Заворот кишок (K56.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включены:
— странгуляция ободочной или тонкой кишки;
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Способствующие завороту кишок факторы:
— повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (поднятие тяжестей);
— усиление перистальтики при переполнении кишечника неудобоваримой пищей в больших объемах, особенно после длительного голодания;
— запоры.
Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.
— применение препаратов, влияющих на моторику кишечника.
Заворот кишок может развиваться в любой части толстой кишки. Наиболее часто развивается в сигмовидной кишке из-за особенностей анатомии брыжейки. Реже заворот кишок встречается в правом отделе толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки или только в слепой кишке. В редких случаях может развиться заворот поперечно-ободочной кишки или толстой кишки в области селезеночного изгиба.
Полный заворот приводит к развитию замкнутой обструкции пострадавших сегментов кишечника. Увеличение дилатации петли кишечника вызывает нарушения кровоснабжения кишечника. В конечном итоге все это приводит к ишемии, гангрене и перфорации кишечной стенки.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 2
Пол. В разных возрастных группах и разных регионах соотношение полов различно. По усредненным оценкам преобладают мужчины, однако заворот слепой кишки встречается немного чаще у женщин.
Раса. Данные противоречивы. По общему мнению, лица африканской расы болеют в 2 раза чаще.
Другие условия
После спаек, заворот сигмовидной кишки является второй наиболее распространенной причиной непроходимости кишечника во время беременности (25-44% всех случаев). Предполагается, что во время беременности увеличенная матка может смещать сигмовидную кишку, что иногда приводит к скручиванию толстой кишки. В результате большинство (75%) случаев заворота у беременных происходит в течение третьего триместра.
Пациенты домов престарелых и психоневрологических клиник составляют значительную долю пациентов с заворотом толстого кишечника.
Факторы и группы риска
Заворот тонкой кишки (как правило, ассоциирован с врожденной патологией):
— врожденные аномалии развития;
— спаечные процессы в брюшной полости;
— внутренние грыжи брюшной полости
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Больные находятся в тяжелом состоянии, которое прогрессивно ухудшается. Язык сухой и обложеный налетом грязного цвета.
При пальпации в начале заворота живот безболезнен и не вздут. У худощавых больных иногда удается прощупать узловатый конгломерат петель кишечника.
Заворот сигмовидной кишки
Примечание. При любом виде заворота симптоматология, особенно в начале заболевания, зависит от быстроты наступления заворота.
Диагностика
Визуализация играет решающую роль в диагностике и дифференциальной диагностике заворота кишок.
1. Обзорная рентгенография.
2.2 Заворот слепой кишки. Во время ирригографии барий проходит только до середины восходящей ободочной кишки.
3. Оральное контрастирование (применяется только при подозрении на непроходимость тонкого кишечника):
— препятствие прохождению контраста;
— раздувшиеся петли тонкого кишечника;
— понижение наполнения толстого кишечника.
Диагностика заворота у беременных
При появлении болей в верхней части живота у беременных (вне зависимости от срока беременности) рекомендуется начинать обследование с УЗИ. При завороте, несмотря на затрудненное исследование газосодержащих органов, УЗИ может выявить раздутые петли кишечника, выпот в брюшной полости и др. признаки заболевания.
Рентгенологические методы исследования противопоказаны при беременности и могут проводиться только в случае крайней необходимости, при подозрении на острую кишечную непроходимость и сроке беременности больше 13 недель (обзорная рентгенография брюшной полости).
Лабораторная диагностика
Не существует специфических лабораторных тестов, подтверждающих диагноз заворота кишок. Тем не менее надлежащие анализы должны быть выполнены для диагностики осложнений (некроз кишечника) и дифференциальной диагностики.
1. Общий анализ крови:
— умеренный лейкоцитоз;
— повышение СОЭ.
Значительное повышение этих показателей указывает на некроз кишечника. Повышение гематокрита может быть связано с рвотой.
3. Печеночные пробы: амилаза и липаза, как правило, в норме.
4. Анализ кала: иногда выявляется примесь крови в стуле (признак некроза слизистой).
Дифференциальный диагноз
Заворот сигмовидной кишки. Дифференциальный диагноз включает рак толстой кишки, дивертикулит, брыжеечную ишемию и другие виды непроходимости кишечника.
Заворот слепой кишки обычно встречается в молодом возрасте и поэтому наиболее часто его приходится отличать от аппендицита, разрыва кисты яичника, инфекции мочевыводящих путей, дивертикулита, воспалительных заболеваний кишечника и непроходимости кишечника другой этиологии.
Решающую роль в дифференциальной диагностике, как и в установке диагноза, играют методы визуализации.
Осложнения
Прочие осложнения при хронической, неполной непроходимости:
— кисты брыжейки и хилезный асцит;
— спайки и стенозы кишечника.
Лечение
Показания к хирургическому вмешательству:
— острая форма заворота сигмовидной кишки;
— неэффективность консервативных мероприятий при подостро прогрессирующей форме заворота.
При жизнеспособности сигмы применяются паллиативные и радикальные операции.
Паллиативные вмешательства: расправление заворота, реторсия в сочетании с мезосигмопликацией или сигмопексией.
Сигмопексии:
— подшивание кишки к париетальной брюшине;
— фиксация брыжейки кишки к париетальной брюшине;
— помещение сигмовидной кишки под выкроенный лоскут париетальной брюшины или в карман в предбрюшинном пространстве.
