что значит локальная боль
Дорсалгия
Дорсалгия (неспецифическая боль в спине) встречается очень часто. Только единицы могут констатировать отсутствие в своей жизни эпизодов болей в спине; большинство же людей испытывали боли в спине эпизодически, а у некоторых боль спине имеет хронический характер. Хроническая неспецифическая боль в спине (хроническая дорсалгия) чаще всего локализуется в пояснично-крестцовой области и в задней части шеи. В индустриально развитых странах боль в пояснице является наиболее частой причиной снижения трудоспособности у людей младше 45 лет. Если болевой синдром длится до 6 недель, то речь идет про острую дорсалгию. Если же болевой синдром имеет продолжительность более 12 недель, то тогда используется термин хроническая дорсалгия. И если острая дорсалгия, как правило, имеет хороший прогноз, то в случае хронической дорсалгии нарушения трудоспособности бывают довольно значительными. Например, в США приблизительно до 80% людей испытывали эпизоды болей в пояснице в течение жизни. Приблизительно у 20 % отмечались продолжительные боли, а в 2-8 % случаев боли принимали хронический характер. Ежегодно около 3-4 % людей были временно нетрудоспособны, а в 1% случаев имелась стойкая потеря трудоспособности у пациентов трудоспособного возраста.
Дорсалгия подразделяется на острую дорсалгию и хроническую и по локализации (торакалгия, цервикалгия, люмбалгия).
По генезу развития различают: спондилогенную дорсалгию, связанную с дегенеративными изменениями в позвоночнике, травмами позвоночника, инфекционными или онкологическими поражениями позвоночника и невертеброгенную дорсалгию, которая обусловлена изменениями мышц, связок или соматическими заболеваниями, так как болевой синдром может иметь отраженный характер или психогенную природу.
Вертеброгенная (спондилогенная) дорсалгия в большинстве случаев обусловлена дегенеративными изменениями в позвоночнике и может наблюдаться группа синдромов:
Причины дорсалгии
Центр тяжести тела человека располагается в поясничном отделе позвоночника и на этот отдел приходится наибольшая нагрузка. Поясничный отдел позвоночника за счет небольшого выгибания вперед может выдерживать большие нагрузки. Но в отличие от грудного отдела позвоночника в поясничном отделе нет боковой поддержки. Амортизационную функцию (опорную) в позвоночнике выполняют межпозвонковые диски, которые на 70% обеспечивают поддержку позвоночника при нагрузках. Диск межпозвонковый на 90% состоит из воды, но по мере старения организма, особенно после 45-50 лет, содержание воды в диске значительно снижается, что приводит к нарушению как опорной, так и амортизационной функций межпозвонкового диска. В связи с нарушением распределением нагрузок, происходит увеличение нагрузок на фасеточные суставы, что в свою очередь приводит к повреждению фасеточных суставов и компенсаторному разрастанию костной ткани (остеофитам). Такие изменения в фасеточных суставах являются нормальной компенсаторной реакцией организма на дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках и клинические проявления этого процесса проявляются только в случае избыточной реакции организма и когда остеофиты начинают воздействовать на близлежащие нервные структуры.
Дискогенная боль
Исследования показали, что межпозвонковый диск и другие структуры двигательных сегментов могут быть причиной болевых проявлений. В тоже время непонятно, почему механически обусловленные боли в спине имеют тенденцию к хронизации, так как по идее длительность болевого синдрома должна укладываться в рамки периода, необходимого для регенерации, как это обычно происходит при повреждении мягких тканей или суставов.
Воспалительные факторы могут играть определенную роль в некоторых случаях дискогенной боли и тогда эффективность перидурального введения стероидов может быть достаточно высокой. Кортикостероиды ингибируют продукцию арахидоновой кислоты и ее метаболитов (простагландинов и лейкотриенов) и ингибирует активность фосфолипазы. А 2. Исследования показали высокий уровень фосфолипазы А2» в грыжах дисков (удаленных во время оперативного лечения).
Предполагается, что фосфолипаза может выполнять двойную функцию, инициируя дегенерацию диска и сенсибилизируя нервные окончания фиброзного кольца.
