что значит прямого действия и непрямого действия

Прямые и непрямые антикоагулянты

Практически все пациенты, страдающие от болезней сердца, должны принимать особые лекарства, разжижающие кровь. Все эти препараты можно разделить на 2 основных вида: антикоагулянты прямого действия и антагонисты витамина К (непрямое действие). Как же разобраться, в чем различие между этими подвидами и каков механизм их воздействия на организм?

Особенности применения антикоагулянтов непрямого действия

Антикоагулянты непрямого действия нарушают процесс синтеза факторов свертывания в печени (протромбина и проконвертина). Их эффект проявляется через 8-12 часов после введения и длится от нескольких дней до двух недель. Самое важное преимущество этих препаратов в том, что они имеют накопительный эффект. Антагонисты витамина К (второе название непрямых антикоагулянтов) больше 50 лет используются для первичной и вторичной профилактики тромбоэмболии. Именно витамин К является неотъемлемой частью процесса коагуляции.

Варфарин и другие производные кумарина — наиболее часто используемые антикоагулянты непрямого действия. АВК (сокращенное название антагонистов витамина К) имеют множество ограничений, поэтому самостоятельно их прием начинать не стоит. Правильную дозу может подобрать только квалифицированный врач на основании результатов анализов. Регулярный контроль показателей крови имеет большое значение для своевременной корректировки дозировки. Поэтому нужно иметь в виду, что если врач назначил принимать варфарин 2 раза в день, то самостоятельно уменьшать или увеличивать дозу запрещено.

Перечень непрямых антикоагулянтов и механизм их действия

Список антикоагулянтов непрямого действия возглавляет варфарин (другое торговое название «Кумадин»). Это одно из самых популярных лекарств, которое назначают для предотвращения возникновения сгустков крови. Менее популярные препараты-антагонисты витамина К – синкумар, аценокумарол и дикумарол. Механизм действия этих лекарств идентичен: уменьшение активности поглощения витамина К, что приводит к истощению витамин К-зависимых факторов свертывания крови.

Пациенты, принимающие варфарин и антикоагулянты-синонимы, должны ограничивать ежедневное употребление витамина K с пищей и пищевыми добавками. Внезапные изменения в уровне витамина К в организме могут значительно увеличить или уменьшить эффект антикоагулянтной терапии.

Недостатки антагонистов витамина К

До конца 2010 года антагонист витамина К (варфарин) был единственным пероральным антикоагулянтом, одобренным всемирной организацией здоровья, для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и лечения венозной тромбоэмболии. За полвека фармацевты подробно изучили эффективность препарата, а также четко определили недостатки и побочные эффекты.

К самым распространенным можно отнести:

Что может повлиять на эффект от приема антагонистов витамина К?

На антикоагулянтный эффект АВК могут существенно повлиять такие факторы:

Преимущества и недостатки антикоагулянтных препаратов прямого действия

За последние 6 лет на фармацевтическом рынке появились новые прямые антикоагулянты. Они являются альтернативой антагонистам витамина К для лечения тромбоэмболии и профилактики тромбоза. Прямые пероральные антикоагулянты (ППА) представляют собой более эффективный и безопасный аналог антагонистов витамина К.

Популярность ППА среди кардиологов и пациентов не удивительна, ведь среди преимуществ можно отметить:

Торговые названия прямых антикоагулянтов и механизм их действия

Классификация препаратов прямого действия чуть более обширна. Дабигатрана этексилат (торговое название «Прадакса») — это прямой ингибитор тромбина. Данный препарат был первым прямым пероральным антикоагулянтом среди одобренных медицинским сообществом. Буквально в течение нескольких лет к перечню прямых антикоагулянтов были добавлены ингибиторы ривароксабана (ксалерто и эдоксабан). Длительные клинические испытания показали высокую эффективность вышеперечисленных препаратов в профилактике инсульта и лечения тромбозов. ППА имеют явные преимущества перед варфарином, а самое главное, препараты могут быть введены без регулярного мониторинга показателей крови.

