что значит кластерная головная боль
Кластерные головные боли
Кластерные головные боли
Мужчины в два-четыре раза чаще болеют кластерными головными болями, чем женщины. Однако общая частота заболеваемости является достаточно низкой, и имеет уровень распространенности около 1 на 1000. Из-за достаточной редкости этих видов головной боли информация об этом типе головной боли ограничена.
Хотя подавляющее большинство пациентов взрослые, кластерная головная боль иногда встречается и у детей в возрасте 6 лет.
Симптомы
Кластерные головные боли всегда являются односторонними. Тем не менее, некоторые пациенты могут испытывать некоторые ощущения на стороне противоположной пораженной части. Большинство пациентов описывают боль с локализацией вокруг или позади глаза; боль также описывается как распространяющаяся в лоб, в челюсть или вдоль линии десен и зубов, или по щеке на пораженной стороне. Иногда, боль может распространяться в ухо, шею, или плечо. Хотя слезотечение это характерный признак кластерных головных болей, у некоторых пациентов может отмечаться только покраснение конъюнктивы. Опущение век или отек, и насморк также часто ассоциируется с кластерной головной болью. Симптомы часто похожи на симптомы при мигрени, в том числе, такие как чувствительность к свету, звукам, или запахам. Однако, в отличие от мигрени, движение не усиливает кластерную головную боль. Также, многие пациенты (более 90%) описывают чувство беспокойства во время приступа кластерной головной боли.
Кластерные головные боли возникают группами приступов. В то время как продолжительность головной боли короткая (в среднем 15 минут), головные боли могут повторяться до восьми раз в течение 24 часов. Головные боли могут иногда длиться до 3 часов. Циклические групповые приступы могут длиться в течение только одного дня или продолжаться в течение многих недель.
Причина кластерных головных болей
Конкретная причина и морфологическая природа кластерных головных болей не известна. Данные МРТ свидетельствуют о том, что во время приступа кластерной головной боли происходит расширение глазной артерии, в то время как ПЭТ-сканирование выявило активность в кавернозном синусе. В то же время, у многих пациентов с другими типами головной боли также были выявлены нарушения в аналогичных регионах, так что результаты ПЭТ и МРТ не являются окончательными. Существует ряд свидетельств того, что гипоталамус может быть вовлечен в цикличность головных болей. Активация тройничного ганглия может вызвать много вегетативных изменений, связанных с кластерной головной болью, но доказательств того, что это служит триггером активизации болевого приступ, пока нет.
Триггеры
Многие пациенты сообщают о том, что головные боли у них начинаются во время сна. Кроме того, алкоголь может вызвать головные боли у пациентов, у которых уже начинались циклы болей. Гистамины и нитроглицерин также могут вызвать головные боли у пациентов. Отмечалась также определенная сезонная вариабельность, но это отмечалось не у всех пациентов. У некоторых пациентов приступы кластерных головных болей были обусловлены изменениями в окружающей среде, уровня стрессовой нагрузки или уровня физической активности. Гормональные факторы или менструация, судя по всему не вызывают кластерных головных болей. Другие факторы риска включают: курение и наследственная детерминированность.
Диагностика
Диагноз головной боли, как правило, ставится на основании истории болезни, клинических данных и результатов осмотра. Кластерные головные боли имеют четкую симптоматику и часто бывает достаточно только истории болезни и симптомов. В то время, как ни один метод нейровизуализации не может подтвердить диагноз кластерной головной боли, МРТ или КТ головного мозга могут быть необходимы для исключения других возможных состояний, которые могут имитировать симптомы кластерной головной боли. В некоторых случаях, необходимо офтальмологическое обследование для того, чтобы исключить проблемы внутри самого глаза, которые могут вызывать симптомы.
Лечение
Стероиды могут быть очень эффективны для уменьшения цикла головных болей; они могут быть использованы эпизодически, так как при длительном использовании могут привести к значительным осложнениям. Верапамил, литий, вальпроевая кислота, топирамат и мелатонин также могут быть использованы для снижения частоты и тяжести циклов кластерных головных болей. В тяжелых случаях кластерных головных болей может быть назначено хирургическое лечение. Радиочастотное разрушение тройничного ганглия может уменьшить частоту кластеров головной боли, но связано со значительными побочными эффектами и повреждениями нервов; такие методы как разрушение с помощью гамма-ножа и глубокая стимуляция мозга в настоящее время в стадии клинических исследований.Для профилактики также могут использованы такие методы лечения как иглорефлексотерапия, физиотерапия.
