывать тромбы и предотвращать серьёзные кровопотери, о чём свидетельствует скорость образования кровяных сгустков. Еслипоказателисвёртываемостиснижены, то существует вероятность появления обширных кровотечений даже при небольших травмах, что, в свою очередь, может привести к серьёзным проблемам со здоровьем. Избыточная свёртываемость крови (повышенная густота) может привести к формированию тромбов, способных перекрывать важнейшие сосуды и артерии. Чаще всего коагулограмма назначается перед проведением хирургического вмешательства, для диагностики и лечения тромбозов,во время планирования беременности или её патологиях, при болезнях органов кроветворения, кровоточивости, заболеваниях печени и сердечно-сосудистой системы. Для получения достоверныхпараметровподанномувиду исследования пациенту необходимо соблюдать некоторые правила:
Забор крови производится по утрам из вены. Перед процедурой можно выпить стакан простой воды без газа.
Анализ крови на сахар
Анализ крови на сахар определяет уровень глюкозы в крови человека, количество которой влияет на самочувствие и работу всех внутренних органов. Проведение подобного исследования показано людям, страдающим сахарным диабетом, а также тем, кто входит в группу риска по этому серьёзному заболеванию. Подготовка к анализу представляет собой комплекс простых мероприятий:
Записаться на анализы крови
Анализ крови на гормоны
Анализ крови на гормоны назначается специалистом для определения состояния и правильности функционирования многих систем организма пациента. Гормоны – биологические активные вещества, регулирующие все важные биохимические процессы – рост, размножение, обмен веществ и другие. Изменение гормонального баланса свидетельствует о патологических процессах, приводящих к появлению различных заболеваний. Как правило, гормональные исследования рекомендовано проводить при подозрениях на сбои в работе органов внутренней секреции и связанных с этим отклонений. Наиболее распространённые:
Анализ крови на гормоны сдают утром, натощак. Накануне процедуры запрещается употреблять алкогольные напитки и курить. Приём пищи следует прекратить за 8 часов до забора биоматериала. Приём гормональных препаратов необходимо прекратить за 7 дней, предварительно проконсультировавшись со специалистом. Женщинам рекомендуется помнить, что гормональный фон меняется в зависимости от менструального цикла. Наиболее благоприятными днями для сдачи гормональных анализов считаются с 5 по 7 день от первого дня менструаций.
Иммунологический анализ крови и аллергологические исследования
Иммунологический анализ крови и аллергологические исследования помогают оценить состояние иммунной системы человека, присутствие в его крови антител, а также определить аллергологический статус. Данный метод исследования рекомендуется применять в случаях, когда пациента беспокоят:
Взятие крови для исследования из вены происходит утром, натощак. Рекомендуется прекратить приём пищи за 12 часов до процедуры, за сутки – исключить из меню жирные и острые блюда, а также алкоголь. Женщинам не следует сдавать анализ во время менструации. Если пациенту назначены специальные медицинские препараты, то об этом стоит предупредить врача.
Анализ крови на ПЦР (полимеразная цепная реакция)
Анализ крови на ПЦР (полимеразная цепная реакция) позволяет правильно диагностировать любую вирусную или бактериальную инфекцию на ранней стадии заболевания. Обычно, это лабораторное исследование назначается при серьёзных патологических состояниях:
Пройти подобное исследование можно для определения вероятности заражения после случайного незащищённого полового контакта и во время беременности с целью предотвращения заболеваний, способных вызвать отклонения в развитии плода. Подготовка к анализу крови на ПЦР зависит от типа возбудителя и характера предполагаемой болезни. Общие рекомендации – исключение из меню за сутки до процедуры острых и жирных блюд, алкоголя. Забор крови из вены производится утром, на пустой желудок. Однако считается, что точность результатов не зависит от того,завтракал пациент перед анализом или нет.
Записаться на анализы крови
Анализ крови на ХГЧ
Анализ крови на ХГЧ является наиболее востребованным на сегодняшний день среди женщин исследованием. Данный метод позволяет быстро и точно определить наличие у пациентки беременности на самых ранних сроках. ХГЧ – это гормон хорионический гонадотропин человека, который вырабатываться хорионом зародыша. Уровень этого гормона в крови означает наступление беременности или её отсутствие. Сдавать анализ можно, начиная с первого дня задержки менструации,или через 14 дней после полового контакта. За 3 часа перед процедурой стоит воздержаться от еды. Забор крови производится из вены. Результаты анализа могут быть известны уже через несколько часов.
