Сифилис (сифилис скрытый ранний)
Общая информация
Краткое описание
Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.
Сифилис скрытый ранний – это разновидность сифилиса, принимающая латентное течение с момента заражения, без клинических признаков болезни, с положительными серологическими реакциями с давностью инфекции до 2-х лет.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| А51.5 | Ранний сифилис скрытый |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2017 г.).
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация[5]:
Сифилис скрытый ранний
В настоящее время используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А 52.2). Следует отметить, что шифр, оканчивающийся цифрой 9 (A 50.9; A 51.9, А 52.9 и А 53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 4
Диагностические критерии
Жалобы: нет
Анамнез:
· прием в последние 2 года антибиотиков и других антибактериальных препаратов, гемотрансфузии и др.;
· наличие в прошлом высыпных элементов-эрозий, язв, как правило, после половых связей.
Основные субъективные и объективные симптомы: нет
Преимущества нетрепонемных тестов:
– низкая стоимость;
– техническая простота выполнения;
– быстрота получения результатов.
Показания к применению нетрепонемных тестов:
– определение активности течения инфекции (определение титров антител);
– контроль эффективности терапии (определение титров антител).
· Трепонемные:
1. ИФА;
или
2. РИФ (FTA);
или
3. Иммуноблотинг;
или
4. РПГА (MHA-tp);
или
5. РИТ;
или
6. ИХЛ (ИХГ)
Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность.
Показания к применению трепонемных тестов:
– подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
– подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;
– проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).
Примечания:
– трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;
– трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;
– трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях.
Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.
Лабораторные тесты для подтверждения или исключения нейросифилиса.
Скрытый ранний сифилис входит в показания для проведения спинномозговой пункции для исследования СМЖ.
К рекомендуемым методам исследования СМЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов (определение в 1 мм 3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе), определение количества белка (> 0,45 г/л), а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum в РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг.
Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении положительных нетрепонемных серологических реакций крови.
Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуноблоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода – РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста.
Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при наличии неврологических симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
· окулист – при наличии соответствующих симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
· оториноларинголог – при наличии соответствующих симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний.
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз
Поскольку клинические проявления для данной формы сифилиса не характерны, то положительные результаты серологического обследования при скрытых формах сифилиса дифференцируют с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях: беременность, аутоиммунные заболевания, ВИЧ – инфицирование, заболевания печени и т.д.
Что такое сифилис? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 38 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Сифилис (Syphilis) — хроническое инфекционное заболевание, вызванное бледной трепонемой (Treponema pallidum), которое характеризуется специфическим системным поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Передаётся преимущественно половым путём. Активное течение заболевания чередуется с латентными периодами.
Заболеваемость сифилисом
Возбудитель сифилиса
Причиной заболевания является инфицирование бледной трепонемой (Treponema pallidum) — небольшим микроорганизмом спиралевидной формы, который в естественных условиях способен существовать и размножаться только в организме человека. Бледная трепонема практически мгновенно погибает во внешней среде вследствие высыхания, легко разрушается при кипячении и воздействии антисептиков и этилового спирта. Помимо типичной спиралевидной формы существует в виде цист и L-форм, в которые она реорганизуется для выживания в неблагоприятной для неё среде.
Как передаётся сифилис. Можно ли заразиться бытовым путем
Условия, при которых происходит заражение:
Факторы риска
Риск заражения сифилисом повышен, если:
Заразность сифилиса
Контагиозность сифилиса зависит от стадии заболевания: как правило, особенно контагиозными являются первичная и вторичная формы, скрытый сифилис может распространяться трансплацентарно и трансфузионно.
Инкубационный период
После внедрения спирохеты наступает инкубационный период — промежуток времени между первичным инфицированием и появлением первых симптомов. Инкубационный период продолжается от 9 до 90 дней (в среднем 21 день).
Сифилис во время беременности
Поражаются ли внутренние органы при сифилисе
Симптомы сифилиса
Через какое время после контакта проявляются первые признаки
Первые симптомы сифилиса появляются в среднем через 21 день, но срок может удлиниться до трёх месяцев.
