Что значит состояние стабильное у новорожденных
Значительное снижение смертности в неонатальном периоде во всех развитых странах произошло в результате успешного лечения новорождённых, а также за счёт усовершенствования охраны материнского здоровья и акушерской помощи. В Великобритании начиная с 1975 г. неонатальная интенсивная терапия становится всё более доступной, а смертность детей с ОНВР постепенно снижается.
Около 10% младенцев, рождённых в нашей стране, требуют специальной медицинской помощи и ухода, которые они могут получить в специализированных отделениях по оказанию помощи новорождённым или в традиционных блоках по уходу в постнатальных палатах, преимущество которых в том, что в них матери и новорождённые дети находятся вместе.
Около 1-3% детей нуждаются в интенсивной терапии. Её проводят в неонатальных отделениях интенсивной терапии, многие из которых расположены в третичных консультационных центрах, обслуживающих несколько родильных отделений. При использовании современных технологий даже у слабых недоношенных детей может наблюдаться улучшение, вызванное применением различных методик интенсивной терапии, анестезии, хирургических вмешательств.
Если во время беременности предполагается, что младенцу потребуется долговременная интенсивная терапия, предпочтителен перевод в третичный центр для проведения внутриутробного лечения. Транспортировку же новорождённых младенцев осуществляют под контролем команды, состоящей из опытных врачей и медсестёр. Необходимо создать родителям условия для непосредственного присутствия рядом с ребёнком в этот стрессовый период.
Недоношенным младенцам до 34-й недели гестации и новорождённым с тяжёлыми заболеваниями требуются стабилизация и мониторирование их состояния. Многим из них требуется поддержка дыхания и кровообращения.
Стабилизация недоношенного или больного младенца
I. Дыхательные пути, дыхание новорожденного:
• Обследование.
— Респираторный дистресс — тахипноэ, затруднённое дыхание со спадением грудной клетки, расширение ноздрей при дыхании, стонущее дыхание на выдохе, цианоз.
— Апноэ.
II. Мониторинг у новорожденного:
• Насыщение кислородом (поддержание на уровне 88-95% у недоношенных).
• Сердечный ритм.
• Частота дыхания.
• Температура.
• АД.
• Уровень глюкозы сыворотки крови.
• Газовый состав крови.
• Вес.
III. Температурный контроль. Поместить в пластиковый контейнер и поддерживать в тепле. Провести стабилизацию под нагревательным прибором лучистого тепла или в инкубаторе во избежание гипотермии, которая увеличивает смертность у недоношенных младенцев. Необходимо избегать гипертермии, поскольку она может увеличить повреждение головного мозга.
IV. Венозные и артериальные катетеры
• Периферические внутривенные катетеры применяют для внутривенного введения жидкостей, антибиотиков, других препаратов, а также при парентеральном питании.
• Пупочный венозный катетер можно использовать для экстренного внутривенного доступа и забора крови или для введения жидкостей или лекарственных средств.
• Артериальные катетеры:
— Устанавливают в случаях, когда требуется часто анализировать газовый состав крови, забирать кровь для анализа и обеспечивать длительный мониторинг АД. Обычно используют пупочный артериальный катетер. Иногда периферический катетер устанавливают на короткое время, если невозможно установить артериальный пупочный катетер.
— Напряжённость кислорода в артериальной крови поддерживают на уровне 8-12 кПа (60-90 мм рт.ст.). Разработан непрерывный мониторинг газового состава крови.
• ЦБК для парентерального питания устанавливают по показаниям.
• При стабильном состоянии младенца используют периферические катетеры.
V. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости помогает в диагностике нарушений дыхания, а также при подтверждении расположения трахеальной трубки и центральных катетеров. VI. Исследования:
• Hb, подсчёт нейтрофилов, тромбоцитов.
• Мочевина, креатинин, электролиты в сыворотке крови.
• Культура — кровь ± СМЖ ± моча.
• Глюкоза сыворотки крови.
• СРВ и белки острой фазы.
• Скрининг коагуляции (при наличии показаний).
VII. Антибиотики. Младенцам, которым требуется интенсивная помощь, проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия.
VIII. Минимальное перемещение. Все процедуры, особенно болезненные, негативно влияют на оксигенацию и кровообращение. Перемещение младенца следует свести к минимуму и проводить настолько осторожно, быстро и рационально, насколько это возможно. Для предотвращения боли необходимо провести аналгезию.
