что значит орфанные заболевания
Орфанные заболевания
Один из миллиона, особенный, уникальный –
эти эпитеты подойдут гениям и тем, кому повезло меньше, –
людям с редкими болезнями.
Им не помогают обычные лекарства, они редко доживают до старости
и часто выглядят не так, как другие люди.
Мы уже неоднократно обращались к теме орфанных заболеваний. Актуальность обсуждения данной проблемы обусловлена повышенным вниманием к ней не только в России, но и во всём мире. Связано это в основном с высоким уровнем экономического и социального бремени редких болезней.
Напомним, что орфанными считаются заболевания, затрагивающие небольшую часть популяции. Не существует единого, широко принимаемого определения редких заболеваний. Некоторые определения полагаются на количество людей, живущих с заболеванием, другие могут включать иные факторы, например, доступность лечения болезни или возможность облегчения ее течения. В США Акт о редких заболеваниях (Rare Disease Act) 2002 года определяет редкие болезни как «болезни или состояния, затрагивающие менее 200 000 людей в США» («any disease or condition that affects less than 200,000 persons in the United States»), или примерно 1 человека из 1500. Низкий уровень в популяции обычно соответствует менее чем 1 из 2000. Болезни, не являющиеся угрожающими жизни, серьёзными хроническими, либо адекватно излечимыми, исключаются из определения. В России редкими предлагается считать заболевания с «распространенностью не более 10 случаев на 100 000 человек». В настоящее время в нашей стране Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.04.2012 г. № 403 утвержден перечень из 24 редких (орфанных) заболеваний.
Таблица № 1
Перечень
жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению
продолжительности жизни граждан или их инвалидности
(утв. постановлением Правительства РФ
от 26 апреля 2012 г. № 403)
Заболевание
Код
заболевания
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели)
Апластическая анемия неуточненная
Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра)
Идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура (синдром Эванса)
Дефект в системе комплемента
Преждевременная половая зрелость
центрального происхождения
Нарушения обмена ароматических
аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии)
Болезнь «кленового сиропа»
Другие виды нарушений обмена аминокислот
с разветвленной цепью (изовалериановая
ацидемия, метилмалоновая ацидемия,
пропионовая ацидемия)
Нарушения обмена жирных кислот
Другие сфинголипидозы:
болезнь Фабри (Фабри-Андерсона),
Нимана-Пика
Мукополисахаридоз, тип I
Мукополисахаридоз, тип II
Мукополисахаридоз, тип VI
Острая перемежающая (печеночная) порфирия
Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона)
Легочная (артериальная) гипертензия
(идиопатическая) (первичная)
Юношеский артрит с системным началом
Примерно половина орфанных заболеваний обусловлена генетическими отклонениями. Симптомы могут быть очевидны с рождения или проявляться в детском возрасте. Проблема редких заболеваний особенно актуальна для педиатрии, так как 2/3 редких болезней манифестируют в раннем возрасте. Реже встречаются токсические, инфекционные или аутоиммунные «сиротские» болезни. Причинами их развития могут быть наследственность, ослабление, плохая экология, высокий радиационный фон, у мамы и у самих детей в раннем возрасте. Большинство орфанных заболеваний – хронические. Они в значительной мере ухудшают качество жизни человека и могут стать причиной летального исхода. Для большинства таких болезней не существует эффективного лечения. Основа терапии таких больных – улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов.
Впервые на территории Российской Федерации орфанные заболевания получили юридический статус в 2011 году с принятием 21 ноября2011 г. Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В соответствии с ч. 9 ст. 83 данного федерального закона граждане РФ, страдающие жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, имеют право на обеспечение препаратами, предназначенными для лечения этих заболеваний, за счет средств субъектов РФ. Однако большинство региональных бюджетов орфанной нагрузки не выдерживают и даже ограниченный перечень из 24 редких заболеваний обслуживают с трудом [3].
На сегодняшний день на территории Брянской области проживают 107 пациентов, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями, из них 55 детей. Для обеспечения указанной категории пациентов необходимо 300 миллионов рублей в год, дефицит финансирования программы в регионе составляет 87%.
Таблица № 2
Количество пациентов Брянской области,
страдающих редкими (орфанными) заболеваниями
Заболевание
Численность
Апластическая анемия неуточненная (D61.9)
Гемолитико-уремический синдром (D59.3)
Дефект в системе комплемента (D84.1)
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) (D69.3)
Мукополисахаридоз, тип VI (E 76.2)
Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды
гиперфенилаланинемии) (Е70.0, Е70.1)
Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона)
(E 83.0)
Наследственный дефицит факторов
II (фибриногена), VII (лабильного),
Х (Стюарта-Прауэра) (D68.2)
Незавершенный остеогенез (Q78.0)
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
(Маркиафавы-Микели) (D59.5)
Юношеский артрит с системным началом
(M 08.2)
Стоимость лечения пациентов с различными редкими заболеванием различная. Например, для лечения галактоземии необходимо специальное лечебное питание: без галактозы и лактозы. Стоимость его лишь незначительно отличается от стоимости обычного питания для детей. Но лечение других пациентов может составлять сотни тысяч в месяц. При составлении Перечня не учитывалась стоимость лечения и с общечеловеческой точки зрения, включение заболеваний в перечень вне зависимости от стоимости лекарства подчёркивает равные права больных в доступности современного лечения.
