нижнечелюстной канал что содержит
Особенности проведения местного обезболивания при двойном луночковом нерве
Мандибулярная анестезия, как основной метод обезболивания зубов нижней челюсти, известна еще с конца девятнадцатого века. Сам принцип ее проведения остался неизменен, однако техника проведения претерпела ряд изменений.
Так классическая мандибулярная анестезия проводится в область нижнечелюстного отверстия (метод Halsted, 1885; Fischer, 1911; Егоров). Более современными стали «высокие» методы блокады нижнего лучкового нерва, в ходе проведения которых депо анестетика создается в области торуса нижней челюсти (Вайсбрем, 1940), вырезки нижней челюсти при закрытом рте пациента (Визирани, 1960, — Акинози, 1977), суставного отростка нижней челюсти (Гоу — Гейтс, 1973). Такое разнообразие методов заставляет задуматься над тем, что существует проблема в проведении местного проводникового обезболивания зубов нижней челюсти. По данным ряда исследователей, мандибулярная анестезия неэффективна в 10—15 % случаев [12].
Одной из причин ее неэффективности являются анатомические вариации строения нижнечелюстного нерва и каналов [13].
Существуют исследования, подтверждающие, что мандибулярная анестезия в большинстве случаев неэффективна при наличии у пациента двойного нижнечелюстного канала. Отмечено, что после ее проведения у данной группы пациентов болевая чувствительность тканей зуба сохраняется, в то же время имеется чувство онемения нижней губы и подбородка с соответствующей стороны обезболивания [7, 8, 12, 13, 16, 17].
Анатомия нижнего луночкового нерва
Нижнечелюстной нерв является продолжением третьей ветви тройничного нерва, располагается в толще нижней челюсти на протяжении от нижнечелюстного до подбородочного отверстий. По данным ряда авторов, нижнечелюстной нерв на всем своем протяжении формирует три магистральные ветви: это ретромолярная ветвь, молярная ветвь, резцовая ветвь [1—3]. На всем своем протяжении нижнечелюстной нерв может идти одним магистральным пучком, однако может разделяться на две [4] и даже три ветви [5].
По распространенности двойной нижний луночковый канал встречается менее чем у 1 % населения. Так, по данным Grover P. S. и Lorton L., при изучении 5000 ортопантомограмм в 4 случаях наблюдался двойной нижний луночковый канал (0,08 %) [7]. По данным других авторов, при исследовании 6000 ОПТГ выявлены двойные нижнечелюстные каналы в 57 случаях (0,95 %) [6].
Классификация двойных нижнечелюстных каналов
Изучив 3612 ОПТГ, Notje и соавт. выявили следующие вариации строения двойного нижнечелюстного канала: тип 1 — два канала, которые начинаются через единое отверстие; тип 2 — ответвление малого канала на уровне второго и третьего моляра; тип 3 — два канала начинаются из разных отверстий, но объединяются на уровне моляров [6]. Heasman предложил классификацию положения канала по отношению к корням зубов: 67,7 % — тип 3 (среднее), 15,6 % — тип 2 (высокое), 5,2 % (низкое), тип 4 (смешанный) — 11,5 % [8].
Наиболее известной считается классификация двойных каналов нижней челюсти Langlais (рис. 1): тип 1 — бифуркация на уровне третьего моляра (0,367 %), тип 2 (0,517 %) — бифуркация в пределах ветви челюсти или за ее пределы, затем объединение, тип 3 — смешанный (0,03333 %): с одной стороны тип 1, с другой — тип 2, тип 4 (0,03333 %) — два канала, которые начинаются разными отверстиями [9].
Рис. 1. Классификация двойных нижнечелюстных каналов по Langlais.
Формирование двойного канала
Безусловно, двойной луночковый нерв — это анатомическая вариация в строении челюстей, которая формируется еще в пренатальном периоде развития. Johansson и соавт. обнаружили, что развитие нижнечелюстного нерва проходит из трех независимых каналов, которые затем объединяются в один канал. [10]. Chaves и соавт., изучая препараты челюстей детей пренатального периода, обнаружили, что нижнечелюстной канал разделен на три самостоятельных магистрали, осуществляющих иннервацию определенной группы зубов. Так, первый канал подходит к зачаткам резцов и клыков, второй — к премолярам, третий — к молярам нижней челюсти. Этот факт во многом объясняет, почему при первичной адентии поражение затрагивает определенную группу зубов, с каждой стороны нижней челюсти [11].