IX. Родители. Хотя медицинский и сестринский персонал обычно занят стабилизацией младенца, необходимо найти время для родителей и близких родственников, чтобы позволить им увидеть и прикоснуться к своему ребёнку, а также узнать всю необходимую информацию.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что значит состояние стабильное у новорожденных
Объективно оценить тяжесть состояния новорожденного ребёнка очень сложно. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями детей разного гестационного возраста, наличием транзиторных состояний и различными компенсаторными возможностями в зависимости от пренатального развития. И всегда значимую долю субъективизма в оценку состояния вносят специализация, стаж и опыт врача, проводящего осмотр новорожденного человека.
По общепринятой терминологии состояние больного может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и критическим. По классике общей практики состояние больного определяют, как удовлетворительное, если «функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Это, как правило, отмечается при легких формах течения болезни». Сразу же возникает вопрос: может ли общее состояние больного новорожденного ребенка, даже если болезнь протекает в легкой форме, быть удовлетворительным?
Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, «если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного». Видели ли вы новорожденного ребенка с декомпенсацией хотя бы одной витальной функции, чтобы это не представляло опасности для его жизни?
Общее состояние больного определяют, как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к инвалидности. Думаю, что любой неонатолог по этому определению оценил бы состояние новорожденного как критическое, которое «…характеризуется резким нарушением основных жизненно важных функций организма. Без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или минут».
Выходит, так, что неонатологи склонны преувеличивать степень тяжести своих пациентов? Да, потому что мы знаем насколько быстро может меняться состояние ребенка и какую порой фатальную роль играет недооценка тяжести состояния.
Попытки объективизировать, создать количественную оценку тяжести состояния больных предпринимаются уже более полувека. Шкалы оценки тяжести, используемые в неонатологии:
Нужно отметить, что данные шкалы отличаются высокой валидностью, но лишь в отношении краткосрочного прогноза летальности, пока ребенок находится в ОРИТН. Одним из важных недостатков этих шкал является неспособность дифференцировать влияние интенсивной терапии на тяжесть болезни. И ни одна из предложенных шкал оценки тяжести состояния не отвечает на вопрос: какова же тяжесть состояния конкретного ребенка на момент осмотра.
Исключение составляет шкала NTISS — Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (Gray J.E., Ricahardson D.K., et al., 1992), которая оценивает тяжесть состояния больного по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для пациента. Использование данной щкалы диктует строгое выполнение клинических протоколов и стандартов, что не всегда возможно в связи с разным уровнем оказания медицинской помощи.
Тем не менее, разработанные неонатологические шкалы оценки тяжести могут и должны использоваться, как эффективный инструмент сравнительной оценки риска неблагоприятного исхода, а также с целью выявления потенциально хорошей практики, т.к. «… летальность более точно определяется не массой тела и гестационным возрастом, что часто используется для оценки работы различных ОРИТН, а тяжестью состояния больного, определяемого с помощью стандартизированных шкал». Кроме того, объективизация тяжести состояния больных позволяет правильно определять маршрутизацию больных, расставлять приоритеты в кадровой политике, материально – техническом оснащении медицинских организаций.
Практически описание осмотра пациента должно начинаться с оценки общего состояния. Можно ли данную оценку сделать объективной? Возвращаясь к академическому определению, тяжесть состояния пациента определяется степенью функциональной недостаточности систем жизнеобеспечения, т.е. тяжестью течения болезни. Для объективной оценки тяжести состояния используются клинические классификации нозологических форм и ранговые шкалы количественной оценки функциональной недостаточности той или иной системы организма.
Условно принято выделять пять систем жизнеобеспечения.
Об оценке состояния детей с хирургической патологией очень хорошо сказал H. Selye (1950 г.) «… критические состояния прооперированных больных определяются самой операцией в не меньшей степени, чем недостаточностью любой функциональной системы. К тому же последствия такой мощной агрессии, как хирургическое вмешательство, всегда сказываются на всем организме».
Еще есть особенные нозологии перинатального периода, которые могут обуславливать тяжесть состояния новорожденных детей. Например, асфиксия новорожденного. С 1952 года педиатры и неонатологи всего мира пользуются шкалой Вирджинии Апгар при оценке состояния новорожденного ребенка в первые минуты жизни. Именно эта шкала лежит в основе скрининга тяжести асфиксии.
Тяжесть состояния новорожденного ребенка может быть обусловлена течением гемолитической болезни, при этом основными критериями, согласно клинических рекомендаций РОН и РАСПМ (2017 г.), являются клинико-лабораторные данные.
