что делать если онкобольной задыхается
Что делать если онкобольной задыхается
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — самая частая причина, по которой больные со злокачественными новообразованиями переводятся в отделения интенсивной терапии. Главные этиологические факторы развития тяжелой, опасной для жизни дыхательной недостаточности у больных со злокачественными опухолями — легочная инфекция, тромбоэмболия легочной артерии, острое токсическое повреждение легких как следствие агрессивной полихимиотерапии, специфическое (опухолевое) поражение легких.
Тяжелая острая дыхательная недостаточность резко ухудшает ближайший прогноз онкологических больных, в популяции которых от дыхательной недостаточности погибают до 74 % пациентов, нуждающихся в проведении ИВЛ. В противоположность этому летальность при сравнимой по тяжести острой дыхательной недостаточности у больных с неопухолевыми заболеваниями составляет около 20 %.
Положительную роль активной диагностической и лечебной тактики подтверждают данные о парадоксальном снижении летальности от острой дыхательной недостаточности после высокодозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга (пациенты наблюдаются специалистами по интенсивной терапии) в сравнении со всеми больными с лимфомами и острыми лейкозами (пациенты наблюдаются гематологами) — 54 % против 80 % летальности.
Общепринятого определения острой дыхательной недостаточности нет. Для оценки дыхательной функции легких на практике удобно пользоваться определением А. П. Зильбера, согласно которому компенсированная дыхательная недостаточность диагностируется при напряженной работе системы дыхания, обеспечивающей достаточную оксигенацию артериальной крови, а декомпенсированная дыхательная недостаточность — при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) ниже 60 мм рт. ст. (что соответствует насыщению крови кислородом менее чем на 90 %) и/или повышению парциального напряжения углекислого газа (РаСО2) выше 49 мм рт. ст..
Гипоксемия — самый надежный признак декомпенсированной острой дыхательной недостаточности. Достаточное насыщение артериальной крови кислородом — необходимое условие адекватного транспорта кислорода к периферическим тканям, «первичной доминанты» лечения любого критического состояния. На практике анализ газового состава артериальной крови не всегда доступен вне специализированного отделения (реанимации), к тому же выявление гипоксемии свидетельствует о далеко зашедшей, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности. Однако в настоящее время вполне доступны неинвазивные методы оценки насыщения крови кислородом (например, пульсоксиметрия — SpО2).
Ранний клинический симптом острой дыхательной недостаточности — тахипноэ, усиливающееся при физической нагрузке; при этом одышки (т. е. ощущения нехватки воздуха) в покое, на ранней стадии острой дыхательной недостаточности, может не быть. При нарастании гипоксемии закономерно усиливается тахипноэ, появляются тахикардия, потливость, артериальная гипертензия (как следствие периферической вазоконстрикции), беспокойство, возбуждение, психические нарушения.
Дальнейшее ухудшение оксигенации приводит к артериальной гипотензии, диффузному цианозу, появлению аритмий, коме, необратимому повреждению головного мозга и смерти.
Синдром острой дыхательной недостаточности может быть следствием многих заболеваний, нарушающих нормальную регуляцию системы дыхания (периферические рецепторы «обратной связи»—дыхательный центр—афферентные проводящие пути), механику дыхания (целостность грудной клетки—дыхательная мускулатура), повреждающих воздухоносные пути и нормальную вентиляцию в легких (воздухопроводящие пути от носоглотки до бронхов—бронхиолы—альвеолы), альвеолокапиллярный обмен (клеточные мембраны и интерстиций легких), перфузию крови через легочные сосуды (малый круг кровообращения).
При обследовании пациента с острой дыхательной недостаточностью важно определить топику патологического процесса, вызвавшего нарушение функциональной системы дыхания, и соотнести ее с предполагаемой причиной (этиологическим фактором).
Необходимое условие успешного лечения — выявление причины острой дыхательной недостаточности и воздействие на эту причину. Постельный режим и функциональный покой обеспечивают снижение потребности в кислороде. Положение в кровати с приподнятым головным концом облегчает экскурсию диафрагмы и улучшает вентиляцию в средних отделах легких, а периодическое применение дренажных положений (на боку, на животе, с опущенным головным концом) может облегчить эвакуацию бронхиального секрета.
Желательна коррекция анемии; приемлемым минимальным уровнем гемоглобина крови при острой дыхательной недостаточности считают 100 г/л.
