что значит состояние сопор
Что значит состояние сопор
Что такое сопорозное состояние и чем оно может быть вызвано
Что такое сопорозное состояние и чем оно может быть вызвано
Сознание здорового человека в период бодрствования ясное. Это индикатор нормальной деятельности головного мозга.
Мозговая активность изменяется в зависимости от ситуации: при решении каких-либо задач она повышается, в период отдыха становится ниже. Такие изменения происходят при взаимодействии активирующей рекулярной системой (ВАРС) и головным мозгом.
Некоторые повреждения организма приводят к тому, что сигналы, приходящие от органов слуха, осязания и зрения обрабатываются неадекватно. Все это влияет на деятельность мозга и ясность сознания.
Формы снижения сознания:
В иностранной медицине вместо термина «сопор» используется «ступор», в то время как сопор обозначает состояние глубокого сна.
Отличие сопора от комы
Если состояние сопора будет углубляться, сознание может полностью утратиться и развиться кома. Это состояние полностью бессознательное, 
похожее на глубокий сон.
В состоянии комы отсутствует полностью реакция на внешние раздражения и зрачков на свет. При сопоре человек реагирует на резкие звуки и болевые ощущения, хотя полностью не пробуждается, реакция зрачков на свет снижена.
При коме сон и бодрствование не чередуется, глаза больного постоянно закрыты. При легком течении субкомы возможно кратковременное пробуждение, после чего происходит наступление бессознательного состояния. Моменты пробуждения больной вспомнить не может.
Причины возникновения субкомы
Неврологические причины сопора:
Сопорозное состояние, вне зависимости от причины его возникновения и от симптомов заболевания, проявляется угнетенным сознанием.
Сопор при инсульте
Причина сопора при инсульте – многочисленные патологии в сосудах, приводящих к нарушению деятельности головного мозга. Этот процесс начинается с небольших перемен мозговых функций и может закончиться непоправимыми его поражениями (некроз).
Самый оптимистичный прогноз гласит, что в 20% из 100% сопор появляется при инсульте. Это состояние может возникнуть как в острой стадии заболевания, так и проявиться при реабилитации больного.
Это происходит в зависимости от поврежденной части мозга, а также от последствий болезни. Сопор игнорировать нельзя, иначе возможна кома.
Чаще всего сопор встречается при геморрагическом инсульте (самая тяжелая форма). Он сопровождается прорывом сосудов и кровоизлиянием в мозг. Если при данном виде инсульта пациент находится в субкоме, то вероятность летального исхода составляет 85%.
Симптомы возможной «отключки»
Состояние сопора проявляется наряду с симптомами заболевания, которым он вызван. Выраженность субкомы зависит от тяжести повреждений в центральной нервной системе:
Диагностический подход
Диагностика сводится к исследованию клинических симптомов, которые могут выявляться при осмотре больного.
Производится измерение пульса, давления, проверка роговичных и сухожильных рефлексов, тонуса мышц, реакции на боль и другое. При первичном осмотре происходит различение субкомы от оглушения и комы.
Затем специалисты определяют, из-за чего человек впал в сопор. Для этого производится осмотр заболевшего для нахождения: травмы головы, кровоизлияний, алкогольного запаха, сыпи, следов от инъекций и другое. Производятся измерения температуры тела, артериального давления, содержание глюкозы в крови. Снимается электрокардиограмма.
Далее происходит изучение медицинской документации, осматриваются личные вещи больного, опрашиваются родственники и проводятся другие мероприятия для того, чтобы узнать о других заболеваниях пациента, таких как диабет, печеночная недостаточность, эпилепсия.
Далее кровь больного подвергается биохимическому анализу, моча и кровь – токсикологическому исследованию, проводят электроэнцефалографию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга. При подозрении на инфекционное заболевание, может быть проведена спинномозговая пункция.
Оказание первой помощи и терапия
Первая помощь при подозрении у человека сопорозного или коматозного состояния должна заключаться в следующем:
При лечении сопорозного состояния принимает отделение реанимации, где больной находится под постоянным контролем и есть все для поддержания жизнедеятельности:
Такое состояние не является самостоятельным заболеванием, а свидетельством нарушения деятельности головного мозга. Поэтому причина сопорозного состояния должна быть ликвидирована как можно быстрее.
Больной может выйти из сопора или погрузиться в коматозное состояние. Это зависит от заболевания, которым был вызвано состояние. Устранение причины сопорозного состояния – основная цель лечения. Обычно такое состояние возникает от недостаточного кровоснабжения и отека мозга.
При вклинивании мозгового вещества в отверстия черепа нейроны начинают погибать и начинается необратимый процесс.
