Шкала оценки неврологического дефицита
Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения
Функция
Оценка
Прогностическая оценка
Долговременная оценка
Сознание
Сонлив, но может быть разбужен до ясного сознания
Реагирует на речевые команды, но не вполне в сознании
Кома или сопор (реакция только на боль)
Движение глазных яблок
Отсутствие паралича взора
Сопряженное отклонение глаз
Рука, сила движений (оценивается только на пораженной стороне)
Поднимание с нормальной силой
Поднимание со сниженной силой
Поднимание руки со сгибанием в локте
Движения рукой возможны только в плоскости опоры (без преодоления силы тяжести)
Кисть, сила движений (оценивается только на пораженной стороне)
Сниженная сила движений сохранена в полном объеме
Некоторые движения кистью сохранены, но пальцы не могут быть приведены к ладони
Нога, сила движений (оценивается только на пораженной стороне)
Поднимание выпрямленной ноги со сниженной силой
Поднимание ноги со сгибанием в колене
Движения ногой возможны только в плоскости опоры (без преодоления силы тяжести)
Правильная во времени, месте, собственной личности
Два из вышеперечисленных признаков
Один из вышеперечисленных признаков
Речь
Ограниченность словарного запаса или бессвязная речь
Больше чем «да»/«нет» или меньше
Паралич лица
Отсутствует или сомнительный
Походка
Может пройти 5 м без помощи или опоры (трости)
Может идти с опорой (тростью)
Может идти с посторонней помощью
Сидит без поддержки
Прикован к постели или креслу
Максимальная оценка
Исследование проводится в отделении:
Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения
Неотложная помощь для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт). Неотложное интенсивное лечение, постоянное наблюдение и тщательный уход.
Другие методы диагностики, выполняемые в отделении
Госпитализация (круглосуточно)
8 (499) 394-67-57
Скорая помощь (круглосуточно)
8 (495) 620-84-04
8 (499) 390-80-84
Транзиторное нарушение мозгового кровообращения и нетяжелые инсульты: главное — профилактика
С какими заболеваниями следует дифференцировать ТНМК и инсульт? Какое обследование следует провести? Каковы отличия в ведении больных, перенесших ТНМК или инсульт? Профилактические мероприятия в рамках первичной и вторичной помощи могут
С какими заболеваниями следует дифференцировать ТНМК и инсульт?
Какое обследование следует провести?
Каковы отличия в ведении больных, перенесших ТНМК или инсульт?
Профилактические мероприятия в рамках первичной и вторичной помощи могут предотвратить множество инсультов [1]. Одним из лучших маркеров грядущего инсульта является транзиторное нарушение мозгового кровообращения: до 12% перенесших ТНМК подвергнутся инсульту в течение ближайших 12 месяцев [2]. Большинство инсультов после ТНМК развивается в течение первых четырех — шести недель.
Если инсульт сопровождается серьезным нарушением работоспособности, то, как правило, пациента направляют в госпиталь. Однако в центре внимания данной статьи находится ведение больных с ТНМК и инсультами без выраженных нарушений работоспособности, с которыми справляются в рамках первичной помощи.
При правильном ведении пациента с сосудистыми заболеваниями мозга снижается риск других сосудистых нарушений, таких как инфаркт миокарда (ИМ).
Диагностика ТНМК и инсульта не проста: недавно проведенное независимое обследование пациентов, осмотренных в отделении цереброваскулярных заболеваний нашего госпиталя, показало, что в 30% случаев у пациентов, направленных с ТНМК и инсультом, диагноз был поставлен неверно.
Большую часть информации для диагностики ТНМК и инсульта предоставляет анамнез, но «форсированный» сбор анамнеза может привести к ошибочным заключениям.
Тщательное обследование позволяет выявить причину (причины) ТНМК/инсульта, а также другие сосудистые факторы риска. КТ или МРТ мозга, проведенное в ранние сроки, является единственным способом, позволяющим точно отличить инфаркт мозга от кровоизлияния.
Таблица 1. Основные причины ТНМК и инсультов
Что послужило причиной? Как только диагноз подтвержден, очень важно установить причину сосудистого нарушения, так как она определяет лечение. Основные причины ТНМК и инсульта перечислены в табл. 1. Чтобы дифференцировать инфаркт и кровоизлияние, проводят компьютерное или МР-сканирование в течение двух недель после инсульта, так как по истечении этого срока область кровоизлияния может исчезать. В табл. 2 представлены показания для направления в госпиталь на сканирование.