Данные операции характеризуются высоким процентом рецидивов.
Радикальные операции предполагают выполнение резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом «конец в конец», «конец в бок».
Резекция сигмы с первичным анастомозом редко применяется в случае заворота сигмы, осложненного гангреной. Это связано с высокой опасностью несостоятельности швов вследствие имеющегося нарушения микроциркуляции в стенке кишки.
Наиболее часто применяется операция Гартмана: резекция нежизнеспособного участка сигмы с ушиванием ее дистального конца и выведением проксимального противоестественного заднепроходного отверстия. После улучшения состояния больного (в среднем через 3 месяца) на втором этапе операции кишечный свищ закрывается.
Послеоперационное лечение:
— инфузионная терапия;
— антибактериальная терапия.
Возможные послеоперационные осложнения:
Заворот кишок
Заворот кишок представляет собой внезапное извращенное перистальтическое движение стенки кишечника, вызывающее создание механического препятствия для продвижения содержимого.
По сути — это один из видов кишечной непроходимости. На его долю приходится до 5%.
А выборочные исследования изолированной толстокишечной непроходимости показали до 15%. Одновременно происходит сдавливание питающих сосудов и нервов. В результате образуется некроз всего пораженного участка, стенка кишечника разрушается и через нее свободно выходит содержимое в брюшную полость.
Локализация и распространенность
Наибольшее количество случаев обнаруживают у людей в пожилом возрасте. Возникает риск у молодых женщин при беременности в III триместре, когда сигмовидная кишка смещается в сторону растущей маткой. Статистика хирургических отделений указывает на максимальное поступление пациентов из домов престарелых и психиатрических лечебниц.
По локализации заворота кишок, выявленного у взрослых пациентов:
Возможен неоднократный перекрут. У детей на первом месте — заворот тонкой кишки. О причинах и течении патологии в детском возрасте читайте в этой статье.
От чего возникает?
Причины заворота кишок чаще всего вызваны аномалиями развития и нарушением нервной регуляции сократимости. Среди врожденных аномалий анатомические несоответствия, повышающие подвижность кишок: удлинение брыжейки, отсутствие связочного аппарата, фиксирующего кишечник к брюшине, дивертикулы.
К приобретенным относятся последствия хронических заболеваний:
Возможно осложнение после процедуры колоноскопии. Заворот кишок проявляется при тяжелом течении острого аппендицита, болезни Гиршпрунга, мегаколона, распадающейся опухоли, кистозного фиброза кишечника. Часто сопутствует старческой деменции, психическим расстройствам, рассеянному склерозу.
Какие особенности организма человека способствуют завороту?
Чтобы разобраться в механизме патологии, нужно обратить внимание на анатомические структуры, поддерживающие кишечник в умеренно подвижном состоянии и обеспечивающие перистальтику.
Петли кишок «подвешены» на брыжейке. Это образование выполняет роль огромной связки, фиксирующей положение кишечника.
Более всех отделов ограничена подвижность двенадцатиперстной кишки. В ней заворот практически невозможен. Другие петли способны поворачиваться на 90 градусов без признаков непроходимости. Внутри листков брыжейки проходят ветви сосудов и нервные стволы. От ее состояния зависит питание стенок кишечника и органов пищеварения, своевременное получение нервного импульса из центров головного и спинного мозга для возникновения волны движений.
Перистальтика в кишечнике происходит круглосуточно, активируется после еды. Моторная функция не только обеспечивает транспортировку содержимого, но и перемешивает пищу с ферментами, соками, бактериями. Этот процесс позволяет активно всасывать необходимые вещества в кровоток.
Циркулярные и продольные мышечные волокна создают движение волны в одном направлении. Сила перистальтики зависит от количества съеденной пищи: чем сильнее растягиваются петли, тем выраженнее волна движения. Одновременно в тонком кишечнике образуются 2–3 волны. Толстый кишечник менее активен: в нем за сутки проходит 4 сильных сокращения.
Предрасполагающие факторы
К возникновению заворота кишок приводят:
Механизм образования
Заворот кишок бывает на одном участке или сразу в нескольких местах. Чаще всего формируется в зоне толстого кишечника, реже страдает тонкий кишечник. Перекручивание обычно происходит под углом от 90 до 180 градусов. Различают 2 вида заворота в зависимости от степени перекрута:
Для сигмовидной кишки решающим является перекрут вокруг продольного направления при удлиненной брыжейке. Завороту кишечника способствует сморщивание брыжейки при воспалении типа мезосигмоидита. При этом кишечная петля получает дополнительную точку опоры и складывается по форме «двустволки». При завороте слепой и тонкой кишки главное значение придается аномалиям развития брыжейки.
Несостоятельность факторов фиксации и срыв нормальной двигательной активности приводят к созданию механического препятствия для прохождения содержимого кишечника, застою, ущемлению сосудов и нервов, ишемии стенок. На первом этапе перистальтика усиливается. Затем в зоне приводящего отдела кишечника развивается парез. У пациента происходит некротизация стенки, прекращается передвижение кала и газов по кишечнику. Распад тканей приводит к тяжелому перитониту.
Симптомы
Течение заболевания и симптоматика зависят от локализации участка непроходимости. Общие признаки: боли в животе, вздутие приводящей петли с асимметрией формы живота, задержка газов и дефекации, рвота каловыми массами, отсутствие раздражения брюшины.
