что значит макросомия плода

Что значит макросомия плода

Макросомия плода — это такое состояние, когда (в зависимости от используемого определения) вес плода составляет более 4000—4500 г, или 90-й перцентиль для данного гестационного возраста. Важно своевременно диагностировать макросомию и, по возможности, устранять причины, лежащие в ее основе. Врач-акушер должен предвидеть потенциальные проблемы родоразрешения крупным плодом через естественные родовые пути. Включая удлинение второй стадии родов, дистоцию плечиков и разного рода травмы плода и матери.

Макросомия обусловлена ожирением, диабетом матери и избыточной прибавкой массы тела за время беременности. Подозрение на макросомию обычно возникает в том случае, когда высота стояния дна матки более чем на 4 см превышает показатель, характерный для данного срока беременности. Диагноз подтверждается с помощью ультрасонографии. Дифференциальный диагноз следует проводить с большим, но все же нормальным плодом, многоплодной беременностью, многоводием, лейомиомой матки или другими опухолями полости таза, а в более ранние сроки беременности — с пузырным заносом.

Дородовое наблюдение направлено на выявление и лечение причины макросомии. Ведение родов зависит от выбора способа родоразрешения. Некоторые специалисты считают, что макросомия плода является абсолютным показанием к кесареву сечению. Их оппоненты утверждают, что операционный риск для матери не оправдан, поскольку вероятность перинатальных осложнений не зависит от способа родоразрешения. Общепринятым показанием к кесареву сечению при макросомии является масса плода 4000 г при сахарном диабете у матери или 4500 г при отсутствии диабета у матери.

Если данные приемы оказываются безуспешными — голову плода возращают обратно во влагалищный канал и выполняют экстренное кесарево сечение.

Переношенная беременность.

Длительность нормальной беременности составляет от 38 до 42 недель. Такая беременность считается «доношенной» и заканчивается родами в срок («срочными»). Говоря другими словами, роды в срок происходят после 40 ± 2 недели беременности. Если беременность продолжается более 42 недель (294 дней с 1-го дня последнего нормального менструального цикла), она считается переношенной и заканчивается запоздалыми родами. Перенашивание имеет место при 8—10% беременностей и сопряженно с высоким риском неблагоприятного исхода и для матери, и для плода. Запоздалые роды сопряжены с повышенным риском неблагополучных исходов.

Повышенные заболеваемость и смертность требуют особо внимательного отношения к таким беременностям и родам. Переношенная беременность является источником стресса для самой пациентки, ее семьи и наблюдающего медперсонала. Врачу-акушеру надо стараться успокоить беременную, объяснить ей особенности ее состояния и обсудить план действий.

Точная причина перенашивания беременности не установлена, но известен ряд предрасполагающих факторов. В некоторых случаях причиной перенашивания является нарушение сократительной способности матки, вероятно вследствие врожденных особенностей миометрия. Независимо от этиологии существует тенденция к повторению перенашивания. У 50% пациенток с перенашиванием следующая беременность также оказывается переношенной.

Заболеваемость и смертность переношенных плодов/младенцев в несколько раз превышает эти показатели для срочной беременности, что обусловлено несколькими причинами. Приблизительно у 20% истинно переношенных новорожденных наблюдаются признаки нарушения созревания или синдрома перезрелости. У переношенных младенцев обычно наблюдается задержка роста и недостаток подкожного жира, что придает ребенку классическую сморщенную стариковскую внешность. Отмечаются также изменения наружного покрова — длинные ногти, отслаивающийся эпидермис, мекониальное окрашивание ногтей, кожи и пуповины.

Около 25% переношенных беременностей заканчиваются рождением младенцев с макросомией (т. е. весом более 4000 г). У этих детей могут наблюдаться нарушения метаболизма глюкозы и билирубина, они также подвержены риску развития гипогликемии и гипербилирубинемии. У них повышена частота родовых травм, особенно дистоции плечиков и переломов ключицы в сочетании с повреждениями плечевого сплетения (паралич/парез Эрба или Эрба—Дюшена), полученных во время родов через естественные родовые пути. Из-за частого несоответствия размеров плода и таза матери приходится прибегать к операции кесарева сечения.
При макросомии плода повышен риск материнского травматизма с повреждениями промежности или, в случае кесарева сечения, матки и других тазовых органов.