Радикулярная боль
Патофизиология такого известного синдрома, как радикулярная боль, до сих пор не понятна.
Этиологически считается, что боль обусловлена компрессией нервов в результате фораминального стеноза ишемии и воспаления. Нередко радикулопатия имеет мультифакторный генез и более сложная, чем просто реакция на механическую компрессию. В клинической практике структурные повреждения нервов могут играть определенную роль, если есть воспаление. Тем не менее, введение стероидов эпидурально или парарадикулярно практикуется достаточно часто, хотя долгосрочный эффект таких манипуляций очень спорный.
Синдром фасеточных суставов
Верхние и нижние артикулярные отростки позвоночной пластинки образуют фасеточные суставы. Вместе с межпозвонковыми дисками они выдерживают воздействие компрессионных сил на позвонки. После травмы или воспаления фасеточных суставов могут появиться боли, скованность суставов и могут начать развиваться дегенеративные изменения. Как ни странно, не существует четкой корреляции между результатами нейровизуализации и болевым синдромом и поэтому подчас диагноз выставляется на основании клинических данных (характерна боль в пояснице с иррадиацией в ягодицы или переднюю часть бедра, которая усиливается при ретрофлексии спины или ротации спины). К сожалению, как введение стероидов, так и электрическая абляция нервов, иннервирующих фасеточные суставы, не дают стойкого эффекта.
Крестцово-подзвдошные боли
Крестцово-подвздошные суставы иннервируются из корешка, выходящего на уровне первого крестцового позвонка. Артрография или инъекция растворов ирритантов в крестцово-подвздошный сустав провоцирует появление различных локальных болей и отраженных болевых паттернов в область ягодицы, область поясницы, в нижние конечности. Проведение некоторых тестов (например, маневр Патрика) могут также провоцировать появление типичных болей. Локальные блокады и применение методов физиотерапии и ЛФК иногда позволяют добиться ремиссии. Если боли в крестцово-подвздошных суставах имеют место у молодых мужчин, то тогда необходимо исключить болезнь Бехтерева.
Мышечная боль
Мышечная боль является наиболее частой причиной болей в спине (в том числе и хронической боли). Болевые рецепторы очень чувствительны к различным механическим стимуляциям и биомеханическим перегрузкам. Тревога и депрессивные состояния играют важную роль в образование хронической мышечной боли за счет формирования циклического сохранения мышечного напряжения. Мышечную боль часто обозначают, как миофасциальный болевой синдром, если есть мышцы в состоянии спазма, увеличенный тонус мышц, скованность и есть триггерные точки. У многих пациентов миофасциальная боль является результатом комбинации факторов: индивидуальной повышенной реакцией мышечной ткани, прямая или непрямая травма, накопление эффекта от повторяющихся напряжений мышц,постуральные дисфункции и ухудшение общего физического состояния. На клеточном уровне это возникает вследствие ненормального и постоянно повышенного выделения ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что приводит к частому мышечному сокращению и формируется патологический повторяющийся цикл. Если мышечная боль не исчезает в течение нескольких недель (до 6 недель), то тогда можно говорить о сложном хроническом болевом синдроме с физиологическими, психологическими и психосоциальными компонентами. И поэтому, в таких случаях, когда местное лечение не в состоянии дать стойкий эффект, то тогда требуется применение комплекса диагностических и лечебных мероприятий (мультимодальная терапия). При несвоевременном назначении полноценной терапии эффективность даже мультимодальной терапии может быть невысокой.
Симптомы
Диагностика
Интенсивная боль в покое в течение 3 недель и наличие симптомов «красных флажков» как правило, дают право предположить наличие серьезных заболеваний (опухолей или инфекций). В таких случаях обязательно необходимо проведение инструментальных методов исследования (визуализация) с помощью таких методов, как рентгенография МРТ, КТ (МСКТ). Если есть признаки прогрессирующего неврологического дефицита, то методы визуализации должны использоваться как можно быстрее и пациента необходимо транспортировать до клиники, где можно провести исследование (МРТ, КТ, рентгенографию). Рентгенография позволяет диагностировать переломы, рак, метаболические изменения в костных тканях, инфекции и воспалительные изменения в костных тканях. Но нередко приходится применять более информативные методы диагностики, такие как МРТ или КТ, особенно когда необходимо визуализировать более детально изменения в костных тканях и, особенно, в мягких тканях. МРТ в этом плане наиболее информативный метод исследований, позволяющий качественно визуализировать даже незначительные морфологические изменения, как в мягких, так и в костных тканях, особенно это необходимо если необходимо диагностировать повреждения нервной ткани мышц связок дисков.