В ходе развития нижней челюсти интрамембранозной оссификации три независимых канала с нервными стволами объединяются в канал с одноименным нервом. В настоящее время нет единого мнения о причине формирования двойного нижнечелюстного канала. Однако можно предположить, что изменения в минерализации челюстей на этапах развития ребенка могут препятствовать сближению магистральных ветвей нижнечелюстного нерва, что ведет к развитию нескольких независимых каналов.
Тактика местного обезболивания при двойном нижнем луночковом нерве
Перед началом стоматологического лечения необходимо провести дополнительное рентгенологическое обследование, например ортопантомографию. Она позволяет оценить положение нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной поверхности моляров, количество каналов, их топографию по Langlais.
Для обезболивания зубов нижней челюсти при двойном нижнечелюстном канале рекомендованы «высокие» методы анестезии (торусальная, Гоу — Гейтс, Визирани — Акинози)
Конечно, нецелесообразно делать ОПТГ каждому пациенту перед мандибулярной анестезией, однако стоит задуматья о ее проведении в тех случаях, когда пациент сам жалуется на «неэффективность» обезболивания при лечении у стоматолога. Можно с уверенностью заявить, что существует группа пациентов с неблагоприятным анамнезом в отношении местного обезболивания, которым действительно показана рентгенологическая диагностика вплоть до компьютерной томографии для выявления причин неэффективности местного обезболивания.
Для обезболивания зубов нижней челюсти при двойном нижнечелюстном канале рекомендованы «высокие» методы анестезии (торусальная, Гоу — Гейтс, Визирани — Акинози). Они обеспечивают создание депо анестетика выше нижнечелюстного отверстия, тем самым решая вопрос об аномалии его положения при двойном нижнечелюстном канале.
Если врач отдал предпочтение проведению классической мандибулярной анестезии, следует оценить ее эффективность в среднем через 10 минут. Если пациент отмечает чувство онемения подбородка, но анестезии пульпы нет, депо анестетика создано правильно и нет необходимости в проведении повторной мандибулярной анестезии. Повторно мандибулярная анестезия должна проводиться по «высокому» типу и только при отсутствии у пациента чувства онемения подбородка и нижней губы. В качестве дополнительного метода обезболивания рекомендуется проводить интралигаментарную или внутрикостную анестезии, которые гарантированно приведут к анестезии конкретного зуба.
Клинический случай
Пациент В., 1982 г. р., обратился с жалобами на периодические боли в зубе 37. Объективно: 38 — прорезался частично с мезиоангулярным положением. DS: Дистопия 38. В ходе обследования была проведена ОПТГ, на которой определялся двойной нижнечелюстной канал, предположительно, начинающийся одним нижнечелюстным отверстием, далее идущий разобщенно на всем протяжении ветви и тела нижней челюсти и заканчивающийся двумя отверстиями (тип 2 по Langlais) (рис. 2, 3). Пациенту рекомендовано удаление 38. Из анамнеза было выяснено, что во время предыдущих стоматологических вмешательств нередко возникали проблемы с обезболиванием.
Для операции удаления зуба 38 была проведена мандибулярная анестезия методом пальпации (1.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE) и щечная инфильтрационная анестезия (0.5 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE). Через 5 минут после анестезии пациент определял чувство онемения края нижней губы слева. При создании операционного доступа и частичном одонтопрепарировании 38 пациент испытывал боль. В качестве дополнительного обезболивания проведена интралигаментарная анестезия (0.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE), зуб удален безболезненно.
Обсуждение
В данном клиническом примере пациенту проводилось стандартное обезболивание, применяемое для удаления зубов нижней челюсти. Однако в данном случае не отмечалось полноценного обезболивания пульпы 38. Авторы статьи предполагают, что эта проблема связана с наличием у пациента двойного нижнечелюстного канала. Двойной нижнечелюстной канал содержит как нервы, так и сосуды, ответственные за кровоснабжение нижней челюсти [6].