Профилактика
После того, как выставлен диагноз, длительное лечение может быть полезным для уменьшения или предотвращения будущих циклов. Однако, в связи с тем, что точный патогенез развития кластерных головных болей не известен, требуются дальнейшие исследования для того, чтобы лечение было действительно эффективно.
Прогноз
Как правило, со временем, кластерная головная боль имеет тенденцию к снижению частоты приступов, но период стабилизации может занять много лет. Кластерные головные боли могут иметь стойкие периоды ремиссии, а затем обостряться. Кластерные головные боли не связаны с другими неврологическими заболеваниями, такими как болезни Альцгеймера, болезнь Паркинсона, или рассеянный склерозом; хотя при рассеянном склерозе головные боли могут быть в определенной степени похожими на кластерными головными болями.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Что такое кластерная головная боль?
Головная боль, или цефалгия – частый спутник по жизни как у взрослых, так и у детей. Оказывается, специалисты различают несколько разновидностей цефалгий, отличающихся друг от друга как причинами возникновения, так и тактикой избавления. Об одной из них – кластерной головной боли, особенностях её проявления, способах диагностики и методах лечения нам рассказала врач-невролог «Клиника Эксперт» Ставрополь Дарья Васильевна Куницына.
－ Дарья Васильевна, что значит «кластерная головная боль»?
Кластерная головная боль (или, иначе, пучковая) – это разновидность головной боли приступообразного характера с резко выраженным болевым синдромом чёткой локализации. При кластерной цефалгии человек испытывает повторяющиеся атаки интенсивной пульсирующей боли в глазницах, окологлазничной области и висках.
Это довольно редкая патология, ею страдает ориентировочно 5% всего населения.
－ Каковы причины возникновения кластерной головной боли?
Обычно причиной запуска этой разновидности головной боли является нарушение циркадных ритмов － циклических колебаний интенсивности различных биологических процессов в организме, которые обусловлены сменой дня и ночи. Отвечает за бесперебойность этих ритмов особая анатомическая структура в головном мозге － гипоталамус.
Патологии гипоталамо–гипофизарной системы, поражение ретикулярной формации, спазм сосудов мозга, заболевания симпатической нервной системы могут провоцировать развитие кластерной головной боли.
Кластерная головная боль чаще встречается у мужчин (от 20 до 50 лет), чем у женщин (в соотношении 5:1), а также у лиц с избыточным весом
－ Есть ли группы риска, более подверженные этой патологии?
Есть. Кластерная головная боль возникает чаще у людей, которые:
— подвергаются частой смене часовых поясов (из-за переездов, путешествий);
— нарушают режим труда и отдыха;
— злоупотребляют алкоголем и курением;
Хочу отметить тот факт, что данная патология чаще встречается у мужчин (от 20 до 50 лет), чем у женщин (в соотношении 5:1), а также у лиц с избыточным весом.
Читайте материалы по теме:
－ По каким характерным симптомам можно распознать кластерную головную боль?
Особенностью данного вида цефалгии является внезапное её возникновение на фоне полного здоровья, чаще ночью, во время сна. Болевые ощущения при этом чётко локализованы с одной стороны головы. Пациенты описывают эту боль как «нестерпимую, жгучую, пульсирующую». В моменты приступов больной замирает, так как малейшие движения причиняют ему сильную боль.
При осмотре можно отметить покраснение лица за счёт расширенных сосудов, слезотечение, усиленное слюноотделение.
－ Бывают ли кластерные головные боли у детей? Если да, то как они проявляются?
Бывают, но крайне редко. Для дифференцирования её от других видов цефалгий, развивающихся на фоне повышения температуры при различных болезнях и интоксикации организма, специалист должен обратить внимание на внезапное возникновение головной боли при отсутствии других симптомов, её чёткое расположение (глазницы, окологлазничная и височная области) и на характер ощущений. Дети описывают эту боль как «сверлящую».
