Разрывы после родов
Наружные и внутренние половые органы женщины подвергаются сильнейшим нагрузкам во время родов. В процессе плод медленно продвигается по родовым путям, растягивая их до запредельных размеров. И естественно, что такая растяжка имеет свои пределы, которые зависят от эластичности тканей и мышц тазовой области. В некоторых случаях этой эластичности оказывается недостаточно, вследствие чего образуются сильные разрывы после родов.
Причины разрывов и их разновидности
Следует отметить, что такие травмы могут появиться спонтанно, а могут стать результатом неквалифицированного вмешательства врачей, например, во время наложения акушерских щипцов, грубых пальпаций шейки матки, выдавливания ребенка и пр. Среди общих предпосылок, которые вызывают разрывы после родов, выделяют следующие:
Причины возникновения разрывов могут быть самые разнообразные. Однако они прямо или косвенно связаны с образом жизни женщины до и во время беременности.
Осложнения после родовых травм и их лечение
Повреждения могут быть незначительные и устраняются врачами в течении нескольких минут путем наложения швов. Очень важно чтобы швы были наложены верно, чтобы не вызвать негативных последствий разрывов после родов. Внутренние швы заживают быстрее и не вызывают у женщины особого дискомфорта. Наружные же швы при травмах промежности могут ознаменоваться жжением, зудом и сильной болью. Чтобы избежать воспалений и занесения инфекций в раны, им необходим тщательный уход.
Незначительные внутренние разрывы зашивают без наркоза сразу же после окончания родовой деятельности. В этот период чувствительность стенок влагалища значительно снижена и женщина не чувствует боли. А вот травмы промежности устраняют под местным наркозом, так как они вызывают сильную боль.
В случаях, когда разрывы зашивают неправильно или вовсе не зашивают по причине невнимательности или невозможности вовремя определить их наличие, ткани могут быть серьезно инфицированы. Также последствием становиться пролапс внутренних органов тазовой области, недержанием мочи и кала, развитием эрозии шейки матки. Неправильно зашитые наружные разрывы приводят к повреждению уретры и задержке мочеиспускания.
Самые серьезные последствия вызываются повреждениями тела матки. При угрожающих разрывах происходит сильное растяжение нижнего сегмента мышечных тканей, плод застревает, а сама матка превращается в «песочные часы». В таких условиях потуги не приносят никаких результатов, а схватки вызывают дикую боль. Но самое страшно, что ребенка в данном случае спасти практически нет шансов.
Если произошел разрыв тела матки и плод, попав в брюшину погиб от асфиксии, при своевременном реагировании мать еще можно спасти.
Если повреждение маточных тканей произошел уже после рождения малыша, то это означает серьезную угрозу жизни роженицы. У нее может возникнуть перитонит и сепсис. В таких ситуациях лечение разрывов после родов идет на минуты, и даже незначительное промедление может закончиться смертью.
При разрывах тела матки медики в экстренном порядке проводят кесарево сечение или плодоразрушающую операцию, а также немедленную противошоковую терапию и устранение коллапса. В зависимости о степени повреждений проводят ушивание матки, удаление ее тела либо ее полную экстрипацию вместе с шейкой.
Проходя мимо роддома, часто можно увидеть такую картину: молодая мама стоит около окна, родственники и знакомые, задрав головы, пытаются выразить свои чувства и разузнать, как дела у мамы и малыша.
Разрывы шейки матки
Причины. Как известно, в процессе родов происходит раскрытие маточного зева. Потужной период, во время которого рождается малыш, начинается при полном открытии шейки матки. При этом собственно потуги, желание тужиться – это рефлекс, который появляется, когда предлежащая часть плода (головка или тазовый конец) оказывает давление на мышцы тазового дна. Поскольку у разных женщин разное восприятие боли, то время возникновения потуг у разных женщин разное, поэтому у части рожениц потужной рефлекс появляется, когда шейка матки еще не раскрылась до конца. При этом шейка матки еще охватывает головку плода. Если начать тужиться, когда шейка матки еще не до конца открылась, то головка плода, продвигающаяся во время потуг, преодолевая сопротивление, разрывает шейку матки. Поэтому при преждевременных потугах существует вероятность разрывов шейки матки.