Таблица 2. Показания для направления к специалисту
КТ мозга может быть в пределах нормы, если производится в первые один-два дня после приступа или если очаг повреждения имеет маленькие размеры либо расположен в задней ямке. Зачастую при этом выявляются области инфарктов, не относящихся к последнему приступу, при этом пациенты могут не подозревать об имевших место ранее неврологических нарушениях.
Наряду с определением причины ТНМК или инсульта важно проверить сосудистые факторы риска, так как они определяют дальнейшие меры профилактики. Перечень всех возможных факторов риска дан в табл. 3.
Сканирование мозга все чаще проводится у пациентов, поступающих с инсультами и ТНМК. Определенным показанием к сканированию служит сомнительный диагноз, рассмотрение возможности назначения антикоагулянтов или текущая антикоагулянтная терапия, на фоне которой случилось нарушение мозгового кровообращения. Среди других показаний выделяют группу пациентов моложе 60 лет, где причина инсульта часто не столь очевидна.
Таблица 3. Перечень сосудистых факторов риска
Важно также провести КТ мозга при локализации очага поражения в задней ямке. Это особенно имеет значение при признаках поражения мозжечка, так как может потребоваться нейрохирургическое вмешательство в присутствии массивной гематомы и/или гидроцефалии.
При первом осмотре пациента с ТНМК или инсультом следует сделать запись ЭКГ и установить ритм (синусовый или фибрилляция предсердий), а также удостовериться, не было ли недавно «молчащего» ИМ. В крови определяют глюкозу, липиды, показатели функции почек и вязкость/СОЭ.
Если предполагается ТНМК или инсульт в бассейне сонных артерий, производят их ультразвуковое исследование. В зависимости от местных условий такое исследование производят более или менее быстро, но в этом случае стоит поторопиться, так как риск повторного нарушения мозгового кровообращения максимален в первые четыре — шесть недель.
Степень углубленности и детальности обследования зависит от конкретного случая. Большинству пациентов моложе 60 лет при невыясненных причинах ТНМК или инсульта назначаются следующие исследования:
— эхокардиографию для выявления клинически невыраженного заболевания клапанов, кардиомиопатии и т. п.;
— амбулаторную электрокардиографию для выявления пароксизмальной тахикардии;
— исследование коагуляционной функции для выявления таких нарушений, как дефицит белка С или S.
Причину ТНМК или инсульта удается установить более чем в 50% случаев.
Как вести больного с ТНМК или инсультом? В момент поступления пациенту назначают аспирин в дозе 75 или 150 мг при отсутствии веских оснований предполагать, что имеет место кровоизлияние в мозг. К сожалению, достоверных клинических признаков этого не существует. Однако возможность кровоизлияния следует учитывать, если пациент принимает антикоагулянты, испытывает головную боль во время ТИА или инсульта или страдает от тяжелой гипертензии.
Курильщикам нужно посоветовать бросить курить. Нужно все время следить за артериальным давлением. Если оно поднимается в первые несколько дней, то лечения, как правило, не требуется, так как давление может вернуться к норме, особенно при отсутствии признаков органных поражений. Если через две недели после ТНМК или нетяжелого инсульта оно остается выше, чем 160/90, постепенно назначают антигипертензивные препараты. Резкое снижение АД в первые дни после нарушения мозгового кровообращения может привести к его рецидиву, особенно если имеет место тяжелое поражение коронарных артерий.
При длительном ведении пациентов с инсультом или ТИА, по данным последних исследований, назначения модифицированного дипиридамола, равно как и аспирина, способствуют снижению риска вторичных инсультов (Второе европейское исследование по предотвращению инсультов). Мы в нашей практике добавляем модифицированный дипиридамол пациентам с рецидивирующими нарушениями мозгового кровообращения, которым до этого времени назначали только аспирин.
При наличии таких сосудистых факторов риска, как курение, недостаточное питание, ожирение и гиперлипидемия, лучшим практическим подходом является семейный. При ТНМК и нетяжелом инсульте члены семьи могут не отдавать себе отчета в серьезности заболевания и в необходимости для всех них, и в особенности для больного, придерживаться более здорового образа жизни.