Признаком заворота кишок является пальпируемая перераздутая петля кишечника. Толчковые движения вызывают «шум плеска». У пациентов в связи с упорной рвотой теряется значительное количество жидкости и электролитов. Возникает тахикардия, аритмия сердечных сокращений.
Заворот тонкого кишечника
Главный клинический симптом — острые схваткообразные боли, значительной интенсивности, локализуются в зоне эпигастрия, вокруг пупка, редко ниже. Одновременно у пациента наблюдается рвота съеденной пищей. Важно, что она со временем не уменьшается, а усиливается. В рвотных массах появляется кал. Нарастает интоксикация. Перистальтика затухает и не прослушивается.
Перекрут в зоне сигмовидной кишки
Патология протекает остро или подостро. В остром случае — возникают внезапные схваткообразные боли в левой части живота, каловая рвота, состояние быстро тяжелеет за счет интоксикации, шока. Перитонит развивается за несколько часов. При подострой форме — ухудшение состояния больного наступает за несколько дней. Боли временами исчезают, вздутие живота возникает позже, состояние переносится легче. Рвота присоединяется в поздней стадии.
Характерны диагностически признаки:
Заворот в зоне илеоцекального угла
Патология вызывается двумя типами механизма:
Симптомы кишечной непроходимости задерживаются до 10 дней. Затем проявляется приступ интенсивной боли в зоне пупка, нарастает рвота. Если вначале болезни отходили скудные каловые массы и газы, то позже дефекация и газовыделение прекращаются. Пальпаторно перераздутый кишечник определяется в левой половине живота. Справа образуется пустота, поскольку слепая кишка смещается вверх и к центру.
Осложнения
Патология протекает с выраженными тяжелыми осложнениями в виде разрыва кишки, калового перитонита, сепсиса, гиповолемического шока из-за потери жидкости. При более длительном подостром течении успевают сформироваться: кисты в брыжейке, стеноз петли кишечника, асцит.
Диагностика
Подозрение возникает после опроса и осмотра пациента с перечисленными симптомами. Подтвердить диагноз помогает рентгенологическое исследование органов брюшной полости с контрастированием взвесью бариевой соли. Если в завороте участвует сигмовидная кишка, на рентгенограмме видна перераздутая сигма с верхней границей почти у купола диафрагмы.
Обязательно наблюдаются уровни жидкости в верхнем и нижележащем отделах. Заворот слепой кишки определяется в правой половине полости живота. Здесь находят округлую, раздутую и сморщенную петлю, в которой имеется жидкость. Ширина петли на уровне жидкости способна доходить до 20 см.
При рентгенологической картине перекрута петель тонкой кишки видно несколько уровней жидкости на фоне спавшегося конечного отдела. Прохождение бария задерживается в месте заворота. В толстом кишечнике его не находят спустя 6–12 часов.
Метод ирригографии проводится путем введения контраста с клизмой и последующих рентгенограмм. Он показывает при локализации заворота в сигмовидной кишке клювовидное образование с перераздутой петлей над ним. Направление «клюва» указывает на механизм перекручивания (по часовой стрелке или наоборот).
Ирригоскопия при завороте слепой кишки задерживает контраст в средней зоне восходящей кишки. Самым достоверным методом считается мультисрезовая спиральная компьютерная томография. Он позволяет увидеть спиральный перекрут, утолщенные стенки кишечника и измененную брыжейку. В лабораторных анализах на появление некротических изменений в стенке кишечника и их распространение указывают: рост лейкоцитоза и СОЭ.
С какими заболеваниями дифференцируют
Заворот кишок дифференцируют с основной патологией, также вызывающей непроходимость. В группу похожих заболеваний входят:
Женщин обязательно осматривают гинекологи, чтобы исключить разрыв кисты яичника или апоплексию, внематочную беременность, опухоль матки, придатков.
Лечение
Пациент поступает с сомнительным диагнозом в гастроэнтерологическое или хирургическое отделение стационара. После подтверждения заворота кишок его обязательно переводят в хирургию. Лечить заболевание возможно только хирургическим способом.
Подготовка к операции заключается:
Антибиотики назначают с целью предупреждения и лечения перитонита. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния пациента и уровня заворота. При отсутствии некроза хирург пытается расправить перекрученные петли, закрепить их к брыжейке. Наличие некроза требует удаления (резекции) поврежденной части кишечника, в тонком кишечнике чаще выполняется сегментарная резекция с созданием анастомоза между концами или из тонкой в толстую кишку.
Если в брюшной полости обнаружен перитонит, то первоначально нужно избавиться от воспаления брюшины. Поэтому на кожу живота выводится стома, через которую отходят каловые массы. Окончательная реконструктивная операция проводится спустя 3 месяца. За это время состояние больного стабилизируется, есть возможность создать межкишечный анастомоз.
Продолжается внутривенной введение жидкости, восстановление электролитного баланса. Значительную угрозу представляет присоединение инфекции (межкишечные абсцессы, свищи, сепсис). Поэтому назначается антибиотикотерапия.
Особенности питания после операции
В послеоперационном периоде питание осуществляется 1–2 дня парентерально специальными растворами, содержащими минимум белков, жиров и углеводов. При недостатке белка возникает опасность расхождения швов. В первые сутки запрещается питье, можно только смачивать губы водой.