В зависимости от глубины различают три степени разрыва шейки матки.
К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см. К разрывам II степени — разрывы протяженностью более 2 см. Разрывы III степени доходят до места перехода шейки матки в тело матки или переходят на тело матки.
Проявления. Неглубокие разрывы длиной 0,5—1 см обычно никак не проявляются. Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением. Кровянистые выделения могут появиться сразу после разрыва шейки, то есть в начале потужного периода, после рождения ребенка, кровотечение усиливается. Однако следует отметить, что кровотечение не всегда сопровождает повреждение шейки матки. Признаками воспаления в послеродовом периоде является появление зеленоватых или желтоватых выделений с неприятным запахом.
Профилактика. Для профилактики этого осложнения необходимо начинать тужиться только после очередного осмотра акушера. Если доктор определит, что открытие шейки матки полное, то потуги не будут травматичными.
Лечение. Разрыв шейки матки обязательно зашивают. Для восстановления шейки матки всегда используют рассасывающиеся материалы, поэтому швы не снимают. При разрывах шейки матки III степени, когда имеется подозрение, что разрывы перешли на тело матки, производят ручное обследование матки, чтобы определить протяженность разрыва. Только после этого ткани восстанавливают.
Осложнения. Они, как правило, связаны с воспалением в области влагалища и шейки матки. Поэтому для профилактики осложнений при массивных разрывах и при наличии признаков воспаления сразу после родов назначают антибактериальные препараты.
Разрывы влагалища после родов
Причины. Эти разрывы возникают, когда головка плода долго не продвигается и находится на одном месте, а также при преждевременных потугах.
Проявления. Разрыв влагалища проявляется кровотечением, возникающим в потужном периоде родов, либо возникает кровоизлияние под слизистую оболочку влагалища, которое обнаруживается в ходе осмотра родовых путей.
Лечение. Разрывы зашивают; при этом используется рассасывающийся материал, позволяющий отказаться от снятия швов.
Разрывы промежности после родов
Причины. Разрывы промежности возникают вследствие того, что головка плода давит на кожу и мышцы промежности. Разрыв происходит при недостаточной растяжимости мягких тканей промежности. В момент выведения головки акушерка оказывает специальное пособие – ряд манипуляций, целью которых является предотвращение разрыва. При оказании этого пособия женщину просят не тужиться, чтобы не форсировать ход событий. В это время акушерка как бы сдвигает мягкие ткани промежности с головки ребенка. Роженица при этом должна дышать часто и поверхностно, но не тужиться. После рождения головки малыш поворачивается личиком к одному из бедер мамы, после чего рождаются плечики. Акушерка выводит сначала одно плечико, потом другое. В этот момент женщину также просят не тужиться. Если форсировать события, то плечики рождаются не по очереди, а вместе, что также может привести к разрыву влагалища. По глубине повреждения разрывы промежности делят на три степени. К разрывам I степени относят разрывы промежности на небольшом протяжении, при этом повреждается в основном кожа промежности и небольшой участок слизистой оболочки влагалища. При разрыве II степени вместе с вышеперечисленными тканями частично повреждаются мышцы промежности. При разрывах III степени повреждается сфинктер – замыкающая мышца прямой кишки.
Профилактика. Основной профилактической мерой является ее разрез. Он предпринимается в следующих случаях:
Разрез производят следующим образом. На высоте схватки, когда напряжение мышц матки и передней брюшной стенки максимальное, между кожей промежности и предлежащей частью плода вводят ножницы и надрезают кожу. Если ножницы направляют в сторону, то говорят о том, что произведена эпизиотомия, если вниз, к прямой кишке, то говорят о перинеотомии.