Депутаты государственной Думы, органы исполнительной власти субъектов РФ и общественные пациентские организации неоднократно поднимали вопрос о необходимости привлечения средств федерального бюджета к софинансированию региональных программ обеспечения лекарственными препаратами лиц, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями. Проблемы финансирования программ в регионах усугубляется отсутствием единой модели оказания медицинской помощи, в том числе лекарственными препаратами, данной категории граждан. Каждый субъект РФ решает эти проблемы по-своему. При этом есть субъекты, в которых ориентированность на сохранение жизни пациента взята за основу при принятии решений по лечению больных с редкими заболеваниями (республики Башкоркостан, Дагестан, Коми, Калмыкия, Московская область и другие). В других же (республика Татарстан, Нижегородская область) добиться обеспечения лекарственными препаратами возможно только через судебные решения, которые также не сразу исполняются региональными властями.
Еще около 30 лет назад препаратов, предназначенных для лечения орфанных заболеваний, практически не было. Из-за узости рынка большинство фармкомпаний разработку и лонч таких лекарственных средств (ЛС) считали непривлекательными. По версии Tufts Center, чтобы вывести орфанный препарат на рынок США, компания должна потратить не менее 1,2 млрд дол. Ограниченное число пациентов для проведения клинических исследований лишь усугубляло ситуацию. В 1983 году в США был издан Orphan Drug Act, в котором впервые появилось понятие «орфанные заболевания». В документе прописывались преференции для производителей орфанных препаратов, в том числе налоговые льготы в размере 50% на проведение клинических испытаний на территории США, упрощение процедуры лицензирования и сокращение стоимости регистрации, предоставление эксклюзивных прав на продажу сроком на семь лет.
В 90-е годы аналогичные документы были изданы в Сингапуре, Японии и Австралии, в 2000 году – в Европе.
Благодаря этим мерам количество орфанных ЛС возросло. По прогнозам EvaluatePharma, мировой объем продаж препаратов для лечения редких болезней с 90 млрд дол., зафиксированных в 2013 году, через пять лет подберется к отметке в 127 млрд дол. Среднегодовой темп роста сегмента составит 7,4%, что вдвое выше аналогичного показателя для Rx-препаратов.
На сегодняшний день самой дорогостоящей нозологией среди входящих в Перечень, является пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями тромбоза и гипоплазией костного мозга. Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20–40 лет, но может встречаться и у пожилых. При классической форме гемолиз (разрушение эритроцитов крови с выделением в окружающую среду гемоглобина) происходит в то время, когда больной спит (ночная гемоглобинурия), что может быть обусловлено небольшим снижением ночью рН крови. Однако гемоглобинурия (появление гемоглобина в моче.) наблюдается только примерно у 25% больных, причем у многих не в ночное время. Препарат, использующийся для лечения данного заболевания, – самый дорогостоящий в мире. Годовой курс лечения препаратом Солирис Soliris (МНН: экулизумаб) от швейцарской компании Alexion Pharma оценивается в 400 тыс. дол.
Elaprase (идурсульфаза, «Shire Human Genetic Therapies, Inc.») компенсирует недостаток одного из лизосомальных ферментов, генетически обусловленная нехватка которого развивается при синдроме Хантера (мукополисахаридозе II типа). Синдром Хантера – одна из форм мукополисахаридоза, возникает в результате дефицита ряда ферментов, что приводит к накоплению белково-углеводных комплексов и жиров в клетках. Болезнь проявляется в раннем возрасте (2–4 года) утолщением ноздрей, губ, языка,
тугоподвижностью суставов, задержкой роста. До двух лет отмечают такие признаки, как шумное дыхание (обструкция верхних дыхательных путей), риниты, паховые и пупочные грыжи. До появления Elaprase лечение синдрома Хантера ограничивалось паллиативной терапией. В России препарат зарегистрирован в 2008 году, стоимость лечения составляет 350 тыс. дол./год.
Naglazyme (гальсульфаза, «BioMarin Pharmaceuticals») – первый и единственный препарат для лечения синдрома Марото–Лами (мукополисахаридоза VI типа). Naglazyme замещает недостающий при этом заболевании фермент (арилсульфатаза). Заболевание характеризуется отложением дерматансульфата в различных тканях. Манифестирует к 2–3 годам жизни отставанием в росте, огрублением черт лица, напоминающим фенотип синдрома Гурлер, помутнением роговицы, деформациями скелета (поясничный кифоз, вальгусное искривление голеней), гепатоспленомегалией, тугоподвижностью суставов, грыжами. Умственная отсталость не характерна. Пациенты, принимающие Наглазим, смогли преодолеть больше ступенек лестницы и ходить на более далекие расстояния, чем раньше. Синдром Марото–Лами отмечен в настоящее время примерно у 1100 людей в мире. Стоимость лечения составляет около 350 тыс. дол./год.
Ещё один дорогостоящий препарат – Myozyme (альглюкозидаза альфа, «Genzyme Corporation») показан для лечения пациентов с болезнью Помпе (дефицитом альфа-глюкозидазы, которая необходима, чтобы разрушать гликоген – вещество, которое является источником энергии для организма). Симптомы болезни Помпе возникают из-за аномального накопления гликогена в клетках. В настоящее время болезнь Помпе не входит в Перечень, однако пациентские сообщества и медицинские организации ведут активную работу по расширению Перечня-24, в частности по включению в него болезни Помпе. Без заместительной терапии дети с ранним началом заболевания умирали в течение первого года жизни вследствие недостаточности кровообращения или инфекций респираторного тракта. Согласно результатам клинических испытаний Myozyme увеличивал период выживаемости без искусственной вентиляции легких у таких пациентов. Лечение ребенка этим препаратом в течение года стоит около 100 тыс. дол., взрослого – около 300 тыс. дол.