Прогноз заболевания осуществляется на основе причин, вызвавших субкому и исходя из того, насколько повреждены нервные ткани. Раннее выявление этиологии и корректировка грубых нарушений в организме, приведет к более высокому шансу на выздоровление.
Сопорозное состояние может продолжаться до нескольких месяцев, однако, в некоторых случаях этот срок может быть гораздо продолжительней.
При легком течении заболевания больного кормят обычным способом, при тяжелом – применяется зонд. Необходимо избегать пролежней (переворачивать больного с боку на бок) и контрактур ног и рук (делать пассивные физические упражнения).
Чтобы избежать субкомы, необходимо применять меры профилактики заболеваний, способствующих его возникновению:
Что такое сопорозное состояние и чем оно может быть вызвано
Сознание здорового человека в период бодрствования ясное. Это индикатор нормальной деятельности головного мозга.
Мозговая активность изменяется в зависимости от ситуации: при решении каких-либо задач она повышается, в период отдыха становится ниже. Такие изменения происходят при взаимодействии активирующей рекулярной системой (ВАРС) и головным мозгом.
Некоторые повреждения организма приводят к тому, что сигналы, приходящие от органов слуха, осязания и зрения обрабатываются неадекватно. Все это влияет на деятельность мозга и ясность сознания.
Формы снижения сознания:
Отличие сопора от комы
Если состояние сопора будет углубляться, сознание может полностью утратиться и развиться кома. Это состояние полностью бессознательное, 
похожее на глубокий сон.
В состоянии комы отсутствует полностью реакция на внешние раздражения и зрачков на свет. При сопоре человек реагирует на резкие звуки и болевые ощущения, хотя полностью не пробуждается, реакция зрачков на свет снижена.
При коме сон и бодрствование не чередуется, глаза больного постоянно закрыты. При легком течении субкомы возможно кратковременное пробуждение, после чего происходит наступление бессознательного состояния. Моменты пробуждения больной вспомнить не может.
Причины возникновения субкомы
Сопорозное состояние, вне зависимости от причины его возникновения и от симптомов заболевания, проявляется угнетенным сознанием.
Сопор при инсульте
Причина сопора при инсульте – многочисленные патологии в сосудах, приводящих к нарушению деятельности головного мозга. Этот процесс начинается с небольших перемен мозговых функций и может закончиться непоправимыми его поражениями (некроз).
Самый оптимистичный прогноз гласит, что в 20% из 100% сопор появляется при инсульте. Это состояние может возникнуть как в острой стадии заболевания, так и проявиться при реабилитации больного.
Это происходит в зависимости от поврежденной части мозга, а также от последствий болезни. Сопор игнорировать нельзя, иначе возможна кома.
Чаще всего сопор встречается при геморрагическом инсульте (самая тяжелая форма). Он сопровождается прорывом сосудов и кровоизлиянием в мозг. Если при данном виде инсульта пациент находится в субкоме, то вероятность летального исхода составляет 85%.
Симптомы возможной «отключки»
Состояние сопора проявляется наряду с симптомами заболевания, которым он вызван. Выраженность субкомы зависит от тяжести повреждений в центральной нервной системе:
Диагностический подход
Диагностика сводится к исследованию клинических симптомов, которые могут выявляться при осмотре больного.
Производится измерение пульса, давления, проверка роговичных и сухожильных рефлексов, тонуса мышц, реакции на боль и другое. При первичном осмотре происходит различение субкомы от оглушения и комы.
Затем специалисты определяют, из-за чего человек впал в сопор. Для этого производится осмотр заболевшего для нахождения: травмы головы, кровоизлияний, алкогольного запаха, сыпи, следов от инъекций и другое. Производятся измерения температуры тела, артериального давления, содержание глюкозы в крови. Снимается электрокардиограмма.
Далее происходит изучение медицинской документации, осматриваются личные вещи больного, опрашиваются родственники и проводятся другие мероприятия для того, чтобы узнать о других заболеваниях пациента, таких как диабет, печеночная недостаточность, эпилепсия.
Далее кровь больного подвергается биохимическому анализу, моча и кровь – токсикологическому исследованию, проводят электроэнцефалографию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга. При подозрении на инфекционное заболевание, может быть проведена спинномозговая пункция.
Оказание первой помощи и терапия
Первая помощь при подозрении у человека сопорозного или коматозного состояния должна заключаться в следующем:
При лечении сопорозного состояния принимает отделение реанимации, где больной находится под постоянным контролем и есть все для поддержания жизнедеятельности:
Такое состояние не является самостоятельным заболеванием, а свидетельством нарушения деятельности головного мозга. Поэтому причина сопорозного состояния должна быть ликвидирована как можно быстрее.