Анализ крови на паразитов
Анализ крови на паразитов является наиболее точным методом диагностики, позволяющим предотвратить серьёзные воспаления внутренних органов, вызванные попаданием в организм различных видов паразитов. Исследования назначаются взрослым и детям. Забор материала производится из вены. Подготовка к анализу:
Исследование на наличие онкомаркёров
Исследование на наличие онкомаркёров является одним из методов, определяющих вероятность развития в организме опухолевого процесса. С помощью данного анализа можно выявить онкологические заболевания на ранних стадиях, а также предотвратить возникновение их рецидивов. Исследование на наличие онкомаркёров назначается специалистом. Подготовка к процедуре включает в себя исключение за 3 дня до анализа из рациона острой и богатой жирами пищи, курение и алкоголь. Пациенту предписывается покой и минимальные физические нагрузки. Не следует принимать лекарства, кроме жизненно необходимых, назначенных лечащим врачом. Забор крови из вены осуществляется в утренние часы.
Анализ крови на микроэлементы
Анализ крови на микроэлементы позволяет наиболее точно определить запасы полезных веществ в организме человека, выявить нарушения водно-солевого баланса и различные виды ревматических состояний. Недостаточное содержание отдельных групп витаминов и ферментов или их избыток могут вызывать развитие патологий или ухудшение самочувствия. При исследовании крови на микроэлементы забор биоматериала производится из вены, исключительно по утрам и на «голодный» желудок. Перед процедурой запрещается приём пищи и употребление алкоголя, за 24 часа рекомендуется ограничить физические нагрузки. Важно помнить, что анализ крови на микроэлементы стоит проводить перед началом курсового приёма каких-либо препаратов или через две недели после их отмены.
Современная медицина предлагает большой выбор разнообразных исследований крови, которые позволяют выявить различные заболевания ещё до появления первых клинических симптомов. Сих помощью производится оценка эффективности лечения и корректности выбранных медицинских препаратов при уже имеющихся патологиях. Для правильной постановки диагноза и точности результатов необходимо знать,какие анализы крови существуют, как и когда их нужно сдавать.
Стоимость приема у врача
| Наименование услуги | Цена (руб.) |
| Прием врача-терапевта первичный | 2000 руб. |
| Прием врача-терапевта повторный | 1500 руб. |
| Забор крови из вены | 300 руб. |
Стоимость исследования крови
Записаться на анализы крови
Где сделать анализы крови в Москве?
В многопрофильном медицинском центре «ДокторСтолет» вы всегда можете сделать анализы крови. Наш медицинский центр расположен между станциями метро «Коньково» и «Беляево» (ЮЗАО г. Москвы в районе станций метро «Беляево», «Коньково», Тёплый Стан», «Чертаново», «Ясенево», «Севастопольская», «Новые Черёмушки» и «Профсоюзная»). Здесь Вас ждет высококвалифицированный персонал и самое современное диагностическое оборудование. Приятно удивят наших клиентов и вполне демократичные цены.
Связь показателей общего анализа крови с тяжестью течения COVID-19 у госпитализированных пациентов
Полный текст:
Аннотация
Цель: изучить связь показателей общего анализа крови с тяжестью течения COVID-19 у госпитализированных пациентов.
Материалы и методы: в исследование включены 165 пациентов (92 мужчины — 55,8%, и 73 женщины — 44,2%, средний возраст — 59,9 лет), проходивших лечение на базе МНОЦ МГУ в период с апреля по июнь 2020 г. с диагнозом COVID-19. Всем пациентам выполнены общий анализ крови, определение уровня С-реактивного белка (СРБ), компьютерная томография (КТ) легких. Тяжесть клинического состояния оценивалась по шкалам ШОКС-КОВИД и NEWS-2.
Результаты: более тяжёлое клиническое состояние пациентов и большая выраженность поражения легких при поступлении были статистически значимо ассоциированы со снижением количества эритроцитов и гемоглобина, а также с большей шириной распределения эритроцитов (RDW-SD). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) была статистически значимо связана с клиническим состоянием пациентов, оценённым по ШОКС-КОВИД (r=0,61, р
Губенко Н.С., Будко А.А., Плисюк А.Г., Орлова Я.А. Связь показателей общего анализа крови с тяжестью течения COVID-19 у госпитализированных пациентов. Южно-Российский журнал терапевтической практики. 2021;2(1):90-101. https://doi.org/10.21886/2712-8156-2021-2-1-90-101
For citation:
Gubenko N.S., Budko A.A., Plisyuk A.G., Orlova Ya.A. Association of general blood count indicators with the severity of COVID-19 in hospitalized patients. South Russian Journal of Therapeutic Practice. 2021;2(1):90-101. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2712-8156-2021-2-1-90-101
Введение
В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции врачи нуждаются в инструментах, способных с высокой точностью оценивать тяжесть заболевания, прогноз, эффективность проводимой терапии. Эти инструменты должны не только обладать высокой чувствительностью и специфичностью, но и быть доступными, экономичными и удобными в применении.