При необходимости идентифицировать очаговые изменения в тканях может быть назначено сцинтиграфия, что позволяет верифировать онкологические заболевания или инфекционные.
ЭНМГ позволяет определить нарушения проводимости по нервным волокнам и нередко используется для контроля динамик заболевания и эффективности лечения.
Лабораторные методы исследования применяются при необходимости верификации воспалительных онкологических и инфекционных процессов.
Лечение
Постельный режим необходим только при острой иррадиирущей боли (например, ишиасе) и не должен быть более 1-3 дней, так как это позволяет избежать прогрессирования снижения физической активности и появление патологических поведенческих доминант.
При всех неспецифических миофасциальных болях отсутствие физической активности будет иметь разрушительный физиологический эффект, ведущий к спаданию мышц и других мягких тканей, гипомобильности суставов, снижению мышечной силы и костной деминерализации. Поэтому, постельный режим, как правило, не рекомендуется. Пациентам рекомендуется сохранять обычную физическую деятельность, настолько, насколько это возможно. Постельный режим ведет к формированию у пациента страха перед движением и формированием патологического поведенческого цикла.
Медикаментозное лечение нередко назначается при дорсалгии и, причем проводится длительное необоснованное назначение препаратов НПВС, которые не, только не имеют патогенетического действия, но и вызывают массу побочных эффектов. Применение препаратов НПВС оправдано при острой боли и в течение короткого промежутка времени. При дорсалгии (неспецифической боли) назначаются также центральные миорелаксанты, позволяющие снять мышечный спазм. Если речь идет о хроническом болевом синдроме оправдано назначение антидепрессантов, так как при хроническом болевом синдроме на первом плане стоит центральное звено болевых ощущений. Сильные анальгетики, такие как опиоды показаны в случае болей, обусловленных онкологическими заболеваниями позвоночника или же серьезными дегенеративными изменениями.
Блокады с введением местных анестетиков и стероидов достаточно эффективны при наличии четких показаний для их применения (например, блокады в области триггерных точек или паравертебральные блокады).
При дорсалгии широкое применение получили немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапия, массаж, мануальная терапия и ЛФК. Применение комплекса этих методов лечения позволяет нередко добиться хороших результатов (стойкой ремиссии).
Учимся определять причину боли по месту ее локализации
Зачастую, испытывая дискомфорт в теле, мы строим догадки, что же все-таки с нами произошло, какой орган нуждается в лечении. 103.by решил разобраться, какие из распространенных видов боли чему соответствуют.
Эта памятка носит ознакомительный характер и не агитирует заниматься самодиагностикой.
Сердце
При неполадках в работе сердца человек чувствует сдавливающую боль в груди, которая может распространяться на левую руку, лопатку и частично шею.
Почки
Боль в почках можно легко спутать с банальной болью в спине. Разница в том, что почечная боль более глубокая, под ребрами. А вот мышечная боль, как правило, ощущается ниже.
В некоторых случаях при проблемах с почками боль отдает в ноги.
Тонкий кишечник
Как правило, проблемы с тонким кишечником приводят к появлению болезненных ощущений в области пупка. В случае если боль мешает нагибаться или даже ходить, нужно немедленно обращаться к врачу.
Толстый кишечник
Для этого органа характерна боль внизу живота со смещением в правую сторону. Подтверждением наличия проблем с толстым кишечником являются регулярные запоры.
Легкие
Так как в самих легких нет нервных окончаний, то и болеть они не могут. Однако если орган не в порядке, человек может испытывать притупленную боль в грудной клетке вокруг легких.
На проблемы с легкими также указывают кашель и затрудненное дыхание.
Аппендикс
Аппендикс находится в правой нижней части брюшной полости. При его воспалении может болеть как весь живот, так и отдельно его нижняя или верхняя части.