Повреждения плечевого сплетения встречаются с частотой 1 случай на 500 срочных родов и особенно вероятны при макросомии плода, при родах в тазовом предлежании плода или затрудненных родах, хотя могут возникать и при, казалось бы, неосложненных, легких родах. При параличе или парезе Эрба (или Дюшена) происходит растяжение или разрыв верхних ветвей плечевого нервного сплетения. В результате возникает паралич дельтовидной и подостной мышц, а также мышц сгибателей предплечья. В итоге рука оказывается свободно висящей вдоль туловища, предплечье разогнуто и ротировано внутрь. Функция пальцев обычно сохраняется. Реже повреждаются нижние ветви сплетения, что приводит к параличу Клюмпке, или параличу кисти.

Поскольку большинство повреждений имеют легкую степень, лечение в основном носит выжидательный характер с применением иммобилизирующих шин и физиопроцедур. Как правило, через 3—6 месяцев наступает полное или почти полное выздоровление.

Уменьшение объема амниотической жидкости, или маловодие, часто связанное с переношенной беременностью, является важной причиной внутриутробной гипоксии, которую плод испытывает в поздние сроки беременности и во время родов. Объем амниотической жидкости достигает своей максимальной величины (около 1 литра) на 36—37 неделе беременности, а затем уменьшается в среднем наполовину к 42 неделе. Пуповина в норме свободно плавает в амниотической жидкости. Потеря значительного объема жидкости означает снижение защиты пуповины и повышение вероятности ее повреждения.

При перенашивании беременности может развиться быстро нарастающая плацентарная дисфункция. Она проявляется снижением переноса к плоду воды, электролитов, глюкозы, аминокислот и кислорода. Приблизительно в 40% переношенных беременностей обнаруживаются инфаркты, кальцификация и фиброз плаценты, снижающие ее функциональные возможности. Недостаточность внутриутробного питания и дыхания может вносить свой вклад в развитие внутриутробной гипоксии и синдрома перезрелости.

Еще одной особой проблемой при перенашивании беременности является пассаж мекония в околоплодные воды и возможность его аспирации (синдром аспирации мекония). Это может привести к тяжелой дыхательной недостаточности из-за механической обструкции как мелких, так и крупных дыхательных путей, а также к химической мекониальной пневмонии. Пассаж мекония происходит не только при переношенной беременности, он наблюдается в 13— 15% срочных беременностей, но его частота увеличивается по мере превышения срока. Если учесть, что при переношенной беременности происходит уменьшение объема амниотической жидкости, возрастает вероятность того, что новорожденный аспирирует более концентрированный и токсичный раствор мекония.

Источник

Что значит макросомия плода

Проблема макросомии плода представляет интерес для акушеров-гинекологов в связи с частым развитием, по сравнению с гестацией со средней массой плода, различных осложнений беременности, трудностями родоразрешения, обусловленными высоким процентом родового травматизма матери и плода, перинатальной заболеваемости и смертности, оперативных родов.

По данным разных источников количество младенцев, имеющих при рождении массу тела 4000 г и более, составляет от 5–8 % до 15–28 % [1, 2, 4, 6, 7, 9, 10, 11]. Крупные дети чаще рождаются у повторнородящих, многорожавших, возрастных первородящих женщин [2, 3, 9]. Имеют значение конституциональные особенности родителей, наследственная предрасположенность, возраст отца. У большинства пациенток в анамнезе есть указание на рождение крупного ребенка [8]. Огромную роль в развитии макросомии плода играют алиментарные факторы, чрезмерная прибавка массы тела во время беременности [3, 8]. Этиологическим фактором макросомии может послужить фармакологическая поддержка беременности: витамины и микроэлементы (фолиевая кислота, витамин Е, препараты железа, препараты калия и магния, витаминно-минеральные комплексы (ВМК)), гормональные препараты (гестагены, глюкокортикостероиды (ГКС)), средства, действующие на ССС (спазмолитики, актовегин, курантил, пентоксифиллин), плазмозамещающие средства (гидроксиэтилированный крахмал, декстраны), бронхолитические средства (эуфиллин) [5].

В течение последних лет наблюдается увеличение количества новорожденных крупных к сроку гестации, что, безусловно, определяет актуальность темы и цель исследования.

