Что значит повышенное питание
Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.
При нормальном питании имеется:
• правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей — верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
• на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
• мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко контурируются;
• костные выступы — ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
• грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
• живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
• жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.
При повышенном питании (ожирении) визуально легко выявляется увеличение тела в объеме. Оно бывает равномерным и неравномерным. Равномерное характерно для алиментарно-конституционального ожирения и гипотиреоза. Возможно преимущественное отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота (ожирение по верхнему типу), конечности при этом остаются также относительно полными. Это типично для гипоталамо-гипофизарного ожирения. Преимущественное отложение жира в области живота, таза и бедер (ожирение по нижнему типу) отмечается при гипоовариальном ожирении. Наблюдается также ожирение по среднему типу, жир при этом типе откладывается преимущественно в области живота и туловища, конечности часто выглядят несоразмерно тонкими.
При избыточном питании лицо становится округлым, широким, заплывшим жиром с выраженным подбородком, мелкие морщины исчезают, возникают крупные складки на лбу, подбородке, затылке, на животе, в области талии. Контуры мышц при ожирении исчезают, естественные западения (надключичные, подключичные ямки и др.) сглаживаются, костные выступы «тонут» в жировой ткани.
Понижение питания проявляется уменьшением величины тела, уменьшением или исчезновением жирового слоя, уменьшением мышц в объеме. Черты лица заостряются, щеки и глаза становятся впалыми, скуловые дуги очерченными, надключичные и подключичные ямки углубляются, четко контурируются ключицы, лопатки, остистые отростки, тазовые кости, четко вырисовываются межреберные промежутки и ребра, межостные промежутки на кистях. Крайняя степень истощения называется кахексией.
Пальпаторное исследование подкожного жирового слоя проводится с целью определения степени его развития на различных участках тела, выявления жировых и нежировых образований в его толще и в других тканях, выявления болезненности, отечности.
Ощупывание проводится скользящим движением ладонной поверхностью пальцев в местах наибольшего скопления жира и особенно там, где имеется необычная конфигурация поверхности кожи, ее складок. Такие участки ощупываются дополнительно охватыванием их двумя—тремя пальцами со всех сторон, при этом обращается внимание на консистенцию, подвижность и болезненность.
У здорового человека подкожный жировой слой эластичный, упругий, безболезненный, легко смещаемый, поверхность его ровная. При внимательном ощупывании нетрудно определить его мелкодольчатое строение, особенно на животе, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей.
Оценка нутритивного статуса пациента
Для оценки нутритивного статуса пациента в повседневной клинической практике принято использование целого комплекса соматометрических и клинико-лабораторных параметров. Эти параметры условно подразделяются на обязательные (первого уровня) и дополнительные (второго уровня). Обязательные параметры включают в себя данные антропометрических, клинических и лабораторных исследований. Данные параметры могут и должны быть использованы врачом любой специальности для определения текущего нутритивного статуса. Дополнительные параметры необходимы для более детального анализа трофологического состояния пациента и обычно используются специалистами по искусственному питанию. Данные параметры позволяют определить отдельные конституциональные показатели, такие как, например, жировая масса тела, мышечная масса тела и их соотношение.
К антропометрическим (соматометрическим) параметрам, чье измерение формально является обязательным при физикальном обследовании больного, относятся: росто-весовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки.
Идеальная масса тела рассчитывается по следующим формулам:
ИдМТ для мужчин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 2.
ИдМТ для женщин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 4.
ИдМТ измеряется в килограммах, рост — в сантиметрах.
Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от идеальной массы рассчитывают по формуле:
Снижение массы от идеальной (%) = 100 х (1 – ФМТ/ИдМТ).
Кроме того, для определения нормальной массы тела теоретически может быть применён целый ряд индексов: индекс Брока, индекс Брейтмана, индекс Бернгарда, индекс Давенпорта, индекс Одера, индекс Ноордена, индекс Татоня. Однако наиболее часто в клинической практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется индекс массы тела. Данный показатель был разработан Adolphe Quetelet в 1869 г. и рассчитывается по формуле:
ИМТ = m/h2, где m – вес в кг, h – рост в метрах
В соответствии с рекомендациями ВОЗ показатели Индекса Массы Тела (ИМТ, индекс Кетле) с учетом возраста интерпретируются следующим образом:
НЕДОСТАТОЧНОЕ ПИТАНИЕ У ПАЦИЕНТА: диагностика и лечение
Является ли недостаточное питание медицинской патологией? Как определить степень тяжести недостаточного питания? Что такое квашиоркор? Какое лечение следует назначить пациенту с недостаточным питанием? Недостаточное питание до сих пор не принято
Является ли недостаточное питание медицинской патологией?