－ Как проводится диагностика кластерной головной боли?
В первую очередь мы уточняем жалобы и выясняем, как развивалось заболевание. При этом должны обратить на себя внимание жалобы на одностороннее поражение, характерные зоны расположения боли, приступы боли высокой интенсивности, возникающие в течение суток от трёх до восьми раз.
После этого назначается ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Из традиционных лабораторных методов это общий анализ крови, позволяющий исключить воспалительный процесс, коагулограмма для определения свёртываемости крови и исключения тромбообразования в сосудах головного мозга, и биохимический анализ крови – для оценки сопутствующей патологии внутренних органов.
Для визуализации структур головного мозга может назначаться магнитно-резонансная или компьютерная томография для исключения очаговых поражений, а также МР-ангиография или ультразвуковая допплерография мозговых артерий с целью выявления острого нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияний или закупорки сосудов тромбами.
Читайте материалы по теме:
Могут потребоваться и консультации смежных специалистов － например, врача-офтальмолога, который сможет провести исследование глазного дна и измерить внутриглазное давление. К терапевту следует обратиться с целью исключения соматической патологии, а к психотерапевту – для дифференцировки кластерной головной боли от цефалгий при психических патологиях.
－ Расскажите, как избавиться от кластерной головной боли?
В лечении кластерной головной боли выделяют два направления. Симптоматическое лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, а профилактическое – на уменьшение частоты последующих обострений. Из немедикаментозных методов прибегают к ингаляциям кислорода.
В качестве терапии назначают также препараты из группы эрготаминов для укрепления сосудистой стенки. При затяжном течении используются гормональная терапия, нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты. Важно отметить, что самолечение здесь неуместно, а приём любых препаратов должен проходить под строгим наблюдением врача.
К сожалению, полностью излечить это заболевание в настоящее время невозможно, но при поддерживающем лечении можно добиться стойких положительных результатов.
－ Чем опасны приступы кластерной головной боли?
－ Дарья Васильевна, возможно ли предупредить развитие этой боли? Если да, то как?
Ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, соблюдение режима труда и отдыха, занятия спортом, пешие прогулки, сбалансированный рацион, снижение количества стрессовых ситуаций – эти нехитрые правила помогут снизить частоту приступов кластерной головной боли.
Редакция рекомендует:
Для справки:
Куницына Дарья Васильевна
В 2014 году закончила Ставропольский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело».
В 2016 году завершила обучение в ординатуре по специальности «Неврология» на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя.
Врач-невролог в «Клиника Эксперт» Ставрополь. Принимает по адресу: ул. Доваторцев, 39А
Пучковая (кластерная) головная боль
Что такое пучковая (кластерная) головная боль?
Пучковая (кластерная) головная боль (ПГБ) характеризуется короткими приступами чрезвычайно интенсивной односторонней боли в одном глазу или вокруг него. Как правило, ПГБ возникает внезапно, один или несколько раз в день, обычно в одно и тоже время дня и/или ночи. Часто первый приступ начинается ночью и будит человека через 1-2 часа после засыпания.
ПГБ иногда называют вариантом мигрени, но это неправильно. Это особая форма головной боли, которая нуждается совершенно в другом лечении.
Кто страдает кластерной головной болью?
Кластерная цефалгия это – редкое заболевание (встречается примерно у 3-х человек из 1000). ПГБ встречается в 5 раз чаще у мужчин, в отличие от большинства других форм головной боли, где преобладают женщины. Как правило, первый приступ приходится на возраст от 20 до 40 лет, однако начало ПГБ может отмечаться в любом возрасте.
Какие типы ПГБ существуют?
Эпизодическая кластерная головная боль встречается наиболее часто. Для этой формы характерна смена болевых периодов, во время которых ежедневно днем и ночью возникают приступы мучительной головной боли (болевой «пучок» или «кластер»), и периодов без головной боли (ремиссий). Обычно болевой пучок длится от 6 до 12 недель, он может закончиться через 2 недели, может продолжаться и до 6 месяцев. Болевые периоды, как правило, имеют сезонный характер, т.е. возникают в одно и то же время года (чаще весной и осенью); у некоторых пациентов отмечается 2-3 болевых периода в год, у других могут быть длительные ремиссии (в течение 2-3 лет). Вне кластерного периода пациенты с эпизодической ПГБ не имеют никаких симптомов.