Понятно, что в случае развития болезни страдает весь организм, а не какая-то отдельно взятая система, но всегда даже при полиорганной недостаточности можно выделить ведущий патологический синдром, который и будет определять тяжесть состояния больного ребенка.
Итак, попробуем дать определения тяжести состояния новорожденного ребенка.
Состояние может быть удовлетворительным, когда нет нарушений функции жизненно важных органов. Это транзиторные состояния периода новорожденности, недоношенность, дети с задержкой массы и роста, дети с малыми аномалиями развития (без нарушения функции органа).
О состоянии средней степени тяжести мы говорим в случае, когда функциональная недостаточность скомпрометированных систем жизнеобеспечения компенсируется самим организмом по механизмам ауторегуляции.
К критериям тяжелого состояния относятся:
Эффективность интенсивной терапии отличает тяжелое состояние от критического, которое характеризуется протезированием двух и более витальных функций организма и прогрессивным ухудшением состояния, несмотря на проводимое лечение. Таким образом, на сегодняшний день проблема создания интегральных шкал оценки тяжести общего состояния новорожденных детей не теряет своей актуальности. Практически, основным критерием тяжести состояния больного является степень клинической выраженности ведущего патологического синдрома. Важно понимать, что степень тяжести состояния — величина непостоянная и должна оцениваться в динамике.
Как наблюдают за детьми в отделение реанимации недоношенных. Контроль за состоянием маленьких пациентов ведется круглосуточно
ВОЗ рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г.
Профессор кафедры неонатологии РГМУ Дмитрий Дегтярев работает на базе отделения реанимации недоношенных детей Городской больницы № 8 Комитета здравоохранения.
Плоды прогресса
До середины 70-х годов врачи были обязаны спасать новорожденных, которые родились живыми на 28-й неделе беременности с весом не менее 1000 г. Но в 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г. Россия присоединилась к странам, выполняющим рекомендации ВОЗ, с 1 января 1993 года. Конечно, в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах и раньше были клиники, в которых медики пытались решать эту проблему. Но подходили они к ней в основном с научной, исследовательской, точки зрения. За прошедшие десять лет мы обучили персонал, освоили специальную аппаратуру и лабораторные приборы. Ничего нового для выхаживания глубоконедоношенных детей придумывать нам не приходится, мы стараемся брать готовые технологии и пользоваться опытом западных коллег, у которых в этом вопросе больше практических знаний. К примеру, в 1999 году в США выпустили аппарат «Миллениум», он специально предназначен для искусственной вентиляции легких маловесных детей. Через полгода он был уже в нашем распоряжении (его помог приобрести клинике Внешэкономбанк).
Космическая станция
Выхаживание маловесных детей похоже на обеспечение жизнедеятельности космонавта в длительном полете. Необходимо очень точно поддерживать температуру и влажность окружающей среды. Для этой цели используются защищающие тело ребенка со всех сторон кроватки-кувезы с двойными прозрачными стенками и дополнительные источники обогрева. Температура внутри кувеза (36°-37°С) задается доктором с учетом индивидуальных особенностей ребенка, а затем поддерживается с очень высокой точностью — перепад всего в один градус опасен не только для здоровья, но и для жизни ребенка.
Малыш обкладывается датчиками, с помощью которых мы следим за наиболее важными параметрами: сердцебиением, дыханием, артериальным давлением, усвоением кислорода. Это делается, чтобы лишний раз не трогать ребенка, не беспокоить его. Все параметры высвечиваются на экране монитора, и доктор или медсестра вмешиваются, только когда видят, что происходит отклонение от нормы.
У большинства глубоконедоношенных легкие маленькие и незрелые. Им достаточно долго проводится вспомогательная вентиляция легких. Мы предпочитаем использовать аппараты, которые не только не препятствуют ребенку делать собственные дыхательные движения, но и усиливают их, если они очень слабые.
Отдельная задача — питание. В первые дни жизни маленький желудок может усвоить всего несколько миллилитров молока, поэтому питательные вещества вводят непосредственно в кровь по сверхтонким трубкам.
Одним словом, тот путь развития, который ребенок должен был пройти в утробе матери, мы помогаем ему осуществить искусственным образом, попутно устраняя факторы, которые препятствуют его внеутробному развитию. Если кроха родился в возрасте 22 недель, он еще по меньшей мере 14-18 недель нуждается в выхаживании. А если он болеет, процесс лечения может затянуться на многие месяцы. Наиболее уязвимым у таких детей является головной мозг. К сожалению, нам далеко не всегда удается спасти им жизнь.