Как определить степень тяжести недостаточного питания?
Что такое квашиоркор?
Какое лечение следует назначить пациенту с недостаточным питанием?
Недостаточное питание до сих пор не принято рассматривать как серьезное нарушение, требующее своевременного распознавания и активных действий врача.
Под недостаточным питанием понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.
Недостаточное питание относится к одним из наиболее распространенных нарушений, отмечающихся у пациентов, находящихся на лечении по поводу различных заболеваний (см. таблицу 1).
Недостаточное питание не только сопровождается потерей массы тела, снижением физической работоспособности, ухудшением самочувствия, но и вызывает серьезные нарушения в обмене веществ, ослабление иммунной защиты и эндокринные дисфункции [1, 2]. В частности, у хирургических пациентов недостаточное питание приводит к существенному увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов. По данным американских хирургов Мюллена и Базби (1980), у пациентов, перенесших резекцию желудка, недостаточное питание увеличивало частоту осложнений в пять, семь раз, а летальность — в 11 раз [3].
Причинами недостаточного питания у пациентов (см. таблицу 2) могут быть как внешние факторы (плохое питание, травмы, инфекции), так и внутренние (нарушения переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ в организме).
Для выявления случаев недостаточного питания у пациентов проводят определение соматометрических и клинико-лабораторных показателей. К соматометрическим показателям относятся: динамика массы тела, индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировых складок, содержание жира в организме. В настоящее время принято в ходе скринингового обследования пациентов измерять окружности средней трети плеча нерабочей руки (характеризует мышечные запасы) и толщины кожно-жировой складки над трицепсом по задней поверхности плеча с помощью калипера-адипометра (характеризует жировые запасы организма). Оценка соматометрических показателей недостаточного питания представлена в таблице 3.
С помощью клинико-лабораторных показателей уточняется степень тяжести недостаточного питания. Кроме того, показатели белков крови косвенно отражают состояние внутренних органов, поскольку при истощении резервного пула протеинов крови он пополняется за счет висцерального белка. Клинико-лабораторные показатели недостаточного питания включают: содержание общего белка, альбумина, трансферрина в сыворотке крови, абсолютное число лимфоцитов в периферической крови (см. таблицу 4).
Учитывая большое количество показателей, характеризующих недостаточное питание, ученые разработали различные индексы, позволяющие дать интегративную (суммарную) оценку состояния питания пациента. За рубежом используют «прогностический нутриционный индекс», «субъективную глобальную оценку», «нутриционный индекс риска» и др.
Нами был разработан и предложен в 1998 г. «прогностический индекс гипотрофии», рассчитываемый по формуле:
140 — 1,5 (А) — 1(ОП) — 0,5 (КЖСТ) — 20 (Л)
где А — содержание альбумина крови (г/л);
ОП — окружность плеча (см);
КЖСТ — толщина складки над трицепсом (мм);
Л — абсолютное число лимфоцитов (109/л).
При значениях данного индекса менее 20 признаки недостаточного питания отсутствуют (питание не нарушено). При значениях от 20 до 30 определяется недостаточное питание (гипотрофия) легкой степени, от 30 до 50 — умеренной степени, выше 50 — тяжелой степени.
В ряде работ было показано, что при недостаточном питании умеренной и тяжелой степени значительно возрастает риск развития осложнений и повышается летальность [4, 5].
Недостаточное питание может проявляться в двух основных клинических вариантах. При длительно прогрессирующей, хронической недостаточности питания (например, при онкологических заболеваниях) отмечается уменьшение массы тела, ее мышечного и жирового компонентов при относительно стабильных показателях общего белка, альбумина, трансферрина крови. Этот тип недостаточного питания определяется как кахексия.
Для быстро развивающейся, острой недостаточности питания характерно снижение белков крови (альбумина, трансферрина) при незначительных изменениях массы тела и компонентного состава организма. Такие процессы развиваются в ранний период после тяжелых травм, ожогов, обширных хирургических вмешательств. Это состояние определяется как квашиоркор и может протекать как в отечной, так и в безотечной формах.