Оксигенотерапия необходима при декомпенсированной острой дыхательной недостаточности. Цель оксигенотерапии — по крайней мере 90 % насыщение артериальной крови кислородом. При подборе потока кислорода во вдыхаемом воздухе лучше ориентироваться на показатели неинвазивного мониторинга (SpО2). Необходимым и достаточным при этом является 92— 97 % насыщение крови кислородом. Избыточное количество кислорода во вдыхаемой смеси может привести к угнетению сократительной способности миокарда и снижению сердечного выброса, а в результате к снижению транспорта кислорода к периферическим тканям.
При длительном дыхании обогащенной кислородом смесью с содержанием О2 более 50 % могут возникать токсические повреждения воздухоносных путей и легких. Искусственная вентиляция легких должна проводиться, если консервативное лечение дыхательной недостаточности неэффективно, а причина острой дыхательной недостаточности потенциально обратима.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое рак лёгкого? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зеленский И. В., онколога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Рак лёгкого ( Lung cancer) — это злокачественное новообразование органов дыхания, возникающее из бронхиального эпителия, который выстилает воздухоносные пути нижних отделов респираторной системы.
В связи с тем, что источником образования опухоли является измененный, ввиду различных причин, эпителий бронхов, зачастую в научной литературе можно встретить иное название данного заболевания — бронхогенный рак или бронхогенная карцинома.
Распространённость
Среди злокачественных новообразований рак лёгкого занимает лидирующие позиции в мире как по своей встречаемости, так и по смертности. Вот уже более 30 лет он остаётся главным «онкологическим киллером». Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины. За последние 20 лет общая заболеваемость выросла более чем в 2 раза, при этом среди мужчин на 51%, а среди женщин на 75%. [6]
Средний возраст, в котором диагностируется рак лёгкого, достигает 71 года. Реже всего заболевание обнаруживается у людей младше 20 лет. [16]
Этиология
Причины возникновения или этиологию заболевания можно разделить на две основные группы факторов:
Модифицирующие факторы делятся на:
Курение как ведущий фактор риска
Одним из управляемых экзогенных модифицирующих факторов является табакокурение. Риск развития рака лёгкого у курящего человека зависит от числа ежедневно потребляемых сигарет, продолжительности самого акта курения, стажа курильщика и типа сигарет. [15] Кумулятивный риск смерти от рака лёгкого у курящих мужчин на 22% (у женщин на 12%) выше, чем у некурящих.
Риск смерти от рака лёгкого на 30% выше у женщин, живущих с курящими мужчинами.
Курение сигар или трубки в два раза повышает риск развития рака лёгкого. [5]
Причины рака лёгких у некурящих
Приблизительно 15 % больных раком лёгкого никогда не курили или делали это редко. [15] Точная причина развития заболевания у них неизвестна, вероятно оно вызвано генетической предрасположенностью в сочетании с перечисленными выше факторами риска.
Симптомы рака лёгкого
У рака лёгкого нет специфических симптомов, а в 15% случаев болезнь протекает бессимптомно.
Первые признаки рака лёгкого
К первым симптомам рака лёгкого относят одышку и кашель, иногда с отделением окровавленной мокроты.
Клиническая картина
Все симптомокомплексы при бронхогенном раке можно разделить на три группы:
В зависимости от клинической формы рака на первый план выступают различные жалобы. Так при центральном раке у 80-90% пациентов присутствует кашель, который зачастую уже не воспринимается курильщиком как сигнал неблагополучия. У половины больных присутствует кровохарканье, которое также, к сожалению, не всегда заставляет их обратиться за помощью.
Кашель и кровь при раке лёгких:
Повышение температуры тела и одышка при центральном раке связаны с нарушением вентиляции части или всего лёгкого и развитием в нём воспалительного процесса, чему виной является опухоль, растущая внутри просвета бронха. Именно поэтому рецидивирующая дважды в год пневмония должна побудить как врача-терапевта или пульмонолога, так и пациента к глубокому обследованию на предмет возможного развития центрального рака лёгкого. [10]
Симптомы периферического рака лёгкого
Значительно коварнее протекает периферическая форма рака лёгкого. Ввиду того, что лёгочная паренхима не содержит болевых рецепторов и опухолевый узел располагается далеко от крупных бронхов, его рост длительное время протекает бессимптомно. Когда же в процесс вовлекается плевра (оболочка лёгкого и грудной полости) или метастазами поражаются внутригрудные лимфоузлы, у 60-65% пациентов возникают боли в грудной клетке различной степени выраженности, кашель, в 30-40% случаев одышка, а при распаде опухоли — клиническая картина абсцесса лёгкого, иногда осиплость голоса.