Aldurazyme (ларонидаза, «Genzyme Corporation») предназначен для ферментозаместительной терапии при мукополисахаридозе I типа (синдром Гурлера) – тяжелом прогрессирующем, часто жизнеугрожающем, заболевании. Стоимость лечения препаратом составляет 200 тыс. дол./год [5].
Улучшить ситуацию с обеспечением лекарствами пациентов, страдающих редкими заболеваниями, должны готовящиеся в настоящее время федеральные нормативно-правовые акты, в частности поправки в закон «Об обращении лекарственных средств» №61-ФЗ: изменения, дающие преференции орфанным препаратам, подготовлены, но пока не приняты. Также решения требует принципиальный вопрос – передача финансирования помощи гражданам, страдающим редкими заболеваниями, с регионального на федеральный уровень.
С 2008 года последний день февраля объявлен Днём редких заболеваний.
Орфанные заболевания. Медицина, какой она должна быть.
Орфанные заболевания обсудили на Круглом столе в общественной палате России представители медицинского и научного сообществ, социальной сферы, пациентских организаций, пациенты и родители детей с орфанными заболеваниями.
Рекомендации
Общественной палаты Российской Федерации по итогам круглого стола на тему: «Проблемы диагностики и лечения пациентов с редкими заболеваниями в Российской Федерации»
Общественной палатой Российской Федерации (далее – Общественная палата) по инициативе Комиссии Общественная палаты по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения совместно с Комиссией Общественной палаты по социальной политике, трудовым отношениям, взаимодействию с профсоюзами и поддержке ветеранов, общественной организацией инвалидов «Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям» проведен круглый стол на тему «Проблемы диагностики и лечения пациентов с редкими заболеваниями в Российской Федерации» (далее – круглый стол, мероприятие).
В мероприятии по орфанным заболеваниям приняли участие члены Общественной палаты, представители медицинского и научного сообществ, социальной сферы, пациентских организаций, пациенты и родители детей с орфанными заболеваниями.
Пациенты с орфанными заболеваниями в России, в том числе, дети, являются одной из незащищенных групп населения, которые сталкиваются с низкой осведомленностью о редких заболеваниях со стороны медицинского сообщества и несвоевременной диагностикой. Во всем мире положение людей с редкими заболеваниями является индикатором эффективности системы здравоохранения. В нашей стране жизнь людей с орфанными патологиями тоже стала меняться в лучшую сторону, о чем свидетельствуют следующие факты:
1) разработаны и приняты нормативные правовые акты и методические документы, позволяющие создать основы для диагностики и лечения пациентов с орфанными заболеваниями в России, в частности:
– Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
– постановление Правительства Российской Федерации от 29 сентября 2010 года № 771 «О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территории Российской Федерации;
– постановление Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»;
– постановление Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 года № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»;
– распоряжение Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 года № 2885–р об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год;
– приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2012 года № 950н «О формах документов для ведения регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и порядке их представления» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 14 декабря 2012 года, регистрационный № 26130);
– письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 июля 2013 года № 21/6/10/2–4878 «О недопустимости отказа гражданам, страдающим редкими заболеваниями, в лекарственном обеспечении за счет средств субъектов Российской Федерации»;
2) получили законодательное закрепление определения «редкие заболевания», «орфанные препараты»; определены процедура, регламентирующая упрощенную регистрацию препаратов для лечения редких заболеваний, и система учета пациентов с редкими заболеваниями в Российской Федерации; часть пациентов с редкими диагнозами стала получать лечение, в том числе дорогостоящее.
Однако, к сожалению, принятых мер недостаточно и остаются нерешенными многие вопросы:
1. Ситуация с лекарственным обеспечением «редких» пациентов остается напряженной. Дети и взрослые с тяжелыми, хроническими, инвалидизирующими орфанными заболеваниями в ряде случаев не получают патогенетическое и (или) симптоматическое лечение. В силу высокой стоимости годового курса лечения, превышающего сотни тысяч рублей, а порой – и десятки миллионов, пациенты и их родственники не способны приобретать жизненно необходимых лекарственные препараты за счет собственных средств.
Судебные иски пациентов к органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, содержащие требования обеспечить в соответствии с законодательством Российской Федерации пациентов с орфанными заболеваниями, имеющих это право, гарантированными Конституцией Российской Федерации медицинской помощью (лечением) и препаратами (даже в случае их удовлетворения судом), не позволяют избежать перерывов в лечении и полного его отсутствия ввиду задержек в финансовом обеспечении указанного государственного обязательства.
Ранее поддержанное Правительством Российской Федерации и Советом Федерации Федерального Собрания Российской Федерации решение о переводе финансового обеспечения лечения ряда орфанных заболеваний, в первую очередь мукополисахаридозов у детей, на федеральный уровень (за счет средств федерального бюджета) не учтено в проекте федерального закона «О федеральном бюджете на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».
Предложенное вместо централизации софинансирование расходов бюджетов дотационных субъектов Российской Федерации (на территориях которых проживает лишь часть нуждающихся пациентов) на лекарственное обеспечение неопределенного перечня орфанных заболеваний в обсуждаемом объеме (8 миллиардов рублей теперь уже с 2019 года) абсолютно не обеспечит необходимого уровня лекарственного обеспечения, но приведет к неравномерному распределению бюджетных средств в силу нецелевого характера финансирования.