Больной может выйти из сопора или погрузиться в коматозное состояние. Это зависит от заболевания, которым был вызвано состояние. Устранение причины сопорозного состояния – основная цель лечения. Обычно такое состояние возникает от недостаточного кровоснабжения и отека мозга.
При вклинивании мозгового вещества в отверстия черепа нейроны начинают погибать и начинается необратимый процесс.
Прогноз заболевания осуществляется на основе причин, вызвавших субкому и исходя из того, насколько повреждены нервные ткани. Раннее выявление этиологии и корректировка грубых нарушений в организме, приведет к более высокому шансу на выздоровление.
Сопорозное состояние может продолжаться до нескольких месяцев, однако, в некоторых случаях этот срок может быть гораздо продолжительней.
При легком течении заболевания больного кормят обычным способом, при тяжелом – применяется зонд. Необходимо избегать пролежней (переворачивать больного с боку на бок) и контрактур ног и рук (делать пассивные физические упражнения).
Чтобы избежать субкомы, необходимо применять меры профилактики заболеваний, способствующих его возникновению:
В чем кроется опасность сопорозного состояния?
Организм человека не может нормально функционировать при наличии патологий головного мозга. Для сохранения сталой жизнедеятельности организма, решающая роль принадлежит сохранению сознания. Малейшие отклонения могут привести к различным патологическим процессам в организме, без своевременного лечения которых существует риск развития серьезных осложнений, опасных для жизни человека. Одним из наиболее серьезных нарушений является сопор или состояние сопора, характеризующееся угнетением сознания.
Определение сопорозного состояния
Сопор или сопорозное состояние представляет собой глубокое подавление сознания, при котором утрачивается произвольная деятельность и сохраняются рефлекторные процессы. В переводе с латыни «сопор» означает глубокий сон, вялость, оцепенение.
При развитии сопора реакция на внешние раздражители отсутствует, человек не в состоянии отвечать на вопросы и выполнять заданные действия. Вывести пациента из такого состояния затруднительно, с этой целью применяют грубые болевые приемы (щипки или уколы), в результате которых проявляются мимические движения либо другие реакции.
Сопор, как правило предшествует коматозному состоянию, поэтому при отсутствии своевременного лечения человек впадает в кому. При этом отмечается полное отсутствие сознания, напоминающее глубокий сон, отсутствие реакции на любые раздражители, включая болевое воздействие, звуковые сигналы и воздействие яркого света.
Что вызывает состояние сопора?
Существует большое количество причин развития сопорозного состояния. К примеру, нарушение функционирования сознания могут спровоцировать длительный прием некоторых медикаментозных препаратов, негативно воздействующих на ЦНС либо недостаточность кровообращения головного мозга.
Провоцирующими факторами выступают:
Также вы можете узнать о том, что провоцирует развитие инсульта в молодом возрасте из этой статьи.
Состояние сопора при инсульте
Угнетение сознания при инсульте возникает вследствие повреждения сосудов, что приводит к расстройствам нормального функционирования головного мозга. Данные изменения вначале
предполагают развитие незначительных нарушения структур мозга, что со временем приводит к необратимым процессам – некрозу клеток.
Согласно статистике, сопор при инсульте возникает в более 20% случаев. При этом патологические процессы могут возникать, как в острой стадии инсульта, так и в восстановительном периоде. Все зависит от места локализации повреждения головного мозга при инсульте, а также от своевременного оказания первой помощи и наличия последствий.
Как правило, сопорозное состояние чаще встречается у пациентов при геморрагической форме инсульта и сопровождается кровоизлиянием в мозг. В данном случае существует большой риск летального исхода.
Длительность сопорозного состояния
Сопор является опасным состоянием, которое не всегда удается выявить своевременно. Сколько длится сопорозное состояние во многом зависит от первопричины патологии и скорости ее ликвидации. В среднем нарушение сознания в виде сопора длится от нескольких минут до нескольких дней.
Симптоматический комплекс
Симптомы при развитии сопора сочетаются с признаками основной патологии, спровоцировавшей угнетение сознания. Выраженность симптоматического комплекса зависит от степени поражения ЦНС.
Состояние человека при данных отклонения схоже со сном: пациент находится в обездвиженном состоянии, мышцы расслаблены. При воздействии звуковых раздражителей происходит реакция – веки открываются, после чего сразу же смыкаются. При болевом воздействии можно добиться возвращение сознания на короткий отрезок времени, в таких случаях пациент может даже выявлять сопротивление.