Считается, что основной канал, который открывается на уровне окклюзионной поверхности моляров и имеет больший диаметр, всегда содержит нижнечелюстной нерв. Дополнительный канал, имеющий меньший диаметр, в большинстве случаев начинается от основного нижнечелюстного отверстия. Встречаются двойные нижнечелюстные каналы, которые начинаются двумя независимыми отверстиями, при этом дополнительное отверстие может располагаться как выше основного, ближе к основанию суставного отростка, так и ниже основного, в дистальном отделе ветви челюсти.
Основной канал, открывающийся на уровне окклюзионной поверхности моляров и имеет больший диаметр, всегда содержит нижнечелюстной нерв
По данным литературы, дополнительный канал нижней челюсти может содержать ветви челюстно-подъязычного нерва (n. myelohyoideus), который наиболее близок в топографо-анатомическом отношении к нижнечелюстному нерву. Челюстно-подъязычный нерв не поддается обезболиванию в ходе проведения стандартной мандибулярной анестезии вследствие того, что анестетик не может диффундировать через клиновидно-челюстную связку, через которую проходит челюстно-подъязычный нерв [14].
По данным Wilson, это объясняется тем, что челюстно-подъязычный нерв ответвляется от нижнечелюстного на 14,7 мм выше нижнечелюстного отверстия, т. е. эта зона может находиться вне зоны действия раствора местного анестетика [15]. Lew и соавт. описали клинический случай неэффективности местного обезболивания зубов нижней челюсти у пациента с двойным нижнечелюстным каналом [13], DeSantis и соавт. описали схожий случай [17], в настоящей статье авторы также столкнулись с данной проблемой. В то же время есть данные об эффективности мандибулярной анестезии у пациентов с двойным нижнечелюстным каналом [16].
Заключение
Двойной нижнечелюстной канал может быть причиной неэффективности мандибулярной анестезии. Во многом это обусловлено дислокацией дополнительного нижнечелюстного отверстия, иннервацией зубов со стороны челюстно-подъязычного нерва. Дополнительная рентгенологическая диагностика (ОПТГ, КТ) позволяет выяснить причину неэффективности обезболивания нижней челюсти. При выявлении двойных нижнечелюстных каналов по рентгеновскому снимку можно определить их топографию, выбрать методику проводникового обезболивания и планируемое место создания депо местного анестетика.
ЛИТЕРАТУРА
Полный список литературы находится в редакции.
Компьютерно-томографические исследования топографии нижнечелюстного канала
А. А. Матчин
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
В. Н. Барков
к. м. н, доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Е. В. Архипова
врач-рентгенолог ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника»
К. С. Юткина
клинический ординатор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
В последние годы возрастает роль компьютерной томографии при обследовании и лечении стоматологических больных, особенно при использовании внутрикостных дентальных имплантатов [1, 7—10, 12].
Введение
Прогнозирование благоприятных отдаленных результатов предполагает определение объемных качественных параметров кости: высоты, толщины, наклона альвеолярного отростка, ширины наружней и внутренней кортикальных пластинок, топографии анатомических структур в зоне имплантации, в том числе нижнечелюстного канала (НК), начинающегося на внутренней поверхности ветви нижней челюсти (НЧ) и заканчивающегося на наружной поверхности ее тела; места прохождения нижнего альвеолярного нерва, артерии и вен [7, 11].
Особый интерес для практикующих стоматологов представляет знание хирургической анатомии НК, его взаимоотношений с корнями зубов НЧ. Это позволяет повысить безопасность манипуляций в процессе эндодонтического лечения, при экстракции, резекции верхушек корней зубов, цистэктомии, удалении внутрикостных новообразований НЧ, а также при проведении ортодонтического лечения ретенции нижних премоляров и моляров.
Особенно важно учитывать возможность изменения расположения канала в связи с утратой зубов и давностью их отсутствия для планирования и проведения операции дентальной имплантации. Не менее значима осведомленность об особенностях топографии НК и для челюстно-лицевых хирургов при планировании и выполнении реконструктивных операций на НЧ.