Цель исследования – изучение структуры осложнений беременности и родов, перинатальных исходов при макросомии плода.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное сравнительное исследование с анализом 115 обменных карт, историй родов и историй развития новорожденных на базе ГБУЗ РМ «Родильный дом» г. Саранска за 2015 г. пациенток, родоразрешенных при доношенном сроке беременности. На основании массы тела плода при рождении были сформированы две группы: 1 группа (основная группа) – 85 пациенток, у которых масса плода при рождении была 4000,0 – 5200,0 г; 2 группа (группа сравнения) – 30 пациенток, у которых масса плода при рождении составляла 3020,0 – 3820,0 г.

С помощью разработанной нами индивидуальной регистрационной карты проведен сбор информации из медицинской документации, включающей в себя данные анамнеза, объективного соматического и акушерского статуса, особенности течения беременности, родов и послеродового периода, оценку состояния и заболеваемости новорожденного, лабораторных и инструментальных исследований. Изучены показатели клинического анализа крови, биохимического анализа крови с оценкой показателей углеводного обмена, функций печени, почек, системы гемостаза. Проанализированы данные ультразвукового исследования (УЗИ) внеплодовых структур, матки в послеродовом периоде, допплерометрии маточно-плацентарного (МПК) плодового-плацентарного кровотока (ППК), кардиотокограмм (КТГ).

Статистическая обработка и окончательная оценка данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel.

Результаты исследования. За 2015 г в ГБУЗ РМ «Родильный дом» были родоразрешены 3641 пациентки, из них родов крупным плодом – 256 (7,0 %). Масса плода при рождении в основной группе в среднем составила 4237,00±215,99 г и оказалась на 23,4 % (p 0,05).

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) имели 41 (48,2 %) женщин 1-ой группы и 16 (53,3 %) женщин 2-ой группы, что статистически сопоставимо. Артифициальные аборты в анамнезе произведены у 26 (30,6 %) женщин, беременных крупным плодом, и у 8 (26,7 %) женщин группы сравнения. Самопроизвольные аборты в анамнезе зарегистрированы только у женщин основной группы – 8 (9, 4 %) пациенток.

Изучение структуры гинекологических заболеваний показало, что в основной группе хроническое воспаление матки и придатков встретилось у 11 (12,9 %) пациенток, инфекции, передающиеся половым путем у 22 (25,9 %) пациенток. Среди женщин из группы сравнения данные заболевания выявлены в 3 (10,0 %) и 7 (23,3 %) случаях соответственно.

В нашем исследовании уровень гликемии во время беременности был сопоставим в обеих группах: в основной он составил в среднем 5,07±1,02 ммоль/л, во 2-ой группе – 4,67±0,57 ммоль/л. Т.е. гликемия как фактор увеличения массы тела плода в нашем исследовании не играла решающей роли.

Анализ структуры осложнений беременности показал, что гестационный сахарный диабет отягощал гестацию у 3 (3,5 %) женщин с крупным плодом и не диагностировался ни у одной женщины с нормальной массой плода.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) больше распространена у беременных крупным плодом, чем средним: 6 (7,1 %) случаев в 1-ой группе и 1 (3,3 %) случай во 2-ой группе. Макросомия плода чаще сочеталась с многоводием – в 15 (17,7 %) наблюдениях в первой группе, и лишь в 1 (3,3 %) – в группе сравнения. Однако достоверной разницы при измерении индекса амниотической жидкости во время ультразвукового исследования не отмечалось.

Анемия беременных диагностирована у 63 (74,1 %) пациенток из основной группы, в группе сравнения у 24 (80,0 %) пациенток, т.е. встречалась примерно с одинаковой частотой.

Плацентарные нарушения сформировались примерно у трети обеих групп: при крупном плоде – у 27 (31,8 %), а при нормосомии плода – у 11 (36,7 %) беременных. Нарушения маточно-плацентарного кровотока были выявлены у 2 (2,3 %) пациенток из основной группы и у 1 (3,3 %) женщины из группы сравнения. Значительно чаще были обнаружены нарушения плодово-плацентарного кровотока: у 7 (8,24 %) беременных с макросомией плода и в 2 раза чаще, у 5 (16,7 %) пациенток с нормальной массой новорожденного.

Диагноз «внутриутробная гипоксия плода» выставлен только беременным крупным плодом – в 5 (5,9 %) наблюдениях.