Хроническая кластерная головная боль характеризуется ежедневными, или практически ежедневными, приступами головной боли, продолжающимися из года в год, без светлых промежутков; частота хронической формы ПГБ не превышает 10%. Эпизодическая ПГБ может переходить в хроническую и наоборот.
Каковы симптомы ПГБ?
Также, на стороне боли у большинства пациентов возникает покраснение глаза, слезотечение, отечность, а иногда опущение верхнего века. Может отмечаться заложенность носа, или выделение из носа прозрачного секрета на стороне боли. При этом другая сторона головы абсолютно не беспокоит пациента.
Каковы причины ПГБ?
Интересным фактом является то, что большинство пациентов с кластерной головной болью много курят или курили в прошлом. Каким образом курение может способствовать возникновению ПГБ, до настоящего момента неизвестно. Отказ от курения всегда полезен для здоровья, но редко оказывает какой-либо эффект на течение ПГБ.
Какие факторы провоцируют ПГБ?
Знание триггеров может помочь Вам избежать приступа головной боли. Алкоголь, в том числе в небольших количествах, может провоцировать приступ ПГБ во время кластерного периода, но в период ремиссии алкоголь не является провокатором. Неизвестно, каким образом это происходит. Другие триггерные факторы неизвестны.
Кластерная головная боль
Сегодня мы рассмотрим, пожалуй, самую мучительную не только среди других форм головной боли, но и среди всего многообразия болевых синдромов форму первичных цефалгий — пучковую или кластерную головную боль.
Классификация и этиология
Согласно Международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета, 2013, IHS), данная форма относится к тригеминально-вегетативным (автономным) цефалгиям, занимая третью рубрику, в которую помимо нее входят:
Это уточнение важно для любого врача с точки зрения проведения между ними дифференциальной диагностики.
Необходимо также уточнить, что в общем представляют собой тригеминальные-вегетативные цефалгии.
Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) сочетают в себе одновременно как черты головной боли, так и типичные черты поражения парасимпатических волокон ЧМН. Это связано с активацией тригемино-парасимпатического рефлекса, реализующегося по дуге тройничный-блуждающий нерв.
Общими признаками тригеминальных вегетативных цефалгий являются:
Так что же представляет собой кластерная ГБ?
Являясь формой первичной головной боли, характеризуется периодическими, рецидивирующими кратковременными (продолжительностью от 15 до 180 минут) эпизодами мучительной односторонней боли в окологлазничной области с односторонней вегетативной дисфункцией на этой же стороне.
Ее распространенность колеблется от 0,5 до 1 % среди населения, с преимущественным поражением мужской половины населения, в отличие от других форм первичных цефалгий, где женщины по сравнению с мужчинами страдают чаще.
IHS выделяют 2 клинические формы КГБ:
Унифицированной теории патогенеза не существует. На данный момент выяснены только несколько патогенетических звеньев:
Клиническая картина описана в Международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета, 2013, IHS), поэтому диагноз КГБ устанавливается исключительно на основе клинических признаков и исключении причин симптоматической (вторичной) ПГБ.
Типичную КГБ невозможно спутать ни с чем. Вместе с тем, ни одна из инструментальных методик не позволяет выявить, подтвердить указанный диагноз или дифференцировать формы первичных цефалгий между собой.
Международная классификация головной боли (МГКБ) подразумевает точные диагностические критерии, которые являются «недвузначными, точными и с минимальным диапазоном для интерпретаций»:
Боли чаще левосторонние. Больные описывают данную боль как «выдавливание глаза», «как будто острым ножом, раскаленным добела, пронизывают глаз», «глаз как будто разрывается».
Характерно то, что во время приступа пациент не может лежать.
У каждого 7 пациента отмечается транзиторное нарушение зрения, двигательных или чувствительных функций, предшествующие приступу боли. При хронической форме КГБ каждый 5 пациент отмечает наличие ауры, также сопровождающей болевой синдром. В 30 % случаев возможно появление тошноты и рвоты. От 50 до 75 % атак возникают во время сна, чаще в 2–3 ч утра («будильниковая боль»).