Специальное лечение определяется причиной. Например, если в описанном случае одно повторное ультразвуковое исследование выявит более чем 70-процентное сужение заинтересованной сонной артерии, потребуется срочное направление в местное отделение сосудистой хирургии для принятия решения о необходимости каротидной эндартерэктомии.
Кого следует направлять к невропатологу? Показания для такого направления даны в таблице 2.
Многие госпитали учреждают цереброваскулярные отделения или отделения по профилактике инсультов, которые обеспечивают неотложный прием больных и координируют обследование.
ТНМК/инсульт несомненно влияют на способность управлять автомобилем. После ТНМК в течение месяца машину водить нельзя. Советуют до окончания этого срока вновь показаться врачу, чтобы убедиться, что в действительности ТНМК не оказалось инсультом с остаточными нарушениями работоспособности.
Если пациент перенес инсульт, он должен перестать водить машину и обратиться в местное отделение автоинспекции. При нетяжелых инсультах и быстром выздоровлении от вождения воздерживаются как минимум в течение месяца. Если инсульт привел к нарушениям поля зрения, то вполне вероятно, что пациенту вообще придется отказаться от вождения автомобиля, так как дефект может сохраняться, — в этом случае требуется консультация офтальмолога.
Обратите внимание!
Клинические случаи ТНМК
Случай 1. Мужчина 69 лет обратился к своему врачу общей практики в связи с развитием мышечной слабости с правой стороны, которая сама по себе прошла на следующий день. В анамнезе — ИМ в возрасте 62 лет, гипертензия и гиперхолестеринемия. Ежедневно он выкуривает 20 сигарет. Оба родителя умерли в возрасте около 70 лет от сосудистых заболеваний. Обследование выявило отсутствие пульса на тыльной артерии стопы, шумы на бедренных и сонных артериях, артериальное давление 170/90 и отсутствие неврологической симптоматики. Ультразвуковое исследование сонных артерий, проведенное двумя годами ранее, выявило бляшки неправильной формы и почти 50-процентный стеноз левой внутренней сонной артерии.
Случай 2. Женщина 62 лет пришла на прием к врачу из-за проблем с походкой. Ее муж заметил, что она в течение последних шести недель приволакивает левую ногу. Вначале супруги решили, что это вызвано повреждением низа спины вследствие падения с лошади. Однако боль в спине утихла, а хромота усилилась. Оба супруга не могут сказать точно, когда начались проблемы с ногой, но в течение последних нескольких недель ситуация заметно ухудшилась. При тщательном расспросе обнаружилась головная боль и неспособность сосредоточиться.
Случай 3. 72-летний мужчина обратился к своему врачу общей практики по поводу странных приступов плохого самочувствия. Жена описывает два случая, когда он практически терял сознание и падал на пол, и другие моменты спутанности сознания и невнятной речи. Подобные приступы повторяются в течение последних полутора месяцев и временами случаются днем. В настоящее время имеется вторичная застойная сердечная недостаточность вследствие ишемической болезни сердца. Пациент получает каптоприл 25 мг дважды в день, дигоксин 0,125 мкг в день, буметанид 2 мг, аспирин 150 мг в день, изосорбида мононитрат 40 мг/день. При обследовании пульс ритмичный, АД 105/70, выслушивается пансистолическое «кошачье мурлыканье», периферических отеков нет.
В случаях 1 и 2. наблюдаются местные неврологические проявления. Важные критерии для диагностики ТНМК — внезапное начало проявлений и их быстрое и полное исчезновение. Взятые вместе, все симптомы можно отнести за счет местного неврологического дефицита, соответствующего определенной области мозгового кровотока.
Большинство ТНМК длятся не более часа, а при инсульте неврологические симптомы сохраняются сутки и более, и в нетяжелых случаях за несколько дней состояние улучшается. Сосудистые нарушения, такие как инсульт, ТНМК или ИМ, всегда имеют внезапное начало, а пациенты или члены их семей обязательно вспомнят, что они делали в момент появления симптомов.
Следует тщательно собирать информацию такого рода. Постепенное нарастание неврологических симптомов, начало которых трудно указать, присуще опухолям мозга, как во втором случае. Объемное образование следует заподозрить и исключить у всех пациентов с недавно начавшимися неврологическими проявлениями.
В первом случае мы имеем дело с типичным сосудистым больным с высоким риском цереброваскулярного заболевания. Такие же проявления без сердечно-сосудистых нарушений у 30-летнего человека могут быть вызваны рассеянным склерозом, инсулин-зависимым диабетом или гипогликемией.
