что значит пневмония средней степени тяжести
Пневмония — причины, классификация
Пневмония – воспалительное инфекционное заболевание нижних дыхательных путей с поражением альвеол, воздушных пузырьков, осуществляющих функции внешнего дыхания и обогащения крови кислородом.
Причины пневмонии:
Классификация
Стадии пневмонии
Хорошо изучена стадийность для крупозной пневмонии, то есть вызванной стрептококком.
Лечение
Обычно происходит в стационаре. При признаках дыхательной недостаточности – кислород, при неэффективности – искусственная вентиляция легких.
Антибактериальные препараты разных групп, в зависимости от предполагаемого возбудителя заболевания.
При вирусных пневмониях антибиотик назначают сразу же, потому что бактериальная флора присоединяется очень быстро, а поражение тканей легких под действием вируса очень массивное.
Отхаркивающие и жаропонижающие по необходимости.
Раньше активно применяли витамины, но их эффективность при лечении пневмонии не доказана.
Физиотерапевтические методы также вызывают сомнения в отношении своей эффективности. Доказана польза от массажа грудной клетки, но уже после нормализации температуры.
Прогноз
Как правило, благоприятный. Большая часть пневмоний завершается полным выздоровлением. Ухудшается прогноз в старческом возрасте, при наличии тяжелой сочетанной патологии, у лиц со сниженным иммунитетом, при диабете, во время беременности.
Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)
Общая информация
Краткое описание
Определение:
Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. 3.
Название протокола: Пневмония у взрослых
Код протокола:
Сокращения, используемые в протоколе:
ЧСС – частота сердечных сокращений
АД – артериальное давление
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ЦМВ – цитомегаловирус
ВП – внебольниная пневмония
ГКС – глюкокортикостероиды
Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: стационарные и амбулаторные взрослые пациенты с диагнозом пневмонии.
Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация:
В основу классификации положены условия развития заболевания и иммунологический статус больного.
Различают:
1. Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя. Амбулаторная)
2. Нозокомиальная пневмония
3. (приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная)
4. Аспирационная пневмония
5. Пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета
6. (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и уточнение локализации и наличия осложнений
Критерии тяжести течения пневмонии:
1. Лёгкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.
2. Средняя степень тяжесть течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧДД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
3. Тяжелое течение пневмонии: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 38,0°С, дыхательная недостаточность II- III ст, нарушения гемодинамики (АД 10,7ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний).
Диагностика
Показания для госпитализации:
Данные физического обследования:
1. Частота дыхания ≥ 30/мин.
2. Диастолическое АД ≤ 60мм рт. ст.
3. Систолическое АД 25,0 х 109/л.
2. SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом.
4. Креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л.
5. Пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле наличие полости (полостей распада).
6. Плевральный выпот.
7. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток).
8. Гематокрит 4 часов
7. Острая почечная недостаточность.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Коагулограмма
2. Газы артериальной крови
3. ПЦР крови на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.)
4. исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен)
5. ПЦР мокроты на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.)
6. Исследование ANA, ENA, ANCA для исключения ИБЛ.
7. Спирометрия.
8. Плевральная пункция с цитологическим, биохимическим, микробиологическим исследованием плеврального выпота
9. ФБС с биопсией слизистой при подозрении на новообразование
10. КТ грудного сегмента по показаниям для исключения туберкулеза,
1. новообразований, иммунопатологических и других состояний.
11. Биопсия легкого (трансторакальная, трансбронхиальная, открытая) по показаниям для исключения иммунопатологических состояний (ИБЛ).
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: Острая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0 0 С), кашель с мокротой.
Физикальное обследование: Физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).
Лабораторные исследования: Лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Инструментальные исследования: Диагноз ВП является определенным [Уровень А] при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани
Показания для консультации специалистов:
1 Фтизиатр – для исключения туберкулеза легких
2 Онколог – при подозрении на новообразование
3 Кардиолог – для исключения сердечно-сосудистой патологии
Дифференциальный диагноз
| Туберкулез легких | Наличие при микроскопии по Цилю-Нильсену хотя бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет верифицировать диагноз. |
| Новообразования | Первичный рак легкого Эндобронхиальные метастазы Аденома бронха Лимфома |
| Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого | Признаки венозного тромбоэмболизма |
| Гранулематоз Вегенера | Сочетанное поражение легких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменениия), верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи суставов. Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов пораженных органов. |
| Волчаночный пневмонит | Преимущественная распространенность заболевания среди женщин. Прогрессирующий характер течения Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы) Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК |
| Аллергический бронхо- легочный аспергиллез | Бронхоспастический синдром Транзиторные легочные инфильтраты Центральные (проксимальные) бронхоэктазы Эозинофилия периферической крови Значительное повышение общего сывороточного IgE АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг Aspergillus |
| Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией | Развивается у лиц в возрасте 60-70 лет Выраженный положительный эффект при терапии системными ГКС Тельца Масона (гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом исследовании |
| Эозинофильная пневмония | В анамнезе у пациентов симптомокомплекс бронхиальной астмы или признаки атопии Эозинофилия периферической крови Повышение уровня сывороточного IgE Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферических и базальных отделах легких при рентгенологическом исследовании |
| Саркоидоз | Развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет Полиорганность поражения ( в патологический процесс вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др.) Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная аденопатия Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании |
| Лекарственная (токсическая) пневмопатия | Регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены ЛС и назначения системных ГКС |
Лечение
Цели лечения:
1. Эрадикация возбудителя
2. Купирование симптомов заболевания
3. Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений
4. Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани
5. Профилактика осложнений заболевания
Тактика лечения:
Немедикаментозная терапия:
1. Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- и фонофорез.