Первые симптомы проявляются следующим образом:
Диагностические мероприятия
При выявлении схожих признаков с началом развития сопора требуется обратиться к специалисту-невропатологу для прохождения ряда диагностических мероприятий и назначения терапии. В первую очередь при расстройстве сознания проводится определение степени угнетенности, дифференциальная диагностика сопора от оглушения и комы.
Очень важно выявить первоначальную причину, которая воздействует негативно на функционирование головного мозга, а также определить наличие сопутствующих нарушений метаболизма.
Лечащему врачу необходимо тщательно изучить медицинскую историю болезни пациента, чтобы понять, что могло спровоцировать сопор. После этого проводится опрос близких родственников больного, при котором определяется прием медикаментозных средств за последние несколько дней, их название и дозировка.
Дальнейшая схема обследования состоит из проведения следующих мероприятий:
После изучения результатов врач принимает решение относительно схемы лечения. При необходимости назначается магнитно-резонансная томография и выполняется люмбальная пункция. Больше о диагностики мозга при помощи МРТ вы узнаете здесь.
Первая помощь и лечебные мероприятия при сопоре
Оказание первой помощи человеку при наличии симптомов состояния сопора заключается в следующем:
После госпитализации пациента в реанимационное отделение проводятся лечебные мероприятия для поддержания жизнедеятельности организма, состоящие из:
Количество применяемых процедур и схема лечения зависит от того, насколько быстро выявлена основная причина и приняты меры по ее устранению.
Если состояние длится более двух дней, повышается риск того, что человек погрузится в кому. Поэтому, только быстрое выявление причины и правильные действия помогут спасти жизнь человеку и вывести из патологического состояния.
Прогноз патологии производится на основании первопричины, сопутствующих заболеваний и степени поражения нервных тканей. Только раннее выявление и лечение нарушений в организме повысит шансы на благоприятный исход.
Прогноз заболевания
Как говорилось выше, прогноз заболевания полностью зависит от основного этиологического фактора. Так, при наличии метаболических расстройств либо отравления организма токсическими веществами вероятность благоприятного исхода значительно повышается.
При развитии сопора вследствие ОНМК все зависит от формы патологии. При ишемическом инсульте вероятность выздоровления достаточно высокая, а при быстром оказании медицинской помощи наблюдается положительная динамика в быстрые сроки.
При геморрагической форме в более 80% случаев сопор переходит в долго длящуюся кому и заканчивается летальным исходом. Для благополучного исхода и выздоровления основным является своевременное обращение за медицинской помощью.
Профилактические мероприятия
В некоторых случаях возможно избежать развития сопорозного состояния, если соблюдать некоторые правила, в особенности людям с различными заболеваниями, влияющими на ЦНС:
Сопор представляет большую опасность для жизни, а вывести человека из данного состояния достаточно сложно. Поэтому важно при наличии любых нарушений в организме обращаться за квалифицированной помощью, что позволит своевременно выявить патологические процессы и начать необходимые лечебные мероприятия.
Что значит состояние сопор
Умеренное оглушение — самое легкое угнетение сознания. Больной при этом несколько замедлен в движениях, речи, лицо его маловыразительно, снижена способность к активному вниманию. Отмечается удлинение пауз между вопросом врача и ответом больного. В то же время пациент ориентирован в собственной личности и ситуации, правильно оценивает больничную обстановку, хотя возможны ошибки, касающиеся ориентировки в месте и времени. Такое состояние появляется сразу после легкой травмы, длится несколько минут, и затем больной как бы оживает. Убыстряются речь, движения. Может быть частичная амнезия на период оглушения (конградная), когда больные не способны воспроизводить некоторые события.
Глубокое оглушение характеризуется нарастающей после травмы сонливостью, вялостью, замедлением речи и движений. В этих случаях возможно речевое общение с больным, но для получения от него ответов требуется многократное повторение вопросов, а иногда похлопывание или нанесение болевого раздражения. Ответы больного односложны («да», «нет»). Но даже такой ограниченный контакт позволяет установить, что больной ориентирован в собственной личности и ситуации, неточно ориентирован в окружающем, дезориентирован в месте и времени. Его лицо амимично, движения резко замедлены. Пациент может потянуться рукой к месту болевого раздражения, и координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. На период глубокого [оглушения наступает частичная амнезия: больной неспособен к воспроизведению большинства событий, происходивших около него, пока он находился в этом состоянии. Сохраняются нечеткие воспоминания лишь некоторых событий.