Совокупные расходы на лекарственное обеспечение ранее предложенных к централизации орфанных заболеваний (мукополисахаридозы I, II и VI типов, атипичный гемолитико–уремический синдром, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и юношеский ревматоидный ювенильный артрит) существенно превышают предлагаемый Правительством Российской Федерации в проекте федерального закона «О федеральном бюджете на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» объем ассигнований (субсидий) на софинансирование расходов субъектов Российской Федерации (предполагаемый размер софинансирования со стороны регионов не превысит 5% или 640 миллионов рублей в совокупности на 71 дотационный субъект).
Бюджетные субсидии из федерального бюджета не решат проблему лекарственного обеспечения в таких профицитных с бюджетной точки зрения регионах, как Республика Татарстан, уклоняющихся от исполнения судебных решений, обязывающих их обеспечить граждан с орфанными заболеваниями лекарственными препаратами.
Значительная часть субъектов Российской Федерации, учитывая публичную поддержку Правительством Российской Федерации и Советом Федерации Федерального Собрания Российской Федерации вопроса о централизации ряда орфанных заболеваний, в ожидании перевода на федеральный уровень указанного обязательства с 2017 года, при бюджетном планировании не учитывает сохраняющуюся необходимость реализации полномочий субъектов Российской Федерации по лекарственному обеспечению данных заболеваний.
2. Участники круглого стола обсудили критерии расширения программы 24 нозологий и фактическое расширение программы.
Отмечено, в частности, что за 5 лет реализации программы по орфанным заболеваниям, называемой «24 нозологии», фактического расширения не произошло. Критерии расширения этой программы также нормативно не утверждены. Соответственно, ни одно дополнительное редкое заболевание в программы «7 нозологий» и «24 нозологии» не вошло.
Подготовленный медицинским сообществом проект критериев расширения был отправлен на согласование в субъекты Российской Федерации.
Однако ожидать от регионов, которые в условиях дефицитности бюджетов с трудом выполняют обязательства по лекарственному обеспечению пациентов с орфанными заболеваниями, уже включенными в программу 24 нозологий, положительного решения, которое бы усугубило их и без того непростое финансовое положение, не приходится.
3. Помимо отсутствия критериев расширения программы «24 нозологии», не разработана система учета, не определен порядок оказания медицинской помощи редким пациентам, не входящим ни в одну государственную программу, например, это пациенты с синдромом Ретта и другими орфанными заболеваниями, которые включены в перечень редких заболеваний.
4. В ряде субъектов Российской Федерации в связи с отсутствием актуальных регламентов по доступу пациентов с редкими заболеваниями к высокозатратной лекарственной терапии проводятся региональные врачебные комиссии, которые отменяют консилиумы врачей–экспертов федеральных клиник, имеющих опыт диагностики и лечения «редких» пациентов. В настоящее время врачебная комиссия по месту жительства пациента фактически имеет гораздо больше полномочий в принятии решения о необходимости лечения или об отказе в лечении пациента с орфанной патологией, чем сотрудники федеральных клиник, обладающие знаниями и опытом в области диагностики, лечения, мониторинга эффективности проводимой терапии.
5. Оставлены без внимания пациенты с орфанными заболеваниями, эффективные лекарственные препараты для лечения которых разработаны, но не зарегистрированы в установленном порядке в Российской Федерации. Не разработана нормативно–правовая база, регламентирующая закупки и распределение незарегистрированных в Российской Федерации препаратов, несмотря на то, что такие препараты необходимы по жизненным показаниям пациентам. В то же время многие страны разработали и эффективно используют программы дорегистрационного допуска лекарственных средств на свои рынки.
6. В законодательстве Российской Федерации, регламентирующем оказание медицинской помощи пациентам с редкими заболеваниями, не определен источник финансирования генетической диагностики орфанных заболеваний, которая в настоящее время проводится за счет личных средств граждан либо спонсорской помощи.
7. Вызывает серьезную обеспокоенность проблема с доступностью реагентов для проведения различных тестов, позволяющих диагностировать редкие заболевания, как в федеральных центрах, так и в крупных региональных специализированных лабораториях.
8. Несмотря на значительное развитие генной индустрии, в большинстве случаев у врачей нет четкого понимания, в каких случаях целесообразно назначать дорогостоящую генетическую диагностику.
9. Одной из проблем, которые обсуждены участниками мероприятия, является отсутствие в системе здравоохранения Российской Федерации комплекса мер по профилактике наследственных заболеваний.
На государственном уровне не реализуются инициативы по определению статуса носителя орфанного заболевания.
Необходимы разработка и реализация профилактических мер во избежание передачи генетического материала, ведущего к рождению больного потомства, а если все же родился больной ребенок, то – последующих детей в семье.
10. Многие орфанные заболевания (в особенности, жизнеугрожающие и (или) приводящие к сокращению жизни) нуждаются в мультидисциплинарном сопровождении. Оказание медицинской помощи таким пациентам без учета особенностей заболевания может иметь фатальные последствия.
В этой сфере практически отсутствуют современные клинические рекомендации, которые бы позволили врачам, даже не обладающим всей полнотой знаний о конкретной редкой болезни, вести пациента и оказать ему необходимую помощь.