Жизнь во что бы то ни стало?
Наши врачи бьются за жизнь ребенка даже в тех случаях, если ясно, что в дальнейшем у него будут серьезные проблемы со здоровьем. Моральную ответственность за прекращение поддержания жизни больного малыша никто из медиков взять на себя не может. Закона о прекращении лечения тяжелобольного глубоконедоношенного ребенка, у которого, например, в результате родов произошло необратимое поражение головного мозга, в России нет. Хотя во многих странах этот сложный с этической точки зрения вопрос решен законодательно. В США решение принимают совместно три стороны: врачи как эксперты, родители и представители религиозной конфессии, к которой относится семья ребенка.
Воспоминание о боли
Возможно, столь сложное начало жизни откладывается в нервных клетках головного мозга и как-то влияет на дальнейшую судьбу человека, даже если он вырастает без серьезных последствий для здоровья. У кого-то из недоношенных детей талант к музыке и поэзии, науке и живописи, другие с трудом осваивают элементарные навыки общения. И что им мешает: врожденная ли незрелость, несовершенство наших методов лечения или память о боли — никто сказать не может. В то же время при правильном подходе к выхаживанию и лечению, при большой любви со стороны родителей, при использовании специальных программ обучения и психологической поддержке у многих из них есть шанс на полноценную жизнь. Врачи и медицинские сестры решают только часть проблем. Решение большинства других — в руках родителей и общества.
Академик РАЕН, профессор Галина Яцык руководит Федеральным центром реабилитации недоношенных и маловесных детей МЗ РФ.
Шестеро из десяти
Хотя к 22-й неделе гестации, когда вес ребенка приближается к 500 граммам, основные системы жизнедеятельности уже заложены и могут функционировать, все органы малыша еще нуждаются в дополнительном времени для подготовки к внеутробному существованию. Сегодня мы можем сказать, что достижения современной медицины позволяют не только в большинстве случаев сохранить жизнь этому малютке, но и в результате своевременной и полноценной реабилитации прогнозировать для него благоприятный исход.
Конечно, дети с экстремально низкой массой тела, по статистике, рождаются редко: от всех недоношенных малышей 0,01%. Если смотреть на цифры, это, конечно, ничтожно мало, но за цифрами стоит судьба маленького человечка и его родителей. Из десяти глубоконедоношенных детей четверо становятся инвалидами, но шестерых мы можем выходить, и они социально адаптируются.
Шаг за шагом
Наше отделение — единственное в Москве, которое работает с глубоконедоношенными детьми на втором и третьем этапе выхаживания и реабилитации. Недавно на его базе был организован Федеральный центр реабилитации маловесных детей, поэтому сегодня к нам привозят малышей со всей страны и даже из-за рубежа. Наша клиника одной из первых стала принимать из роддомов младенцев вместе с мамами, поскольку мы понимаем, насколько недопустимо их разделять. К сожалению, мы можем принять всего около 40 малышей, хотя желающих гораздо больше.
Пребывание ребенка на втором этапе выхаживания заканчивается, когда он начинает самостоятельно сосать, прибавлять в весе и может находиться в условиях обычной палаты, не нуждаясь в специальном уходе. Таких малышей мы безбоязненно можем выписывать домой под наблюдение участковых специалистов.
На третьем реабилитационном этапе мы стараемся активно привлекать к восстанавливающим методикам пап, бабушек и остальных родственников малышей. И это дает хороший эффект.
Все вместе
Бывает, что к нам поступают малыши в состоянии крайнего истощения, когда за полгода жизни ребенок прибавил в весе всего 200-300 граммов. И в таких случаях, конечно, чем раньше установлена причина, тем более эффективным окажется лечение. Работая в тесном взаимодействии со специалистами нашего центра: эндоскопистами, консультантами из отдела питания, аллергологами, гастроэнтерологами, врачами лечебной физкультуры, невропатологами и многими другими, мы вырабатываем стратегию реабилитации таких малышей с комплексным сочетанием диеты, традиционных и нетрадиционных методов лечения. На базе современной лабораторной службы с использованием сложной диагностической аппаратуры нам удается справляться со многими заболеваниями. Мы подготавливаем детей с заболеваниями и пороками сердца и сосудов к операции, проводим консервативное лечение до тех пор, пока его смогут взять на хирургический стол.