Ранний токсикоз – рвота беременных – чаще развивался у пациенток 1-ой группы – в 31 (36,5 %) случае и у 8 (26,6 %) беременных группы сравнения. У женщин с крупным плодом также чаще возникали отеки, вызванные беременностью – 36 (42,4 %) эпизодов, в группе сравнения данная патология была установлена у 8 (26,7 %) беременных. Преэклампсия также с несколько большей частотой развивалась у беременных с макросомией плода – у 7 (8,2 %) женщин, в группе сравнения – у 2 (6,7 %).

Лечение осложнений беременности получали в стационаре 46 (54,1 %) пациенток из основной группы и 15 (50 %) из группы сравнения.

Беременные обеих групп получали во время беременности медикаментозную терапию. Поэтому целесообразно было оценить степень влияния тех или иных лекарственных препаратов на формирование макросомии плода (таблица 1).

Анализ приема беременными лекарственных препаратов

Источник

Что значит макросомия плода

Термин макросомия используется, если вес ребенка при рождении более 4000 граммов при доношенном сроке или ≥90 перцентиля для данного гестационного возраста (то есть вашего срока беременности при преждевременных родах).

Макросомия встречается у детей 35-75% мам с сахарным диабетом. Общий риск макросомии в недиабетической популяции составляет при этом 7-9%.

Есть 2 вида макросомии:

Симметричная макросомия является результатом влияния генетических факторов. Плод большой, но развивается нормально. Потенциальной проблемой является травматизм в родах.

Почему возникает макросомия?

Если у матери имеет место постоянное повышение уровня глюкозы, то и ребенок подвержен либо постоянной, либо эпизодической гипергликемии, что в обоих случаях стимулирует в ответ секрецию инсулина у малыша и избыточный его рост. Повышение выделения инсулина у малыша вызывает повышенное образование жировой ткани, увеличение размеров тела и внутренних органов. Избыток инсулина также блокирует созревание сурфактанта в легких. Это вещество, которое способствует расправлению легких малыша после родов. Если образование сурфактанта нарушено, у новорожденного могут возникнуть проблемы с дыханием. Кроме того, постоянная секреция инсулина вызывает у ребенка снижение уровня глюкозы в первые часы после рождения. Это состояние называется неонатальной гипогликемией и требует введения глюкозы и наблюдения неонатологов.

Источник

Что значит макросомия плода

КРУПНЫЙ ПЛОД

Наверняка вы слышали, как после родов крупного малыша называют «богатырь»? На самом деле очень часто (хотя и не всегда) рождение ребенка более 4500 г говорит о проблемах во время беременности и/или несет в себе риски непосредственно во время и после родов.
⠀
Гинеколог Анна Колядина о слишком крупном для своего гестационного возраста плоде и, соответственно, крупном новорожденном.
⠀
Итак, диагноз макросомии плода ставится, если при доношенной беременности ребенок родился более 4000-4500 г (в разных странах разные верхние границы), либо более 90-95 процентиля для данного срока.
⠀
Чем опасна макросомия плода?
⠀
Для матери:
🔸Длительные роды
🔸Повышение вероятности оперативных вагинальных родов (вакуум-экстрактор) или кесарева сечения
🔸Разрывы влагалища, промежности различной степени
🔸Риск послеродового кровотечения
🔸В редких случаях — разрыв матки
⠀
В родах для плода:
🔹Дистоция плечиков (когда после рождения головки плечо задерживается, и для его выведения приходится прибегать к дополнительным акушерским манипуляциям). Эта ситуация увеличивает вероятность травмы ребенка и матери в родах
⠀
Для новорожденных:
🔺Гипогликемия (низкий уровень глюкозы)
🔺Полицитемия (повышенный гематокрит и гемоглобин, способный привести к повышению вязкости крови)
🔺Проблемы с дыханием, риск перинатальной асфиксии
⠀
Отсроченные последствия для детей:
▪Избыточный вес
▪Нарушения углеводного обмена
▪Метаболический синдром
⠀
ФАКТОРЫ РИСКА, увеличивающие вероятность рождения крупного ребенка:
✔Мужской пол плода
✔Рождение ребенка более 4000 г в предыдущую беременность
✔Вес самой матери при рождении более 4000г
✔Редко – некоторые наследственные синдромы
✔Переношенная беременность
✔Ожирение матери
✔Чрезмерная прибавка веса во время беременности (при нормальном ИМТ и прибавке более 16 кг риск рождения плода с макросомией повышается в 2,5 раза)
✔Большое количество родов
✔Возраст матери
✔Сахарный диабет матери или ГСД
⠀
⚠Важно: у многих женщин, родивших крупных детей, нет трех основных факторов (ожирение, диабет и избыточный набор веса)! Вероятно, роль генетических и эпигенетических факторов тоже велика.
⠀
❓Почему плод весит больше, чем должен
Считается, что основной механизм развития макросомии плода — повышенный уровень глюкозы у беременной, что, в свою очередь, приводит к ее повышенному уровню у плода. В результате ⬆️уровень инсулина, ИФР и гормона роста, начинается «запасание» жира плодом.
Среди других параметров, связанных с риском макросомии, — повышенный уровень триглицеридов (⬆️риск) и ЛПВП (⬇️риск) у матери.