Внешние признаки сифилиса
Первичная сифилома (твёрдый шанкр) — симптом первичного периода сифилиса, признаком которого является эрозия или язва, возникающие на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки. Формирование шанкра начинается с возникновения небольшого красного пятна, через несколько дней оно превращается в узелок с коркой, при отторжении которой происходит обнажение безболезненной при пальпации эрозии или язвы овальной или округлой формы с чёткими границами.
Размеры твёрдых шанкров:
Чаще шанкр является одиночным, но при многократных половых актах с инфицированным партнёром могут появляться множественные высыпания. К множественным шанкрам относят «биполярный» шанкр, при котором язвы возникают одновременно на разных частях тела, и «целующийся» шанкр на соприкасающихся поверхностях.
В 90-95 % случаев шанкр расположен в любой области половых органов. Тот факт, что его часто обнаруживают на основании полового члена, свидетельствует о неполной эффективности презерватива для предохранения от сифилиса. Крайне редко шанкры могут появляться внутри уретры, во влагалище и на шейке матки. Атипичной формой шанкра в области гениталий является индуративный отёк в виде обширного безболезненного уплотнения крайней плоти или больших половых губ.
Сифилитическая лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) — является симптомом первичного и вторичного периодов сифилиса.
Сифилитическая розеола (пятнистый сифилид) — проявление вторичного раннего врождённого и реже третичного периода сифилиса, возникающее у 50-70 % больных.
Папулёзный сифилид — симптом вторичного и раннего врождённого сифилиса, появляется при рецидиве заболевания в 12-34 % случаев. Представляет собой высыпания изолированных плотных узелков (папул) полушаровидной формы с гладкой поверхностью от розово-красного до медного или синюшного цвета. Зуда и болезненных ощущений нет, но если надавить на центр папулы, больные отмечают резкую болезненность (симптом Ядассона).
Сифилитическая ангина — симптом вторичного сифилиса, признаком которой является появление розеол и (или) папул на слизистой оболочке рта, зева, мягкого нёба. Если папулы локализуются на голосовых связках, появляется характерный «хриплый» голос. Иногда сифилитическая ангина — это единственное клиническое проявление болезни, и тогда она опасна в плане возможности полового (во время орального секса) и бытового инфицирования из-за высокого содержания трепонем в элементах сыпи.
Бугорковый сифилид (третичная папула) — основной симптом третичного периода сифилиса, который может появиться уже спустя 1-2 года с момента инфицирования. Но как правило возникает через 3-20 лет. Характеризуется появлением изолированных буровато-красных уплотнений размером до 5-10 мм, которые возвышаются над уровнем кожи и имеют гладкую и блестящую поверхность. Исходом существования бугорка всегда становится формирование рубца.
Симптомы нейросифилиса
Симптомы раннего врожденного сифилиса:
Симптомы позднего врождённого сифилиса:
Может ли сифилис проходить бессимптомно
Скрытая стадия сифилиса — это период, когда видимые признаки сифилиса отсутствуют. Без лечения инфицированный человек продолжает болеть сифилисом, даже если при этом нет никаких симптомов.
Патогенез сифилиса
После внедрения спирохеты наступает скрытый (инкубационный период) — промежуток времени между первичным инфицированием и появлением первых клинических симптомов, продолжающийся от 9 до 90 дней (в среднем 21 день). Удлинению инкубационного периода в первую очередь способствует приём антибиотиков в дозах, недостаточных для излечения.
Первичная стадия
В 90-95 % случаев по окончанию инкубационного периода в месте внедрения трепонем возникает первичный очаг — сифилитический твёрдый шанкр. В 5-10 % случаев заболевание протекает первоначально скрыто — без его образования (обезглавленный сифилис). Через 7-10 дней появления шанкра начинают увеличиваться региональные лимфатические узлы. Спустя 1-5 недель шанкр самопроизвольно регрессирует. Промежуток между появлением шанкра и его исчезновением принято называть первичным периодом сифилиса.