Сопор — глубокое угнетение сознания, при котором невозможно речевое общение с больным. Сохранены координированные защитные реакции — открывание глаз на болевые, звуковые и другие раздражения. Больной сонлив, лежит с закрытыми глазами. Возможно его выведение из состояния сонливости с помощью различных стимуляций. Но оживление ограничивается лишь открыванием глаз, проявлениями защитных реакций. Возможны гиперемия лица и учащение сердцебиения как реакции на голос близкого человека. Больной в этом состоянии способен локализовать боль (тянется рукой к месту раздражения). Вне раздражений он неподвижен или совершает автоматизированные стереотипные движения. Может проявиться страдальческая мимика лица в ответ на нанесение боли. На период сопора формируется полная амнезия (конградная). Только у некоторых больных возникают единичные отрывочные воспоминания, не связанные в их последовательности друг с другом.
Кома бывает трех степеней в зависимости от ее глубины: умеренная (кома I), глубокая (кома II) и терминальная (кома III). При всех степенях s комы отмечается полное выключение сознания: больной не проявляет ни- каких признаков психической жизни. Характерна неразбудимость: невозможно открывание глаз даже в ответ на сильные раздражители. На период нахождения в коме любой глубины наступает полная амнезия. Но между [перечисленными вариантами комы имеются определенные различия.
При коме I сохранена реакция на болевое раздражение. В ответ на него могут отмечаться защитные сгибательные и разгибательные некоординированные, дистонического характера движения. Сохранены зрачковые и роговичные рефлексы, угнетены — брюшные, вариабельны — сухожильные. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные реакции.
При коме II отсутствуют реакции на любые внешние раздражения. Разнообразны изменения мышечного тонуса (от горметонии до диффузной гипотонии); менингеальные симптомы могут не сопровождаться ригидностью затылка при остающемся симптоме Кернига. Снижены или отсутствуют многие рефлексы; мидриаз может быть односторонним, сохранены (с выраженным их нарушением) спонтанные дыхание и сердечно-сосудистая деятельность.
При коме III наблюдаются двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций, расстройства ритма и частоты дыхания, апноэ; резчайшая тахикардия, АД на нижнем критическом уровне или с помощью аппарата не определяется.
В мировой нейротравматологии широко распространена шкала комы Глазго с количественной оценкой угнетения сознания по трем параметрам: открывание глаз (спонтанное — 4 балла, в ответ на звук — 3, на боль — 2, отсутствие — 1), речевой ответ (развернутый ориентированный — 5 баллов, спутанный дезориентированный — 4, бессвязная речь — 3, невнятная речь — 2, отсутствие — 1), двигательный ответ (выполнение команды — 6 баллов, локализация боли — 5, отстранение от боли — 4, патологическое сгибание — 3, патологическое разгибание — 2, отсутствие — 1) Наиболее тяжелое нарушение сознания оценивается в 3—7 баллов (3 балла — это кома III), среднетяжелое — 8—12 баллов, легкое— 13—15 баллов.
Для психиатров представляют особый интерес стадии выхода из длительной комы с постепенным восстановлением сознания больного. Эти стадии были выделены с учетом клинико-электроэнцефалографических [Доброхотова ТА и др, 1985] и клинико-синдромологических признаков [Зайцев О С, 1993].
По отношению к коме (I стадия) были выделены II стадия — открывание глаз, или вегетативный статус; III стадия — фиксация взора и слежение — акинетический мутизм; ГУ стадия — различение близких — акинетический мутизм с эмоциональными реакциями; V стадия — понимание речи и выполнение инструкций — мутизм с пониманием речи; VI стадия — восстановление собственной речевой деятельности — синдром дез- или, точнее, ре-интеграции долго отсутствовавшей речи, VII стадия — восстановление словесного общения — амнестическая спутанность; VIII, IX и X стадии — синдромы интеллектуально-мнестической недостаточности, психопатоподобные и неврозоподобные расстройства В табл. 2 приводится сопоставление выделенных стадий с показателями по шкале комы Глазго.
Таблица 2. Стадии восстановления психической деятельности после длительной комы
Показатель по шкале комы Глазго, баллы
Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями
Мутизм с пониманием речи
Дезинтеграция (реинтеграция) речи
Стадии II и III — вегетативный статус и акинетический мутизм — представляют собой обратимые посткоматозные состояния. Психиатрическое их изучение трудно, поскольку психическая деятельность в этих состояниях отсутствует и это может длиться 10—15 лет. Могут появляться лишь своего рода «предшественники» психической деятельности (некоторые висцеровегетативные процессы, фиксация взора, слежение глазами и др.). Но детальное знание этих состояний необходимо для понимания возможности возвращения психической жизни и мер планирования психиатрической реабилитации больных
Вегетативный статус. Под обратимым вегетативным статусом понимается состояние относительной стабилизации висцеровегетативных функций, начинающееся после комы с первого открывания глаз, возможности бодрствования и завершающееся первой попыткой фиксации взора, затем и слежения. Это состояние было описано Е Kretschmer (1940) как «апаллический синдром». Но более точно отражает клиническую сущность состояния и его обратимость термин «вегетативный статус» [Plum F., Posner J., 1980].