⠀
ДИАГНОСТИКА
⠀
Во время беременности определить крупные размеры плода и большой вес можно с помощью УЗИ (чем ближе дата УЗИ к родам, тем точнее прогноз по весу для новорожденного)
⠀
В ходе рутинных визитов к гинекологу подозрение на крупный плод может возникнуть при его пальпации и измерении высоты дна матки. Но этот метод довольно субъективный и неточный.
⠀
ПРОФИЛАКТИКА
⠀
Все вышесказанное имело целью не напугать будущую маму, а донести важную мысль: большинство факторов риска макросомии могут быть скорректированы!
⠀
При сахарном или гестационном сахарном диабете профилактикой макросомии плода является КОНТРОЛЬ ГЛЮКОЗЫ и поддержание ее целевых значений.
⠀
При ожирении стоит заняться СНИЖЕНИЕМ ВЕСА перед беременностью
⠀
При нормальном весе и отсутствии сахарного диабета стоит взять под контроль ПРИБАВКУ ВЕСА во время беременности, не допуская перехода за верхнюю границу нормы. Адекватная регулярная физическая нагрузка будет способствовать благоприятному течению беременности и снижению рисков.
⠀

🌡 Вывести из комнаты детей и животных (чтобы не дышали …

У многих людей стул как по часам в одно и …

Заразиться в фонтане? А в озере? А в океане? Возможно …

Папа может, папа может всё, что угодно – помните эту …

Непростая тема про отношение к своему и чужому телу. Несколько …

Источник

Что значит макросомия плода

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Антенатальная ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии и макросомии

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2): 87-93

Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Петрухин В. А., Чечнева М. А., Бурумкулова Ф. Ф., Гурьева В. М., Лысенко С. Н., Коваленко Т. С., Аксенов А. Н., Троицкая М. В., Котов Ю. Б., Ермакова Л. Б. Антенатальная ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии и макросомии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2):87-93.
Krasnopol’skiĭ V I, Logutova L S, Petrukhin V A, Chechneva M A, Burumkulova F F, Gur’eva V M, Lysenko S N, Kovalenko T S, Aksenov A N, Troitskaia M V, Kotov Iu B, Ermakova L B. Antenatal ultrasound diagnosis of diabetic fetopathy and macrosomia. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(2):87-93.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

На основании большого собственного опыта (анализ течения беременности и исхода родов у 870 пациенток с гестационным сахарным диабетом) и результатов работ других исследователей представлены методы антенатальной ультразвуковой диагностики диабетической фетопатии и макросомии у беременных с гестационным сахарным диабетом. Показано, что диагностика диабетической фетопатии при ультразвуковом исследовании проводится на основании выявления макросомии, висцеральных признаков диабетической фетопатии, признаков фетоплацентарной недостаточности, а также определения зрелости плода. Методика может быть применена во II и III триместрах гестации. Своевременная диагностика симптомокомплекса диабетической фетопатии и определение зрелости плода при макросомии имеют большое значение для клинической практики, поскольку не только позволяют эффективно проводить диагностику и лечение гестационного сахарного диабета во время беременности, но и определяют тактику родоразрешения и ведение новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Гипергликемия, которая имеет место у беременных с ГСД, приводит к развитию макросомии и синдрома диабетической фетопатии (ДФ) у плода и новорожденного. Наличие ГСД у матери также повышает частоту родового травматизма, детской заболеваемости, в неонатальном периоде существует вероятность развития гиперинсулинизма и постнатальной гипогликемии, макросомии, полицитемии и гипербилирубинемии, а также респираторного дистресс-синдрома и неврологических нарушений.