Вторичная стадия
Через 1-5 недель после образования первичного шанкра вследствие распространения трепонем по всему организму появляется кожная сыпь, которая существует в течение 2-6 недель, после чего самопроизвольно исчезает. Через определённое время сыпь может рецидивировать. Такое волнообразное течение сифилиса связано с активизацией трепонем или угнетением их размножения вследствие иммунного ответа организма. Промежуток между первым появлением сыпи и появлением третичных сифилидов принято называть вторичным периодом сифилиса, а промежутки между рецидивами — скрытым периодом сифилиса. Вторичный сифилис с рецидивами отмечается у 25 % больных.
Следует отметить, что в достаточном количестве случаев сифилис может изначально существовать в скрытой форме, переходить в неё после первичного периода или после первого эпизода вторичного сифилиса и протекать далее бессимптомно. В таких случаях различают ранний скрытый сифилис с давностью заболевания менее двух лет и поздний скрытый с давностью заболевания свыше двух лет после инфицирования. Вторичный и скрытый сифилис могут продолжаться в течение нескольких лет и даже десятилетий.
Третичная стадия
Приблизительно у 15 % больных с нелеченым сифилисом через 1-45 лет после заражения появляется кожная сыпь в виде бугоркового или гуммозного сифилидов, что свидетельствует о переходе заболевания в третичный период. Как и при вторичном сифилисе, сыпь может исчезать и рецидивировать.
Нейросифилис и сифилис глаза
Врождённый сифилис
Врождённый сифилис возникает в результате инфицирования плода через пупочную вену и лимфоузлы пуповины от больной матери. Заражение возможно уже с 10-12 недели беременности. Может протекать скрыто или с клиническими проявлениями.
Классификация и стадии развития сифилиса
Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) существуют следующие виды сифилиса [25] :
1. Ранний врождённый сифилис:
2. Поздний врождённый сифилис:
3. Врождённый сифилис неуточнённый;
4. Ранний сифилис:
5. Поздний сифилис:
6. Другие и неуточнённые формы сифилиса:
Осложнения сифилиса
Различают следующие осложнения при первичной стадии сифилисе:
Риск заражения ВИЧ
Неврологические проблемы
Без лечения сифилис может привести к менингиту, прогрессирующему параличу и спинной сухотке (дегенерации спинного мозга).
Сердечно-сосудистые проблемы
Сифилис может стать причиной:
Смерть от сифилиса наступает вследствие поражения внутренних органов. Наиболее частой причиной является разрыв аорты вследствие сифилитического аортита.
Диагностика сифилиса
Когда следует обратиться к врачу
К врачу необходимо обратиться при появлении первых симптомов сифилиса — язвы и сыпь на половых органах. Также посетить доктора следует, если сифилис обнаружен у вашего сексуального партнёра или человека, с которым был тесный бытовой контакт.
Подготовка к посещению врача
Кровь на наличие антител нужно сдавать натощак. Эрозии и язвы не следует обрабатывать антисептиками в течение суток до посещения доктора.
Для диагностики сифилиса применяются микроскопические, молекулярные, иммуногистохимические, серологические и инструментальные методы.
Материал для исследования:
Показания для обследования:
Положительная реакция без сифилиса
Возможны ложноположительные серологические реакции на сифилис — положительные результаты серологических реакций у лиц, не болеющих и не болевших ранее сифилисом. Причины могут быть следующими:
Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут быть при вторичном сифилисе вследствие «феномена прозоны» и у лиц с выраженным иммунодефицитом и некоторыми инфекциями (ВИЧ, туберкулез).
Клиническая оценка серологических реакций
Исследование спинномозговой жидкости проводится для диагностики нейросифилиса. Оно показано:
Лечение сифилиса
Можно ли вылечить сифилис
Сифилис можно вылечить антибиотиками, правильно подобранными лечащим врачом. Однако в запущенных случаях лечение может не исправить того вреда, который уже нанесла инфекция.
Что такое превентивное лечение
Превентивное, или предупредительное, лечение проводят лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более двух месяцев.
Предупредительное лечение врождённого сифилиса проводят:
Лечение антибиотиками
Специфическое лечение направлено на элиминацию (выведение) возбудителя заболевания и назначается всем больным с клиническими и скрытыми формами инфекции.