Цель исследования — изучить связь показателей общего анализа крови с тяжестью течения COVID-19 у госпитализированных пациентов.
Материалы и методы
В исследование включены 165 пациентов (92 мужчины — 55,8%, и 73 женщины — 44,2%), проходивших лечение на базе МНОЦ МГУ в период с апреля по июнь 2020 г. с диагнозом COVID-19. Диагноз COVID-19 подтверждали путем забора мазка из ротоглотки с последующим ПЦРанализом на SARS-CoV-2. Возраст пациентов — от 24 до 96 лет, в среднем составил 59,9 лет (ИР = 46,9 – 66,9 лет).
Исследование уровня биохимических показателей крови выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия. Общий анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония. Исследование показателей гемостаза проводили на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.
КТ легких и органов грудной клетки выполнялась на 32-рядном компьютерном томографе Somatom Scope производства компании Siemens (ФРГ). Исследования проводились с толщиной среза 1 мм.
При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном — 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS/RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens). При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объёма зон инфильтрации и консолидации лёгких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 МЗ РФ 6–9-й версий (КТ1–КТ4), а также программы количественного анализа инфильтративных изменений лёгких при КОВИ-пневмониях «Мультивокс» (разработчик — компания «Гаммамед», Москва) и «Botkin.AI (разработчик – компания «Интелоджик», Москва).
Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-КОВИД), опубликованную ранее [1]. Эта шкала включает клиническую оценку тяжести заболевания, степень воспаления, риск тромбозов (D-димер) и тяжесть поражения лёгких, по данным КТ (табл. 1).
Шкала Оценки Клинического Состояния больных с КОВИД-19 (ШОКС-КОВИД) (модификация Мареева В.Ю., 2020)
Во-вторых, шкалу тяжести дистресс-синдрома NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 (рис. 1) [2].
В качестве дополнительной меры оценки тяжести течения заболевания также определяли срок госпитализации.
Статистический анализ проведен с использованием пакета статистических программ GraphPad Prism (GraphPad Software, США). Для определения нормальности распределения использовали обобщённый тест Д’Агостино Пирсона. Поскольку распределение изучаемых показателей было признанным отличным от нормального, данные представляли как медиану (50%) и интерквартильный размах (25%; 75%). Для сравнения двух несвязанных совокупностей применяли тест Манна-Уитни, а для сравнения данных в двух связанных совокупностях — тест Вилкоксона. При проведении корреляционного анализа использовали тест Спирмана. Различия считали статистически значимыми при значении p менее 0,05.
Результаты
На первом этапе работы мы провели сравнительный анализ изменений показателей общего анализа крови на момент поступления пациента в стационар и на момент выписки из стационара. Данные представлены в табл. 2. Был выявлен ряд изменений, характерных для течения заболевания от момента госпитализации до выписки.
Динамика лабораторных показателей госпитализированных пациентов с COVID-19
Выявленные изменения, с одной стороны, характеризуют процессы, происходящие в организме пациента под действием SARS-CoV-2, с другой стороны, они могут отражать динамику течения заболевания. Вероятно, оценка данных показателей в качестве мониторинга тяжести заболевания и эффективности лечения может быть целесообразна.
На следующем этапе работы были проанализированы клинико-лабораторные показатели, связанные с тяжестью состояния пациентов при поступлении в стационар. Данные представлены в табл. 3. Проведённый анализ позволил выделить параметры, которые на момент госпитализации были связаны со всеми критериями оценки степени тяжести заболевания, перечисленными выше (число эритроцитов, ширина распределения эритроцитов, число лимфоцитов и соотношение уровней нейтрофилов и лимфоцитов). Выявленные факторы обладают большим значением в оценке статуса пациента при поступлении в стационар.
Связь лабораторных показателей пациентов, включённых в исследование, с тяжестью COVID-19 при поступлении в стационар
Нам также было важно оценить связь показателей общего анализа крови с уровнем C-реактивного белка (СРБ), выбранного в качестве маркера воспаления. CРБ положительно коррелировал с числом лейкоцитов, уровнем гемоглобина, шириной распределения эритроцитов, числом нейтрофилов, соотношением нейтрофилов и лимфоцитов; отрицательно — с числом эритроцитов, уровнем гематокрита, числом лимфоцитов, числом моноцитов и эозинофилов.