Процедура проводится без обезболивания, потому что во время потуги боль от рассечения кожи не чувствуется.
Осложнения. В послеродовый период могут возникнуть воспаление и расхождение швов. При этом рана заживает дольше и возможно изменение анатомического строения промежности.
Как проводят операцию по восстановлению тканей
Осмотр мягких родовых путей и их восстановление при необходимости проводят сразу после рождения последа. Если роды проводились в отдельном родильном боксе, то операцию по осмотру и восстановлению промежности проводят в том же боксе, где проводились роды. Если в родильном блоке не боксовая система, то роды проводятся в родильном зале, после чего женщину на каталке перевозят в малую операционную. Учитывая, что в шейке матки совершенно отсутствуют болевые рецепторы, в ситуации, когда разрывы шейки матки незначительны, а женщина хорошо переносит манипуляцию, возможно восстановление шейки без обезболивания. В данном случае неприятные ощущения будут связаны только с потягиванием шейки матки. При восстановлении стенок влагалища и промежности всегда используется обезболивание.
Если роды проводились на фоне эпидуральной анестезии (анестетик вводится в пространство над твердой мозговой оболочкой), то сразу после рождения в эпидуральный катетер добавляют анестетик, и через 15—20 минут после этого наступает обезболивание. В этом случае осмотр начинают уже на фоне продолженной эпидуральной анестезии. При этом женщина находится в сознании, но манипуляций не ощущает.
При значительных разрывах шейки матки, разрывах или разрезах промежности и разрывах стенок влагалища применяют внутривенное обезболивание. Для этого после рождения плаценты или после обнаружения значительного разрыва в вену вводят анальгезирующее вещество, под действием которого родильница засыпает. Никаких ощущений во время операции женщина не испытывает.
При небольших разрывах промежности применяют местное обезболивание. Травмированные ткани обкалывают анестетиком (НОВОКАИНОМ и т. п.).
После родов
При наличии швов на шейке матки требуется соблюдение правил гигиены. При наличии швов на промежности, во избежание их расхождения, родильнице не разрешают сидеть в течение 10 дней (исключение составляет унитаз). На 5—7-е сутки разрешают присаживаться на мяч или слегка надутый детский круг. Можно присаживаться также на ту ягодицу, на которой нет шва, на твердую поверхность.
Требуется неукоснительно соблюдать гигиенические требования: подмываться после каждого мочеиспускания и дефекации, каждые 2—3 часа менять гигиенические прокладки. При массивных разрезах рекомендуют прикладывать бутылку со льдом к месту шва.
Старайтесь как можно чаще проветривать область шва. Для этого нужно лежать на кровати без нижнего белья. Пока вы находитесь в стационаре, акушерка один раз в день обрабатывает швы зеленкой. Дома можно продолжать воздушные ванны, для скорейшего заживления использовать мазь СОЛКОСЕРИЛ или БЕПАНТЕН после консультации с врачом. При появлении покраснения, отека, болезненности, гноевидных выделений из области шва следует обратиться в женскую консультацию или родильный дом.
Для скорейшего заживления можно использовать следующие упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна.
Эти же упражнения можно использовать и для профилактики разрывов во время беременности.
Разрывы влагалища
Разрывы влагалища – это травматические повреждения стенок влагалища, которые возникают во время родов или при половых актах. Основные проявления включают в себя острую боль, кровотечение из половых органов, увеличение в размере половых губ, чувство тяжести и распирания в области таза. Комбинации и выраженность клинических признаков зависят от тяжести разрыва влагалища и его локализации. Диагностика основывается на данных анамнеза, симптомах и результатах визуального осмотра половых путей женщины. Тактика лечения разрывов влагалища определяется с учетом глубины травмы. Массивные гематомы и выраженные разрывы стенок требуют хирургического вмешательства с ушиванием раны или дренированием гематомы.