Превентивное лечение заключается в назначении препаратов больным, которые имели сексуальный или тесный бытовой контакт с больным ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более двух месяцев.
Дополнительное лечение назначается лицам с серорезистентностью после адекватного лечения.
Физиопроцедуры
Физиотерапия при сифилисе не проводится.
Последующее наблюдение после начала лечения сифилиса
Последующее наблюдение в зависимости от стадии заболевания длится от 1 года до 5 лет. В течении первого года анализ крови необходимо проводить каждые три месяца.
Мифы и заблуждения о лечении сифилиса
Домашние средства лечения (стоит ли пытаться вылечить самостоятельно)
Вылечить сифилис без применения антибактериальной терапии не получится. Препараты для лечения сифилиса назначает врач-венеролог.
Прогноз. Профилактика
Если начать лечение сифилиса своевременно, то прогноз будет благоприятен.
Как снизить риск заболевания
Профилактика заболевания заключается в санитарно-просветительской работе, скрининге декретированных групп населения, которые находятся в группе риска, в осуществлении полноценных специфических лечебных мероприятий и последующем клинико-серологическом контроле.
Для профилактики врождённого сифилиса необходимо трёхкратное серологическое обследование при беременности (при постановке на учёт, в 28-30 недель и 35-37 недель), адекватное специфическое и профилактическое лечение при выявлении сифилиса у беременных и профилактическое лечение детей, рождённых от недолеченной или больной матери.
Что делать, если у члена семьи сифилис
После первой инъекции антибиотика больной сифилисом не опасен для окружающих. Если ранее был тесный бытовой контакт, то назначается серологический и клинический контроль в течении трёх месяцев или предупреждающее лечение.
Можно ли заразиться сифилисом повторно
Перенесённый ранее сифилис не защитит от повторного заражения.
Ранний сифилис
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60
А51.5 Сифилис скрытый ранний без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения5.
А51.9 Сифилис ранний скрытый неуточненный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, с неопределенной давностью заболевания3.
Название протокола: Ранний сифилис
Код(ы) МКБ-10 [1]
| Код | Название |
| А51 | Ранний сифилис |
| А51.0 | Первичный сифилис половых органов |
| А51.1 | Первичный сифилис анальной области |
| А51.2 | Первичный сифилис других локализаций |
| А51.3 | Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек |
| А51.4 | Другие формы вторичного сифилиса |
| А51.5 | Ранний скрытый сифилис |
| А51.9 | Ранний скрытый неуточненный |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, врачи общей практики, неврологи, окулисты, стоматологи, психиатры.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, международные протоколы ВОЗ, СДС, Европейской и американской ассоциации дерматовенерологов, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE.
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.) 2:
А51 Ранний сифилис
А51.0 Первичный сифилис половых органов
Сифилитический шанкр БДУ.
А51.1 Первичный сифилис анальной области
А51.2 Первичный сифилис других локализаций
А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
— широкая кондилома;
— сифилитическая алопеция (L99.8);
— сифилитическая лейкодерма (L99.8);
— сифилитические очаги на слизистых оболочках.
По стадии течения:
1. сифилис вторичный свежий
2. сифилис вторичный рецидивный
3. сифилис скрытый ранний
По форме:
1. розеолезный сифилид;
2. папулезный сифилид;
3. сифилитическая алопеция;
4. сифилитическая лейкодерма;
5. очаги поражения на слизистых оболочках;
6. широкая кондилома;
7. пустулезный сифилид
А51.4 Другие формы вторичного сифилиса
— воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
— иридоциклит (Н22.0);
— лимфоаденопатия;
— менингит (G01);
— миозит (М63.0);
— окулопатия НКДР (Н58.8);
— периостит (М90.1).
А51.5 Ранний сифилис скрытый
А51.9 Ранний сифилис неуточненный
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Жалобы: язва на половых органах, в ротовой полости и других локализаций, увеличение лимфатических узлов, высыпания на коже и слизистых оболочках, выпадение волос
Физикальное обследование: наличие твердого шанкра на половых органах и других локализациях, увеличение регионарных лимфатических узлов, высыпания на коже и слизистых оболочках.