Наблюдения показывают, что, несмотря на тщательное планирование лечения и применение современных методов рентгеновской диагностики, в клинике нередко наблюдаются осложнения в виде повреждения нижнего луночкового нерва, которое встречается при эндодонтическом лечении зубов, в ходе проведения оперативных вмешательств на НЧ, в том числе и при дентальной имплантации [5].
Усредненный размер расстояния между корнями зубов и НК, который приводится в учебных пособиях, не всегда совпадает с индивидуальными особенностями пациента, особенно на беззубых челюстях. Анализ данных литературы [4, 6, 11] и наши клинические наблюдения [2, 3] свидетельствуют, что анатомия НК достаточно сложна и имеет свои особенности. Взаимоотношение НК с верхушками корней зубов и краем альвеолярной части НЧ весьма вариабельно.
В некоторых случаях нижний альвеолярный нерв расположен ближе к медиальной или латеральной кортикальным пластинкам, проходит рядом с верхушками корней нижнечелюстных зубов. Топографо-анатомические особенности НК, его пространственное положение, соотношение с щечной и язычной кортикальными пластинками НЧ, корнями моляров и премоляров в литературе представлены недостаточно. Все вышеизложенное определило цель данного исследования.
Цель исследования
По данным компьютерных томограмм НЧ изучить топографию и диаметр НК. Выяснить вариабельность анатомического строения и расстояний между вестибулярной и язычной поверхностями, верхушками корней премоляров и моляров, альвеолярным гребнем и основанием НЧ и НК с обеих сторон.
Материалы и методы
Обследовано 100 пациентов (28 мужчин, 72 женщин) в возрасте от 20 до 70 лет, находящихся на лечении в Оренбургской областной клинической стоматологической поликлинике, которая является базой кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Оренбургской государственной медицинской академии. В возрастной группе от 21 до 30 лет было 10 человек; 31—40 лет — 32; 41—50 лет — 32. Возрастная группа от 51 до 70 лет составила 26 человек. У большинства обследованных отсутствовали третьи моляры или были зачатки этих зубов.
Рис. 1. Панорамный стоматологический рентгеновский аппарат с функцией компьютерного томографа
Рис. 2. Проведение компьютерно-томографического исследования
Рис. 3. Планирование введения винтового внутрикостного имплантата с учетом расположения НК
Рис. 4. Поэтапное планирование дентальной имплантации. Визуализация канала
Рис. 5. Планирование дентальной имплантации
Рис. 6. Разметка для оценки изучаемых параметров
Рис. 7. Осложнение дентальной имплантации. Имплантат в просвете НК
Сравнивали расстояние между НК и вестибулярной (А), язычной поверхностями (В). Оценивали расстояние от верхушки корня зуба (C), от альвеолярного гребня (F), от нижнего края НЧ до нижнечелюстного канала (D). Измеряли диаметр нижнечелюстного канала (Е).
Результаты и их обсуждение
Детальный анализ компьютерных томограмм позволил получить данные об особенностях топографии, размерах НК, измерить расстояние между верхушками моляров и премоляров относительно НК при различных вариантах его длины и пространственного положения.
Рис. 8. Осложнение эндодонтического лечения. Пломбировочный материал в просвете НК
Установлены топографо-рентгенологическое взаимоотношение канала с корнями зубов 45, 46, 47, 48, 35, 36, 37, 38 и его положение относительно вестибулярной и язычной поверхностей НЧ. Выявлены существенные вариации цифровых значений исследуемых параметров. Так, расстояние от вестибулярной поверхности НЧ до НК колебалось от 1,5 мм до 7,9 мм.
У 26 % пациентов расстояние между язычной поверхностью НЧ и НК было менее 1 мм. Выявленные нами закономерности топографии и строения НК позволяют объяснить адекватную инфильтрационную анестезию при проведении последней с язычной поверхности НЧ.
При измерении расстояния от верхушки корня зуба до НК установлено, что наименьшие цифры отмечены в области 45 зуба (4,2 мм) и в области 37 зуба (4,0 мм). Максимальное расстояние — в области 48 зуба (4,9 мм), 38 зуба (5,0 мм).