Общие сведения
Разрывы влагалища – это патологическое состояние в акушерстве и гинекологии, которое характеризуется повреждением стенок влагалища, сопровождается болевым синдромом, кровотечением или образованием гематом. Наиболее часто наблюдается повреждение верхней и нижней трети органа. Это связано с тем, что разрыв влагалища зачастую возникает на фоне разрыва матки или промежности. Изолированные повреждения и разрывы средней трети встречаются реже, поскольку этот участок обладает сравнительно большей эластичностью и в меньшей мере связан с окружающими тканями. Большинство случаев разрывов влагалища относятся к разряду насильственных. Чаще всего в роли этиологических факторов выступают акушерские патологии или грубые половые акты.
Причины разрывов влагалища
Разрывы влагалища могут быть спровоцированы нефизиологичным положением тела женщины во время интимной близости, чрезмерно агрессивным или насильственным половым актом, неадекватным состоянием половых партнеров (алкогольное, наркотическое опьянение), грубым применением инородных тел или интимных аксессуаров в целях получения сексуального удовольствия. Также разрывы влагалища могут возникать при тяжелых травмах области таза, сочетаться с разрывами матки или промежности во время родов. В последнем случае они могут быть результатом применения акушерских пособий, неправильной родовой тактики акушера-гинеколога, анатомо-физиологических особенностей матери и плода, несоответствия размера половых путей и предлежащей части ребенка. Все вышеуказанные случаи считаются насильственными разрывами промежности.
Также выделяют произвольные разрывы, которые возникают при нормальном половом акте или физиологических родах вследствие низкой эластичности тканей половых путей. К предрасполагающим факторам, повышающим вероятность развития таких повреждений, относят ранее перенесенные разрывы влагалища и наличие рубцов, кольпит, инфантилизм, первые роды в возрасте старше 35 лет.
Симптомы разрывов влагалища
Клинические проявления разрыва влагалища зависят от степени тяжести и локализации повреждения. Специфические симптомы данного состояния отсутствуют. В большинстве случаев родовые разрывы влагалища сочетаются с разрывами матки или промежности, которые и определяют клиническую картину. Разрывы небольших размеров могут протекать без каких-либо клинических проявлений. Первичный симптом выраженных разрывов влагалища – острая боль в области половых органов, интенсивность которой зависит от глубины повреждения. Иногда может наблюдаться повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Также признаком разрыва влагалища является кровотечение из половых путей, которое возникает при нарушении целостности слизистой оболочки. Степень кровопотери зависит от локализации повреждения влагалища или промежности: при разрыве в области клитора выявляется обильное кровотечение, а при травматизации сводов – умеренное.
При повреждении стенок влагалища во время естественных родов кровотечение развивается в потужном периоде или уже после рождения ребенка. При разрывах влагалища, которые локализируются в подслизистом шаре и характеризуются повреждением венозного или артериального сосуда, ведущим симптомом становится гематома половых путей. Визуально она проявляется выпячиванием стенки влагалища, увеличением размеров большой или малой половой губы со стороны повреждения, иногда – с присоединением синюшности. При этом женщина может испытывать чувство распирания и тяжести в области промежности.
Как правило, при современном оказании медицинской помощи осложнения не наблюдаются. К наиболее распространенным нежелательным последствиям разрыва влагалища относятся массивные кровопотери, влагалищно-прямокишечный или влагалищно-пузырный свищи, а также инфекционные осложнения.
Диагностика и лечение разрывов влагалища
Диагностика разрывов влагалища основывается на сборе анамнеза и жалоб пациентки, объективном осмотре и результатах лабораторных исследований. Как правило, для постановки диагноза достаточно данных анамнеза и объективного осмотра половых путей. Из анамнестических сведений на повреждение влагалища могут указывать агрессивные или насильственные половые акты, перенесенные политравмы, использование акушерских пособий во время родов, а также сопутствующие разрывы матки или промежности. При визуальном осмотре внешних половых органов могут определяться увеличение размеров и синюшность половых губ, кровотечение из полости вагины.