11. Диагноз, поставленный на ранней стадии развития орфанного заболевания (своевременно), и ранняя реабилитация гарантированно значительно улучшают качество жизни пациента с редким заболеванием, снижают степень инвалидизирующих последствий в дальнейшем и увеличивают продолжительность жизни.
Однако ситуация с ранней диагностикой и реабилитацией продолжает оставаться нерешенной.
Решить проблему можно только экстренным введением препарата и ранней диагностикой. Причем диагностика довольно проста, ее можно значительно усовершенствовать внесением незначительных дополнений в клинические рекомендации для хирургов.
12. Массовое обследование новорожденных в России на пять наследственных заболеваний не отвечает требованиям, предъявляемым мировым сообществом к программе неонатального скрининга.
Успехи в развитии лабораторных диагностических технологий, активное внедрение в медицинскую практику достижений генетики и молекулярной биологии дают возможность пересмотра списка нозологий, входящих в национальную программу неонатального скрининга путем замены заболевания, либо включения новых нозологий.
В частности, необходимо рассмотреть возможность включения в программу скрининга новорожденных в России генетического тестирования на тяжелую комбинированную иммунную недостаточность. В федеральных научных центрах разрабатываются методы массового перинатального (в первые часы жизни) скрининга всех новорожденных на наличие первичных иммунодефицитных состояний с использованием методики определения TREC и KREC, которая позволяет выявить около 70 % первичных
иммунодефицитных состояний до начала жизнеугрожающих осложнений и начать специфическое лечение.
13) Крайне негативным и даже опасным для людей, страдающих редким заболеванием «муковисцидоз», является, по мнению участников круглого стола, практика реализации требований Федерального закона от 5 апреля 2013 года № 44–ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», согласно которым любые лекарственные препараты с одним и тем же действующим веществом по МНН (Международное непатентованное наименование) считаются аналогами.
Больные ежедневно и пожизненно принимают огромное количество препаратов, а внутривенно вводимые антибиотики они получают в дозах, в разы превышающих максимально допустимые по инструкциям. Качество и доказательность безопасности и эффективности лекарств имеет жизненно важный контекст, что не учитывается при проведении тендерных мероприятий по закупкам препаратов.
14. Серьезной проблемой для больных людей является длительность замены одного лекарственного средства на другое в случае индивидуальных закупок лекарств при выявлении факта непереносимости того или иного препарата. Препаратом, который очень необходим незамедлительно, пациент обеспечивается через полгода, а порой даже в более длительные сроки. При этом состояние здоровья ухудшается, достигнутый прогресс переходит в обострение, в более тяжелую для пациента и более затратную для системы здравоохранения фазу.
15. В Российской Федерации исторически при организации системы медицинской помощи больным с орфанными заболеваниями акцент сделан на стационарную службу.
Однако современные достижения в диагностике и терапии орфанных заболеваний, опыт работы зарубежных центров демонстрируют необходимость организации качественной амбулаторной помощи.
Стационарное лечение для пациентов с муковисцидозом – сложный вопрос. При всей его регулярной необходимости, именно в стационаре может произойти перекрестное инфицирование смертельно опасными бактериями между больными.
Совершенно недопустимой следует считать госпитализацию больных муковисцидозом новорожденных, выявленных по программе неонатального скрининга, заболевания которых зачастую не имеют клинических проявлений, для подтверждения диагноза и подбора базисной терапии. Такие дети с первых дней жизни могут стать хронически инфицированными тяжелейшей грамотрицательной флорой, полученной в стационаре от тяжелых больных с тем же заболеванием. Это та причина, по которой амбулаторное лечение и домашний стационар остаются приоритетными для успешного наблюдения и лечения больных муковисцидозом.
16. Лечебное питание – дорогостоящее и важное дополнение к лечению многих редких заболеваний. Индекс массы тела больного напрямую влияет на функцию многих жизненно важных систем и органов, а в ряде случаев замена необходимого рациона другим видом питания пациенту невозможно. В нашей стране лечебное питание не признается полноценной помощью, его получение через систему государственных льгот практически невозможно.
17. Основной проблемой при организации полноценного обеспечения орфанных пациентов необходимыми препаратами является их высокая стоимость и обусловленная этим дороговизна всего комплекса лечения. Решению этой проблемы могла бы способствовать разработка российских препаратов – аналогов существующего патогенетического лечения.
Российские фармацевтические компании, в свою очередь, обеспокоены нестабильностью финансирования сферы редких заболеваний, отсутствием четко работающей системы в этой области.
18. Повсеместно встречаются прецеденты с затягиванием лечения, отсрочкой в закупке и выдаче необходимого препарата.
Орфанные заболевания – это прогрессирующие заболевания, лишь раннее начало лечения может сохранить человеку статус относительно здорового, позволить жить ему полноценной жизнью. Задержка в лечении зачастую приводит к безвозвратной инвалидности пациента с дополнительной нагрузкой как на бюджет пациента, так и бюджетную систему Российской Федерации.
19. Процедура установления инвалидности «редкому» пациенту достаточно сложная.
Особенности проявления редких заболеваний не учтены в стандартизированных классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико–социальной экспертизы, которые также используются органами и организациями, участвующими в исследовании истории болезни пациента и принятии решения об установлении инвалидности.
По итогам оценки состояния пациента здоровым и не имеющим оснований для установления инвалидности признается глубоко больной человек. Особенно это опасно для заболеваний, не входящих ни в одну государственную программу. Лишь статус инвалида позволяет таким пациентам получать минимальное лечение и лекарственное обеспечение.