Таким образом, можно выделить параметры общего анализа крови, которые на момент госпитализации имели наибольшее значение в отношении прогноза заболевания: число эритроцитов, ширина распределения эритроцитов, число лимфоцитов, соотношение уровней нейтрофилов и лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
На завершающем этапе работы была проанализирована связь между изменением изучаемых показателей за период госпитализации. Данные представлены в табл. 4. К сожалению, не удалось выявить ни одного фактора, изменявшегося в соответствии с динамикой параметров по модифицированной шкале NEWS-2. Несколько закономерностей были выявлены для шкалы ШОКСКОВИД и степени поражения легких, по данным КТ.
Взаимосвязь динамики изучаемых показателей за время госпитализации
Важной представлялась оценка связи динамики показателей общего анализа крови с динамикой уровня C-реактивного белка, выбранного в качестве маркера воспаления. СРБ положительно коррелировал с динамикой соотношением нейтрофилов и лимфоцитов; отрицательно — с динамикой эритроцитов, гематокрита, среднего объема эритроцита, тромбоцитов, ширины распределения эритроцитов, лимфоцитов, моноцитов и базофилов.
Таким образом, в работе показана роль показателей общего анализа крови в оценке тяжести и прогнозировании течения COVID-19:
Примечательно, что увеличение количества лейкоцитов связано с повышенным содержанием нейтрофилов, так как для лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов имела место обратная тенденция. Кроме того, у пациентов с тяжёлым течением заболевания наблюдается снижение как CD4, так и CD8-популяций. Была выдвинута гипотеза, что выживание пациентов может быть непосредственно связано со способностями организма к пополнению запасов лимфоцитов, которые уничтожаются вирусом [7]. Тем не менее, точность данного предиктора на сегодняшний день изучена недостаточно. Кроме того, влияние на уровень лейкоцитов периферической крови оказывают многие сопутствующие заболевания и состояния, зачастую присутствующие у пациентов с COVID-19, что затрудняет использование данного диагностического и прогностического признака в качестве единственного во многих непростых клинических ситуациях. В настоящем исследовании уровень лейкоцитов при поступлении не был достоверно связан с тяжестью состояния пациентов.
Вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых клинико-лабораторных маркеров тяжести и прогноза COVID-19. Данные маркеры должны обладать высокой чувствительностью и специфичностью, а также быть доступными для определения в стационарах любого уровня и простыми в использовании. В качестве одного из таких маркеров может быть использована ширина распределения эритроцитов (RDW) по объёму (показатель диапазона изменения эритроцитов в своих размерах) — мера того, насколько равны в размере эритроциты в крови. Обычно RDW востребован для измерения вариации размера эритроцита и показателя его гетерогенности и используется в сочетании с различными лабораторными тестами для дифференциальной диагностики заболеваний гематологической системы [8]. Выявление у пациента RDW выше нормального диапазона отражают наличие анизоцитоза, вероятно, связанного с наличием малых и/или больших эритроцитов, тогда как снижение значения данного показателя, как правило, не имеет клинического значения [9]. Недавние исследования свидетельствуют о том, что определение RDW имеет важное значение у пациентов с сахарным диабетом, сердечнососудистыми заболеваниями, инфекционными заболеваниями и раком [8, 10]. Wang An-Yi et al. (2018) в своём исследовании убедительно продемонстрировали, что RDW является независимым прогностическим фактором смертности у пожилых пациентов с сепсисом. Кроме того, более высокие уровни RDW могут использоваться в качестве маркера неблагоприятных исходов у пациентов с оценкой органной недостаточности, связанной с сепсисом (qSOFA), менее 2 баллов [11]. Сходные результаты были продемонстрированы в исследованиях других авторов, подтвердивших возможность использования RDW в качестве прогностического маркера для оценки 28-дневной выживаемости пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком [12, 13]. Следует отметить, что такие же данные получены и для неонатального сепсиса [14, 15]. Тем не менее, для подтверждения сделанных выводов необходимы дальнейшие исследования на более крупных выборках.
Оценка прогностической значимости определения RDW у пациентов с COVID-19 была проведена в ряде исследований. Lippi G. et al. [6] провели анализ данных трех исследований, в которые были включены 11445 пациентов с COVID-19 (2654 из них — с тяжёлым течением). Во всех исследованиях, включённых в анализ, RDW был выше у пациентов с тяжелым течением COVID-19, по сравнению с пациентами с лёгким течением (в среднем на 0,69%, 95% ДИ = 0,40-0,98%; p 1. Мареев В. Ю., Беграмбекова Ю.Л., Мареев Ю.В. Как оценивать результаты лечения больных с новой коронавирусной инфекцией (covid-19)? Шкала Оценки Клинического Состояния (ШОКС-КОВИД). Кардиология. 2020;60(11):35-41. DOI: 10.18087/cardio.2020.11.n1439
2. Liao X., Wang B., Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units— the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357-360. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2.