На рисунке 13 приведены размеры диаметра НК. Последний составляет в среднем 3 мм с диапазоном колебаний от 1,2 до 4,2 мм.
Рис. 13. Соотношение импактного зуба и НК
Рис. 14. Соотношение остеомы НЧ и НК
Своевременная диагностика такого пространственного соотношения между анатомическими структурами в нижнечелюстной кости позволила избежать осложнения при хирургическом вмешательстве у данного пациента.
Выводы
Нижнечелюстной канал что содержит
+7(8652)55-45-41
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Тройничный нерв
двигательное ядро, nucleus motorius;
3 чувствительных ядра:
а) мостовое ядро, nucleus pontinus;
б) среднемозговое ядро, nucleus mesencephalicus;
в) спинномозговое ядро, nucleus spinalis.
Тройничный нерв начинается 2 корешками:
чувствительный, radix sensoria;
двигательный, radix motoria.
Двигательный корешок прилежит к чувствительному корешку спереди и снизу. Рядом с корешками внутри твёрдой мозговой оболочки на передней поверхности пирамиды височной кости в тройничном вдавлении, impressio trigeminalis, тройничный или Гассеров узел, ganglion trigeminale. Этот узел сформирован чувствительными нервными клетками. Двигательный корешок идёт вначале в составе самого нерва, далее в узел не входит, огибает его снизу и будет дальше присоединяться к третьей ветви тройничного нерва, который и является смешанным нервом, то есть содержит и чувствительные, и двигательные нервы.
От узла отходит 3 крупных нерва:
глазной нерв, n. ophthalmicus;
верхнечелюстной нерв, n. maxillaris;
нижнечелюстной нерв, n. mandibularis.
Глазной нерв выходит из полости черепа в глазницу через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие, foramen rotundum, большого крыла клиновидной кости, нижнечелюстной нерв – через овальное отверстие, foramen ovale большого крыла клиновидной кости.
Волокна двигательного корешка – это аксоны нервных клеток, составляющих двигательное ядро. Оно расположено в заднебоковой части покрышки моста среднего мозга перед ядром лицевого нерва. Центральные нейроны расположены в нижней части предцентральной извилины, gyrus precentralis, головного мозга.
Их аксоны составляют часть корково-ядерного пути, tractus cortoconuclearis, которые переходят на другую часть, но не полностью.
На границе средней и нижней трети моста – мостовое ядро. От этого ядра до верхних шейных сегментов спинного мозга располагается спинномозговое ядро.
Аксоны всех чувствительных ядер тройничного нерва подходят к таламусу. Те из них, которые брали начало в среднемозговом ядре и в мостовом ядре переходят на другую сторону и следуют вместе с средней петлёй, lemnicus medialis. А аксоны спинномозгового ядра после перекрёста присоединяются к спиноталамическому пути, tractus spinotalamicus. Тело третьего нейрона заложено в таламусе (зрительном бугре). Аксоны тела третьего нейрона таламуса заканчиваются в нижних отделах предцентральной извилине (в зоне проекции головы).
1 ветвь тройничного нерва – глазной нерв (n. ophthalmicus).
Он только чувствительный, не иннервирует челюсти и ткани полости рта. Иннервирует мозговую оболочку, слизистую оболочку лобной пазухи, слизистую оболочку орбиты и верхней части носа, слёзную железу. Отходит от тройничного (Гассерова) узла, направляется вперёд, прободает пещеристый синус по бокам от турецкого седла и едёт к верхней глазничной щели орбиты, затем входит в орбиту. Перед тем как зайти отдаёт менингеальную ветвь, ramus meningealis, к твёрдой мозговой оболочке. В глазнице носит название «глазной нерв».
Глазной нерв делится на 3 крупных нерва:
А) слёзный нерв, n. lacrimalis, он направляется по верхней стенке глазницы, латерально. Здесь располагается ямка слёзной железы, fossa glandulae lacrimalis, а в ней располагается слёзная железа, glandula lacrimalis.