Кроме того, боль при аппендиците может распространяться на правую ногу. Для подобных случаев типичны тошнота, рвота, высокая температура тела и расстройство стула.
Желудок
При неполадках в работе желудка появляются болевые ощущения посередине живота, в области под ребрами. Также боль может проявиться на том же уровне в районе спины.
Немаловажно знать, что боль в желудке и пищеводе можно ошибочно принять за сердечную. В таком случае развеять сомнения сможет только врач.
Поджелудочная железа
Болезни поджелудочной железы проявляются в качестве дискомфортных ощущений в центральной части верхнего отдела живота. Также чуть менее интенсивная боль может распространяться по всему животу.
В ситуации, когда заболела именно поджелудочная железа, боль усиливается после трапезы а также в положении лежа на спине.
Желчный пузырь и печень
При проблемах с печенью и желчным пузырем может болеть правый верхний отдел живота. В некоторых случаях боль появляется на том же уровне в районе спины.
О проблемах с печенью может говорить широкий ряд симптомов, начиная от горечи во рту и заканчивая желтухой.
Разновидности болевого синдрома в практике врачей терапевтического профиля
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В русском языке слово «боль» является основой многих других слов, таких как болезнь, больной, заболевание, разболелся. Боль как ощущение человека во многих ситуациях является учебной компонентой в изучении жизни и внешних воздействий. Так, соприкосновение с горячими, холодными, травмирующими предметами, вызывая болевые ощущения, оставляет в памяти информацию, позволяющую в дальнейшем избежать повторения печальной истории. Боль, провоцируемая внутренней средой организма, сигнализирует отклонение от нормального функционирования органов и систем.
Современные концепции боли стали формироваться в середине прошлого века. По мнению Л.В. Калюжного [1], боль как интегративная функция организма является отрицательной биологической потребностью, ответственной за формирование функциональной системы сохранения гомеостаза. Ряд авторов предлагают следующее определение данного понятия: «боль – мультисистемная реакция организма, протекающая в рамках физиологических (защитных рефлексов) или патофизиологических (один из синдромов какого-либо заболевания) процессов и направленная на восстановление гомеостаза или реализацию патологической доминанты» [1, 2].
Определение боли экспертами Международной ассоциации по изучению боли (LASP): «боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения». Данное определение свидетельствует о том, что для ощущения боли не обязательно наличие поврежденных тканей. В последнем случае определяющим механизмом является психоэмоциональное состояние пациента [2].
Четкой классификации боли в настоящее время не существует. Параметры деления основываются на продолжительности, локализации болевого синдрома, механизме его образования.
В зависимости от длительности боль может быть острой и хронической. Острая боль – связана с повреждением, устранение которого приводит к исчезновению боли. В других случаях продолжительность болевого синдрома превышает длительность заболевания, переходит в хроническое состояние и вызывает нарушение функции внутренних органов. По данным Европейского эпидемиологического исследования, частота встречаемости хронических неонкологических болевых синдромов в странах Западной Европы составляет около 20%, т. е. каждый пятый взрослый европеец страдает хроническим болевым синдромом [3].
По локализации острой боли выделяют [4]:
1) поверхностную (экстероцептивную) боль, возникающую в случае повреждения кожных покровов, слизистых оболочек. Как правило, боль острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронизывающая;
2) глубокую (проприоцептивную) боль, возникающую при повреждении костно-мышечной системы – раздражение рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей. Ощущение ноющего характера, менее четкой локализации;
3) висцеральную (интероцептивную) боль, возникающую при повреждении внутренних органов. Носит ноющий, неясный характер, сопровождается вегетативными расстройствами – тошнотой, потливостью, снижением АД, брадикардией;
4) отраженную боль, в основе которой лежит феномен зон Захарьина–Геда – проекция боли в дерматомах, иннервируемых теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс, глубоко расположенные ткани или внутренние органы. Проявляется локальной гипералгезией, гиперестезией, мышечным напряжением, локальными и диффузными вегетативными феноменами.