Вегетативный статус уже можно дифференцировать от комы В этом случае важно отказаться от его негативной характеристики, столь распространенной в специальной литературе. Например, авторы отмечают, что больной «окружающих предметов не фиксирует; на обращения, зов, дотрагивания и оптические раздражители не реагирует; привлечь внимание больного невозможно, эмоциональные реакции отсутствуют; больной неспособен говорить или выполнять целенаправленные действия; больные остаются «полностью бесконтактными, не фиксируют взора, невозможно обнаружение никаких высших психических функций» [Мяги М. А., 1969]. Полезнее позитивная характеристика, даже если речь идет лишь о предикторах возобновления психической жизни (нормализация висцеровегетативных процессов, цикла сон — бодрствование, затем — фиксация взора, реакции слежения глазами и др).
Важно выявление каждого нового симптома. К концу стадии вегетативного состояния появляются спонтанные движения без признаков их произвольности. Последняя, как известно, уже свидетельствует о том, что движение становится психомоторным актом (психический компонент в этом случае выражается в побуждении к совершению движения, его программировании, осознании и достижении цели, предвидении результатов движений).
В клинической картине вегетативного статуса особенно важно выявить и зачатки «эмоциональных реакций». Первыми замечаются гримасы боли или очень слабое подобие улыбки (широко раскрытый рот с малоподвижными языком, губами при невыразительности взгляда, мимики лица). В последующем выражение лица становится все больше соответствующим переживаниям больного: значительную роль играют взгляд, движения окологлазных мышц, губ.
В обратном развитии вегетативного состояния можно выделить несколько стадий.
Стадия разрозненных реакций с краткими периодами бодрствования, когда больной лежит с открытыми глазами. Смена периодов бодрствования и сна не всегда совпадает со временем суток, хотя бодрствование чаще наблюдается днем. Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения. Децеребрационная поза переходит в декортикационную: руки больных согнуты, приведены к туловищу, ноги разогнуты. Отмечается разрозненность висцеральных, вегетативных, моторных и сенсорных реакций. Возможны экстрапирамидные явления, жевательные, сосательные, глотательные движения. Мочеиспускание и дефекация наступают в разное время суток без предшествующих изменений в состоянии больного.
Как благоприятные признаки можно оценивать любые изменения: усиление и учащение жевательных движений при дотрагивании до больного, появление в ответ на боль сначала хаотических движений, затем — направленных к месту боли. Это означает, что больные ощущают боль, т. е. оживляется чувственное восприятие, которое побуждает движение, — формируется простейший сенсомоторный акт. Последний условно можно считать завершением I стадии вегетативного состояния.
Стадия реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций характеризуется удлинением периодов бодрствования. Более отчетливо соответствие ритма сон — бодрствование к дневному и ночному времени суток. Бодрствование можно поддерживать поворачиваниями больного, процедурой туалета, кормлением, повторными к больному обращениями. Становятся постоянными направленные к месту боли движения. Появляются и едва заметные реакции больного в ответ на обращения к нему и поглаживающие движения близких людей: гиперемия лица, учащение сердцебиения и дыхания, усиление жевательных, сосательных движений, иногда даже мимолетная гримаса страдания на лице, затем элементарная вокализация (типа мычания). Наблюдается также некоторое двигательное беспокойство перед мочеиспусканием — сгибание и разгибание конечностей, напряжение мимики. Постепенно такое беспокойство становится правилом, и по нему обслуживающие больного лица, особенно родственники, догадываются о необходимости обеспечить мочеиспускание. Сразу после этого больные «успокаиваются». Аналогичное изменение поведения отмечается при необходимости опорожнить кишечник. Постепенно оживляются и ощущения, позволяющие реагировать на позывы к мочеиспусканию, голоса и дотрагивания близких (при этом у пациентов проявляется способность к элементарной дифференциации знакомых и незнакомых людей). Одновременно с описанными изменениями возвращаются некоторые спонтанные движения, иногда стереотипные (например, больной много раз проводит рукой по животу).
Условным признаком завершения этой стадии можно считать мимические, двигательные реакции больных на голос и тактильные стимуляции близких больному людей, а также появление спонтанных движений.