2. Дыхательная гимнастика в случае экспекторации мокроты в объеме ≥ 30 мл/сут.
Медикаментозная герапия:
1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях.
А. Пациенты в возрасте 25 в мин, признаках дисфункции дыхательной мускулатуры, PaO2/FiO2 50 мм рт.ст., или рН 35 в мин, PaO2/FiO2 20% от исходного уровня, изменениях ментального статуса.
Острый респираторный дистресс-синдром:
— Адекватная доставка кислорода к тканям
— ИВЛ
Сепсис, септический шок:
— антибактериальная терапия
Амоксициллин, клавулановая кислота в/в + макролид в/в
Цефотаксим + макролид в/в
Цефтриаксон + макролид в/в
Цефепим в/в + макролид в/в
Левофлоксацин 500мг 2 раза в сутки в/в [уровень D]
— Введение инфузионных сред до достижения уровня ЦВД 8-14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров легочной артерии 14-18 мм рт.ст.
— Сосудистые и инотропные ЛС
— Респираторная поддержка :
– ИВЛ при сочетании септического шока с острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью
— Иммуноглобулин человека нормальный (IgG и IgG+IgM) в/в [Уровень В].
Дальнейшее ведение:
1. Рентгенологический контроль через 2-3 недели от начала болезни
2. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска* затяжного течения заболевания рентгенологический контроль через 4 недели
3. В случае неразрешающейся пневмонии и при отсутствии факторов риска затяжного течения заболевания КТ грудного сегмента, ФБС.
Факторы риска затяжного течения ВП:
— возраст старше 55 лет;
— алкоголизм;
— сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов;
— тяжелое течение ВП;
— мультилобарная инфильтрация;
— вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus,
грамотрицательные энтеробактерии);
— курение;
— клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз,
лихорадка);
— вторичная бактериемия.
Антибактериальная терапия
Большинство антибактериальных препаратов проникают через плаценту, поэтому риск, связанный с возможными эмбриотоксическими эффектами, характерен практически для всех препаратов этой группы, из всех антибиотиков наименьшей степенью проникновения через плаценту обладают макролиды.
В период раннего органогенеза (3-8 нед) наибольшую опасность представляют тетрациклины, противотуберкулезные лекарственные средства (изониазид) и фторхинолоны. В фетальном периоде высокий риск повреждения плода и развития врожденной патологии ассоциируется с применением изониазида (онкогенное действие), сульфаниламидов (катаракта), тетрациклинов (разрушение эмали зубов) и аминогликозидов (нефротоксичность).
Часть нежелательных эффектов возникают при применении антибактериальных препаратов в поздние сроки беременности и незадолго до родов (сульфаниламиды — гемолитическая желтуха, аминогликозиды — ототоксичность, Хлорамфеникол — анемия).
Согласно классификации FDA противомикробные ЛС относятся к следующим категориям:
Категория Противомикробные ЛС
В Защищенные пенициллины
Эритромицин и азитромицин Цефалоспорины Ванкомицин Меропенем
Метронидазол (кроме I триместра)
Клиндамицин
Амфотерицин В
С Кларитромицин
Фторхинолоны Имипенем, циластатин Сульфонамиды
Сульфаметоксазол,триметоприм
Амантадин, римантадин, осельтамивир, занамивир
Изониазид, рифампицин
D Аминогликозиды
Тетрациклины
Таким образом, следует вывод о том, что препаратами выбора при лечении пневмонии у беременных являются:
• при нетяжелых бактериальных пневмониях (наличие гнойной мокроты, болей в грудной клетке) — пенициллины (амоксициллин);
• при атипичных пневмониях (непродуктивный кашель, преобладание в клинике симптомов интоксикации и одышки) — макролиды (в первую очередь спирамицин, для которого накоплен большой опыт безопасного применения у беременных);
• при пневмониях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, муковиспидоз, бронхоэктазы) — защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин, меропенем.
Профилактика пневмонии у беременных
Всем беременным женщинам после 1 триместра рекомендуется вакцинация от гриппа.
Беременным с хроническими заболеваниями органов дыхания, серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, аспленией, иммунодефицитом рекомендуется вакцинация для профилактики пневмококковых инфекций, проведение которой при наличии показаний возможно во время беременности.
Вакцинация для профилактики ветряной оспы рекомендуется женщинам, не имеющим иммунитета, за 1—3 мес до наступления беременности.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа после начала лечения:
— снижение температуры;
— уменьшение интоксикационного синдрома;
— отсутствие дыхательной недостаточности;
В последующем:
— температура 0 С;
— отсутствие интоксикации;
— отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД
Профилактика
Профилактические мероприятия:
1. Вакцинация
Вакцинация пневмококковой вакциной при наличии высокого риска развития
пневмококковой инфекции (Уровень А)
Вакцинация гриппозной вакциной здоровых лиц до 65 лет и лиц, относящихся к группам риска (Уровень В)
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
1. Бакенова Р.А. – доктор медицинских наук, врач терапевт высшей категории, РГП «ННМЦ» МЗ РК.
2. Айнабекова Б.А. – доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре.
3. Гаркалов К.А. – кандидат медицинских наук, начальник отдела разработки клинических руководств и протоколов Республиканского центра развития здравоохранения.
Рецензенты:
Пак А.М – кандидат медицинских наук, руководитель отдела респираторной медицины Национального научного медицинского центра.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.
Пневмония (профиль: терапевтический, этап: стационар)
Общая информация
Краткое описание
Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Код протокола: H-Т-036 «Пневмония»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Факторы и группы риска
Диагностика
— фтизиатр – для исключения туберкулеза легких;
— онколог – при подозрении на новообразование;
— кардиолог – для исключения сердечно-сосудистой патологии.