Хронические боли в силу своей распространенности стали рассматриваться как самостоятельное заболевание. По определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, хронической считается боль длительностью более 3-х мес. и продолжающаяся сверх нормального периода заживления тканей [3]. По данным исследований, проведенных в различных регионах мира, от 7 до 64% населения периодически испытывают боли, а от 7 до 45% страдают рецидивирующими или хроническими болями [4].
Международная ассоциация по изучению боли приводит следующее распределение 530 болевых синдромов по их локализации: генерализованные болевые синдромы – 36, боли в области шеи и головы – 66, боли в руках – 35, боли в области грудного и шейного отделов позвоночника – 154, боли в поясничной, сакральной и копчиковой области – 136, боли в туловище – 85, боли в ногах – 18 [2, 3].
Основными источниками локальной боли в поясничной области в 70–80% случаев считаются миогенные нарушения (спазм, микротравматизация, ишемизация паравертебральных мышц), дисфункция фасеточных суставов (до 40% случаев) и в 5% случаев – дискогенные боли [5].
Почти половина трудоспособного населения страдает от боли вертеброгенного происхождения, вызванной дегенеративно-дистрофическими процессами позвоночника, с неврологическими проявлениями [6].
В литературе [7] приоритетным является деление боли по механизму возникновения на 2 основных вида – ноцицептивную и нейропатическую. Ноцицептивная боль вызвана активацией ноцицепторов при тканевом повреждении, соответствует степени тканевой депрессии и длительности заживления. Нейропатическая боль – боль, вызванная повреждением периферической или центральной нервной системы (или обеих), сопровождающимся нарушениями чувствительности. К нейропатической боли относятся все болевые синдромы, развивающиеся при заболеваниях и травмах нервной системы (табл. 1) [8].
Наиболее частой локализацией болевого синдрома является спина. Именно здесь острая боль чаще всего переходит в состояние хронической. Основной механизм связан с раздражением ноцицептивных рецепторов [10]. Ноцицепторы представляют собой сеть свободных окончаний, пронизывающих ткани. Рецепторы боли у человека находятся в коже, в оболочках мышц, во внутренних органах, надкостнице, роговице глаза. Болевые импульсы, возникающие в ноцицепторах, поступают в центральные образования нервной системы по тонким миелинизированным волокнам, проводящим быструю боль, или по немиелинизированным С-волокнам, проводящим медленную боль [11, 12]. Одновременно болевые импульсы активируют - и -мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. Мышечный спазм стимулирует ноцицепторы самой мышцы, вызывая тем самым локальную ишемию и усиление активации ноцицепторов мышечного волокна.
Создается порочный круг: «боль – мышечный спазм – боль – мышечный спазм».
Наиболее вероятными причинами невертеброгенных болей в спине специалистами считаются следующие [13]:
– болевой миофасциальный синдром (МФС);
– психогенные боли;
– отраженные боли при болезнях внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы);
– опухоли интраспинальные, экстраспинальные (невринома, менингиома);
– эпидуральный абсцесс;
– метастатические опухоли;
– сирингомиелия;
– ретроперитонеальные опухоли;
– остеоартриты.
Болевой МФС, как правило, наиболее часто становится причиной обращения к врачу. Название «болевой МФС» имеет несколько синонимов – миалгия, миофиброзит, мышечный ревматизм, миофасцит, миогелез [14]. МФС чаще всего не связан с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и встречается вне зависимости от их наличия. Тем не менее, наличие мышечно-тонического синдрома (МТС) при остеохондрозе создает условия для возникновения триггерных точек (ТТ) на фоне болезненных мышечных уплотнений, что является основой развития МФС [14].
Определяющим признаком МФС является наличие ТТ – локальных зон исключительно высокой чувствительности, расположенных обычно в пределах тугого тяжа заинтересованной мышцы. Активные ТТ представляют собой фокус гиперраздражимости в мышцах или их фасциях, диаметром обычно 1–3 мм, которая проявляется в виде боли [15]. Группа из нескольких ТТ может достигать в диаметре 1 см. Формирование ТТ происходит в результате микротравматизации заинтересованных мышц. Вначале в мышцах возникает остаточное напряжение, затем в межклеточном пространстве формируется локальное мышечное напряжение, в процессе которого межклеточная жидкость трансформируется в миогеллоидное уплотнение. Такие миогеллоидные узелки (мышечные ТТ) и служат источником патологической импульсации в вышележащие отделы ЦНС. Гистологические изменения данных участков неспецифические, но всегда присутствуют признаки локальной гипоксии [16, 17].