Стадия реинтеграции простейших психомоторных и психосенсорных реакций. На этом этапе дневное бодрствование становится более продолжительным. Наблюдаются стойкое оживление перед мочеиспусканием и стулом и успокоение после них, а также мимические компоненты страдания и реакций на звуки. Возможным становится и вызывание определенных движений (при массировании, надавливании на определенные участки лица или рук). Например, больной начинает поднимать постоянно опущенную голову, когда потирают, надавливают или собирают в складку и разжимают мышцы в области между верхней губой и носом. Больной открывает рот при прикосновении ложкой к губам. Это движение, как и глотание, быстрее возникает при кормлении пищей, предпочитавшейся пациентом раньше. При неприятной больному пище реакция становится иной: появляется гримаса, напоминающая отвращение, которая иногда сочетается с «мычанием». Проявляются постепенно и первые признаки дифференциации запахов и вкуса. Больного в этой стадии уже можно побуждать к совершению необходимых для еды движений (например, вложить в руку кусок хлеба и поднести ее ко рту) и, повторяя их, добиться того, что сам больной начинает совершать аналогичные движения. Постепенно пациент начинает различать съедобные и несъедобные предметы, сопровождая соответствующие реакции двигательными актами. Становятся более разнообразными спонтанные движения, постепенно приобретающие свойство произвольности. Так, больной подносит руку к щеке, носу и совершает движения, как бы потирающие или что-то снимающие с лица, носа. Возникают подрагивания глазных яблок, гиперемия лица, учащение сердцебиения, а также элементарные мимические реакции, когда больной слышит голос близкого человека.
Завершением последней стадии вегетативного статуса можно считать первую фиксацию взора. Она мимолетна. Взгляд фиксируется обычно на близком человеке, когда еще невозможна фиксация взора на обращающемся к больному незнакомом человеке, но он быстро истощается и становится неуправляемым. В дальнейшем эпизоды фиксации взора учащаются и удлиняются. Взгляд больного останавливается уже и на незнакомом человеке. Позднее восстанавливается слежение взором. Особенно убедительны в конце вегетативного состояния признаки оживления чувственного восприятия: различение близких и незнакомых людей. Ранее разрозненные висцеровегетативные, сенсорные, двигательные реакции интегрируются в целостные психосенсорно-психомоторные акты, где намечается собственно психический компонент. Хотя к этому времени ритм сон — бодрствование уже может полностью совпадать с дневным и ночным временем суток, но «качество» бодрствования еще далеко от нормального, ибо нет произвольной активности, далека от нормальной и структура сна.
Врач должен иметь представление о длительности периода вегетативного статуса и возможности более или менее полного восстановления психической деятельности. В этом отношении существуют достаточно разные наблюдения.
R. Braakman и соавт. (1988) выявили через 1 мес вегетативный статус у 140 из 1373 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Из них умер 71 человек, статус продолжался у 15, глубокая инвалидизация развилась у 37, «умеренная инвалидизация или выздоровление» — у 14 больных (10 %), о 3 пациентах сведений не было. K. Andrews (1993) отметил разный «уровень восстановления» по показателю «зависимости» или «независимости» больных; из 11 пациентов с вегетативным статусом более 4 мес «независимыми» стали только 2 больных. Описаны и другие казуистические наблюдения. Так, V. F. M. Arts и соавт. (1985) описали наблюдение за 18-летней больной, пребывавшей в вегетативном статусе 2,5 года, у которой затем наступило «неожиданное улучшение»; вегетативному статусу предшествовала 5-суточ-ная кома (5 баллов по шкале комы Глазго, т. е. глубокая кома). Больная открыла глаза через 12 сут, стала поворачивать голову в сторону зрительных, слуховых стимулов, у нее возникли плавающие движения глаз, при болевых раздражениях — гримаса страдания, учащение дыхания и пульса. Такое состояние длилось около 2 лет. Через 2,5 года она стала двигать левой ногой и кивать головой, через 3,5 года выявилась четкая реакция на близких, через 5 лет — «активный интерес к окружающему» (узнавала родных и близких) и «повышенная эмоциональная лабильность», после 5 лет наблюдения она описывается как находящаяся «в сознании», «способная концентрировать внимание и вступать в контакт», но у нее отмечались ограничение «вербальной продукции» из-за дисфонии, была нарушена память на прошлое. Авторы считают очень редким, встречающимся «в виде исключения» полное восстановление «умственных способностей». Чаще всего наблюдается глубокая инвалидизация.
Акинетический мутизм является по существу одним из вариантов мутизма. Помимо его типов, выделенных в табл. 15 (стадии II I—V), наблюдается и гиперкинетический мутизм, но акинетический мутизм является основным.