Действующие критерии установления инвалидности принимают во внимание, прежде всего, клиническую симптоматику, а не наличие хронического заболевания. В частности, больные первичными иммунодефицитами (ПИД) сталкиваются с отказами в продлении либо установлении инвалидности, если своевременная диагностика и тщательно подобранная терапия позволяют достичь стабильного общего состояния больного. При этом отмена терапии при ПИД подвергает здоровье и жизнь пациентов высокому риску, приводит к потере эффективности проводимой терапии и осложнениям заболевания.
20. Российская Федерация является одной из 5 стран в мире, в которых ведется разработка биоаналоговых препаратов для лечения редких заболеваний (помимо Российский Федерации, в их число входят Корея, Китай, Иран и США). С учетом постоянной нехватки ресурсов для диагностики и лечения редких заболеваний, во всех развитых странах существуют государственные программы поддержки проектов по разработке орфанных препаратов, как референтных, так и биоаналоговых и воспроизведенных. Поддержка носит как финансовый характер, так и регуляторный.
Это связано с тем, что количество производителей, готовых разрабатывать орфанные препараты, в мире – считанные единицы, а экономическая составляющая производства орфанных препаратов, как правило, является крайне дорогостоящим проектом.
В настоящее время в рамках действующих правил государственного регулирования предельных отпускных цен установлен единый понижающий коэффициент (минус 20% от цены референтного препарата) для регистрации цены российских воспроизведенных препаратов, в том числе в сегменте наиболее дорогостоящих лекарственных препаратов. Как известно, в большинстве европейских стран применяются более значимые понижающие коэффициенты. Например, во Франции минимальная разница составляет 60% от цены референтного лекарственного препарата, в Венгрии первый воспроизведенный лекарственный препарат снижается на 40% от цены референтного препарата, в Польше на 25%. Применение чрезмерно высоких понижающих коэффициентов для воспроизведенных препаратов дороже 10 тысяч рублей приведет к снижению заинтересованности производителей в производстве данных препаратов и сохранению монополии референтных препаратов, а следовательно снизит качество получаемой помощи пациентами, повысит затраты бюджета на обеспечение пациентов с орфанными заболеваниями и как следствие количественному снижению пациентов получающих терапию своевременно.
21. Учет пациентов с редким заболеванием в настоящий момент осуществляется на основании регистров в рамках программы «7 нозологий» и регионального сегмента федерального регистра программы «24» нозологии. Но фактически эти регистры являются всего лишь реестрами, то есть перечнями пациентов, не позволяющими оценить уровень и объем оказанной медицинской помощи и эффективность проводимой, в том числе дорогостоящей, терапией. Следовательно указанные базы данных не позволяют оценить эффективность затраченных государственных финансовых ресурсов.
Кроме того, существующие регистры пациентов учитывают сравнительно небольшую часть пациентов с редкими заболеваниями. Проблемы и потребности большой части пациентов с другими редкими заболеваниями не известны государству и, соответственно, не учитываются. Социальную помощь и государственную поддержку не получает значительная часть населения нашей страны, в том числе больные дети.
Указ Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 года № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 – 2017 годы» четко указывает на необходимость создания федерального регистра по детям с редкими заболеваниями. Срок исполнения данного Указа – конец 2017 года. Создание достаточно полного федерального регистра будет способствовать достижению понимания о потребностях пациентов, оценке возможности и необходимости в разработке и принятии необходимых государственных управленческих решений.
22. Нормативно–правовая база, принятая в 2014 году и нацеленная на обеспечение ускоренной регистрации орфанных лекарственных препаратов, не обеспечивает выполнение задач, которые явились основанием для ее разработки.
Более того, с 2016 года стала обязательной процедура инспекции производственных площадок при регистрации всех лекарственных препаратов. Существующий барьер поступления в Россию лекарственных препаратов является угрожающим для пациентов с патологией, для которых разработанная терапия является единственным спасением жизни и здоровья.
По итогам состоявшегося обсуждения участники круглого стола отметили:
1) несмотря на многие принимаемые решения, ситуация с редкими заболеваниями в Российской Федерации остается неудовлетворительной. Изменить ее можно лишь совместными усилиями как со стороны федеральных и региональных органов законодательной и исполнительной власти, так и со стороны научного и медицинского сообщества, общественных организаций пациентов;
2) необходимость сохранения реализуемых в настоящее время и введения новых мер, направленных на развитие системы помощи пациентам с редкими заболеваниями.
На основании вышеизложенного Общественная палата Российской Федерации рекомендует:
Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации совместно с Советом Федерации Федерального Собрания Российской Федерации и Правительством Российской Федерации
В связи с большим количеством поступающих обращений субъектов Российской Федерации, нарастающего количества неисполненных судебных
решений по лекарственному обеспечению в регионах рассмотреть возможность:
1. При подготовке проекта федерального закона № 274618–7 «О федеральном бюджете на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» к рассмотрению Государственной Думой во втором чтении обеспечения нормативного закрепления централизации лекарственного обеспечения группы пациентов с редкими заболеваниями, требующими высокозатратной лекарственной терапии, либо разработки и принятия федеральной государственной программы по редким заболеваниям.
2. Установления ответственности за неисполнение (несвоевременное исполнение) обязательства по лекарственному обеспечению пациентов с редкими заболеваниями, требующими дорогостоящего длительного, часто пожизненного, медикаментозного лечения, на федеральном уровне (в настоящее время указанное обязательство закреплено за субъектами Российской Федерации и ответственность за его неисполнение несут органы государственной власти субъектов Российской Федерации).