Б) лобный нерв, n. frontalis, идёт по верхней стенке глазницы, доходит до надглазничного края и через надглазничную вырезку выходит и идёт под названием надглазничный нерв, n. supraorbitalis, на переднюю поверхность лобной кости, давая ей общую чувствительность. У верхнего края глазницы от n. frontalis отходит надблоковый нерв, n. supratrochlearis.
В) носоресничный нерв, n. nasocilliaris, направляется по медиальной стенке глазницы. Он отдаёт следующие ветви:
а) подблоковый нерв, n. infratrochlearis;
б) передние и задние ресничные нервы, nn. ethmoidales anterior et posterior;
(идут через передние и задние решётчатые отверстия на медиальной стенке орбиты, иннервируя верхнюю часть слизистой оболочки носа);
в) длинные ресничные нервы, nn. cilliares longi, идут в сосудистую оболочку.
По ходу 1 ветви тройничного нерва имеется вегетативный (парасимпатический) нервный узел – ресничный, ganglion cilliare. Сама 1 ветвь является чувствительной, но органы глаза нуждаются в вегетативной иннервации. Это мышцы сжимающие и расширяющие зрачок, m. sphincter et dilatator pupillae. От первой ветви тройничного нерва идёт соединительная ветвь, ramus communicans cum ganglion cilliare, преганглионарное волокно. От ресничного узла идут постганглионарное волокно (15-20) коротких ресничных ветвей, nn. cilliares breves, к мышцам сужающим и расширяющим зрачок. Ресничный узел получает парасимпатическую иннервацию от вегетативного, добавочного ядра глазодвигательного нерва.
2 ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris).
Он начинается от тройничного узла и идёт к круглому отверстию большого крыла клиновидной кости. Нерв чувствительный. Проникает через круглое отверстие в крыло-нёбную ямку, fossa pterygopalatina.
В ней он отдаёт ряд ветвей: скуловой нерв, n. zygomaticus, проходящий через нижнюю глазничнцю щель, fissura orbitalis inferior, где делится на 2 части: 1) скулолицевая часть, pars zygomaticafacialis, 2) скуловисочная часть, pars zygomaticatemporalis. Эти ветви входят в толщу скуловой кости через соответствующие отверстия, выходят из неё, разветвляются в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глаза, передний отдел височной и задний отдел лобной области. Из крыло-нёбной ямки, fossa pterygopalatina, верхнечелюстной нерв через нижнюю глазничную щель, fissura orbitalis inferior, входит в орбиту, где ложится на нижнюю её стенку в подглазничную бороздку, sulcus infraorbitalis, которая переходит в подглазничный канал, canalis infraorbitalis, и через подглазничное отверстие, foramen infraorbitale, на передней поверхности тела верхней челюсти выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви, образуя малую гусиную лапку, pes anserinus minor.
От неё отходят следующие веточки:
1) нижние вековые нервы, nn. palpebrales inferiores,
2) наружные носовые нервы, nn. nasales externi,
3) внутренние носовые нервы, nn. nasales interni,
4) верхние губные нервы, nn. labiales superiores.
Они разветвляются в области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа.
В крыло-нёбной ямке от подглазничного нерва отходят следующие веточки:
задние верхние альвеолярные нервы, nn. alveolares superiores posteriorеs, в количестве от 4 до 8 веточек. Меньшая часть из них не входят в толщу кости и располагаются вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Оканчиваются они в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров и премоляров. Большая часть из них через задние альвеолярные отверстия, foramines alveolares posteriorеs, на бугре верхней челюсти проникают в него и иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку гайморовой пазухи, верхние большие коренные зубы, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Эти ветви образуют задний отдел верхнего зубного сплетения, plexus dentalis superior.
В задних отделах подглазничного канала от подглазничного нерва отходят следующие веточки:
средний верхний альвеолярный нерв, n. alveolaris medialis superior (иногда 2 стволика). Он проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Образует средний отдел верхнего зубного сплетения. Иннервирует верхние малые коренные зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в пределах этих зубов.