Лабораторные исследования
Дополнительные:
При наличии клинических проявлений и отрицательных или сомнительных результатах первого и второго этапа диагностики трепонемными тестами, рекомендуется провести дополнительно РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс или РИФ200)
Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при сифилисе раннем скрытом неуточненном
К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum: НТТ, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА.
Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16– 0,45 г/л. Трепонемные тесты обладают высокой чувствительностью (90- 100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис [2].
Нетрепонемные (количественные, полуколичественные) тесты используются для контроля излеченности:
офтальмолога, невролога — по показаниям;
при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно- двигательного аппарата и др. — консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм диагностики и клинико-серологического контроля раннего сифилиса [6,7]. 
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 1. Дифференциальная диагностика твердого шанкра при первичном сифилисе
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Краснуха | Высыпания бледно-розового цвета, размером до 2-3 мм, имеют округлую или овальную форму, не склонны к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева | Один из трепонемных тестов |
иногда беспокоит зуд.
При сифилисе субъективных ощушений нет
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Красный плоский лишай | Папулы плоские, блестящие, полигональные округлой формы, с четкими границами, плотная на ощупь, поверхность гладкая | Один из трепонемных тестов | Папулы плоские, блестящие, полигональные, с пупкообразным вдавлением в центре папулы ливидного цвета. Из-за неравномерного гранулеза на поверхности папул определяется серовато-белая сеточка (сетка Уикхема). Обычно процесс сопровождается сильным зудом |
| Парапсориаз | Папулы инфильтративные, множественные и чрезвычайно, редко появляются на слизистой оболочке рта | Один из трепонемных тестов | При каплевидном парапсориазе имеется триада симптомов. При поскабливании высыпаний выявляются скрытое шелушение, симптом «облатки», т.е. шелушение имеет вид коллоидной пленки и геморрагии вокруг папулы |
| Псориаз | Большое количество серебристо-белых пластинчатых чешуек на поверхности папул, также расположенные на туловище | Один из трепонемных тестов | Папулы склонны слиянию, с образованием бляшек, свойствен розовый цвет. Псориатическая триада + |
| Остроконечные кондиломы | Папулы крупные, возвышаются над уровнем кожи, сливаются, образуют бляшки, поверхность бугристая, неровная | Один из трепонемных тестов | Папулы, напоминающие цветную капусту, с тонкой ножкой, цвет нормальной кожи или розовато-красный |
| Геморроидальные узлы | Широкие кондиломы расположены на коже и геморроидальные узлы, частично покрыта слизистой оболочкой прямой кишки, а также возможность возникновения сифилитических высыпаний на геморроидальных узлах | Один из трепонемных тестов | Геморроидальный узел имеет мягкую консистенцию, нередко кровоточит, болезненный |
| Лихеноидный туберкулез | Папулы имеют мягкую консистенцию, желтовато-красный цвет, склонность к группировке, на поверхности образуются чешуйки | Один из трепонемных тестов; туберкулиновые пробы | Туберкулезные процесс начинается преимущественно в детском возрасте, туберкулиновые реакции положительные, нет других признаков сифилиса и серологические реакции отрицательные |
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Вульгарные угри | Фолликулярные папулы, на которых расположена конусообразная пустула диаметром 0,2-0,3 см; гнойный экссудат быстро ссыхается в корочку | Один из трепонемных тестов | Характерно острое воспаление, болезненность, выраженная себорея и наличие комедонов. Хроническое течение с частыми рецидивами, возраст больных |
| Вульгарное импетиго | Образуются фликтены без уплотнения в основании, золотистыми или грязно-серыми корками, при снятии которых обнажается гладкая влажная ярко-красная эрозивная поверхность | Один из трепонемных тестов | Острое начало, быстрое распространение, По периферии наблюдаются «отсевы» со слиянием высыпаний в большие очаги неправильных очертаний |
| Вульгарная эктима | Пустула без инфильтрации в основании | Один из трепонемных тестов | Первоначально появляется стрептококковая пустула с остро-воспалительной реакцией кожи вокруг и без инфильтрации в основании |
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Витилиго | Отсутствие пигмента в очагах поражения | Один из один из трепонемных тестов | При витилиго отмечается полное отсутствие пигмента в очагах поражения, более крупные размеры очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию |
| Вторичная лейкодерма (обусловленная отрубевидным лишаем) | Депигметные пятна располагаются на туловище | Один из трепонемных тестов |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Бензилпенициллин прокаина (Benzylpenicillin procaine) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение – пенциллины, цефтриаксон, доксициклин [2-5,7-13]
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Основные препараты | |||
| Антимикробное средство | Бензатин бензилпенициллин G*^ | Взрослые (в т.ч. беременные): 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в одно введение или 1,2 млн ЕД в 2 введения в каждую ягодицу 1 раз в неделю, 1 доза при первичном сифилисе, 3 дозы при вторичном и скрытом сифилисе в 1 и 8 день; Дети: 50 тыс. ЕД/кг/сутки в 1-2 введения в/м однократно в возрасте старше 2х лет | Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-2а) |
| или | |||
| Антимикробное средство | Бензатин бензилпенициллин (Бициллин 1) | Взрослые (в т.ч. беременные): 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней 3 дозы при первичном сифилисе, 6 доз при вторичном и скрытом сифилисе | Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-2а) |
| или | |||
| Антимикробное средство | Прокаин-бензилпенициллин G** | Взрослые (в т.ч. беременные): 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, 10-14 дней | Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а) |
| *может применяться после регистрации на территории РК, можно разводить 1% лидокаином без эпинефрина для уменьшения дискомфорта связанного с инъекцией, после проведения инъекции следует наблюдать за пациентом в течение 30 минут. ^ если вторая доза будет выполнена больше чем 14 дней, то курс лечения начинается заново ** может применяться после регистрации на территории РК | |||
| Альтернативные препараты | |||
| Антимикробное средство | Цефтриаксон | Взрослые (в т.ч. беременные): 1,0 г/сутки в одно введение, в/в или в/м 10 дней; Дети: 20-75 мг/кг/сутки в 1-2 введения в/в или в/м 10-14 дней | Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а) |
| Антимикробное средство | Доксициклин^ | Взрослые: 100 мг 2 раза в день в течение 20-28 дней | |
°Азитромицин и Эритромицин не проникают через плацентарный барьер, дети, рожденные от матерей, которые получили эти препараты во время беременности, должны получить специфическое лечение
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);
Карта наблюдения пациента:
история болезни форма 003/у (приказ №907 от 23 ноября 2010г. МЗ РК)
Маршрутизация пациента (схема): 
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.);
Режим 2
Стол 15
Медикаментозное лечение [2-5,7-13]
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Отсутствие жалоб
2. Регресс высыпаний
3. Негативация нетрепонемных тестов – (РМП/РПР/VDRL) – или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса.
4. Критерии неэффективности лечения сифилиса:
— сохранение или рецидив клинических проявлений (клинический рецидив).
— устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций
— повторная позитивация НТТ после периода временной негативации при отсутствии данных за реинфекцию (серологический рецидив)
— стойкое сохранение положительных НТТ без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность).
Если в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность НТТ и/или титр антител (не менее чем в 4 раза), но полной негативации НТТ не наблюдается, констатируют замедленную негативацию НТТ. Клинико-серологическое наблюдение за такими пациентами продлевают до 2 лет, после чего решают вопрос о целесообразности назначения дополнительного лечения.
5. Дополнительное лечение
Дополнительное лечение назначается в следующих случаях:
— если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра НТТ;
— если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности НТТ;
— если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации НТТ.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: установленный диагноз (при невозможности проведения лечения на амбулаторном уровне, осложненное течение ранних форм сифилиса в т.ч. у беременных, указание в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов, социальные показания, в частности, для лиц без определенного места жительства.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Рецензенты:
Ахметова Альмира Каликапасовна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии НАО «Медицинский университет Семей».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и /или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