Механизм действия ППА значительно отличается от механизма антагонистов витамина К. Каждый антикоагулянт прямого действия содержит в составе небольшие молекулы, которые избирательно связываются с каталитическим участком тромбина. Поскольку тромбин способствует коагуляции путем превращения фибриногена в нити фибрина, дабигатран создает эффект блокировки этих нитей.

Дополнительные эффективные механизмы прямых антикоагулянтов включают дезактивацию тромбоцитов и уменьшение активности свертывания крови. Период полураспада этой группы препаратов составляет 7-14 часов, время возникновения терапевтического эффекта колеблется от одного до четырех часов. Прямые антикоагулянты аккумулируются в печени с образованием активных метаболитов и выводятся из организма с мочой.

Также в качестве антикоагулянтов используются два типа гепаринов – нефракционный (НФГ) и низкомолекулярный (НМГ). Низкофракционный гепарин используется для профилактики и лечения нетяжелого тромбоза в течение нескольких десятилетий. Недостатки НФГ в том, что он имеет переменный антикоагулянтный эффект, а также ограниченную биодоступность. Низкомолекулярный гепарин получают из низкофракционного путем деполимеризации.

Низкомолекулярный гепарин имеет удельное молекулярно-массовое распределение, которое определяет его антикоагулянтную активность и продолжительность действия. Преимущество НМГ в том, что можно достаточно легко рассчитать необходимую дозировку, а также не опасаться тяжелых побочных эффектов. По этим причинам именно низкомолекулярный подвид гепарина применяется в большинстве больниц мира.

Последовательность и регулярность имеет важное значение для эффективного лечения прямыми антикоагулянтами. Так как препараты этого типа имеют короткий период полураспада, пациенты, которые пропускают прием дозы преднамеренно или случайно, подвергаются риску тромбоза или возникновению неадекватной коагуляции. Учитывая, что положительный эффект от приема ППА быстро исчезает при прекращении поступления препарата в организм, крайне важно соблюдать прописанный врачом график приема.

Можно ли комбинировать антикоагулянты прямого и непрямого действия?

Как уже стало понятно, антикоагулянты используются с лечебной и профилактической целью при сердечных приступах, стенокардии, эмболии сосудов различных органов, тромбозе, тромбофлебите. При острых состояниях обычно назначают антикоагулянты прямого действия, которые обеспечивают немедленный эффект и препятствуют свертываемости крови. Через 3-4 дня (при условии успешности первичного лечения) терапию могут усилить антикоагулянтами непрямого действия.

Комбинированная антикоагулянтная терапия также проводится перед операциями на сердце и сосудах, при переливании крови, а также для профилактики тромбоза. Лечение комбинацией из разных видов антикоагулянтов должно проводиться под постоянным контролем медицинских работников. В связи с увеличением частоты приступов стенокардии и пароксизмальной мерцательной аритмии, при лечении двумя видами препаратов одновременно, постоянно контролируется наличие осадка в моче, скорость свертывания крови и уровень протромбина в крови.

Лечение комбинацией разных антикоагулянтов противопоказано при:

Также необходимо срочно прервать комбинированную терапию при появлении крови в моче.

Как определить эффективность от приема антикоагулянтов?

Непрямые коагулянты легко обнаружить в крови и даже измерить их эффективность. Для этого разработан специальный показатель под названием «международное нормализованное отношение».

Но анализ крови на МНО не даст объективных показателей, если пациент принимает прямые антикоагулянты. Самой большой проблемой, связанной с новейшими прямыми антикоагулянтами, является отсутствие надежного способа оценки их эффективности. Врачи могут узнать время остановки кровотечения, но нет никакого показателя, который бы оценил наличие антикоагулянтного воздействия. Например, это очень важно при лечении пациентов, поступивших в скорую помощь в бессознательном состоянии. Если в медицинской карте не указано никакой информации о приеме больным антикоагулянтов с прямым действием, оперативно выявить их в крови достаточно сложно.

Что делать при передозировке?