Тошнота, рвота, фотофобия наблюдаются редко, в 20–30 % случаев, это, в свою очередь, не должно исключать диагноз при наличии других основных критериев. У больных с КГБ происходит перемещение пораженной стороны с каждым последующим приступом. В межприступный период больные чувствуют себя удовлетворительно, но возможен дискомфорт в областях локализации боли.
Принципы терапии
Лечение кластерной головной боли скорее эмпирическое, чем патофизиологическое. Несмотря на то, что, как правило, такая боль крайне интенсивная, эффективность плацебо достигает около 30% — показатель, сопоставимый с мигренью.
Терапия приступа (пучка) кластерной головной боли, согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) включает себя применение триптанов — агонистов 5-HT1B /1D рецепторов. Эффективность их применения основана на 3-х основных механизмах действия:
К этой группе препаратов относятся: суматриптан (триптаны первого поколения) и золмитриптан, фроватриптан, элетриптан (триптаны второго поколения).
Лечение в остром периоде
Пероральное применение суматриптана в дозировке 25-50-100 мг (подбирается строго индивидуально для каждого пациента) является терапией первой линии.
Интраназальный путь введения элетриптана или золмитриптана также весьма эффективен и может быть использован у пациентов с абсолютными противопоказаниями к применению суматриптана (в период беременности и лактации, инсульта, при окклюзионно-стенотических поражениях периферических артерий).
NB! Если первая доза принимаемого триптана оказывается неэффективна, следует его заменить на другой (не раньше чем через 6 часов). Необходимо также помнить о том, что применение триптанов может привести к развитию абузусных головных болей и формированию резистентности к ним.
Целесообразность профилактического применения триптанов при КГБ также остается спорным вопросом. Прием внутрь 100 мг суматриптана 3 раза в день не оказывал профилактического эффекта по данным одного из плацебо-контролированных исследований. В открытых же исследованиях элетриптан (40 мг/день) или наратриптан (2,5–5,0 мг/день) обеспечивали снижение частоты болевых пароксизмов.
При наличии противопоказаний к применению триптанов купировать приступ КГБ возможно при помощи ингаляции кислорода в объеме 7–8 л/мин в течение 20 минут, подаваемого через маску. Механизм купирования приступа пока не раскрыт.
У некоторых пациентов кислород оказался эффективнее на высоте приступа (пучка), у других — развитие приступа было отсрочено на несколько минут или часов. В последнем случае оксигенотерапия должна быть ограничена в применении, поскольку в дальнейшем она может способствовать увеличению частоты приступов.
У около 60% всех пациентов с КГБ подобное лечение оказалось эффективным, то есть удавалось достигать выраженного ослабления боли в пределах 20–30 минут; однако одновременно с этим стоит помнить о том, что у 30-40% больных с КГБ данная терапия неэффективна.
В качестве терапии второй линии возможно применение эрготамина тартрата и дигидроэрготамина. Эрготамин для приема внутрь использовался с целью лечения КГБ более 50 лет, он оказался достаточно эффективен при использовании в самом начале приступа. Его рекомендуется назначать в виде аэрозоля; вместе с тем, современных исследований на тему эффективности данного способа введения препарата довольно мало.
Однако, эффективность интраназального введения дигидроэрготамина превышала таковую по сравнению с плацебо-терапией. При использовании суппозиториев, содержащих данный препарат, для достижения достаточного эффекта требуется длительное время; была предложена доза в 2 мг вечером с целью профилактики ночных пароксизмов.
Интраназальное введение лидокаина (1 мл 4–10% раствора на стороне боли, при этом голова должна быть отклонена кзади на 45° и повернута в сторону боли на 30–40°) оказалось достаточно эффективным как минимум в трети случаев. Считается, что механизм действия при этом основан на блокаде крылонебной ямки.