4. Henry B.M., de Oliveira M.H., Benoit S., Plebani M., Lippi G. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clinical chemistry and laboratory medicine. 2020;58(7):1021-1028. DOI: 10.1515/cclm-2020-0369
5. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clinica chimica acta. 2020; 506:145-148. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.022
6. Lippi G., Plebani M. Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Clinica chimica acta. 2020;505:190-191. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.004
7. Henry B.M. COVID-19, ECMO, and lymphopenia: a word of caution. The Lancet. Respiratory medicine. 2020;8(4): e24. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30119-3
8. Alcaino H., Pozo J., Pavez M., Toledo H. Ancho de distribucion eritrocitaria como potencial biomarcador clini-co en enfermedades cardiovasculares. Revista medica de Chile. 2016;144(5):634-642. DOI: 10.4067/S0034-98872016000500012
10. Sanaie S., Mahmoodpoor A., Yousefi B., Ghamari A.A., So-leimanpour H., Karimian A. Red Cell Distribution Width as a Novel Prognostic Marker in Multiple Clinical Studies. Indian journal of critical care medicine. 2020;24(1):49-54. DOI: 10.5005/jp-journals-10071-23328
11. Wang A-Y., Ma H-P., Kao W-F., Tsai S-H., Chang C-K. Red blood cell distribution width is associated with mortality in elderly patients with sepsis. The American journal of emergency medicine. 2018; 36(6):949-953. DOI: 10.1016/j.ajem.2017.10.056
12. Jo Y.H., Kim K., Lee J.H., Kang C., Kim T., Park H-M., et al. Red cell distribution width is a prognostic factor in severe sepsis and septic shock. The American journal of emergency medicine. 2013;31(3):545-548. DOI: 10.1016/j.ajem.2012.10.017
13. Varma S., Sharma N., Varma N., Bhalla A., Jandial A., Kumar S. Elevated red cell distribution width as a prognostic marker in severe sepsis: A prospective observational study.. Indian journal of critical care medicine. 2017;21(9):552-562. DOI: 10.4103/ijccm.IJCCM_208_17
14. Ramby A.L., Goodman D.M., Wald E.L., Weiss S.L. Red Blood Cell Distribution Width as a Pragmatic Marker for Outcome in Pediatric Critical Illness. PLoS One. 2015;10(6):e0129258. DOI: 10.1371/journal.pone.0129258
15. Said A.S., Spinella P.C., Hartman M.E., Steffen K.M., Jackups R., Holubkov R., et al. RBC Distribution Width: Biomarker for Red Cell Dysfunction and Critical Illness Outcome. Pediatric critical care medicine. 2017;18(2):134-142. DOI: 10.1097/PCC.0000000000001017
16. Henry B.M., Benoit J.L., Benoit S., Pulvino C., Berger B.A., Olivera M.H., et al. Red Blood Cell Distribution Width (RDW) Predicts COVID-19 Severity: A Prospective, Observational Study from the Cincinnati SARS-CoV-2 Emergency Department Cohort. Diagnostics. 2020;10(9):618-627. DOI: 10.3390/diagnostics10090618
17. Lorente L., Martin M.M., Argueso M., Sole-Violan J., Perez A., Marcos Y., et al. Association between red blood cell distribution width and mortality of COVID-19 patients. Anaesthesia, critical care & pain medicine. 2020;100777: 1-6. DOI: 10.1016/j.accpm.2020.10.013
18. Tan L., Kang X., Ji X., Li G., Wang Q., Li Y., et al. Validation of Predictors of Disease Severity and Outcomes in COV-ID-19 Patients: A Descriptive and Retrospective Study. Med. 2020;1(1):128-138. DOI: 10.1016/j.medj.2020.05.002
19. Liu J., Liu Y., Xiang P., Pu L., Xiong H., Li C., et al. Neutro-phil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206-218. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0
20. Imtiaz F., Shafique K., Mirza S., Ayoob Z., Vart P., Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2-8. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2
21. Yang A-P., Liu J., Tao W., Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84: 106504. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2
22. Zhang Y., Wu W., Du M., Luo W., Hou W., Shi Y., et al. Neu-trophil-to-Lymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Research Square. 2020;[Preliminary version of a manuscript]. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1.2020.