Лечение недостаточного питания включает три основных принципа:
Для определения фактических потребностей организма в пищевых веществах и энергии нужно рассчитывать эти показатели индивидуально, с учетом массы тела и степени выраженности недостаточного питания (см. таблицу 5).
| Таблица 5. Суточные потребности организма в пищевых веществах и энергии (на 1 кг фактической массы тела). |
 |
К примеру, пациенту с умеренной степенью недостаточности питания при фактической массе тела 50 кг требуется 100 г белка, 100 г жира, 300 г углеводов и 2500 ккал в сутки.
Лечение недостаточного питания предусматривает назначение усиленной диеты, а также специальных смесей для энтерального и парентерального питания. Диета должна содержать повышенное количество легко усваиваемых белков, иметь достаточную энергоценность, быть обогащена макро- и микроэлементами и витаминами. Практический опыт показывает, что выбор пищевых продуктов с данными свойствами весьма ограничен. В последние годы у нас в стране и за рубежом для обогащения диеты легко усваиваемыми белками и другими пищевыми веществами широко используются сбалансированные питательные смеси (см. таблицу 6).
Назначение питательных смесей в дозе от 100 до 200 г в сутки на фоне основной лечебной диеты позволяет в достаточно короткие сроки (две–четыре недели) добиться излечения даже тяжелых форм недостаточного питания и существенно снизить риск опасных для жизни осложнений и летальность больных [6,7].
При нарушениях сознания, глотательной функции, выраженной тошноте, рвоте практикуется энтеральное питание 10—20-процентными растворами питательных смесей через зонд, установленный в желудке или тонкой кишке.
Начальная скорость зондового введения не должна превышать 50 мл в час, а объем суточного введения — 500 мл. В течение четырех-пяти суток скорость введения может быть увеличена до 120—150 мл в час, а объем — до 1,5-2 л за сутки.
Если энтеральное питание невозможно (опухоль или стеноз пищевода, ранний период после операций на желудке, тонкой кишке и др.), а также при критических состояниях (тяжелые травмы, ожоги, сепсис, полиорганная несостоятельность) назначается парентеральное питание.
Парентеральное питание предусматривает введение аминокислот, жирных кислот и углеводов парентеральным (обычно — внутривенным, реже — внутриартериальным) путем.
На сегодняшний день в медицине используются десятки препаратов для парентерального питания — аминокислотные растворы, жировые эмульсии, растворы углеводов (см. таблицу 7). Их широкое клиническое применение ограничено из-за высокой стоимости таких препаратов (до 1000—2000 рублей в день).
Таким образом, своевременная диагностика недостаточного питания предусматривает использование комплекса соматометрических и клинико-лабораторных показателей, характеризующих состояние больного и степень нарушений питания. Лечение недостаточного питания должно начинаться в возможно более ранние сроки и включать, наряду с традиционной диетой, использование специальных питательных смесей для энтерального и парентерального питания.
Литература
И. Е. Хорошилов, доктор медицинских наук
ВМедА, Санкт-Петербург
Что значит повышенное питание
1. Белково-энергетическая и белковая недостаточность.
2. Алиментарное ожирение (10-20% взрослого населения).
3. Железодефицитные анемии (1,2 млрд. человек).
4. Йоддефицитные заболевания (включая эндемический зоб).
5. Авитаминозы D и А (включая рахит).
Наиболее чувствительны к отклонению от рационального питания:
— индивидуумы с аддиктивными (зависимыми) формами поведения.
В науке о питании считается, что здоровый человек не нуждается в каких-либо диетах. Он должен придерживаться принципов рационального питания с учетом пола, возраста, характера труда и других факторов.
Ежедневная пищевая пирамида: разнообразное питание для хорошего здоровья
Как объективно оценить, насколько масса тела
соответствует нормальным значениям?
| Классификация состояния | ИМТ | Риск для здоровья |
| Дефицит массы тела | Менее 18,5 | Повышенный |
| Норма | 18,5-24,9 | Отсутствует |
| Избыток массы тела | 25,0-29,9 | Повышенный |
| Ожирение | 30,0-34,9 35,0-39,9 | Высокий Очень высокий |
| Резко выраженное ожирение | Более 40 | Чрезвычайно высокий |
Однако, для того чтобы похудеть при избыточной массе тела и ожирении нужно не голодать, а правильно питаться.