Это позволит обеспечить рациональность закупок, эффективность распределения лекарственных средств среди пациентов и, как следствие, сэкономить бюджетные средства, а также снизить финансовую нагрузку на бюджеты субъектов Российской Федерации и направить высвободившиеся средства на лекарственное обеспечение других заболеваний.
При этом действующий в настоящее время формат программы «24 нозологии» может быть сохранен для заболеваний:
– со сравнительно небольшим количеством пациентов, не требующих значительных финансовых ресурсов;
– для лечения которых разработаны и зарегистрированы новые лекарственные препараты;
– по которым закупка препаратов необходима в экстренном порядке;
– требующих большого количества сравнительно недорогих лекарств и (или) медицинских изделий, расходных материалов.
3. Установления законодательных основ, обязывающих уполномоченные органы исполнительной власти на уровне подзаконного нормотворчества:
3.1. Разработать и утвердить положение по вопросам организации амбулаторной помощи специалистами, работающими с орфанными заболеваниями, на местах (педиатры, терапевты, генетики, гематологи, гастроэнтерологи, пульмонологи и т.д.);
3.2. Включить в перечень медицинских специальностей «педиатр–, терапевт– специалист по редким заболеваниям (как вариант– муковисцидолог)» с обеспечением соответствующей профессиональной подготовкой;
Также, по мнению участников круглого стола, по каждому заболеванию или группе необходимо обеспечить обсуждение следующих требований (нормативов): состав команды врачей; время приема больного с орфанным заболеванием специалистами (не менее 1 часа); увеличение стоимости приема; проведение расчета количества специалистов на определенное количество больных исходя из особенностей патологии; закрепления в приказах или клинических рекомендациях);
3.3. Разработать систему телемедицины для оказания консультативной помощи больным из регионов (региональным центрам) специалистами федеральных центров и оплату в рамках ОМС.
3.4. Принять меры по профилактике наследственных заболеваний на стадии планирования беременности.
3.5. Признать лечебное питание жизненно важным компонентом патогенетической терапии для лечения пациентов с рядом редких заболеваний.
3.6. Разработать и принять Государственный план по редким заболеваниям (с учетом опыта принятия государственных планов по редким патологиям в других странах) и создать национальный российский план по орфанным болезням.
Такой план, по мнению участников мероприятия, должен регулировать оказание помощи пациентам с редкими заболеваниями в целях обеспечения развития отечественных биотехнологий, в том числе создание отечественных препаратов для лечения редких заболеваний.
3.7. Разработать и принять нормативные правовые акты, предусматривающие установление единого понижающего коэффициента (минус 10% от цены референтного препарата) для орфанных препаратов.
По мнению участников круглого стола, в системе государственного регулирования цен целесообразно введение специального правового регулирования при регулировании цен на орфанные препараты.
4. Разработки совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации и принятия в установленном порядке проекта федерального закона, предусматривающего уменьшение размеров понижающих коэффициентов для первых воспроизведенных и биоаналоговых лекарственных препаратов.
В зарубежной практике в целях стимулирования скорейшего выхода на рынок для первых воспроизведенных и биоаналоговых препаратов установлены более низкие размеры понижающих коэффициентов (на 5 – 10% ниже, чем для последующих препаратов).
5. Внесения изменений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (главы 3, ст. 14, 15, 16, 17) в части:
5.1. Изменения схемы закупок лекарственных средств для орфанных больных, либо формирования отдельной законодательной базы по редким заболеваниям, которая будет включать в себя схему закупок эффективных проверенных лекарств, а также регламентировать минимальные сроки закупок препаратов по торговым наименованиям при зафиксированной индивидуальной непереносимости лекарств.
5.2. Регулирования оказания медицинской помощи на дому или в стационаре (домашним стационаром и стационаром в медицинской организации), в частности:
– разработка и закрепление в законодательстве Российской Федерации схемы помощи больным, находящимся на домашнем лечении;
– разработка общих положений по вопросам организации дневных стационаров и стационаров на дому для больных орфанными заболеваниями, а также широкое использование имеющихся.
6. Внесения изменения в Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326–ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в части пересмотра структуры тарифов ОМС по амбулаторному ведению орфанных пациентов, с целью прекращения практики необоснованных госпитализаций пациентов, сопряженных с риском перекрестной инфекции (например, больных муковисцидозом).
7. Внесения в законодательство Российской Федерации изменения в части исключения ограничений на применение не имеющих государственной регистрации медицинских изделий для клинической лабораторной диагностики орфанных заболеваний при условии установления системы особых требований к соответствующим лабораториям.
8. Внесения в законодательство Российской Федерации изменений, предусматривающих сокращение количества инспекций производственных площадок производителя при регистрации орфанного лекарственного препарата.
7. Установления в законодательстве Российской Федерации требования об обязательном проведении клинических исследований для подтверждения эффективности дженерика в клинической практике при орфанных заболеваниях.
8. Внесения в законодательство Российской Федерации изменений, предусматривающих уменьшение размеров понижающих коэффициентов для
воспроизведенных препаратов в сегменте наиболее дорогих лекарственных средств.
В целях сохранения темпов обеспечения пациентов с орфанными заболеваниями отечественными лекарственными препаратами и снижения стоимости закупок дорогостоящих препаратов посредством повышения конкуренции на торгах, предлагается ввести максимальный понижающий коэффициент для воспроизведенных препаратов на уровне 40%.