На вторые сутки при стабильном состоянии больного врач разрешает ограниченно пить воду, съесть полпорции нежирного куриного бульона, слизистой каши без молока и сахара. С третьего дня пациенту назначают стол №1а, состоящий из овощного отвара, слизистых супов, киселя. Через 5 дней последовательно расширяется диета, проводится переход от стола 1б к первому.
Организация питания требует ограничений:
Прогноз
Поскольку оперировать приходится чаще пожилых пациентов, на прогноз исхода лечения влияет общее состояние пациента, сопутствующие болезни. Летальность при запоздалом обращении (свыше трех суток от проявления первых симптомов) составляет 40%. В послеоперационном периоде — 30%. У прооперированных пациентов часто возникают осложнения, рецидивы.
Заворот кишок — очень опасная патология. Следует внимательно наблюдать за пожилыми пациентами, получающими слабительные и психотропные препараты. Нельзя в старческом возрасте перекармливать человека, позволять есть слишком много клетчатки (овощей и фруктов). Обеспечение ухода — означает разумные ограничения.
Заворот кишок. Причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика
Часто задаваемые вопросы
Заворот кишок – один из видов кишечной непроходимости, при котором происходит закручивание одного из отделов кишечника вокруг своей оси или вокруг оси брыжейки. При этом также наблюдается перекручивание и сдавливание кровеносных сосудов и нервов, питающих пораженный отдел, в результате чего довольно быстро наступает гибель клеток и некроз (омертвение) ткани кишечной стенки, повышение ее проницаемости и выход кишечного содержимого в брюшную полость. Из вышесказанного следует, что заворот кишок является крайне опасным патологическим состоянием, которое без срочного хирургического вмешательства может привести к смерти человека.
На долю заворота кишок приходится 4 – 5% всех видов кишечной непроходимости. Мужчины страдают данным заболеванием чаще, чем женщины, а взрослые страдают чаще детей. Стоит отметить, что в последние годы частота встречаемости заворота кишок значительно снизилась, что объясняется улучшением качества жизни и правильным, рациональным питанием.
Анатомия пищеварительной системы
Строение кишечника
Условно кишечник представляет собой длинную (до 4 метров) трубку, в которой пищевые продукты размягчаются, окончательно перевариваются и всасываются в кровоток. Кишечник начинается сразу после конечного (пилорического) отдела желудка и заканчивается в области анального отверстия.
Толстый кишечник
Представляет собой конечный участок пищеварительной системы человека. Его диаметр в несколько раз больше диаметра тонкой кишки (5 – 15 см в начальном отделе и до 7 см в конечном), а длина колеблется в пределах от 1,5 до 2 метров. Основной функцией толстого кишечника является всасывание воды и формирование оформленных каловых масс.
Моторика кишечника
Кишечник человека находится в состоянии постоянной активности, которая особенно усиливается после приема пищи. Моторика (перистальтика) кишечника имеет крайне важное физиологическое значение, так как способствует перемешиванию пищи с кишечным соком, делая ее более доступной для пищеварительных ферментов. Также перистальтика обеспечивает полноценное всасывание питательных веществ, формирование и эвакуацию каловых масс.
Кишечное содержимое продвигается по кишечнику только в одном направлении, что обусловлено особенностями перистальтики. Мышечные волокна кишечника устроены таким образом, что после растяжения происходит их сокращение, причем чем сильнее они были растянуты (то есть чем больше пищи поступило в кишечник из желудка), тем сильнее они будут сокращаться.
Поступающий из желудка пищевой комок механически растягивает начальный отдел двенадцатиперстной кишки, в результате чего запускается механизм мышечного сокращения. Однако перистальтическая волна не может пойти в обратном направлении – этому препятствует сфинктер желудка (плотное мышечное кольцо, расположенное на границе желудка и двенадцатиперстной кишки и смыкающееся сразу после заброса очередной порции пищи из желудка в кишечник), поэтому она распространяется только вперед, продвигая, таким образом, кишечное содержимое.
Скорость распространения перистальтических волн по тонкому кишечнику может достигать 7 – 10 см в секунду, причем одновременно на всей протяженности кишечника может наблюдаться 2 – 3 и более волны. Иногда могут возникать патологические перистальтические волны, которые распространяются в обратном направлении, что может способствовать возникновению заворота.
Моторика толстого кишечника выражена менее интенсивно. В нормальных условиях в нем возникает 3 – 4 сильных перистальтических волны в сутки, которые продвигают кишечное содержимое к конечному отделу желудочно-кишечного тракта.
Строение и функции брыжейки
Внутренняя поверхность брюшной стенки, а также некоторые органы брюшной полости покрыты серозной оболочкой – брюшиной. Складки брюшины, окружающие снаружи петли тонкого и толстого кишечника, называются брыжейкой. Однако не все отделы кишечника имеют брыжейку. Она максимально выражена на уровне тощей и подвздошной кишок и менее выражена в области толстого кишечника, в то время как на уровне двенадцатиперстной кишки вовсе отсутствует.
Началом брыжейки принято считать ее корень, который представляет собой заполненную жировой клетчаткой складку брюшины, образующуюся в области задней брюшной стенки. Далее брыжейка следует к петлям кишечника и окружает их таким образом, что они оказываются расположенными и плотно зафиксированными между двумя листками брюшины.
Причины заворота кишечника
Заворот кишок может быть вызван различными патологическими процессами в брюшной полости, заболеваниями желудочно-кишечной системы, а также неправильным питанием.