Несмотря на все вышеперечисленные преимущества, врачи все же обеспокоены отсутствием конкретных антидотов для использования, в случае если возникла передозировка. Чтобы не допустить такого тяжелого состояния, врачи придерживаются следующих правил:

В настоящий момент при возникновении опасных для жизни кровотечений, в том числе вызванных непрямыми антикоагулянтами, пациенту вводится свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, а также Фитонадион.

Фармакология и механизм действия каждого антидота отличаются. Для различных антикоагулянтов потребуются различные дозы и стратегии введения антидотов. Длительность курса и дозировка антидотов рассчитывается в зависимости о того, как пациент реагирует на уже введенные препараты (бывают случаи, когда некоторые антидоты не только останавливают кровотечение, но и активизируют агрегацию тромбоцитов).

Показатели смертности при приеме ППА и АВК

У пациентов, получавших прямые антикоагулянты для профилактики осложнений болезней сердца, зарегистрировано большее количество внезапных кровотечений, но в то же время более низкие показатели смертности, в сравнении с пациентами, которые получали анагонисты витамина К. Не нужно делать вывод о том, что наличие кровотечений каким-то образом помогает уменьшить показатели смертности.

Такие противоречивые результаты связаны с тем, что большинство исследований проводятся в условиях стационара. Все кровотечения, которые возникают тогда, когда пациент находится в больнице и получает прямые антикоагулянты через капельницу, очень быстро купируются квалифицированным медицинским персоналом и не приводят к летальному исходу. А вот непрямые антикоагулянты больной чаще всего принимает без присмотра врачей, что и приводит к более высокому показателю летальных исходов.

Источник

Антикоагулянты при коронавирусе: список препаратов. Какие лучшие в таблетках в домашних условиях?

Антикоагулянты – неотъемлемая часть лечения COVID-19, независимо от того, происходит оно дома, либо в больнице. В этой статье – список лучших препаратов против высокой свертываемости крови в таблетках прямого и непрямого действия.

Зачем нужны антикоагулянты при лечении коронавируса?

Порядка 10-12% смертей от коронавируса связаны с сердечно-сосудистыми осложнениями из-за увеличения свертываемости крови. Еще множество пациентов страдают из-за инсультов и инфарктов, либо на долгие годы получают головные боли, снижение мозговой активности, тромбозы и другие неприятные последствия.

По мнению ученых, причиной гиперкоагуляции выступает дисфункция эндотелия – особого вида плоских клеток внутри полости сосуда, которые играют в кровеносной системе одну из важнейших ролей, в частности, посредством рецепторов АПФ 2, регулируют уровень тромбина. Эндотелий почему-то очень сильно поражается частицами COVID-19.

Повышенная свертываемость крови при коронавирусе наблюдается и благодаря многодневной высокой температуре.

Назначение антикоагулянтов при коронавирусе осуществляется практически всеми врачами, делается это в профилактических целях даже для подростков и лиц молодого возраста до 30 лет. При испытании нефракционированного гепарина для снижения свертываемости было также установлено, что он может снижать активность вируса COVID-19 при поражении клеток-мишений. Однако, низкомолекулярные гепарины требуют постоянного медицинского наблюдения, поэтому большая часть врачей назначает своим пациентам пероральные препараты в таблетках. Как для лечения на дому или при нетяжелых формах коронавируса в стационарах (или если человек входит в группу риска), так и для профилактики.

Прямого действия

У антикоагулянтов прямого действия идет одномоментное воздействие на тромбин в крови.. Желательно наблюдение врачей, поскольку возникает опасность риска внутреннего кровотечения или отрыва тромбов. Эти виды препаратов существуют в основном в виде инъекций (парентеральные антикоагулянты), но есть и пероральные, кремы и так далее.

Среди таблеток самыми перспективными из этой группы считаются препараты НПОАК.

Современное импортное средство, не требующее корректировки дозировки и постоянного лабораторного контроля крови на свертываемость. Во время коронавируса способно помочь при тромбофлебите, применяется курсом для уже переболевших, хорошая профилактика тромбоза. Прадакса спасла многих пациентов от смерти при коронарной недостаточности на фоне ковида или тромбоэмболии легочной артерии.