В течение 2010-2011 гг. ряд экономически развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) приняли новые критерии диагностики ГСД, руководствуясь следующими положениями ВОЗ/IDF и результатами крупнейшего многонационального исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study), которое было посвящено изучению взаимосвязи материнской гипергликемии во время беременности с перинатальными исходами:

— ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);

— ГСД является фактором риска развития ожирения, СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;

— требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.

Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации акушеров-гинекологов пришли к выводу о необходимости принятия в России новых критериев диагностики ГСД. На основании согласованного мнения, проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД, который был опубликован в журнале «Сахарный диабет» [2], а также в журнале «Российский вестник акушера-гинеколога» [3], и вынесен на широкое обсуждение [2].

Наши исследования показали, что у отдельных пациенток с ГСД формирование макросомии плода может быть предположено с 22-24 нед беременности, а достоверно может быть выявлено при УЗИ уже в 27-28 нед [1]. При доношенном сроке беременности диагностика ДФ имеет решающее значение для определения оптимальной тактики родоразрешения, так как ведение родов через естественные родовые пути при ГСД нередко осложняется дистоцией плечиков и родовым травматизмом как матери, так и плода [1, 12]

Для создания данного алгоритма были проанализированы течение беременности и исход родов у 870 пациенток с ГСД. Проведено 2150 УЗИ в сроки беременности от 22-24 до 39-40 нед. Расширенная фетометрия включала 40 параметров, в том числе линейные измерения, расчет коэффициентов пропорциональности, индексы анатомических соотношений, относительную эхографическую плотность тканей на основании гистограмм. В результате при использовании традиционных и вновь предложенных эхографических признаков сформированы данные рекомендации.

Методика проведения ультразвукового исследования

Для проведения УЗИ необходим аппарат ультразвуковой диагностический, оснащенный стандартным конвексным датчиком, применяемым для акушерских исследований, с частотой 3,5 МГц. Оптимальные результаты достигаются при исследовании на приборе высокого или экспертного класса, оснащенного мультичастотным конвексным датчиком с частотой 2-6 МГц или 2-8 МГц.

УЗИ могут проводиться в различные сроки беременности. Согласно приказу №475 МЗ РФ от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» обследование беременных включает обязательное трехкратное скрининговое УЗИ в сроки 10-14 нед беременности, 20-24 нед и в 32-34 нед [10].

С учетом того, что у пациенток с ГСД формирование макросомии плода может быть предположено с 22-24 нед беременности и достоверно может быть выявлено при УЗИ уже в 27-28 нед, для своевременной диагностики ДФ, помимо УЗИ в стандартные сроки, необходимы дополнительные исследования между II и III этапами пренатального УЗ-скрининга.

Диагностика ДФ проводится на основании выявления следующих признаков:

— висцеральных признаков ДФ,

— признаков фетоплацентарной недостаточности (ФПН),

— а также определения степени зрелости плода.

Диагностика макросомии плода при СД у беременных женщин

Макросомия плода при ГСД, по данным литературы, определяется в 5,3-35% случаев. Основой ранней диагностики ДФ является своевременное выявление макросомии. Под термином «макросомия плода» подразумевается не только рождение ребенка массой тела более 4000 г, но и случаи превышения 90-го перцентиля массы в различные сроки гестации. В нашей стране для оценки биометрических показателей у новорожденных наиболее широко используются перцентильная шкала Г.М. Дементьевой [4, 5].

С практической точки зрения выделяют два типа макросомии. Симметричный тип макросомии (примерно 70% случаев), являющийся конституциональным, при котором ускоренный рост плода является генетически детерминированным, не определяется материнским уровнем гликемии и характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей.

Второй (асимметричный) тип макросомии наблюдается при ДФ. Для него характерно наличие избыточной массы плода в результате общего повышения массы мягких тканей. Этот тип характеризуется увеличением размеров груди и живота при относительно небольших размерах головки плода.

Помимо стандартной фетометрии, включающей измерения бипариетального размера (БПР) головки плода, окружности головки, диаметра (ДЖ) и окружности (ОЖ) живота, длины бедра (ДБ), для диагностики ДФ необходимо изменение диаметра грудной клетки (ДГ) и окружности грудной клетки (ОГ). Измерения проводятся по стандартным методикам, принятым в пренатальной диагностике. Начиная с 16 нед беременности, проводятся анализ линейных показателей фетометрии и оценка по перцентильной шкале Г.М. Дементьевой (табл. 1, 2) [4, 5].