ТТ могут находиться в активном и латентном состоянии [16]. В активных ТТ боль возникает в покое и при движениях на ограниченном участке, при стимуляции же (пальпации) фиксируются болевые ощущения в удаленном от давления, но строго определенном месте [16]. Каждая ТТ имеет свою строго специфическую зону отражения болей, как правило, находящуюся в пределах одного склеротома, но не занимает его полностью. В зоне отраженных болей помимо болевых ощущений могут наблюдаться вегетативно-трофические изменения (изменение потливости и сальности кожи, изменения цвета, гипертрихоз) и вторичный спазм мышц с формированием в них вторичных ТТ. В самой мышце никогда не наблюдаются гипо- и/или атрофии. Изменения функционального состояния мышц, связанных с МФС, часто приводят к психологическим и поведенческим нарушениям у пациентов, например депрессии [16]. В момент физикального обследования пациента (при пальпации) фиксируется «симптом прыжка» – при надавливании на активную ТТ пациент бурно реагирует, непроизвольно пытаясь устранить раздражитель, приносящий боль, подпрыгивает на кушетке. При специфических местных воздействиях на напряженную мышцу возможно исчезновение болей и мышечного спазма [16].
Латентная ТТ проявляется только локальной болезненностью при пальпации места расположения триггера, без зоны отраженных болей. Латентные ТТ встречаются гораздо чаще, чем активные. При обследовании 200 молодых людей Д.Т. Тревелл и Д.Г. Симоне [16] обнаружили латентные триггеры у 54% девушек и 45% юношей. Наряду с этим активные ТТ были определены лишь в 5% случаев. Возможен переход ТТ из одного состояния в другое под воздействием различных факторов: из латентного в активное – длительный стресс, избыточная физическая нагрузка, переохлаждение и обратно – покой, тепло, массаж.
В формировании МФС особое значение имеют врожденные аномалии развития или структурные несоответствия опорно-двигательного аппарата [14]: асимметрия нижних конечностей, уменьшение размеров одной половины таза, плоскостопие, длинная вторая плюсневая кость при укороченной первой, короткие плечи при удлиненном туловище.
Разница в длине ног от 1 см становится фактором риска для развития болевого синдрома. Формирование вслед за этим S-образного позвоночника, опущение плеча на стороне короткой конечности, изменение нагрузки на квадратную мышцу спины и мышцы, задействованные в грудинно-ключичном сочленении (лестничные, трапециевидные, поднимающие лопатку), сопровождается жалобами на боли в нижней части спины, шее, верхнем квадранте спины и воротниковой зоне [14].
Длинная вторая плюсневая кость формирует выраженные нарушения позы. В результате постоянного напряжения мышц возникает МФС в пояснице, бедре, колене, голени, стопе.
Короткие плечи – избыточное напряжение мышц плечевого пояса и активация в них ТТ – трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку.
Причины, провоцирующие развитие МФС у всех групп населения [13]:
– растяжение мышц – происходит при выполнении «неподготовленного» движения – неудачный прыжок, поворот и т. д. Болевой синдром развивается быстро, и больной помнит, какое движение привело к боли;
– повторная микротравматизация – микротравмы мышц чаще всего возникают при выполнении профессиональных стереотипных движений и хронической перегрузке мышц или при длительной работе нетренированных мышц;
– перенос перенапряжения – так называемое «позное напряжение» возникает при длительном пребывании в антифизиологической позе (работа в неправильной позе за компьютером, использование неудобной мебели, профессиональная деятельность, требующая стационарной позы) и неумении и/или неспособности расслабить мышцы, что формирует и активирует ТТ, а также, как и во время глубокого сна, сохранении одной позы [18];
– переохлаждение мышц – низкая температура окружающей среды способствует мышечному спазму;
– эмоциональный стресс – сопровождается мышечным напряжением и, следовательно, может активировать ТТ [18]. Хронический стресс и психоэмоциональное состояние влияют на активацию ТТ. В этих ситуациях многие мышцы лица, шеи, туловища находятся в сокращенном состоянии, изменяется двигательный стереотип с формированием зон избыточного напряжения ряда мышечных групп. При любых эмоционально-аффективных расстройствах ослабляется антиноцицептивная импульсация на структуры задних рогов, в связи с чем снижается болевой порог и, следовательно, повышается восприятие боли. При тревожных расстройствах могут избыточно активироваться клетки передних мотонейронов, что приводит к мышечному спазму и активации триггеров, сопровождается мышечным напряжением и может активировать ТТ. Мышцы находятся в спазмированном состоянии и после прекращения воздействия стрессорного агента [19];
– бытовые факторы – сдавление мышц ремнями сумки или лямками рюкзака, узкими бретельками лифа, тугим воротником, туго застегнутым ремнем, узкими брюками и т. д.