Выпускается в капсулах, принимается орально. Частота приема – 1-2 раза в сутки. При всех достоинствах Прадаксы, может вызывать внутренние кровотечения, особенно в пожилом возрасте и при проблемах с ЖКТ. Продается по рецепту.

Эликвис Апиксабан (США)

(НПОАК*)Антикоагулянт прямого действия, рекомендованный и включенный в схему лечения коронавируса Минздравом. Быстро действует, восстанавливает венозный кровоток при закупорке каналов. Не требует постоянного лабораторного контроля международного нормализованного отношения, часто используется после операций.

Апиксабан редко вызывает кровотечения, но в старшем возрасте требует корректировки дозы в сторону уменьшения. Принимать необходимо 2 раза в день, механизм действия предполагает работу ингибитора FXa для предотвращения образования тромбина. Дозировки подбираются индивидуально для людей с лишним весом.

(НПОАК*) Ривароксабан выпускаемый под названием “Ксалерто” – еще один антикоагулянт прямого действия в таблетках, который официально рекомендован Министерством здравоохранения при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19. Это распространенный ингибитор фактора Ха в таблетках, покрытых оболочкой для приема внутрь.

Отличительный признак Ксалерто – больший выбор дозировки (5, 10, 15, 20 мг на таблетку). Лекарство относится к современным антикоагулянтам, требует минимального контроля на коагулограмме, но тоже имеет побочные эффекты, в том числе, и риски кровотечений.

НПОАК* – расшифровывается как «новые пероральные антикоагулянты». При лечении коронавируса в России именно на эту группу делает ставку Минздрав.

Простыми словами преимущества НПОАК следующие:

На счету НПОАК уже тысячи спасенных жизней. Недостаток этих антикоагулянтов заключается в строгом соблюдении графика приема – при пропусках или резком прекращении возможен резкий скачок тромбов. Еще один существенный минус – высокая цена, которая при долговременном приеме (например, если КОВИД протекает полгода, либо требуется дополнительная профилактика при сосудистых осложнениях) может серьезно ударить по карману пациента.

Что лучше – Эликвис или Ксалерто при лечении коронавируса? Механизм обоих одинаков, но Ксалерто позволяет принимать таблетку однократно, и более точно подобрать дозировку.

Непрямого действия

Кроворазжижающие препараты непрямого действия тормозят синтез тромбина в печени, очень распространены именно в форме таблеток. Это классические препараты прошлого поколения – врачи стараются контролировать уровень свертываемости при их применении. Более высокий риск возникновения кровотечений.

Препарат непрямого действия, “дедушка” всех антикоагулянтов, очень любим российскими врачами при условии полного обследования. Очень не любим теми же врачами, когда пациенты применяют Варфарин самостоятельно, ибо лекарство требует контроля МНО.

Варфарин уважают за низкую цену, доказанный и предсказуемый антикоагулянтный эффект. Единственный препарат, который можно использовать при кормлении грудью (но при беременности он запрещен). При коронавирусе Варфарин применяют редко в самостоятельном лечении. Требует очень четкого подбора дозы. Использовать его лучше больным, которые пьют эти таблетки от сердечно-сосудистых болезней, инфарктах, угрозе инсульта, тромбозах конечностей при корректировке дозирования.

Антикоагулянт непрямого действия на основе фениндиона, блокирует формирование протромбина в печени. При коронавирусе может назначаться врачами старой закалки, как альтернатива Варфарину, например, при непереносимости последнего. По мнению специалистов – устарел, опасен кровотечениями, но под наблюдением может использоваться. Требует постепенного выведения из организма, резко переставать пить не рекомендуется.

При тромбозе может быть эффективен, издавна использовался после операций на сердце, при тромбозе глубоких вен на ногах. Очень дешевое средство, часто используемое пенсионерами.