При вагинальном исследовании признаками разрыва влагалища являются дефекты слизистой оболочки или выпячивание стенки, соответствующее подслизистой гематоме. В случаях разрывов влагалища в его дистальной трети и области перехода в свод проводится ручное обследование матки для исключения разрывов ее нижних сегментов. Лабораторные данные, как правило, малоинформативны, в особенности при наличии незначительных разрывов влагалища. В общем анализе крови при массивной кровопотере могут определяться признаки геморрагической анемии (падение уровня гемоглобина и эритроцитов), а при развитии воспалительных осложнений – нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Терапевтическая тактика при разрыве влагалища зависит от характера и массивности повреждения. При незначительных подслизистых гематомах медицинское вмешательство зачастую не требуется – кровоизлияния рассасываются самостоятельно. Небольшие разрывы стенок, не вызывающие клинических проявлений, также заживают самостоятельно. При более массивных гематомах или выраженных разрывах стенок требуется хирургическое вмешательство. Основные методы обезболивания – эпидуральная анестезия или внутривенный наркоз. Массивные гематомы вскрываются и опорожняются, выполняется гемостаз поврежденных артериальных или венозных сосудов. Большие разрывы влагалища, сопровождающиеся кровотечением, ушиваются отдельными швами или непрерывным кетгутовым швом. Также в таких случаях с целью профилактики инфицирования раны женщине назначаются антибактериальные препараты.
Прогноз и профилактика разрывов влагалища
Прогноз при изолированных разрывах влагалища благоприятный. При сочетании с разрывом матки или промежности исход зависит от общей тяжести повреждений половых органов. При своевременном оказании медицинской помощи осложнений не наблюдается. Вопрос о планировании ребенка решается индивидуально с лечащим акушером-гинекологом. В большинстве случаев перенесенный изолированный разрыв влагалища не является противопоказанием к беременности.
Профилактика разрывов влагалища подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов (беспорядочных половых контактов, чрезмерной агрессии во время полового акта и пр.), правильное использование интимных аксессуаров. Для профилактики разрывов влагалища, возникающих в качестве осложнений разрывов промежности или матки, необходимы меры по предотвращению основной патологии. Сюда относятся своевременная постановка на учет в женской консультации, обследование половых путей матери, изучение анатомо-физиологических особенностей плода, рациональный выбор метода родоразрешения и т. д.
Разрез промежности – бояться не надо!
В акушерстве под термином «промежность» подразумевают небольшое расстояние между влагалищем и анальным отверстием. Именно это место имеют в виду акушеры-гинекологи, когда говорят о разрыве или разрезе промежности. Во время родов голова ребенка продвигается по родовому каналу и достигает тазового дна, растягивая мышцы и кожу промежности. Максимальную нагрузку ткани промежности испытывают во время второго периода родов, когда прорезывается голова ребенка. Именно в этот момент промежность может разорваться. Чтобы этого не произошло, и делают эпизиотомию –хирургический разрез в области промежности, между влагалищем и анусом. Хирургический разрез всегда лучше самопроизвольного разрыва, ведь он с ровными краями и заживет быстрее, чем рваная рана. Кроме того, протяженность разреза врач может контролировать, а самопроизвольный разрыв рискует растянуться и на большое расстояние, и на большую глубину.