Симптомы опухоли Панкоста
Для рака Панкоста (опухоль верхней борозды лёгкого) характерна особая триада симптомов (синдром Бернара — Горнера):
Также данный тип рака способен прорасти в плевру, плечевое сплетение или рёбра, в связи с чем на стороне поражения могут возникнуть болезненные ощущения в плече и руке в целом, слабость и атрофия кисти. [15]
Синдром гормональных нарушений
Патогенез рака лёгкого
Для того чтобы понимать механизм развития рака лёгкого, нужно знать строение бронхо-лёгочной системы.
Лёгкие имеют древовидное строение, где бронхи — это ветви, а лёгочная ткань (паренхима) — это крона. Отсюда и берёт свой исток термин «бронхиальное дерево».
Подобно древесному стволу трахея (центральная дыхательная трубка) делится на два бронха: правый и левый. В зависимости от количества долей в лёгком главные бронхи распадаются на два (слева) и три (справа) долевых бронха. Долевые бронхи дают начало соответствующему числу бронхиальных трубок к сегментам лёгкого (в каждом лёгком по 10 таких трубок). Такое деление происходит до 22 уровня, где лёгкие заканчиваются образованием терминальных и альвеолярных бронхиол, в которых и происходит газообмен.
Длительное воздействие факторов риска на реснитчатый эпителий бронхов приводит к нарушению работы защитных механизмов образования и выведения мокроты, а следовательно, и к непосредственному воздействию канцерогенов на ткани респираторного тракта.
Вторая линия защиты от неблагоприятного воздействия канцерогенов — это десквамация (отслаивание) повреждённого эпителия. Хроническое повреждение дыхательного эпителия вызывает патологическую регенерацию тканей и, в конечном счёте, приводит к перерождению эпителия в бронхогенную карциному. [3]
Если новообразование развивается в крупных бронхах (до сегментарного уровня), рак называется центральным, если опухоль выросла из эпителия более мелкого бронха — периферическим. На этом анатомическом принципе базируются основные подходы к диагностике и лечению различных форм рака лёгкого.
Классификация и стадии развития рака лёгкого
Центральный рак лёгкого развивается либо внутри крупного бронха (эндобронхиальная форма), либо вокруг такого бронха (перибронхиально-узловая и перибронхиально-разветвлённая формы).
Периферический рак лёгкого развивается в бронхах мелкого калибра и чаще всего представляет собой новообразование (узел) в паренхиме лёгкого. Если такой узел развивается на верхушке лёгкого и сопровождается специфической симптоматикой (синдром Бернара – Горнера), то такую опухоль называют раком Панкоста.
Более редкая форма рака лёгкого — пневмониеподобная. В таком случае опухоль не имеет одного узла, а рассеивается по всему лёгкому, напоминая на рентгеновском снимке пневмонию. [13]
На клеточном уровне заболевание подразделяют на два вида:
Плоскоклеточный рак лёгкого отличается медленным ростом и поздней склонностью к возникновению метастазов. Более стремительный рост имеет мелкоклеточный рак и характеризуется частым гематогенно-лимфогенным метастазированием на ранних стадиях.
Стадии рака лёгкого
В развитии рака легкого, как, впрочем, и любого другого злокачественного процесса, выделяют четыре стадии развития. В каждой стадии бронхогенного рака, кроме IV, выделяют подстадии «а» и «b».
I, II и III стадии рака лёгких:
IV стадия рака лёгких:
Стадия процесса определяется формулой TNM, где T — распространённость материнской опухоли, N — наличие метастазов в ближайших к материнской опухоли лимфатических узлах, M — наличие отдалённых метастазов в других органах.
Столь сложная многоуровневая классификация объясняется различиями лечебной тактики, применяемой для каждого конкретного клинического случая новообразований лёгкого.
Осложнения рака лёгкого
Самое грозное осложнение рака лёгкого — лёгочное кровотечение.
Не жизнеугрожающими, но не менее серьёзными осложнениями бронхогенного рака являются параканкрозная обтурационная пневмония и плеврит.
Метастазы при раке лёгких
Осложнениями метастатического процесса при раке лёгкого являются:
Излюбленной локализацией метастазов мелкоклеточного рака лёгкого является головной мозг, поэтому нередко заболевание проявляется неврологический симптоматикой. В таком случае пациент поступает в экстренном порядке в нейрохирургическое отделение с клинической картиной инсульта.
У большинства больных раком лёгкого III-IV стадии развития наблюдается значительное снижение массы тела. Это происходит из-за того, что растущая опухоль и её метастазы потребляют белково-энергетический ресурс организма, выделяя при этом в кровь продукты своей жизнедеятельности — опухолевые токсины. Крайнюю степень истощения онкологи называют раковой кахексией.