Министерству здравоохранения Российской Федерации
1. С учетом осуществляемого в настоящее время в субъектах Российской Федерации бюджетного планирования на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годы (разработка, согласование и принятие в установленном порядке нормативного правового акта о бюджете субъекта Российской Федерации) доведения до сведения субъектов Российской Федерации информации о сохраняющейся необходимости непрерывного лекарственного обеспечения жизнеугрожающих состояний пациентов с редкими заболеваниями как одного из ключевых социальных обязательств субъектов российской Федерации.
2. Учитывая крайне ограниченные возможности большинства субъектов Российской Федерации по реализации своих полномочий по лекарственному обеспечению орфанных заболеваний ввиду дефицитности бюджетов, направления в субъекты Российской Федерации для сведения информации об объеме планируемых межбюджетных трансфертов на лекарственное обеспечение орфанных заболеваний в 2018 году.
3. Разработки критериев расширения программы «24 нозологии» и фактического расширения программы.
4. Разработки и внесения в установленном порядке в Правительство Российской Федерации проекта постановления, предусматривающего
утверждение критериев расширения программы «24 нозологии» и фактического расширения программы.
5. Разработки и внесения в установленном порядке в Правительство Российской Федерации проекта федерального закона, предусматривающего изложение в новой редакции части 3 статьи 44 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривающей полномочие Правительства Российской Федерации по утверждению Перечня жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, сформированный из числа заболеваний, указанных в части 2 настоящей статьи, на основании критериев, установленных нормативным правовым актом – распоряжением Правительства Российской Федерации».
6. Расширения программы неонатального и перинатального скринингов исходя из текущих возможностей генетической лабораторной службы, финансовых ресурсов и современных достижений в области диагностики редких заболеваний.
7. Разработки и внесения в установленном порядке в Правительство Российской Федерации проекта федерального закона, предусматривающего внесение изменений в статью 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части включения в территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи лабораторных тестов генетической диагностики по законодательно определенному ряду жизненно угрожающих заболеваний или для групп населения (перечень 24 жизнеогражающих заболеваний, программа «7 нозологий», регистр редких заболеваний), а также проведение пренатальной диагностики в семьях, уже имеющих одного больного ребенка с орфанным заболевананием, при последующих беременностях.
8. Законодательного закрепления статуса Центра орфанных заболеваний (Референс центров) для ряда федеральных клиник по соответствующим группам редких заболеваний.
Для относительно часто встречаемых заболеваний, таких как муковисцидоз, необходимы центры всех уровней (федеральный, региональный) с четкой дорожной картой, финансовым, материально–техническим, кадровым и организационным обеспечением (бюджет, оборудование, штат и т.д).
9. Определения порядка индивидуальных закупок незарегистрированных лекарственных средств в Российской Федерации.
В настоящее время четко определен порядок ввоза на основании индивидуальных разрешений Министерства здравоохранения Российской Федерации, однако процесс закупки значительно затруднен. Получение пациентами не зарегистрированной в Российской Федерации лекарственной терапии осуществляется чаще всего на основании решений судов.
10. Решения вопроса об использовании препаратов offlabel в связи с возрастными ограничениями не зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний или при отсутствии клинических исследований в Российской Федерации, а также разрешения после консилиума федерального учреждения (с разрешения локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия родителей (опекуна) и ребенка в возрасте старше 14 лет и установления безопасности и переносимости препарата в условиях специализированного стационара) использования препарата в дальнейшем при хорошей переносимости в амбулаторных условиях.
11. Разработки клинических рекомендаций (далее – стандарты оказания медицинской помощи) для редких заболеваний.
Именно полнота этих документов, учет положительного международного опыта в ведении «редких» пациентов позволит улучшить положение «редких» людей в Российской Федерации. Клинические
рекомендации по редкому заболеванию – первая ступень в построении системы помощи пациентам с редкими (орфанными) заболеваниями.
12. Дополнения клинических рекомендаций для абдоминальных хирургов, в целях улучшения диагностики такого редкого заболевания как острая перемежающаяся порфирия (ОПП) требованием о проведении скрининг–тестов на ОПП (например, анализ мочи с реактивом Эрлиха) при всех случаях острого живота неясного происхождения.
13. Разработки схемы экстренной закупки препаратов для редких заболеваний с острой клинической картиной, требующих незамедлительного лечения.
14. Разработки схемы маршрутизации по группам редких заболеваний (определяющих: где проходить диагностику (по субъектам Российской Федерации или федеральным округам), где обследоваться на каждом этапе заболевания для контроля функционального состояния органов и систем) и создания центра реабилитации на федеральном уровне, а также – якорных (региональных) центров в субъектах Российской Федерации.
15. Разработки отдельных групп инвалидности для людей с орфанными заболеваниями и критериев их установления.
Ввиду их отсутствия без помощи и поддержки остаются несколько тысяч детей и взрослых с редкими болезнями. Последующая разработка индивидуальной программ реабилитации для пациента с редким заболеванием также, по мнению участников мероприятия, должна осуществляться с индивидуальным подходом, с учетом степени тяжести и особенностей заболевания и необходимости пожизненного использования поддерживающей терапии, а при подтвержденном генетическом диагнозе следует устанавливать инвалидность без ожидания клинических проявлений, возможно пожизненно, так как редкие заболевания, зачастую, неизлечимые и прогрессирующие.