Необходимость дифференцирования ТНМК от инсульта стала менее актуальна с возрастанием доступности к КТ мозга. Однако если инсульт не вызывает сомнения, важно определить все его последствия, так как пациенту может потребоваться физиотерапия, трудотерапия и речевые упражнения даже при нетяжелых инсультах. Потерю поля зрения легко пропустить, но она очень важна, особенно для водителя. Оценка полей зрения по сопоставлению может быть ошибочна, так как при этом легко пропустить гомонимную квадрантопию. Глазные отделения больниц и некоторые офтальмологи предлагают компьютерную оценку полей зрения, более точную, нежели клиническая оценка. (Чаще всего применяется анализатор полей Хамфри.)
Диагнозы ТНМК и инсульта часто ставят в случае приступов плохого самочувствия. Чтобы избежать ошибки, важно тщательно собрать анамнез.
В третьем случае частота приступов нетипична для ТНМК. При более тщательном расспросе выяснилось, что приступы, как правило, случаются утром, пациент чувствует слабость, становится мертвенно-бледным, но его самочувствие значительно улучшается в положении лежа.
Похоже, что эти симптомы обусловлены вторичным уменьшением мозгового кровотока вследствие лекарственной гипотензии. Снижение дозы каптоприла до 12,5 мг два раза в день полностью избавило пациента от таких приступов.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения — медленно прогрессирующая дисфункция мозга, возникшая вследствие общего и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани на фоне длительно существующей недостаточности мозгового кровоснабжения.
Синонимы:
Наиболее широко в отечественную неврологическую практику вошёл термин «дисциркуляторная энцефалопатия», сохраняющий своё значение и на сегодняшний день.
Причины хронической недостаточности мозгового кровообращения:
Основные:
Дополнительные:
Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровоснабжения. Головной мозг, масса которого составляет 2,0-2,5% массы тела, потребляет 20% циркулирующей в организме крови. Величина мозгового кровотока в полушариях составляет 50 мл на 100 грамм в минуту, потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 грамм в минуту, а в сером веществе эти величины в 3-4 раза выше, чем в белом. В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 грамм в минуту, что соответствует 20% всего кислорода, поступающего в организм. С возрастом и при наличии патологических изменений величина мозгового кровотока снижается, что играет решающую роль в развитии и нарастании хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Наличие головной боли, головокружения, снижения памяти, нарушения сна, появление шума в голове, звона в ушах, нечёткости зрения, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и эмоциональной лабильности – эти симптомы чаще всего просто «информируют» человека об усталости. Только при подтверждении сосудистого генеза «астенического синдрома» и выявлении очаговой неврологической симптоматики устанавливают диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия».
Основой клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии в настоящее время признаны когнитивные (познавательные) нарушения. При хроническом нарушении мозгового кровообращения следует отметить обратную зависимость между наличием жалоб, особенно отражающих способность к познавательной деятельности (память, внимание), и степенью выраженности хронической недостаточности: чем больше страдают когнитивные (познавательные) функции, тем меньше жалоб. Параллельно развиваются эмоциональные расстройства (эмоциональная лабильность, инертность, отсутствие эмоциональной реакции, потеря интересов), разнообразные «двигательные нарушения» (расстройства ходьбы и равновесия).
Неврологические синдромы при дисциркуляторной энцефалопатии:
— паркинсонический синдром характерен замедленными движениями, гипомимией, негрубой мышечной ригидностью, тремор отсутствует, нарушения походки характеризуются замедлением скорости ходьбы, уменьшением длины шага, «скользящим», шаркающим шагом, мелким и быстрым топтанием на месте, поворачиванием всем корпусом с нарушением равновесия, что иногда сопровождается падением. При хронической недостаточности мозгового кровообращения двигательные нарушения проявляются, прежде всего, расстройствами ходьбы и равновесия;
— психоорганический синдром может проявляться эмоционально-аффективными расстройствами (астено- депрессивными и тревожно-депрессивными), когнитивными (познавательными) нарушениями;
В основе всех синдромов, свойственных дисциркуляторной энцефалопатии, лежит разобщение внутримозговых связей вследствие диффузного повреждения белого вещества мозга.
Нарушения равновесия и координации движений
Нарушение координации движения медицинским термином называется «атаксия». Это состояние является признаком процесса, который был спровоцирован проблемами функционирования и распределения нервных импульсов, направляемых из головного мозга.