Вследствие быстрого развития и кратковременной пиковой интенсивности боли при КГБ препаратом выбора остается суматриптан. Местное применение лидокаина не столь эффективно и не обеспечивает постоянный результат. Вместе с тем, можно утверждать, что каждый пациент должен попробовать применить его хотя бы один раз, поскольку, если эффект окажется положительным, его применение легко контролировать, а системные побочные эффекты практически отсутствуют (что важно, так как иногда у пациентов может быть до восьми атак в день).
Профилактическая фармакотерапия
Важность эффективной профилактики не следует переоценивать, ведь у многих больных отмечается от 1 до 8 пароксизмов в день, поэтому многократные попытки терапии в остром периоде могут приводить к передозировке лекарств и даже явлениям токсичности. При эпизодической КГБ лечение следует отменить после окончания острого периода. При хронической форме доза медикамента должна постепенно снижаться каждый второй месяц с регулярной оценкой необходимости продолжения фармакотерапии.
Основой профилактики КГБ является верапамил. Его прием в дозе 240–320 мг/сутки является приоритетным в профилактике эпизодической и хронической КГБ, хотя для подтверждения эффективности подобного подхода двойных слепых плацебо-контролированных исследований проведено крайне мало. В некоторых случаях может потребоваться суточная доза верапамила до 720 мг. Вследствие очевидной взаимосвязи между общей суточной дозой препарата и терапевтическим ответом на него, следует достичь максимально возможной суточной дозы, прежде чем утверждать, что терапия безуспешна. При этом необходим регулярный ЭКГ-контроль.
Что касается оптимальной дозы верапамила — веских доказательств в пользу конкретных доз нет. Рекомендуется постепенное повышение дозы на 80 мг каждые 3 дня. Полный эффект наступает через 2–3 недели независимо от используемой формы. Поскольку верапамил, как правило, хорошо переносится, он также является препаратом выбора для постоянного лечения хронической КГБ. На протяжении первых 2 недель приема указанного препарата больной также получает стероиды (30–100 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона в сутки).
ГКС также являются препаратами выбора в первичной профилактике. Они позволяют быстро купировать приступ на протяжении периода времени, необходимого для наступления эффекта профилактических средств длительного действия. Вместе с тем, некоторым пациентам удается избежать болевых пароксизмов только на фоне приема стероидов, а поэтому им необходимо длительное лечение указанными средствами. Как и в случае с верапамилом, оптимальный режим терапии не разработан. В начале рекомендуется прием 60–100 мг преднизолона раз в день на протяжении как минимум 5 дней, затем суточная доза снижается на 10 мг ежедневно. Приблизительно 70–80% больных с КГБ отвечало на лечение глюкокортикоидами.
Также для профилактики КГБ изучался литий в диапазоне суточных доз 600–1500 мг. Относительное число пациентов, отмечавших облегчение хронических цефалгий, при указанном лечении достигало 78% (63% при эпизодической форме). В сравнительном перекрестном двойном слепом исследовании лития и верапамила засвидетельствовали подобную эффективность, причем исследуемый антагонист кальция быстрее облегчал боль, сопровождаясь лучшей переносимостью. Концентрацию лития в плазме крови следует постоянно контролировать и поддерживать в диапазоне 0,6–1,2 ммоль/л, также необходим регулярный контроль функций печени, почек, щитовидной железы, электролитного баланса. Литий имеет узкое терапевтическое окно, и, как правило, рекомендуется при неэффективности или наличии противопоказаний к другим лекарствам.
У 10–20% больных вышеперечисленные препараты неэффективны или же к ним развивается резистентность. Описанные ниже препараты можно использовать при КГБ в качестве средств третьей линии на основании данных небольших, открытых исследований. К ним относятся: серотонинергический препарат — пизотифен (3 мг/сут); вальпроевая кислота (в суточной дозе 5–20 мг/кг массы тела); топирамат (рекомендуемая доза составляет, как минимум, 100 мг/сут., стартовая — 25 мг).
Несмотря на отсутствие обоснованных данных в пользу большей эффективности комбинированной фармакотерапии при КГБ, некоторые пациенты лучше реагировали на сочетание препаратов, чем на высокие дозы одного из них. В клинической практике такой подход зачастую необходим: как правило, назначаются средние дозы верапамила (240–480 мг) в сочетании с вышеперечисленными профилактическими средствами как адъювантными препаратами.
Источники :