Для правильной диагностики МФС предлагаются следующие диагностические критерии [19]:
1. Большие критерии (необходимо наличие всех 5):
– жалобы на локальную или региональную боль;
– ограничение объема движений;
– пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж;
– участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа (ТТ);
– характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
2. Малые критерии (необходимо наличие 1-го из 3-х):
– воспроизводимость боли при стимуляции ТТ;
– вздрагивание при пальпации ТТ пораженной мышцы;
– уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.
При вторичном характере МФС напряжение мышц является физиологическим обоснованием, следует за болевым синдромом в результате дегенеративных и воспалительных изменений в структурах позвоночника (суставах, связках, межпозвоночных дисках и т. д.), приводит к иммобилизации пораженного участка, созданию мышечного корсета с формированием МТС. При продолжительном МТС развивается мышечная дисфункция с развитием МФС (рис. 1) [19].
В помощь врачам рекомендуется алгоритм диагностического поиска при дорсалгиях (рис. 2) [20].
Страдающие болями в опорно-двигательном аппарате чаще всего на первом этапе становятся пациентами врачей терапевтического профиля. Диагностика поражения может проводиться по предложенным выше алгоритмам с дальнейшей консультацией узкого специалиста. Однако основная задача врача – облегчить страдания больного. Поэтому назначение терапии при первом посещении амбулаторного звена должно проводиться незамедлительно, до получения данных инструментального обследования.
Лечение болей в спине разделяют в соответствии с 3 периодами: острый, подострый и период ремиссии [21]. Основным критерием периодичности в течении заболевания является наличие и характер болевого синдрома.
Периоды:
1. Острый – спонтанные боли или боли и в покое.
2. Подострый – боли в покое исчезают и остаются при провокации движением.
3. Ремиссия – отсутствие болевого синдрома.
Лечебные мероприятия включают в себя блокады локальными анестетиками, антидепрессантами. Однако в последнее время все больше внимания уделяется нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) [20]. НПВП представляют собой обширную и разнообразную группу препаратов, в действии которых выделяют следующие основные механизмы: предупреждение повреждения клеточных структур; уменьшение проницаемости капилляров; ограничение экссудативных проявлений; ингибирующее влияние на синтез или инактивацию медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина, лимфокинов, простагландинов) и др.
Одним из представителей данной группы является препарат ОКИ (кетопрофена лизиновая соль) [24].
Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Ингибируя циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), угнетает синтез простагландинов. Обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны и задерживает высвобождение из них ферментов, способствующих разрушению тканей при хроническом воспалении. Снижает выделение цитокинов, тормозит активность нейтрофилов. Лизиновая соль кетопрофена обладает противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим свойством, быстрым началом действия (уже через 15–20 мин), продолжительностью действия до 8 ч и хорошей переносимостью. Быстрое начало действия объясняется более высокой растворимостью лизиновой соли кетопрофена по сравнению с неизмененным кетопрофеном. Высокая растворимость способствует более быстрому и полному всасыванию действующего вещества, что приводит к достижению пика концентрации в плазме крови при пероральном приеме уже через 15 мин, тогда как обычный кетопрофен достигает максимума через 60 мин после приема [25, 26]. ОКИ уменьшает боль за счет уникального тройного механизма анальгетического действия: периферического (за счет блокады цикла арахидоновой кислоты) и двух центральных (уменьшение чувствительности рецепторов головного мозга и блокада передачи импульсов в спинном мозге).