Чтобы проводить результативное лечение, необходимо провести комплексную диагностику и устранить факторы, первоначально повлиявшие на процесс деятельности мозга человека. Самолечение в такой ситуации невозможно и недопустимо. Это обусловлено тем, что возможны серьезные последствия, такие как инвалидность или летальный исход.
Опорно-двигательный аппарат подвержен контролю нервной системы. Нейроны, располагающиеся в спинном и головному мозге, взаимосвязаны. Благодаря их слаженной работе, передается сигнал в главный орган человека. Оттуда исходит ответный импульс, провоцирующий действие.
При правильной работе нейронов из разных областей, сигнал получается четким и молниеносным. Если в какой-то части существуют проблемы, то импульс подается замедленно или отсутствует вовсе. Нарушения называются потерей координации движения.
Чаще всего заболевание возникает у пожилых людей, переступивших 60-летний порог, независимо от того, мужчина это или женщина. Причиной возникновения, в первую очередь, выступает старение организма и невозможность четко и в полной мере выполнять поставленные задачи. Болезнь может развиваться не только у взрослых, но и у детей.
Виды и типы
Выделяют статическое и динамическое нарушение. В первом случае проблемы с координацией возникают только при вертикальном расположении человека, когда больной стоит. Во второй ситуации дискоординация появляется при любом движении.
Диагностируются следующие типы атаксии:
Чтобы правильно диагностировать тип заболевания, сначала выявляются факторы его возникновения. На основании этих данных пациенту назначается терапия. Чтобы устранить проблему, нужно точно знать причины нарушения координации движения при ходьбе.
Причины возникновения заболевания
Проблема движения является опасной и серьезной для пациента с отклонениями. Находясь в таком состоянии, человек не имеет возможности скоординировать собственные действия.
На развитие заболевания влияет много факторов. Выделяют следующие причины:
Выявить болезнь не составляет труда, симптомы заметны невооруженным глазом. Но чтобы точно знать, какие они бывают, необходимо ознакомиться с клинической картиной.
Симптомы проявления
Люди с развивающейся болезнью плохо передвигаются, с неуверенностью, у них отсутствует равновесие, просматривается рассеянность, артикуляция нарушена. При попытке начертить в воздухе фигуру, например, круг, у больного получается зигзаг или ломаная линия.
Один из методов проверки на координацию является тест, где больного просят дотронуться до носа. В случае развития заболевания человек не может нормально выполнить поставленную задачу. Пациент попадает то в рот, то в глаз. По почерку также видны негативные изменения: буквы написаны неравномерно, наползают друг на друга, прыгают по строке. Эти признаки свидетельствуют о неврологических проблемах.
При нарушении координации проявляются следующие симптомы:
Независимо от того, какой присутствует симптом, следует срочно обратиться к врачу. Доктор оценивает состояние пациента и точно устанавливает диагноз, на основании которого назначается терапевтическое воздействие. Раннее выявление нарушений в координации движений приводит к уменьшению симптоматики и непродолжительной терапии.
Лечение атаксии
Чтобы точно выявить заболевание, которым страдает пациент, доктор записывает жалобы, проводит внешний осмотр и тестирование. Для точности постановки диагноза необходимо пройти определенное обследование:
В зависимости от жалоб пациента диагностика подвергается корректировке, расширяется спектр необходимых анализов. Доктор на основе полученных результатов рассказывает, как и почему нужно лечиться.
Чтобы лечить нарушение координации движения, применяется комплексный подход, в который входит медикаментозная терапия, а так же при исключении противопоказаний- реабилитация.. Для терапии используют следующие медикаменты:
Все лекарственные средства назначаются доктором для больного в индивидуальном порядке.
Разработан ряд упражнений, призванных восстановить равновесие, а так же с целью профилактики их возникновений:
Благодаря ежедневным занятиям все системы постепенно приводятся в норму. Терапия лекарствами дополнительно воздействует на внутренние органы и приводит в норму кровообращение. Это позволяет быстро лечить приобретенную болезнь.
Таким образом, нарушение координации движения – патологический процесс, происходящий из-за сбоев в работе нервной системы. Симптоматика заболевания очевидна, поэтому не стоит затягивать с лечением. Правильно и ежедневно выполняемые упражнения, а также прием рекомендуемых препаратов позволяют быстро восстановить состояние пациента.