Симптомы и признаки заворота кишок
Заворот кишок может произойти на любом этапе кишечника, где имеется брыжейка. В зависимости от уровня заворота различается и клиническая картина заболевания, и лечебная тактика.
Заворот тонкой или слепой кишки
Как говорилось ранее, в нормальных условиях петли тонкого кишечника могут совершать повороты до 90º, что не вызывает никаких нарушений. При завороте более чем на 180º возникает клиническая картина заболевания. В заворот может вовлекаться одна либо сразу несколько петель тонкого кишечника. Слепая кишка располагается в непосредственной близости от тонкого кишечника, поэтому ее заворот будет проявляться схожими клиническими симптомами.
Заворот сигмовидной ободочной кишки
Симптомы заворота сигмовидной кишки во многом схожи с проявлениями заворота тонкого кишечника, однако имеют свои особенности.
Диагностика заворота кишечника
Диагностикой и лечением заворота кишок занимаются хирурги, однако врач любой специальности должен уметь заподозрить данное заболевание. Важно как можно скорее выставить правильный диагноз и назначить лечение, так как промедление может привести к развитию серьезных осложнений, часто представляющих опасность для жизни больного.
Опрос больного
Первое, что должен сделать врач любой специальности – тщательно опросить больного об обстоятельствах возникновения заболевания. Полученные данные помогут заподозрить причину заболевания и назначить необходимые диагностические и лечебные мероприятия.
Клиническое обследование
После опроса врач приступает к клиническому обследованию пациента. Полученные данные помогут подтвердить или исключить наличие заворота кишок, а также дадут важную информацию относительно общего состояния больного.
Рентгенография брюшной полости
Данное исследование является обязательным даже при малейшем подозрении на наличие заворота кишок. Принцип рентгенологического метода основан на просвечивании тканей организма рентгеновскими лучами. Часть из них поглощается клетками тканей, причем разные ткани обладают различной поглощающей способностью. Воздух практически не поглощает рентгеновские лучи, поэтому его наличие в петлях кишечника можно легко обнаружить при простой рентгенограмме.
Общий анализ крови
Данное исследование имеет лишь ориентировочное значение, так как в случае выявления признаков кишечной непроходимости на рентгенограмме диагноз не вызывает сомнений. Тем не менее, данные общего анализа крови могут помочь установить причину заворота, а также дать информацию об общем состоянии пациента, что необходимо для правильного планирования лечебных мероприятий.
Увеличение скорости оседания эритроцитов
СОЭ – лабораторный показатель, позволяющий выявить наличие воспалительного процесса в организме. Поверхности всех клеток крови заряжены отрицательно, поэтому они отталкиваются друг от друга, находясь в крови во взвешенном состоянии. При помещении крови в пробирку более тяжелые клетки постепенно оседают на ее дно, а более легкая жидкая часть (плазма) остается на поверхности. Скорость, с которой происходит данный процесс, называется скоростью оседания эритроцитов.
При развитии воспалительного процесса (в том числе при завороте кишок) в кровоток выделяется целый ряд биологически-активных веществ, которые уменьшают выраженность взаимного отталкивания клеток крови друг от друга. В результате этого в общем анализе крови будет отмечаться увеличение СОЭ более 10 мм в час у мужчин и более 15 мм в час у женщин. При развитии перитонита данный показатель может превышать норму в несколько раз.
Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина
Эти симптомы не характерны для заворота кишок, однако их возникновение при данном заболевании может говорить о повреждении кровеносных сосудов и начавшемся кровотечении. Подтверждением этого может быть рвота с кровью или появление крови в каловых массах (однако ценность данного симптома незначительна, так как при завороте кишок кал может не выделяться).
Лечение заворота кишок
Первая помощь при завороте кишечника
Первая помощь при подозрении на заворот кишок заключается в скорейшей госпитализации пациента в хирургическое отделение стационара, где будет выставлен точный диагноз и назначено лечение.
Важно отметить, что использование консервативных методов лечения может на некоторое время уменьшить симптомы заболевания, однако не устранит причину их появления. Применение данных мероприятий на догоспитальном этапе также изменяет клиническую картину болезни, что существенно затрудняет постановку точного диагноза и оттягивает проведение операции, тем самым снижая шансы пациента на выживание.
Когда необходима операция при кишечной непроходимости?
Как говорилось ранее, оперативное вмешательство является единственным эффективным методом лечения заворота кишок, позволяющим спасти жизнь человеку. Исключением из этого правила является заворот сигмовидной кишки, который в некоторых случаях может быть устранен без операции. Обусловлено это тем, что сигмовидная кишка расположена близко к анальному отверстию, ввиду чего возможно расправление заворота через задний проход.
Принцип метода заключается в ведении в анальное отверстие жесткой трубки, которую проводят до места заворота, после чего в просвет кишки нагнетается небольшое количества раствора бария. В результате возникающего повышенного давления может произойти раскручивание заворота. Если процедура выполняется под рентгенологическим контролем, о расправлении заворота будет свидетельствовать распространение раствора с барием в вышележащие отделы кишечника. Если же процедура выполняется «вслепую», о ее эффективности можно судить по выделению большого количества газов и каловых масс, которое будет наблюдаться сразу после расправления заворота.
Стоит помнить, что применение консервативного метода лечения возможно только в том случае, если нет признаков некроза кишечной стенки и перитонита (которые могут появляться уже через несколько часов после начала заболевания).