В переднем отделе подглазничного канала отходит следующие нервы:
передние верхние альвеолярные нервы, nn. alveolares anteriores superiores. (1-3 стволика). Проходя в толще передней стенки верхней челюсти, образуют передний отдел верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка, и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От них отходит носовая ветвь, ramus nasalis, (со слизистой оболочки переднего отдела носа) для анастомоза с носо-нёбным нервом, n. nasopalatinus.
Задние, средние, передние верхние альвеолярные нервы, проходя в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. Оно анастомозирует с таким же сплетением альвеолярного отростка второй верхней челюсти по всей длине его над верхушками корней зубов, а также в непосредственной близости от слизистой оболочки гайморовой пазухи.
От верхнего зубного сплетения отходят следующие веточки:
зубные ветви, rami dentales;
десневые ветви, rami gingivales;
периодонтальные ветви, rami periodontales;
межальвеолярные ветви, rami interalveolares.
В крыло-нёбной ямке имеется образование парасимпатической нервной системы – крыло-нёбный узел, ganglion pterygopalatinum. Иннервацию он получает от узла коленца, ganglion geniculi, промежуточного нерва через большой каменистый нерв, n. petrosus major от верхнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius superior, выше упомянутого нерва. Симпатические волокна узел получает от симпатического сплетения, plexus sympaticus, внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва, n. petrosus profundus.
От узла отходят ветви, включающие секреторные (симпатические и парасимпатические) и чувствительные:
глазничные ветви, rami orbitales;
задние верхние носовые ветви, rami nasales superiorеs posteriores;
задние нижние носовые ветви, rami nasalеs;
нёбные ветви, rami palatini;
Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи основной кости.
Верхние задние носовые ветви входят в полость носа из крыло-нёбной ямки через клиновидно-нёбное отверстие, foramen sphenopalatinum, разделяются на 2 группы:
латеральные ветви, rami lateralеs;
медиальные ветви, rami mediales;
Латеральные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решётчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы.
Медиальные ветви разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. От них отходит носо-нёбный нерв, n. nasopalatinus, идёт между надкостницей и слизистой оболочки перегородки носа вниз и вперёд к резцовому каналу, где анастомозирует с одноимённым нервом противоположной стороны и через резцовое отверстие выходит на твёрдое нёбо. Проходит в резцовом канале. Иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твёрдого нёба в переднем отделе его до мнимой линии, соединяющей клыки верхней челюсти.
От крыло-нёбного узла в крыло – нёбной ямке отходят:
нёбные нервы, nn. palatini, идут от крыло-нёбного узла через большой нёбный канал, canalis palatinus major, выходит на твёрдое нёбо через большое нёбное отверстие, foramen palatinum majus, 3 группы:
большой нёбный нерв, n.palatinus major, выходит на твёрдое нёбо через большое нёбное отверстие, где он иннервирует задние и средние отделы слизистой оболочки твёрдого нёба до уровня клыков, слюнные железы, слизистую оболочку десны с нёбной стороны, частично слизистую оболочку мягкого нёба.
малый нёбный нерв, n.palatinus minor, выходит через малое нёбное отверстие, иннервирует слизистую оболочку мягкого нёба, нёбную миндалину, а также мышцу, поднимающую нёбную занавеску, m. levator veli palatini, и мышцу язычка, m. uvulae.
боковые нижние задние носовые ветви, rami nasales posteriores inferiores laterales, входят через большой нёбный канал, проникают в носовую полость, иннервируют слизистую оболочку нижней носовой раковины, слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов, гайморовой пазухи.
3 ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis).
Он – смешанный нерв, так как содержит чувствительные и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие, foramen ovale, большого крыла клиновидной кости и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей:
1) щёчный нерв, n. buccalis, направляется вниз, вперёд и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя до переднего края венечного отростка нижней челюсти, на уровне его основания, распространяется по наружной поверхности щёчной мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Отдаёт ветвь к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти между вторым премоляром и вторым моляром. Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом.
Этот нерв не всегда иннервирует слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, не всегда располагается вместе с язычным и нижним луночковым нервами в области нижнечелюстного валика, torus mandibularis, а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щёчной области на расстоянии 22 мм от язычного и на 27 мм от нижнего луночкового нервов.