У плодов без макросомии на протяжении всей беременности значения БПР не превышают 75-го перцентиля (П), ДГ не превышает 75-го П, находясь в диапазоне от 70-го П в 22 нед до 44-го П в 38 нед гестации. Показатель ДЖ в течение всей беременности находится в диапазоне от 47-го до 75-го П.

Симметричный тип макросомии плода характеризуется равномерным повышением перцентильной оценки БПР, ДГ, ДЖ плода, все значения этих показателей превышают таковые 75-го перцентиля.

Наиболее ярко представлены различия в особенностях внутриутробного роста плода с макросомией при анализе динамики значений ДЖ. Различия в перцентильной оценке выявляются с 22 нед гестации. В группе беременных с СД без макросомии плода показатель ДЖ в течение беременности не превышает 58-й П, а при макросомии плода он прогрессивно увеличивается от 64-го П в сроке 22 нед до 91-го П к 38 нед гестации. Статистически достоверные различия ДЖ (см. табл. 2) в зависимости от наличия или отсутствия макросомии выявляются в 27-28 нед гестации (р=0,001). Следует отметить, что с 28 нед беременности ДЖ у плодов с макросомией стабильно превышает 75-й П, что считается показанием к началу инсулинотерапии.

После оценки показателей стандартной фетометрии проводится оценка предполагаемой массы плода с учетом перцентильной шкалы [7] (табл. 3).

Кроме обязательной перцентильной оценки фетометрических показателей, необходим анализ коэффициентов пропорциональности развития плода.

Для асимметричной формы макросомии характерно нарушение пропорциональности развития плода, которое характеризуется уменьшением отношения бипариетального размера к диаметру живота (БПР/ДЖ) и длины бедра к диаметру живота (ДБ/ДЖ) ниже популяционных значений.

Наиболее ранним и информативным показателем в отношении прогноза развития макросомии оказывается расчет отношения БПР/ДЖ [9]. При нормальных фетометрических данных отношение БПР/ДЖ составляет 0,85-0,96. Нормальными соотношениями окружности головки и окружности живота (ОГ/ОЖ) в III триместре являются значения 0,90-1,11. Достоверные признаки макросомии по этим показателям появляются уже с 25-26-й недели беременности (р=0,002). Границы нормы пропорционального роста плода представлены в табл. 4 [9].

С 31-й недели гестации при макросомии появляются статистически достоверные различия показателей отношения ДБ/ДЖ по сравнению с нормой (р=0,0004). При макросомии отношение ДБ/ДЖ после 34 нед гестации снижается до менее 0,85.

На основании проведенных авторами исследований установлено, что к висцеральным признакам ДФ относятся следующие:

1. Увеличение подкожного жирового слоя у плода в теменной области головки (двойной контур головки), в области шеи плода и живота. Измерение толщины подкожного жирового слоя в области теменных костей проводится на стандартном срезе головки плода в проекции теменных бугров на уровне измерения БПР головки. Толщина подкожного слоя в области шеи измеряется на срединном сагиттальном срезе головки и шеи по ее дорсальной поверхности на уровне I-III шейных позвонков. Измерение толщины подкожного слоя живота проводится по передней дуге окружности (передняя брюшная стенка) на стандартном срезе живота с одновременной визуализацией желудка и внутрибрюшного отдела пупочной вены. Верхние пограничные значения показателей толщины подкожного слоя в III триместре беременности (собственные данные авторов) представлены в табл. 5.

Границы значений толщины МЖП представлены в табл. 6.

5. Гиперплазия коры надпочечников плода (увеличение надпочечникового коэффициента более 1,2). Как показали исследования авторов, соотношение толщины коркового и мозгового вещества надпочечников плода (надпочечниковый коэффициент) у зрелых здоровых плодов составляет 0,99 и менее. Измерение надпочечникового коэффициента производится на базальном уровне надпочечника, несколько выше верхнего полюса почки в средней части среза надпочечника.

6. Увеличение поджелудочной железы (ПЖ) плода. Известно, что гипергликемия у матери обусловливает гипергликемию у плода и повышение функциональной нагрузки на эндокринную часть ПЖ, вызывая ее гипертрофию. После рождения при устранении материнской гипергликемии гиперинсулинемия у плода и приводит к развитию гипогликемии.