Популярен среди непрямых антикоагулянтов, подходит для быстрой терапии, пиковый эффект наступает через 1-2 суток. Сделан на основе аценокумарола – производного кумарина, который выделяют из растения донник в стадии разложения. Действующее вещество было открыто случайно, после повального мора коров, объевшихся прогнившим донником, от внутренних кровотечений.

Синкумар эффективен при тромбозах, эмболических инсультах, в ряде больниц его продолжают активно использовать, в том числе и в ближнем зарубежье. Применяют и при лечении ковида за неимением аналогов. Качество препарата и отзывы на него зависят от производителя – многие хвалят польский вариант, но точных сравнительных тестов не проводилось.

Ацетилсалициловая кислота к антикоагулянтам не относится напрямую, но применяется в аналогичных целях. Это антиагрегант, который уменьшает слипание тромбоцитов. Причем дезагрегация может осуществляться уже на этапе, когда образовались микроскопические сгустки.

Аспирин при ковиде не так эффективен для профилактики тромбов, но максимально доступен, плюс выполняет функцию жаропонижающего. Он может назначаться врачом, в том числе и для разжижения крови, особенно, если пациент принимал этот препарат ранее. Например, в виде кардиомагнила для сердца и сосудов. Доступность в виде шипучих таблеток с витаминами делает ацетилсалициловую кислоту еще более привлекательной, плюс в аптеках продают без рецепта.

Какой антикоагулянт лучше при COVID-19?

Однозначно лучше использовать импортные препараты прямого действия НПОАК. Но здесь необходимо правильно рассчитать свои силы, особенно финансовые, а также наличие апиксабана и ривароксабана в аптеках. Сейчас на эти лекарства – повышенный спрос, который будет расти по мере развития пандемии.

Смена действующего вещества во время терапии НПОАК, либо пропуск приема – нежелательны, и даже опасны. Соответственно, отсутствие лекарства в аптеке, либо невозможность его приобрести, может ударить по здоровью. Как минимум, за следующей упаковкой следует идти, если остался 1-2 блистера с таблетками.

С непрямыми антикоагулянтами вроде Варфарина ситуация куда лучше с доступностью и ценой, особенно в провинции. Но есть и другая опасность – загруженность местных лабораторий и врачей. При домашнем лечении коронавируса, у терапевта просто не будет времени все тщательно контролировать.

Соответственно, лучше заранее поделиться нюансами с лечащим врачом, обсудить перспективы длительного приема, если они имеются.

Обязательно ли нужны антикоагулянты при коронавирусе?

Вообще-то Минздрав на этот счет все продумал. Прекрасно зная, что наши соотечественники начнут самолечение, в методичке сделали ставку на стационарное лечение. То есть, человек ложится в больницу, ему делают КТ, берут все анализы, если ситуация требует – назначают терапию для разжижения крови, и при этом наблюдают. Дальше выписывают домой уже с установленной дозой. Поэтому и самые нормальные таблеточки продают исключительно по рецепту.

При легкой форме и высокой температуре с осторожностью нужно принимать даже аспирин. Многие и не подозревают, например, о существовании скрытых эрозий в ЖКТ. Умереть от кровотечения, либо получить серьезный гастрит – очень глупо в таком случае.

Если форма легкая, вы лечитесь без обращения к врачу, то стоит помнить, что вода является важнейшим компонентом системы свёртывания крови, чем ее больше, тем жиже кровь.

Поэтому, как минимум, при коронавирусе следует пить больше жидкости, особенно при температуре в течение нескольких дней.

Источник

Для чего нужны оральные антикоагулянты?

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация антикоагулянтов

Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:

Антикоагулянты непрямого действия

Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.

Классификация антикоагулянтов непрямого действия

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов

Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:

Аспирин Кардио или варфарин?

Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):

Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.

Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.

Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.

У таблеток аспирина нет явных преимуществ и в отношении стоимости. Цена «аспирина для сердца» вполне сравнима со стоимостью лечения варфарином. Даже американский аспирин для разжижения крови – далеко не панацея.

В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).

Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта

В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.

Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.

Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.

Источник