Влияние голодания на системы организма:
— Пищеварительная система: снижение выработки соляной кислоты желудком, поносы.
— Система органов дыхания: уменьшение жизненной емкости легких с развитием дыхательной недостаточности.
— Половая система: уменьшение размеров яичников у женщин и яичек у мужчин, потеря сексуального влечения, прекращение менструальных циклов, развитие бесплодия.
— Нервная система: апатия и раздражительность.
— Кроветворная система: анемия.
— Обмен веществ: снижение температуры тела, накопление жидкости в коже (главным образом из-за исчезновения подкожного жира).
— Иммунная система: снижение устойчивости к инфекциям, ухудшение заживления ран.
— Психический статус: снижение интеллектуальной деятельности, депрессивные состояния.
У кого повышен риск развития недостаточности питания?
— Маленькие дети с плохим аппетитом.
— Подростки, которые быстро растут.
— Беременные и кормящие женщины.
— Пациенты, страдающие хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта, печени или почек, особенно если за последнее время они потеряли от 10 до 15% веса.
— Вегетарианцы. Люди, соблюдающие в течение долгого времени строгую диету.
— Люди с зависимостью от психоактивных веществ, таких как алкоголь, барбитураты, бензодиазепины и наркотики, полноценно не питающиеся.
— Больные ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
— Пациенты, которые принимают лекарства, влияющие на аппетит, всасывание или выведение питательных веществ.
— Люди с нервной анорексией.
— Пациенты, у которых длительное время повышена температура тела, имеются гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы), ожоги или злокачественная опухоль.
Возможные осложнения ожирения:
— Сердечно сосудистая система:
варикозное расширение вен нижних конечностей.
нарушения менструального цикла; возникновение миомы матки и мастопатии,
повышенный риск развития рака молочной железы;
яичников, шейки матки;
У кого повышен риск избыточного питания.
— Дети и взрослые, имеющие хороший аппетит, но физически малоактивные.
— Люди, у которых излишек веса превышает 20%.
— Люди, которые придерживаются рациона с высоким содержанием жиров и соли.
— Пациенты, получающие высокие дозы никотиновой кислоты для лечения гиперхолестеринемии (повышенного уровня холестерина в крови).
— Женщины, которые принимают витамин B6 (пиридоксин) в высоких дозах для лечения предменструального синдрома.
— Пациенты, которые получают высокие дозы витамина А для лечения заболеваний кожи.
— Люди, принимающие железо или другие минеральные вещества в высоких дозах без назначения врача.
Проблемы возникают не только при недостаточном или избыточном питании. Нерациональное однообразное питание также может быть причиной развития заболеваний. Например, была обнаружена связь между дефицитом пищевых волокон и риском развития рака толстого кишечника и прямой кишки, ожирения, варикозного расширения вен, геморроя. Установлена связь пищевых факторов с остеопорозом, заболеваниями кишечника, стоматологическими заболеваниями.
В основном этим, конечно, страдают женщины детородного возраста:
— Запасы железа в организме женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин.
— железодефицитная анемия составляет 75-95% всех анемий беременных.
— В России около 12% женщин детородного возраста страдают железодефицитной анемией.
— Латентный дефицит железа у населения в некоторых регионах России достигает 50%.
Прямая зависимость между пищевыми факторами риска и некоторыми ключевыми болезнями особенно ярко может быть продемонстрирована при влиянии на калорийный дисбаланс (когда ввод калорий превышает их вывод, что служит причиной ожирения).
При уменьшении веса тела на 10 кг можно добиться снижения:
— общей смертности более чем на 20%;
— смертности, связанной с диабетом, более чем на 30%;
— смертности от рака более чем на 40% (подтверждена эпидемиологическая взаимосвязь между потреблением пищевых жиров и случаями заболевания рака груди, толстой кишки и простаты);
— уровня сахара в крови у больных диабетом более чем на 50%;
— систолического артериального давления на 10 мм рт.ст.;
— диастолического артериального давления на 20 мм рт.ст.;
— общего холестерина на 15%;
— триглицеридов на 30%;
— увеличения «хорошего» холестерина липопротеидов высокой плотности на 8%.