Зачастую фаза наступающих осложнений говорит о том, что заболевание находится в фазе полного «расцвета». Это резко ухудшает прогнозы не только на жизнь, но и во многих случаях затрудняет, а иногда и вовсе исключает возможность применения «агрессивного» противоопухолевого лечения.
Диагностика рака лёгкого
Скрининговой (профилактической) программы обследования лиц, входящих в группу риска по раку лёгкого, в нашей стране пока нет.
Рентгенологические методы диагностики
Бессимптомные опухоли органов дыхания в 85-90% процентов случаев обнаруживаются случайно, при проведении флюорографии, и поэтому рентгенологические методы диагностики бронхогенного рака занимают сегодня ведущее место. [8] Среди них полипозиционная рентгенография органов грудной клетки, мультиспиральная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография.
Как выглядит поражённое раком лёгкое:
Гистологические и цитологические методы исследования рака лёгких
Когда установлена клиническая форма рака (центральный или периферический), необходимо понять, какой гистологический структурой (мелкоклеточной или немелкоклеточной) он представлен, и выяснить, на какой стадии развития находится обнаруженный опухолевый процесс. От этих трёх параметров будет зависеть избираемая онкологическим консилиумом тактика ведения пациента.
Для верификации гистологической формы рака на помощь приходят инвазивные методы диагностики:
Правильно установить стадию опухолевого процесса помогает только комплексное, посистемное обследование пациента, в том числе органов пищеварения, репродуктивной, мочевыделительной и других систем. Такой тщательный подход к диагностике занимает некоторое время, что зачастую вызывает у ошеломлённого диагнозом пациента недоумение и массу вопросов, а иногда и ложное ощущение затягивания сроков лечения. Однако рак лёгкого — это хроническое заболевание, и опоздать можно лишь с диагностикой раннего этапа развития опухоли.
Онкомаркеры при раке лёгких
Онкомаркеры (CEA, NSE, CYFRA21-1) не определяют рак лёгкого на начальной стадии. Заметное их повышение говорит об уже запущенном онкологическом процессе.
Лечение рака лёгкого
«За последние 30 лет мы хорошо научились лишь классифицировать рак лёгкого, но не лечить его», — однажды горько, полушутя, сказал один из врачей-онкологов в ходе научно-практической конференции. Эту фразу наиболее ярко иллюстрирует сцена выписки из онкологического диспансера одного из героев романа Александра Солженицына «Раковый корпус»:
Прошка шёл весело, и белые зубы его сверкали. Вот так вот, когда приходилось изредка, провожали и на волю.
– Так шо там написано? — беспечно спросил Прошка, забирая справку.
– Ч-чёрт его знает, — скривил рот Костоглотов.
– Такие хитрые врачи стали, не прочтёшь.
Прошка всем им пожал руки и ещё с лестницы весело оборачиваясь, помахивал. И уверенно спускался. К смерти.
А в справке для медицинского учреждения по месту жительства, было написано: “Tumor pulmonum cum invasium cordis, casus inoperabilis ( Рак лёгкого, прорастающий в сердце, случай неоперабельный)”. [14]
Действительно, статистика говорит о том, что рак лёгкого, несмотря на суперсовременное диагностическое оборудование в ведущих странах мира, более чем в 80% случаев диагностируется на неоперабельной стадии, т.е. когда хирургически удалить опухоль либо невозможно, либо её удаление не решит проблему пациента и не улучшит его отдалённый прогноз. В то же время хирургический метод лечения рака лёгкого сегодня остаётся единственной надеждой пациента на полное излечение. [2]
Радикально выполненная операция на I-II стадиях, по показаниям подкреплённая химиолучевой терапией, позволяет пациентам не только пережить 5-летней рубеж, но и вернуться к привычной полноценной жизни. [9]
Лучевая терапия при раке лёгких
Лучевая терапия — это метод локального воздействия на опухоль и зоны метастазирования. Применяется в неоперабельных случаях либо для повышения эффективности хирургического лечения. Суммарная доза облучения дробится на суточные порции. Лечение длится до получения пациентом полной рассчитанной дозы радиации.
Химиотерапия рака лёгкого
Химиотерапия отличается от хирургического и лучевого методов лечения тем, что воздействует не только на опухоль и её метастазы, но и на весь организм целиком, убивая все делящиеся клетки — как опухолевые, так и здоровые.