Операции при завороте кишечника
Техника и характер оперативного вмешательства определяются индивидуально в каждом конкретном случае и зависят от локализации заворота, жизнеспособности перекрученных петель кишечника и общего состояния пациента.
Операция при завороте тонкой кишки
Все операции по поводу заворота кишок проводятся под общим обезболиванием, то есть пациент спит, ничего не чувствует и ничего не запоминает.
Хирургический доступ
Хирургический доступ при любом виде кишечной непроходимости всегда лапаротомический, то есть разрез производится сверху вниз по средней линии живота, от мечевидного отростка до лобка (при этом пупок необходимо «обойти» слева). Необходимость в столь травматичном разрезе обусловлена тем, что во время операции может понадобиться выполнить различные манипуляции, требующие зрительного контроля и хорошего доступа для рук хирурга и медицинских инструментов.
Характер и объем операции
После разреза кожи, подкожной клетчатки и апоневроза мышц живота хирурги проникают в брюшную полость, выявляют локализацию заворота и проводят деторсию (то есть раскручивание) петель кишечника. После этого к раскрученной петле проводится так называемый назоинтестинальный зонд (длинная трубка, введенная через нос пациента), с помощью которого производится удаление содержимого кишечника.
Дальнейшая тактика зависит от состояния поврежденных кишечных петель. Если хирург определяет, что они жизнеспособны (то есть после раскручивания восстанавливается нормальный цвет и характерный блеск кишечной стенки, восстанавливается перистальтика, а в брыжейке определяется пульсация кровеносных сосудов), операцию можно считать завершенной. Проводится промывание брюшной полости растворами антисептиков, установка дренажа (трубки, один конец которой находится в брюшной полости, а второй выводится наружу) и ушивание раны.
Если же выявляется некроз раскрученной петли, следует произвести ее удаление в пределах здоровых тканей (то есть удаляется участок кишки на 40 – 60 см выше и на 10 – 15 см ниже места заворота), после чего накладывается анастомоз (сшивание двух концов кишечника), устанавливаются дренажи и рана ушивается. Удаление столь большого отдела кишечника обусловлено тем, что в процессе некроза закрученной петли могло произойти повреждение и прилежащих отделов кишечной стенки. Определить его макроскопически (невооруженным глазом) во время операции возможно не всегда, однако если наложить швы на такой участок, они непременно разойдутся, что приведет к выходу кишечного содержимого в брюшную полость и развитию перитонита.
Операция при завороте слепой кишки
Общие принципы хирургического лечения заворота слепой кишки соответствуют таковым при завороте тонкой кишки, однако существуют некоторые отличия. Так, если после раскручивания заворота определяется, что кишка не жизнеспособна, производится удаление некротизированного участка в пределах здоровых тканей, после чего накладывается анастомоз между тонкой и ободочной кишкой. Если же через несколько минут после раскручивания слепая кишка приобретает нормальный цвет и блеск, операция на этом может быть закончена (производится дренирование и ушивание раны).
Так как в большинстве случаев заворот слепой кишки обусловлен повышенной подвижностью данного отдела кишечника, некоторые хирурги «пришивают» кишку к боковой стенке брюшной полости (или к париетальной брюшине, покрывающей изнутри брюшную полость). В данном случае подвижность кишки значительно снижается, что предотвращает возникновение заворота в дальнейшем.
Операция при завороте сигмовидной кишки
Реабилитация после операции по поводу заворота кишечника
После хирургического лечения заворота кишок пациенту предстоит пройти длительный восстановительный период, в ходе которого необходимо соблюдать ряд правил и ограничений.
Длительность госпитализации после операции составляет не менее 2 – 3 недель, в течение которых осуществляется наблюдение за состоянием пациента и проводится комплекс лечебных и восстановительных мероприятий. После выписывания из стационара лечащий врач дает пациенту подробный список инструкций по поводу образа жизни, питания и физической активности.
Обезболивание
Кеторолак
Папаверин
Постельный режим
В первые дни после операции пациенту показан строгий постельный режим. Необходимость в этом обусловлена повышением риска расхождения швов после любой, даже самой незначительной нагрузки. Однако постельный режим не означает полную неподвижность. Со второго дня после операции рекомендуется выполнять простые движения руками (сгибания и разгибания), поворачиваться с одного бока на другой (вначале с посторонней помощью, а затем и самостоятельно). Умеренная физическая активность в раннем послеоперационном периоде улучшает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней и снижает риск тромбообразования.
Начиная с 3 – 4 дня после операции пациенту разрешается вставать с постели. С этого момента ему рекомендуется ежедневно, по несколько раз в день совершать кратковременные прогулки по палате, по коридору больницы. Важно чтобы в первое время его обязательно кто-нибудь сопровождал, так как из-за слабости может возникнуть головокружение и потеря сознания.
Обработка послеоперационной раны
Чтобы предотвратить развитие инфекции и нагноение в области послеоперационной раны, следует регулярно обрабатывать ее растворами антисептиков. Для этого врач надевает стерильные перчатки и маску, после чего снимает бинтовую повязку с раны. Тщательно промыв ее и прилегающие к ней области йодными растворами (например, бетадином) и 70% спиртом, врач внимательно осматривает рану и швы на наличие гнойной инфекции. Если таковая отсутствует, на область раны накладывается несколько пропитанных бетадином марлевых тампонов, после чего производится перевязка раны стерильными бинтами.
Выполняется такая процедура 1 – 2 раза в день, начиная с первого дня после операции и до полного заживления раны (после снятия швов).