Дать шанс
В последующем дети, родившиеся преждевременно, не намного уступают по состоянию здоровья доношенным. Если, конечно, они не относились к группе малышей с экстремально низкой массой тела. Их принято еще называть микробеби. Эти малютки представляют собой особую группу среди недоношенных детей. Конечно, выхаживать таких крошек дело крайне сложное. Бывает, что все усилия оказываются бесплодными из-за крайне тяжелой сопутствующей патологии. Но все же есть и счастливые примеры, указывающие на то, что следует бороться не опуская рук за каждого ребенка и цепляться за малейшую возможность, чтобы дать ему шанс на жизнь! Среди моих пациентов есть девочка, которая родилась с массой 870 граммов. У нее был порок сердца, множественные гемангиомы, которые пришлось впоследствии удалять оперативно. Сейчас ей уже 5 лет, и, несмотря на столь тяжелое начало ее жизни, она необыкновенный ребенок, красавица. А один из моих пациентов, который родился 33 года назад с весом 1300 г, до сих пор поздравляет меня с праздниками. Отслужил в армии, создал семью, крепкий здоровый парень.
Я абсолютно уверена в том, что, если ребенок родился живым, значит, нужно помочь ему стать полноценным. И мысль о том, что жизнь существа, умещающегося на ладони, зависит полностью от тебя, придает мне сил.
Кандидат медицинских наук Евгения Карачунская на практике применяет развивающийся в Москве метод катамнеза.
Дело времени
За последний год в нашем центре родилось 13 детей с экстремально низкой массой тела. Сразу из родильного зала они попадают в отделение детской реанимации, где им довольно длительно проводят искусственную вентиляцию легких. Глубоконедоношенные новорожденные находятся постоянно в кувезе, где подключены к специальной аппаратуре. Для таких малышей характерен синдром апноэ: они забывают, как дышать. Они быстро теряют тепло, не могут самостоятельно держать давление, им требуется введение препаратов, поддерживающих артериальное давление в норме. Одна из главных проблем этих детей связана с незрелостью сосудов. Они настолько тонкие, что не способны самостоятельно сокращаться и расширяться.
Первое, что мы можем сделать в плане диагностики своих маленьких пациентов, это ультразвук. Его проводят не раньше чем на третьи сутки после рождения ребенка, когда становится видно, было кровоизлияние в головной мозг или нет. А дальше ультразвук в динамике — один раз в трое суток.
Но основные проблемы малышей, родившихся с экстремально низким весом, выявляются в процессе выхаживания, когда ребенок выходит из реанимации и его переводят в кувез терапевтического отделения. В частности, у детей может развиться ретинопатия — отслойка сетчатки. Проблемы с глазами должны быть решены до того, как ребенку исполнится год. Причем до года малыш уже должен пройти все операции, чтобы сохранить зрение. А поставить диагноз нужно на первом месяце жизни.
Что такое катамнез?
Сейчас в Москве активно развивается катамнез (от греч. kata — здесь, в течение и mnemoneuo — вспоминаю). Задача катамнестических отделений — скоординировать лечение неврологическое, офтальмологическое и педиатрическое, помочь родителям сориентироваться, чтобы они знали, к кому обратиться. А решать все надо одномоментно: лечить и глаза, и нервы, и кишечник. Как правило, к отделениям катамнеза прикреплены научные кафедры, где можно проконсультироваться с доцентами, профессорами, собрать консилиум из лучших специалистов.
Адреса, которые могут понадобиться родителям недоношенных детей:
Медицинские и социальные причины
Преждевременные роды обусловлены многими факторами:
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Реанимация и интенсивная терапия новорожденных с асфиксией
Общепринятого определения асфиксии новорожденного пока не существует. Наиболее информативной и объективной представляется дефиниция асфиксии, представленная Н. П. Шабаловым и соавторами (2003). Они считают асфиксией новорожденного синдром, характеризующ
Общепринятого определения асфиксии новорожденного пока не существует. Наиболее информативной и объективной представляется дефиниция асфиксии, представленная Н. П. Шабаловым и соавторами (2003). Они считают асфиксией новорожденного синдром, характеризующийся отсутствием эффективности газообмена в легких сразу после рождения, неспособность самостоятельно дышать при наличии сердцебиений и (или) других признаков живорожденности (спонтанное движение мышц, пульсация пуповины).