как это происходит
Рассекают промежность в конце второго периода родов, если появились характерные признаки приближающегося разрыва – выпячивание промежности, синюшность, отек, бледность кожи. Длина разреза составляет около 2–3 см, потеря крови при этом минимальна. И самое главное – эта манипуляция совершенно безболезненная: на высоте потуги ткани промежности настолько перерастягиваются, что в них прекращается ток крови, соответственно, не ощущается и боль. А вот сшивают разрез уже под местным обезболиванием, так что опять никакой сильной боли женщина не чувствует, делают это уже после того как родился ребенок и плацента. Пока мама находится в роддоме, акушерка послеродового отделения каждый день обрабатывает швы антисептиками. Иногда в первые три дня при отеке в области швов к ним прикладывают лед.
Тем женщинам, которым сделали в родах разрез промежности, надо будет соблюдать некоторые правила. Если после обычных родов с эпизиотомией ходить разрешается почти сразу (к концу первых суток уже точно), то вот сидеть после эпизиотомии нельзя целых две недели – и это основное неудобство после этой манипуляции. Кормить ребенка надо будет в лежачем положении, да и самой есть придется стоя или лежа. Если сесть все-таки надо (например, предстоит поездка в машине), можно использовать подкладной круг для сиденья (продается в аптеках) или детский надувной круг для плаванья. Полностью садиться можно будет, когда швы окончательно заживут: чаще всего это происходит в первые две недели после родов.
В первые несколько дней после родов не надо сильно тужиться при дефекации, при необходимости можно воспользоваться слабительным.
· Дома надо продолжать обрабатывать место разреза – еще в роддоме стоит спросить врача, какой антисептик понадобится и как часто надо обрабатывать шов.
· Чтобы разрез быстрее и лучше заживал, необходимо часто менять послеродовые прокладки – каждые 3–4 часа. Можно также устраивать себе воздушные ванны раз или два в день.
· После каждого посещения туалета надо обмывать наружные половые органы и насухо аккуратно промокать промежность. Кроме обычной проточной воды можно использовать раствор ромашки, календулы.
· Если будет отек в области швов, то можно на короткое время прикладывать к ним охлажденный гелевый пакет, лед.
Некоторое время после эпизиотомии могут быть какие-то болевые ощущения в области шва, возможно жжение, дискомфорт, раздражение и отечность кожи – это нормальное явление: ведь было хирургическое вмешательство и, чтобы ткани восстановились, требуется время. Вообще разрез промежности заживает чаще всего без осложнений – остается только небольшой кожный рубец, который со временем становится почти незаметным.
Но иногда заживление затягивается или осложняется каким-то воспалением, например, это бывает, если у женщины есть кольпит – воспаление влагалища. Тогда боль, отеки или усиливаются, или просто долго не проходят, в области шва появляется ощущение пульсации, подергивания, распирания и даже могут быть гноевидные выделения. Тогда надо сразу обратиться к врачу, он осмотрит шов и назначит лечение.
Конечно, эпизиотомию в родах делают не всем, а только по показаниям. Но все равно каждой женщине хочется ее избежать. Для этого надо правильно вести себя в родах: главное – нельзя зажиматься, надо, наоборот, стараться максимально «раскрыться», чтобы выпустить ребенка. Как это сделать, а также как вести себя в схватках и между ними, как дышать, какие позы принимать, как уменьшить родовую боль, научат в школе будущих родителей. Такая подготовка, а еще оптимистичный настрой помогут и роды перенести, и, возможно, избежать разреза.
А еще начиная с 36 недель беременности можно ежедневно проводить массаж промежности с маслом. И хотя нет статистических данных о том, что такой массаж уменьшает вероятность эпизиотомии, тем не менее ткани промежности немного увлажнятся, растянутся, женщина лучше почувствует свое тело – все это тоже небольшая профилактика хирургической манипуляции.
Не стоит думать, что эпизиотомию в родах делают всем подряд «на всякий случай», как это часто пишут люди, далекие от медицины. Нет, врач и акушерка тоже хотят максимально избежать этого вмешательства, поэтому если все-таки эпизиотомию пришлось сделать, отнеситесь к ней с пониманием – ведь этот разрез помогает сохранить женщине здоровье.