Диета
В первые дни после операции по поводу резекции заворота кишок пациенту запрещено употреблять пищу. Питательные вещества, жидкость и микроэлементы вводятся внутривенно через капельницу. К 3 – 4 дню состояние пациента обычно улучшается, поэтому рекомендуется переходить на естественное питание.
Переход пациента к обычному режиму питания должен производиться постепенно, в течение не менее 4 – 6 недель с момента выполнения операции.
Дыхательная гимнастика
Должна назначаться всем пациентам, находящимся на постельном режиме. Выполнение дыхательных упражнений улучшает вентиляцию легких, в то же время предотвращая развитие инфекционных осложнений (бронхитов, пневмоний), что особенно важно у лежачих больных.
Физиотерапия
Применение физиотерапевтических методов способствует скорейшему заживлению послеоперационной раны и укорачивает восстановительный период.
Профилактика заворота кишечника
Для предотвращения заворота кишок необходимо соблюдать рад простых рекомендаций, общим принципом которых является исключение условий, предрасполагающих к возникновению данной патологии. Это особенно важно для тех людей, у которых имеются врожденные аномалии развития желудочно-кишечного тракта (например, длинная брыжейка).
Рациональное питание
Предотвращение образования спаек в брюшной полости
Острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости могут приводить к развитию спаечной болезни, что особенно актуально у женщин. Образованию спаек способствуют диагностические и лечебные манипуляции, связанные с введением в брюшную полость различных инструментов, а также хирургические операции на органах брюшной полости.
Предотвратить развитие спаечного процесса можно с помощью адекватного и своевременного лечения воспалительных заболеваний, промывания и дренирования брюшной полости после операции, использования противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов.
Своевременное лечение запоров
Как уже говорилось, длительные запоры, сопровождающиеся повышением давления в брюшной полости, являются частой причиной заворота сигмовидной кишки. Своевременное устранение запора и восстановление нормальной проходимости кишечника снижает риск возникновения заворота, а также благоприятно влияет на состояние пациента в целом.
Своевременное лечение кишечных инфекций
Вирусные и бактериальные инфекции могут значительно усиливать перистальтику кишечника, а в особо тяжелых случаях могут стать причиной воспаления брюшины и образования спаек в брюшной полости. Вот почему крайне важно своевременно выявить инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта и назначить адекватное лечение (включающее антибиотики широкого спектра действия, противовирусные и противовоспалительные препараты, детоксикационные и общеукрепляющие мероприятия).
При развитии перитонита больного следует прооперировать. Во время операции производится удаление всех очагов инфекции, промывание брюшной полости растворами антисептиков и установление нескольких дренажей, по которым в дальнейшем также вводятся антисептические растворы.
Почему развивается заворот кишок у грудничков?
Основными причинами заворота кишок у новорожденных и детей младшего возраста являются аномалии развития внутренних органов, а также ошибки в процессе вскармливания. Другие причины (такие как переедание, длительное голодание) встречаются реже и более характерны для детей старшего возраста и для взрослых.
Какими могут быть последствия и осложнения заворота кишок?
Заворот кишок – серьезное заболевание, которое при отсутствии срочной хирургической помощи может привести к развитию опасных для жизни человека последствий.
Заворот характеризуется перекручиванием одной или нескольких кишечных петель вокруг своей оси либо вокруг оси брыжейки (двойного листка брюшины, в котором располагаются кровеносные сосуды и нервы кишечника). Это приводит к полному прекращению кровоснабжения и иннервации перекрученного участка кишечной стенки, что без срочного лечения может привести к его гибели. Как показывают данные множества медицинских исследований, чем позже устанавливается диагноз заворота и проводится операция, тем выше риск развития грозных осложнений, часто заканчивающихся смертью больного.
Системная интоксикация
При перекручивании кишечной петли нарушается ее кровоснабжение и иннервация. В результате развития воспалительного процесса происходит расширение кровеносных сосудов, а следствием гибели ткани кишечной стенки является повышение ее проницаемости для различных токсических веществ, которые начинают проникать из кишечника в брюшную полость и в системный кровоток. Развивающаяся интоксикация характеризуется повышением температуры тела (до 39ºС и выше), общей слабостью, головными и мышечными болями, появлением холодного пота и так далее. Без срочной медицинской помощи нарастающая интоксикация может привести к гибели пациента.
Прободение стенки кишечника
Высокий риск перфорации кишечной стенки в области заворота объясняется тем, что в результате нарушенного кровоснабжения значительно снижается ее прочность. В результате этого при очередной перистальтической волне (либо без нее) может произойти разрыв кишечной стенки, и все содержимое перекрученной петли (каловые массы, кишечные бактерии и токсические вещества) выйдет в брюшную полость (возникнет каловый перитонит).
Брюшина (серозная оболочка, выстилающая стенки и органы брюшной полости) богата сетью кровеносных и лимфатических сосудов, а также обладает высокой поглощающей (всасывающей) способностью. В результате этого токсические вещества быстро проникнут в системный кровоток, что приведет к развитию общей интоксикации организма с возможным смертельным исходом.
Гангрена стенки кишечника
Данным термином обозначается гибель ткани, обусловленная нарушением ее кровоснабжения и иннервации. Клинические проявления данного состояния обусловлены развитием перитонита (воспаления брюшины), происходящим вследствие разрыва стенки кишечника и выхода каловых масс в брюшную полость. Лечение гангрены перекрученной петли заключается в срочном хирургическом вмешательстве, во время которого производится удаление поврежденных отделов кишечника и многократное промывание брюшной полости антисептическими (противомикробными) растворами.