До середины 1980-х гг. основным критерием диагностики асфиксии была оценка по шкале Апгар, что нашло отражение в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (1975). Однако в 1986 г. Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов на основании многочисленных катамнестических исследований пришли к заключению о том, что баллы по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения слабо коррелируют как с причиной данного состояния, так и с прогнозом и сами по себе не должны рассматриваться как показатели проявления или последствия асфиксии.
В то же время при состоянии с низкой оценкой по шкале Апгар (0–3 балла), сохраняющемся в течение 15 мин, детский церебральный паралич наблюдается у 10%, а в течение 20 мин — у 60% пациентов.
Несмотря на критическое отношение к шкале Апгар и вопреки мнению о том, что она не должна рассматриваться в качестве критерия диагностики и степени тяжести асфиксии в родах (Н. П. Шабалов и соавт., 2003), целесообразо обратиться непосредственно к Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1993).
Рубрика Р 21. Асфиксия при родах
Примечание. Эту рубрику не следует использовать при низких показателях по шкале Апгар без упоминания об асфиксии и других дыхательных расстройствах.
Р 21.0. Тяжелая асфиксия при рождении.
Пульс при рождении менее 100 уд./мин, замедляющийся или устойчивый, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны. Асфиксия с оценкой по шкале Апгар 0–3 балла через минуту после рождения. Белая асфиксия.
Р 21.1. Средняя и умеренная асфиксия при рождении.
Нормальное дыхание в течение первой минуты после рождения не установилось, но частота сердцебиений составляет 100 уд./мин или более, незначительный мышечный тонус, незначительный ответ на раздражение.
Оценка по шкале Апгар 4–7 баллов через минуту после рождения. Синяя асфиксия.
Различают также острую асфиксию, являющуюся проявлением интранатальной гипоксии, и асфиксию, развившуюся на фоне хронической внутриутробной антенатальной гипоксии.
Частота встречаемости асфиксии новорожденных, по данным различных авторов, колеблется в весьма широких пределах, что, очевидно, связано с отсутствием общепринятой дефиниции. Так, Саrter и соавторы (1993) полагают, что частота асфиксии составляет 1–1,5%. Еще в 10–15% случаев низкая оценка по шкале Апгар оказывается обусловлена кардиореспираторной депрессией. В сумме названные состояния составляют до 16,5%. Примерно такие же показатели за 2003 г. опубликованы Министерством здравоохранения и социального развития РФ. При этом летальность от асфиксии среди доношенных детей составляет 0,2%, а среди недоношенных — 1,16%.
По данным С. Г. Эзутаган (1999), частота перинатальной асфиксии у недоношенных детей составляет 30%, а у доношенных новорожденных — 20%.
Н. Н. Володин и С. О. Рогаткин (2004) сообщают, что ежегодно в мире рождаются в состоянии асфиксии 4 млн детей: 840 тыс. из них умирают, еще столько же в дальнейшем страдают от стойких нарушений функциональной деятельности центральной нервной системы.
Выделяют пять главных причин асфиксии новорожденного.
Гипоксемия, гиперкапния и связанный с ними ацидоз являются ведущими звеньями патогенеза асфиксии. Они активируют гемодинамическое перераспределение объемов крови, секрецию гормонов стрессового типа, продукцию цитокинов, молекул адгезии и факторов роста, каскадную систему плазменных протеаз. Эти же факторы после реоксигенации активируют перекисное окисление липидов клеточных мембран с образованием метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов) и повышением содержания клеточных метаболитов (аденозина, оксида азота, эндотелина и др.).
Напряжение кислорода в крови ниже 40 мм рт. ст. включает так называемый «ишемический рефлекс», хеморецепторный механизм которого приводит к возбуждению одновременно вазомоторного и дыхательного центров, централизации кровообращения, т. е. ишемии кожи, легких, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, ради обеспечения жизненно важных органов (сердца, мозга, диафрагмы, надпочечников).
В процессе централизации кровообращения, кроме адреналина и норадреналина, участвуют ангиотензин II и вазопрессин.
Высокое сопротивление сосудов малого круга, поддерживаемое гипоксемией и гиперкапнией, является причиной легочной гипертензии и шунтирования крови, дыхательной недостаточности, а также перегрузки правых отделов сердца давлением, а левых отделов — объемом.
Отрицательным эффектом гипоксемии, гиперкапнии и централизации кровообращения является накопление недоокисленных продуктов и тяжелый смешанный ацидоз. Компенсаторная активация анаэробного гликолиза с накоплением лактата еще больше усиливает ацидоз. Последний крайне отрицательно влияет на системную гемодинамику, микроциркуляцию, гемореологию, водно-электролитный баланс, обменные процессы.