Достаточное ежедневное употребление кальция (750-1040 мг в день) значительно снижает темпы костных потерь у женщин в менопаузе. Особенно значим адекватный прием пищевого кальция в подростковом возрасте, в период беременности и кормящими женщинами. Дневная норма составляет 1200 мг в день. Это послужит уменьшению риска остеопоретических переломов в зрелом возрасте, связанных со значительными болями, нетрудоспособностью, сниженной функциональной независимостью, высокой смертностью, падением уровня выживания на 15-20% в течение первого года после травмы.
Увеличение приема пищевых волокон улучшает работу желудочно-кишечного тракта. Диета с высоким содержанием волокон в пище может быть эффективной при лечении заболеваний толстого кишечника, предотвращении опухолевых заболеваний, может оказать влияние и на ход развития рака прямой кишки.
Особенно важно пристальное отношение к питанию при беременности. Данные исследований показали, что случаи низкого веса и смертности новорожденных чаще всего встречаются у женщин с очень плохим питанием и у тех, кто не набрал положенного при беременности веса. Во время беременности резко повышается потребность в энергии, которая требует особых компонентов питания, таких, как протеин, кальций, фосфор и железо.
Снижение приема натрия может принести клиническую пользу людям, которые страдают артериальной гипертонией либо находятся в группе риска. Доказано, что ограничение натрия способно снижать кровяное давление на несколько миллиметров ртутного столба. Умеренное потребление натрия полезно и не наносит вреда.
Врачи должны периодически проводить консультации для своих пациентов относительно диетического потребления:
— жира (особенно насыщенного жира): общее потребление жиров должно быть снижено до уровня ниже 30% всех калорий, причем потребление насыщенных жиров следует сократить до уровня ниже 10% всех калорий. Чтобы достичь этих целей, пациентам потребуется сделать упор на потребление рыбы, птицы, приготовленной без шкурки, постного мяса и молочных продуктов с низким содержанием жиров. Ограничить потребление сливочного масла, маргарина, цельного молока;
— холестерина: уменьшить употребление субпродуктов (мозги, почки, язык, печень (не более 2 раз в месяц)), яиц (не более 1-2 желтков в неделю);
— пищевых волокон: пациентов следует побуждать к употреблению более разнообразной пищи с преобладанием блюд из цельных или измельченных зерен (круп), овощей и фруктов (всех свежих и замороженных овощей, всех свежих фруктов), неполированных зерновых, чечевицы, сушеных бобов, риса;
— натрия: целесообразно рекомендовать пищу с низким содержанием соли (многие сорта сыра, готовые супы или мясные консервы, колбасы, копченые мясо и рыба, кондитерские изделия с добавлением разрыхлителя).
Женщины и девушки-подростки должны получать консультации о потреблении следующих веществ:
— железа. Наиболее богаты железом печень, мясные продукты, особенно телятина и печень телят, колбасы с добавлением крови, гречневая крупа, пшено (необходимо помнить, что всасывание железа, содержащегося в растительных продуктах, затруднено из-за его связывания фитиновой кислотой).
Беременные женщины должны получать консультации о режиме питания во время беременности. По рекомендации ВОЗ, все беременные на протяжении 1-3 триместров беременности и в первые 6 месяцев лактации должны получать препараты железа.
Чрезмерное увлечение диетами может приобретать культовый и даже болезненный характер. Людей, озабоченных лишь проблемами собственного здоровья, иногда называют «нормопатами». За вдохновенным увлечением диетами часто скрываются психологические проблемы дефицита главных жизненных смыслов. Терапевт, столкнувшийся с таким человеком, имеет возможность не поддерживать этих увлечений.
Часто задаваемые вопросы
— Является ли раздельное питание правильным питанием?
— Нет. Сочетание различных продуктов в рационе значительно повышает вкусовые качества продуктов и позволяет влиять на аппетит. В то же время сочетание различных продуктов позволяет улучшить всасывание отдельных компонентов. Так, например, гречневая каша с молоком повышает усвоение кальция и фосфора, а добавление мяса к растительным блюдам усиливает всасывание железа, содержащегося в продуктах растительного происхождения, и, наоборот, растительные продукты затрудняют всасывание избытка гемового железа, имеющегося в мясе. Рацион питания в странах с высокой продолжительностью жизни (Япония, Франция) отличается большим разнообразием блюд, в которых смешается большое количество ингредиентов.
— Можно ли отнести вегетарианство в его различных вариантах к правильному питанию?