Сепсис
Сепсисом называется проникновение большого числа патогенных (обычно гноеродных) микроорганизмов в кровь человека. При завороте кишок инфекция может проникать в системный кровоток через поврежденные сосуды брыжейки, а также в результате перфорации кишки и развития перитонита. Лечение заключается в применении больших доз антибактериальных препаратов, проведении детоксикационных мероприятий и поддержании функций жизненно важных органов.
Спаечная болезнь
Спайки представляют собой разрастания соединительной (рубцовой) ткани, которые формируются в очагах воспаления. Вначале на поверхности кишечных петель появляется тонкий налет фибрина (особого белка плазмы крови). По мере развития заболевания петли кишечника склеиваются между собой, а фибриновая пленка замечается плотной соединительной тканью, разрастание которой приводит к сближению и смещению кишечных петель.
Опасность спаечной болезни заключается в том, что разрастающиеся спайки могут сдавливать извне петли кишечника, способствовать возникновению заворотов и других форм кишечной непроходимости, представляющих угрозу для жизни больного и требующих срочного хирургического вмешательства.
Рецидив заворота
Причинами повторного заворота одной и той же кишки могут послужить несколько факторов.
Во-первых, если при первом завороте операция была проведена своевременно и «раскрученная» петля оказалась жизнеспособной, хирурги могут просто промыть брюшную полость и ушить рану. Однако причина заворота (например, аномально длинная брыжейка или чрезмерно подвижная слепая кишка) может сохраниться, что непременно приведет к повторному возникновению заболевания. Чтобы этого избежать рекомендуется пришивать однажды завернувшуюся петлю кишечника к одной из стенок брюшной полости, что практически полностью, исключит вероятность рецидива.
Во-вторых, даже после успешно проведенной операции по поводу заворота кишки в брюшной полости могут образоваться спайки, которые склеивают петли кишечника между собой, предрасполагая к возникновению заворота того же или другого отдела кишечника.
Возможно ли лечение заворота кишок в домашних условиях?
Лечение заворота кишок в домашних условиях недопустимо. При малейшем подозрении на данную форму кишечной непроходимости пациент должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара, где будет подтвержден (или исключен) диагноз, а при необходимости будет выполнена срочная операция.
Заворот кишок представляет собой одну из форм острой кишечной непроходимости, при которой продвижение каловых масс по кишечнику невозможно из-за перекручивания одной или нескольких его петель на 180 и более градусов. Кроме того, при завороте перекручиваются не только петли кишечника, но и питающие их кровеносные сосуды. Также в месте заворота развивается воспалительный процесс, характеризующийся расширением кровеносных сосудов и отеком тканей, что еще больше затрудняет доставку крови к кишечной стенке.
Причин заворота кишечника может быть множество (аномалии развития желудочно-кишечного тракта, длительное голодание, прием большого количества грубой пищи, спаечная болезнь брюшной полости и так далее). Однако независимо от вызвавшей его причины, заворот кишки не может «расправиться» самостоятельно, так как усиливающаяся кишечная перистальтика способствует лишь еще большему закручиванию поврежденных петель. В условиях недостаточного кровоснабжения ткань кишечной стенки погибает (некротизируется) в довольно короткие сроки (признаки некроза могут появляться уже через несколько часов после заворота), что может привести к ряду грозных осложнений.
Эффективно ли лечение заворота кишок народными средствами?
Если заворот кишки уже произошел, народные методы лечения не принесут никакой пользы больному, а лишь оттянут постановку диагноза и проведение операции. Однако народные средства с успехом применяются для предотвращения развития данного заболевания посредством влияния на причины его возникновения.
Существует много факторов, способствующих завороту кишок. На некоторые из них повлиять невозможно (например, врожденные аномалии развития кишечника являются частой причиной заворота у детей и взрослых). В то же время другие (характер и режим питания, лечение предрасполагающих заболеваний) могут быть довольно легко устранены.
Одним из заболеваний, значительно повышающих риск заворота кишок, является хронический запор. Это объясняется тем, что нарушение продвижения каловых масс и их скапливание в одной из кишечных петель ведет к усиленной перистальтике кишечника, в результате чего и может возникнуть заворот (чаще всего запор становится причиной заворота сигмовидной кишки). Устранение запора ослабляет моторику кишечника, снижая, таким образом, вероятность заворота.
Чем опасен заворот кишок при беременности?
Заворот кишок во время беременности является очень серьезной проблемой. Почти всегда данная патология требует срочного хирургического вмешательства, которое, однако, может стать причиной гибели плода. В то же время без лечения в течение нескольких часов или дней происходит разрыв поврежденного участка кишечника и развитие грозных осложнений, которые могут погубить не только плод, но и саму женщину.
Стоит отметить, что заворот кишок может развиться не только во время беременности, но и во время родов или в послеродовом периоде.
Если заворот выявлен во время начавшейся родовой деятельности и не представляет непосредственной угрозы для жизни женщины – можно прибегнуть к выжидательной тактике, так как после рождения плода проходимость кишечника может восстановиться самостоятельно. Если этого не произошло – показано срочное хирургическое вмешательство сразу после родов. Заворот кишок в послеродовом периоде также требует незамедлительного оперативного лечения.