Нарастание гипоксии и смешанного ацидоза вызывает раскрытие прекапиллярных сфинктеров, децентрализацию кровообращения с падением артериального давления, т. е. гемодинамический коллапс, снижающий тканевую перфузию в жизненно важных органах.
В сосудах ишемизированных тканей активизируются тромбоциты, эндотелиоциты, моноциты, что приводит к активации каскада плазменных протеаз, а также освобождению клеточных ферментов, про- и антикоагулянтов, метаболитов арахидоновой кислоты, активных форм кислорода и оксида азота, которые причастны к повреждению функции органов.
Активация тромбиновой, фибринолитической, кининовой и системы комплемента ведет к эндотоксикозу продуктами протеолиза и наряду с ацидозом — к повреждению мембран клеток, митохондрий, лизосом, гематоэнцефалического барьера, повышению сосудистой проницаемости, падению сосудистого тонуса, деструкции клеток, отеку интерстициального пространства, сладж-феномену, запуску внутрисосудистого свертывания, тромбозу, блокаде микроциркуляции, дистрофическим процессам, в конечном счете — к полиорганной недостаточности.
Клинические признаки и симптомы
При асфиксии средней тяжести ребенок рождается с апноэ или с единичными гаспами, с частотой сердцебиений 90–160 уд./мин, со сниженным мышечным тонусом и рефлекторным ответом на назофарингеальный катетер, с выраженным цианозом (синяя асфиксия). Общее состояние оценивается как тяжелое или средней тяжести. В первые минуты жизни ребенок вял, быстро охлаждается. Слабо реагирует на осмотр и раздражения. Спонтанная двигательная активность низкая. Физиологические рефлексы угнетены. При аускультации сердца часто выявляют тахикардию, приглушенность тонов, акцент II тона над легочной артерией. Дыхание нередко с участием вспомогательной мускулатуры, аускультации — ослабленное, с обилием сухих и разнокалиберных влажных хрипов.
Нередко уже в первые часы жизни появляются гипервозбудимость, крупноразмашистый тремор рук, гиперстезия, спонтанный рефлекс Моро, кратковременные судороги. В то же время у некоторых пациентов нарастают клинические признаки угнетения центральной нервной системы. Динамика мышечного тонуса, физиологические рефлексы, признаки угнетения или повышенной возбудимости нервной системы весьма индивидуальны и во многом зависят от адекватности оказания помощи.
Тяжелая асфиксия характеризуется наличием при рождении признаков II или III стадии шока: дыхание отсутствует или наблюдаются неэффективные гаспы, пульс менее 100 уд./мин, кожные покровы очень бледные (белая асфиксия), мышцы атоничны, реакция на назофарингеальный катетер отсутствует, симптом «белого пятна» более 3 с, артериальная гипотония.
Общее состояние оценивается как тяжелое или крайне тяжелое.
В первые часы и дни жизни клиническая картина обусловлена полиорганной недостаточностью. Со стороны центральной нервной системы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, судороги.
Со стороны легких: синдром аспирации меконием, легочная гипертензия, синдром дыхательных расстройств II типа.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: шок, гипотензия, полицитемия, гиперволемия или гиповолемия, патологическое шунтирование крови, трикуспидальная недостаточность, ишемические некрозы эндокарда/миокарда.
Со стороны выделительной системы: олигурия, острая почечная недостаточность с тромбозами сосудов почек или без них.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: функциональная непроходимость, рвота, срыгивания, печеночные дисфункции, некротизирующий энтероколит.
Со стороны эндокринной системы: транзиторная недостаточность симпато-адреналовой системы, щитовидной железы, надпочечников.
Все это сопровождается нарушениями гомеостаза (декомпенсированный ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипоантриемия, гипомагниемия) и гемостаза (тромбоцитопения, ДВС-синдром).
Вторичный иммунодефицит, сопровождающий полиорганную недостаточность, способствует активации и генерализации внутриутробных инфекций, а также развитию госпитальных инфекций.
Диагностика и рекомендуемые клинические исследования
Критериями тяжелой асфиксии являются:
Важными критериями тяжести асфиксии являются ответ на адекватную терапию, а также течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций. Следовательно, окончательно тяжесть асфиксии диагностируют не сразу после родов, а по окончании раннего неонатального периода.