Под акинетическим мутизмом подразумевается преходящее состояние, характеризующееся акинезией и мутизмом при возможности фиксации взора и слежения, завершающееся восстановлением двигательной активности, понимания речи и собственной речевой деятельности или выявлением афазии.
Термин «акинетический мутизм» перенесен в нейротравматологию из нейрохирургии. Он отмечается при опухолях 3-го желудочка. От последнего травматический акинетический мутизм резко отличается проявлением после долгого отсутствия психических процессов; он менее дифференцирован, но его появление прогностически благоприятно для дальнейшего психического восстановления
Условно можно выделить 2 стадии акинетического мутизма: восстановления понимания речи и восстановления собственно речи.
Стадия восстановления понимания речи. Больные лежат с открытыми глазами, поворачивают голову в сторону звука или света. У них постоянны и устойчивы фиксация взора и слежение. Завершается стадия первым проявлением понимания речи. Свидетельствами того, что больной понял обращенные к нему слова, являются изменения мимики, соответствующие содержанию услышанного и понятого, выполнение просьбы, выраженной в словах, например пожатие руки врача. Но в первый раз эта просьба выполняется только в облегченных условиях: если врач поднесет свою руку к руке больного и вложит ладонь в его руку. Затем выполнение заданий происходит все более быстро и без облегчающих условий. Становится доступным выполнение и более сложных команд. Становятся более быстрыми движения. Восстановление понимания обращенной речи говорит об отсутствии сенсорной афазии.
Стадия восстановления собственной речи. Больные могут совершить все более разнообразные движения. Завершается стадия первым произнесением слов. Оно редко бывает спонтанным, чаще следует в ответ на просьбу врача сказать слово. Первое произнесение нечетко. Лишь по косвенным признакам можно догадаться, какой звук больной произнес или какое слово сказал. Далее эпизоды произнесения звуков и слов учащаются, больные начинают говорить спонтанно, без стимулирующих воздействий. Становится возможной фразовая речь. В итоге с больным устанавливается речевой контакт, делающий возможной объективную оценку состояния его сознания. Вместе с восстановлением речевой деятельности расширяются формы произвольной двигательной активности. Двигательное поведение становится близким к упорядоченному. В случае поражения левой лобно-височной области дифференцируется афазия.
Помимо акинетического, на той же стадии может возникать и гиперкинетический мутизм. Речь в этом случае идет о состоянии, характеризующемся сочетанием мутизма и гиперкинезии (двигательного возбуждения). От описанной А.С. Шмарьяном (1949) гиперкинетической спутанности гиперкинетический мутизм отличается отсутствием содержания сознания и речи, т. е. инструмента общения. Это чаще наблюдается при преимущественном поражении правого полушария мозга.
Двигательное возбуждение стереотипно и выражается в повторении одних и тех же движений десятки и сотни раз. Так, больной приподнимает голову и верхнюю часть туловища над подушкой, падает на нее, спускает голову вниз по краю кровати и поднимает ее вновь. Приподнятой головой больные совершают круговые движения Такое возбуждение изматывает больного. Обессиленный и бледный, он лежит некоторое время неподвижно. После короткой паузы вновь повторяет те же движения. Недоступны корригирующие речевые воздействия на больного Характерной остается инверсия цикла бодрствование — сон. Возбуждение особо усиливается в вечерние и ночные часы (утром и днем больные спокойны).
При гиперкинетическом мутизме, как и при акинетическом, выделяют две стадии: восстановления понимания речи и восстановления собственной речи. Первая стадия начинается с эпизода, когда больной понял словесное обращение к нему и пытается выполнить просьбу. Обычно вместе с восстановлением понимания речи ослабевает двигательное возбуждение, поведение больного становится более управляемым, близким к упорядоченному. Начало второй стадии относится к первым попыткам произнесения звуков и слов в ответ на просьбы врача; далее эти попытки спонтанны. В отсутствие афазии попытки к речевой деятельности учащаются, появляется фразовая речь. Нередко начало первой и второй стадий совпадает.
Завершение акинетического и гиперкинетического мутизма означает исчезновение акинезии или гиперкинезии и мутизма. По их миновании обнаруживаются синдромы дезинтеграции и реинтеграции сознания.
Говоря о синдромах дезинтеграции сознания в современной нейротравматологии, учитывают расстройства, возникающие после оглушения или сопора в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести.
Термин «реинтеграция» используется для обозначения состояний сознания, восстанавливающегося после долгой его утраты из-за длительной комы. Реинтеграция начинается с состояний спутанности сознания, поэтому появление последней прогностически благоприятно. Вслед за ней становится реальным более или менее полное восстановление сознания.