Кетопрофена лизиновая соль, в отличие от кетопрофена, является быстрорастворимым соединением с нейтральной рН и за счет этого почти не раздражает ЖКТ. Гастропротективное действие лизиновой соли кетопрофена основано на повышении концентрации гастропротективного протеина, повышении активности оксида азота (NO-синтазы II) в слизистой оболочке желудка и снижении активности провоспалительных медиаторов, что доказано экспериментальным путем [27]. В связи с этим общая и местная переносимость препарата ОКИ (по данным гастроскопии) возрастает по сравнению с кетопрофеном в 1,6 раза. Данные наблюдений 10-дневного курса приема препарата представлены на рисунке 3. По оценке врачей, общая и местная переносимость препарата сравнима с плацебо.
Всасывание. Назначаемый внутрь кетопрофен быстро и достаточно полно всасывается из ЖКТ, его биодоступность составляет около 80%. Максимальная концентрация в плазме крови при приеме внутрь отмечается через 0,5–2 ч, ее величина напрямую зависит от принятой дозы; после ректального применения время достижения максимальной концентрации составляет 45–60 мин. Равновесная концентрация кетопрофена достигается через 24 ч после начала его регулярного приема.
Распределение – до 99% абсорбировавшегося кетопрофена связывается с белками плазмы, преимущественно с альбумином. Объем распределения – 0,1–0,2 л/кг. Легко проходит через гистогематические барьеры и распределяется в тканях и органах. Кетопрофен хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительные ткани. Хотя концентрация кетопрофена в синовиальной жидкости несколько ниже, чем в плазме, она более стабильна (сохраняется до 30 ч).
Метаболизм. Кетопрофен в основном метаболизируется в печени, где подвергается глюкуронидации с образованием сложных эфиров с глюкуроновой кислотой.
Препарат применяется при:
– длительном симптоматическом лечении воспалительных процессов, сопровождающихся жаром и болевыми ощущениями, в т. ч. воспалительных и ревматических заболеваний суставов: ревматоидный артрит, спондилоартриты, остеоартроз, подагрический артрит, воспалительное поражение околосуставных тканей;
– кратковременном симптоматическом лечении болевых воспалительных процессов при таких состояниях, как заболевания опорно-двигательного аппарата, отит, купирование послеоперационных болей.
Наличие в линейке НПВП препарата ОКИ в виде гранул для приготовления раствора для приема внутрь имеет свои преимущества: возможность индивидуального подбора дозы (40/80 мг), быстрое начало действия, высокая безопасность, приятный мятный вкус. Это позволяет врачу подобрать наиболее удобную для применения форму лекарственного вещества, что повышает комплаентность.
Необходимо помнить, что НПВП особенно эффективны на ранних стадиях развития боли в спине [22]. Именно на этапе острой и подострой боли с помощью традиционных НПВП можно воздействовать на выработку периферических медиаторов воспаления. В дальнейшем, когда включаются центральные патофизиологические механизмы боли, эффективность НПВП снижается. При острой боли в спине данные препараты не рекомендуются для монотерапии дольше 10–14 дней. Если недельный курс препарата не купирует болевой синдром, необходимо привлечь невролога и пересмотреть тактику лечения.
Причины неэффективного лечения: плохое кровоснабжение в очаге воспаления или стойкий спазм паравертебральных мышц с формированием порочного круга «боль – спазм – боль» [23].
Дополнительными мерами лечебного воздействия, хорошо зарекомендовавшими себя в практике болевого синдрома, являются методы воздействия на ТТ – прокалывания сухой иглой, разминание, введение в триггер раствора прокаина и аппликации с диметилсульфоксидом + метод постизометрической релаксации [15].
Основные методы профилактики болей в спине, рекомендованные всем пациентам независимо от механизма и вида появления МФС, – сохранение правильного двигательного стереотипа на протяжении всей жизни: комплексы лечебной физкультуры и методы мышечной релаксации [15].