Размеры ПЖ при нормальном течении беременности представлены в табл. 7.

Увеличение ПЖ, а в большей степени ее утолщение, служит дополнительным признаком ДФ и отражением степени тяжести процесса.

7. Увеличение ширины лопатки плода. Ширину лопатки плода оценивают при поперечном сканировании грудной клетки на уровне головок плечевых костей. Нами использовались номограммы, предложенные В.Н. Демидовым и соавт. [6, 8] (табл. 8).

К диагностируемым при СД признакам ФПН относятся следующие:

1. Многоводие. Для объективной оценки количества околоплодных вод используется размер максимального кармана околоплодных вод или показатель индекса амниотической жидкости. Нами использовались номограммы T. Moore, J. Cayle [14].

2. Диффузное утолщение (гиперплазия) плаценты, расширение межворсинчатых пространств, кальциноз.

3. Увеличение венозно-артериального коэффициента пуповины (более 2,7). Измерения проводятся на срезе свободной петли пуповины.

4. Нарушения плодово-плацентарной гемодинамики.

Наличие макросомии может быть причиной ошибки в определении гестационного срока, в связи с этим необходимо в ряде случаев проводить определение степени зрелости плода.

Под зрелостью плода понимают готовность органов и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования [11]. Правильная оценка степени зрелости плода способствует прогнозированию успешности адаптации новорожденного к внеутробному существованию и выбору оптимальной акушерской тактики.

Традиционно ультразвуковыми критериями зрелости плода являются:

1) БПР головки более 90 мм;

2) межполушарный размер мозжечка (МРМ) более 53 мм;

3) длина бедренной кости (ДБ) более 70 мм;

4) длина стопы плода более 82 мм;

6) повышение эхогенности легких по сравнению с печенью.

Установлено, что новорожденные не имеют признаков морфофункциональной незрелости при гестационном сроке 37,4 нед и более. Наилучшую корреляцию с гестационным сроком имеют показатели МРМ и длины стопы. МРМ 53 мм и более соответствует биологическому возрасту плода больше 37 нед. Размер ядра Беклара в группе зрелых новорожденных составляет 5 мм и более. Соотношение эхоплотности легких и печени остается относительно постоянной величиной и не зависит от срока гестации, что не позволяет достоверно судить о зрелости плода.

К дополнительным диагностическим критериям зрелости плода можно отнести:

Таким образом, диагноз ДФ может быть предположен при наличии асимметричной формы макросомии плода и выставлен при наличии висцеральных признаков ДФ в сочетании с признаками ФПН или без них. При выявлении признаков ДФ у плода даже без указания на наличие СД у беременной необходимы направление ее к эндокринологу и акушеру и дальнейшее обследование с целью исключения ГСД.

Независимо от уровня материнской гликемии на фоне диеты показаниями к назначению инсулина служит выявление эхографических признаков ДФ, асимметричной формы макросомии плода, нарастающее многоводие (при исключении других его причин) при установленном диагнозе ГСД.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что выявление макросомии у плодов пациенток с СД возможно уже с ранних сроков беременности (22-24 нед). Ранний ультразвуковой скрининг, направленный на выявление макросомии плода, позволяет провести своевременную профилактику связанных с ним осложнений беременности и родов и предотвратить развитие ДФ у плода.

Одним из показаний к инсулинотерапии при ГСД, независимо от уровня материнской гликемии, служит наличие эхографических признаков ДФ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии. Выявление УЗ-признаков ДФ требует немедленной коррекции питания и назначения инсулина независимо от показателей самоконтроля. В ряде случаев эхография позволяет предположить формирование макросомии плода с 22-24 нед беременности и достоверно выявить ее уже в 27-28 нед.

При выявлении признаков ДФ у плода (даже без указания на наличие СД у беременной) необходимы направление ее к эндокринологу и акушеру и дальнейшее обследование с целью исключения ГСД. При доношенной беременности ультразвуковая оценка наличия и выраженности фетопатии способствует определению оптимальной тактики родоразрешения.

Таким образом, своевременная диагностика ДФ обеспечивает раннее начало лечебных мероприятий, оптимизацию тактики родоразрешения и позволяет предотвратить возникновение и развитие акушерских и неонатальных осложнений.

Источник