Необходимый объем исследований:
В оптимальном варианте — допплерографическое определение центральной и церебральной гемодинамики.
С учетом необходимости проведения дифференциального диагноза с тяжелыми инфекционными заболеваниями показано микробиологическое, вирусологическое исследование.
Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить со следующими состояниями:
Общие принципы лечения
Проведение реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных регламентируется приказом министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале» (1995 г.).
При оказании реанимационной помощи новорожденному необходимо строго соблюдать следующую последовательность действий:
Лекарственные средства (ЛС) при первичной реанимации назначаются при отсутствии сердцебиения и в тех случаях, когда несмотря на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) 100% кислородом и непрямой массаж сердца, проведенные в течение 30 с, у ребенка сохраняется брадикардия ниже 80 уд./мин.
Используются следующие ЛС: раствор адреналина гидрохлорида, препараты, восполняющие объем циркулирующей жидкости (раствор альбумина 5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор рингера), раствор гидрокарбоната натрия 4%.
Адреналина гидрохлорид является синтетическим аналогом адреналина надпочечников. Обладает адренопозитивным действием, оказывая стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы. Инотропное кардиотоническое действие адреналина связано с воздействием на β1-адренорецепторы, локализующиеся в миокарде. Это ведет к повышению силы и частоты сердечных сокращений. Наряду с этим адреналин, воздействуя на α-адренорецепторы, повышает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление крови, тем самым увеличивая коронарный кровоток и кровоснабжение миокарда.
Бронхорасширяющее действие адреналина обусловлено воздействием на β2-адренорецепторы.
Адреналин вводится новорожденным в разведении 1:10 000 в объеме 0,1–0,3 мл/кг массы тела (0,01–0,03 мг/кг) внутривенно или эндотрахеально. При введении через эндотрахеальную трубку требуется дополнительное разведение физиологическим раствором (1:1). Внутривенно адреналин вводится струйно.
В результате должно наблюдаться увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд./мин и выше через 30 с после введения ЛС. Если частота сердечных сокращений остается менее 100 уд./мин, следует повторить введение адреналина. При отсутствии эффекта и признаков общей кровопотери или гиповолемии необходимо ввести восполнители объема циркулирующей крови.
Показаниями к восполнению объема циркулирующей крови служат кровопотеря и гиповолемия. При этом наблюдаются следующие симптомы:
Восполнители объема циркулирующей крови (изотонический раствор натрия хлорида, раствор альбумина 5%, раствор рингера) вводятся новорожденным при первичной реанимации в вену пуповины из расчета 10 мл/кг массы тела в течение 5–10 мин.
Показания к применению гидрокарбоната натрия:
Используется 4% раствор гидрокарбоната натрия, содержащий 0,5 мэкв/мл. Назначается в дозе 2 мэкв (4 мл 4% раствора) на кг массы тела. Вводится в вену пуповины на фоне ИВЛ со скоростью не выше 1 мэкв /кг/мин.
Ожидаемый эффект: увеличение частоты сердечных сокращений до 100 и более ударов в минуту на фоне уменьшения метаболического ацидоза.
Положительный эффект от реанимационных мероприятий — в течение первых 20 мин после рождения восстанавливаются адекватное дыхание, нормальные частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов — служит основанием к прекращению ИВЛ и непрямого массажа сердца. Однако реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи детям, родившимся c асфиксией.
Дальнейшее наблюдение и лечение новорожденных, перенесших асфиксию, в том числе и детей, у которых не восстановилось адекватное дыхание, наблюдаются судороги, центральный цианоз, проводится в отделении интенсивной терапии.
При внутривенном введении раствора гидрокарбоната натрия на фоне неадекватной вентиляции возможно усиление ацидоза, а избыточное введение этого ЛС ведет к гипернатриемии и риску развития внутрижелудочковых кровоизлияний.
Эффективная сердечно-легочная реанимация при асфиксии является главным фактором, улучшающим прогноз. При средней и умеренной асфиксии прогноз, как правило, благоприятный. При тяжелой асфиксии персистирующая низкая оценка по шкале Апгар (0–3 балла) на 10, 15 и 20-й минутах достаточно тесно коррелирует с неблагоприятным исходом и указывает на повышенный риск смерти (60% — у доношенных новорожденных и 50–100 % — у детей с очень малой массой тела).
Литература
А. Г. Антонов, доктор медицинских наук, профессор
НЦАГиП РАМН, Москва