Химиотерапия проводится как до операции, так и после неё. Назначается самостоятельно или в сочетании с лучевой терапией в неоперабельных случаях. Продолжительность лечения зависит от многих факторов: эффективности, переносимости, тяжести сопутствующей патологии и т. п. Назвать наиболее эффективные схемы химиотерапии при раке лёгкого невозможно, т. к. зачастую результативность лечения зависит от индивидуальных свойств опухоли.
Таргетная терапия рака лёгкого
Что касается III и IV стадий бронхогенного рака, то в этих случаях основные силы онкологов направлены на хронизацию процесса и продление жизни пациента, а это достигается за счёт применения не только химиолучевой, но и таргетной терапии. [1] Таргетные препараты — это современные лекарственные средства, направленные только на опухоль (англ. target — цель). Взаимодействуя на молекулярном уровне с рецепторами мутированной раковой клетки, таргетный препарат заставляет опухоль перестать расти и размножаться, что приводит к её старению и гибели. Однако применение данного вида лечения возможно только у тех пациентов, которые имеют доказанную молекулярно-генетическим исследованием мутацию генов в клетках опухоли. [7] Также нужно понимать, что таргетная терапия не излечивает пациента, она призвана улучшить качество жизни и увеличить её продолжительность.
Симптоматическая и паллиативная терапия рака лёгкого
Любую терапию, используемую при неоперабильных формах рака лёгкого, можно назвать паллиативной, то есть направленной на временное улучшение общего состояния за счёт уменьшения интенсивности симптомов заболевания. К ней относится лучевая и химиотерапия.
Симптоматическая терапия также является паллиативным методом лечения, но она направлена только на улучшение качества жизни пациента путём устранения или снижения интенсивности симптомов.
Паллиативная терапия может проводиться в условиях онкологического стационара, а симптоматическая терапия, как правило, применяется на дому в терминальной фазе развития болезни под динамическим наблюдением участкового онколога или терапевта. К такому виду терапии относится, например, приём болеутоляющих.
Народные методы лечения
Народные способы лечения рака лёгкого в лучшем случае бесполезны, а в худшем — опасны для здоровья. Чем быстрее пациент обратится к онкологу и пройдёт лечение, тем выше его шансы выжить.
Прогноз. Профилактика
Уровень смертности при раке лёгкого остаётся высоким на протяжении долгих лет, поэтому прогнозы выживаемости относительно низки и стабильны. Продолжительность жизни больного раком лёгкого зависит от альянса множества факторов, таких как клиническая и гистологическая формы, стадия процесса, своевременность обращения к онкологу, наличие сопутствующей патологии, а также объём оказанной специализированной помощи. [12]
По данным статистики, рак лёгкого чаще всего развивается в верхней (40%) и в нижней (30%) долях, реже всего в средней (10%). При этом в большинстве случаев опухоль формируется в крупных бронхах (80%).
Принято считать, что центральный рак прогрессирует стремительнее периферического, вызывая появление ряда неблагоприятных симптомов в ранние сроки. Продолжительность жизни пациентов с этим типом опухоли в далеко зашедших стадиях, как правило, не превышает четырёх лет.
Периферические формы рака лёгкого менее агрессивны и длительно существуют без клинических проявлений.
Прогноз заболевания также зависит от гистологического строения опухоли:
Риск рецидива
Рецидивом заболевания называют рост опухоли в той же локализации, где она удалялась хирургически или была ликвидирована иными методами. Рецидивы рака лёгкого встречаются значительно реже, чем прогрессирование заболевания.
Возможно ли снизить риск заболевания
В профилактике злокачественного поражения органов дыхания во главе угла находится борьба как с активным, так и с пассивным табакокурением, пропаганда здорового образа жизни, в том числе и профилактика хронизации заболеваний бронхолёгочной системы.
Международное агентство по изучению рака утверждает, что правильная и своевременная профилактика способна в два раза уменьшить частоту встречаемости рака лёгкого.
Основу первичной профилактики составляют мероприятия, которые ориентированы на устранение внешних негативных факторов: существуют специальные государственные программы, направленные на борьбу с загрязнением воздуха и улучшением условий труда на предприятиях вредного производства.
Важное первичное профилактическое мероприятие:
Отказ от курения значительно снижает вероятность развития рака лёгкого, органы дыхания постепенно восстанавливаются, очищаются от вредных веществ.
Вторичные профилактические мероприятия направлены на проведение плановых медицинских обследований лиц различных возрастных категорий. Для обследования людей из группы риска используют компьютерную томографию, с помощью которой можно выявить опухоли на начальной стадии.