2) язычный нерв, n. lingualis, начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним луночковым нервом, располагается между медиальной крыловидной мышцей впереди него. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна, chorda tympani, в составе которой имеются секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее нерв располагается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы нерв идёт под поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибая снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдаёт ряд ветвей: ветвь перешейка зева, подъязычный нерв, язычные нервы), иннервирующие слизистую оболочку зева, подъязычной области, слизистую оболочку десны нижней челюсти с язычной стороны, слизистую оболочку передних ⅔ языка, подъязычную слюнную железу и сосочки языка.
От этого сплетения отходят следующие нервы:
А) подбородочный нерв, n. mentalis, отходит от нижнего альвеолярного нерва на уровне премоляров. Выходит через подбородочное отверстие, foramen mentale, нижней челюсти и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка.
Б) резцовая ветвь, ramus incisivus, отходит после подбородочного нерва. Иннервирует клыки и резцы нижней челюсти, слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и десны с вестибулярной стороны в проекции этих зубов.
В) челюстно-подъязычный нерв, n. mylohyoideus.
4) ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis. Содержит чувствительные и парасимпатические нервные волокна. Отделившись от основного ствола в зоне овального отверстия, идёт назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого он идёт кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви.
Двигательные волокна.
жевательный нерв, n. massetericus. Нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идёт кнаружи над верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по её наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти входит в собственно жевательную мышцу, направляется к переднему её углу. Перед входом в мышцу нерв отдаёт тонкую ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
передний глубокий височный нерв, n. temporalis profundus anterior. Отделившись вместе со щёчным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы, обогнув подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости; он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входит в неё с внутренней поверхности.
средний глубокий височный нерв, n. temporalis profundus medialis, непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под подвисочным гребешком, crista infratemporalis, на внутреннюю поверхность височной мышцы, и разветвляется в среднем её отделе.
задний глубокий височный нерв, n. temporalis profundus posterior. Начинается кзади от среднего или переднего глубоких височных нервов. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы.
Все глубокие височные нервы отходят от наружной поверхности нижнечелюстного нерва.
5) латеральный крыловидный нерв, n. pterygoideus lateralis. Отходит одним стволом со щёчным нервом, входит в соответствующую мышцу сверху и с внутренней поверхности.
6) медиальный крыловидный нерв, n. pterygoideus medialis. Отходит от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперёд и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы.
Этот нерв отдаёт следующие веточки:
А) нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску, n. tensoris veli palatini;
Б) нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, n. tensoris tympani;
7) челюстно-подъязычный нерв, n. mylohyoideus. Отходит от нижнего луночкового нерва перед вхождением его в нижнечелюстной канал. Идёт к данной мышце и к переднему брюшку двубрюшной мышцы.
Вегетативные ганглии (парасимпатические) по ходу ветвей тройничного нерва.
По ходу 1 ветви тройничного нерва:
ресничный ганглий, ganglion cilliare. Получает парасимпатическую иннервацию от вегетативного – добавочного ядра глазодвигательного нерва через малый каменистый нерв, n. petrosus minor.
По ходу 2 ветви тройничного нерва:
крыло-нёбный ганглий, ganglion pterygopalatinum. Парасимпатические волокна получает от узла коленца, ganglion geniculi, промежуточного нерва через большой каменистый нерв, n. petrosus major. Узел коленца сам получает вегетативную парасимпатическую иннервацию от верхнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius superior, промежуточного нерва. Симпатические волокна получает от симпатического сплетения, plexus sympaticus, внутренней сонной артерии через глубокий каменистый нерв, n. petrosus profundus.
По ходу 3 ветви тройничного нерва:
ушной узел, ganglion othicum. Получает вегетативную парасимпатическую иннервацию от нижнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius inferior, языкоглоточного нерва через малый каменистый нерв.
поднижнечелюстной узел, ganglion submandibulare
подъязычный узел, ganglion sublinguale.
“Атлас анатомии человека”, том IV. Учение о нервной системе и органах чувств. Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. Москва, 1996 г.