Повреждение сухожилия поверхностного разгибателя
Очень часто встречается среди травм кисти, так называемый «молоткообразный палец» — когда пациент, получивший травму кисти, обращается с жалобами на невозможность разогнуть ногтевую фалангу. Ниже на картинке представлена анатомия сухожильного аппарата разгибателя пальца.
При обращении проводится рентгенография, которая может выявить отрыв костного фрагмента основания ногтевой фаланги — внутрисуставной перелом.
После постановки диагноза производится фиксация пальца в положении некоторого переразгибания ногтевой фаланги, при помощи специальных шин или использования повязки, изготовленной из термопластичного бинта, применяемого в нашей клинике. Срок фиксации обычно от 4 до 6 недель в зависимости от повреждения. Ношение повязки или шины должно осуществляться постоянно, снимать её ни в коем случае нельзя. В процессе лечения пациент должен наблюдаться у врача травматолога, который проверяет, достаточно ли хорошо фиксирована область травмы, нет ли повреждений и нарушения кровоснабжения.
Не все повреждения данного типа успешно лечатся консервативно. В случае неэффективности иммобилизации показано оперативное лечение — шов сухожилия, выполняемый уже в стационарных условиях, куда нашим доктором будет дано направление
В том случае, когда консервативное лечение прошло успешно, необходимы реабилитационные мероприятия под присмотром лечащего врача, направленные на разработку движений в повреждённом сегменте, который был иммобилизирован.
История о пропавшем пальце. Что делать, если вам не оказали медицинскую помощь
«Сноб» запускает рубрику «История одной борьбы» — каждую неделю мы изучаем истории людей, которые, столкнувшись с трудностями, пытаются решить их в одиночку. Сегодня — история про жителя Карелии, который случайно отрезал себе палец и не добился того, чтобы его пришили обратно
Поделиться:
Это был обычный, непримечательный день, 31 августа 2015 года, и Анна у себя дома в Петрозаводске купала своих троих детей, пока не зазвонил телефон и из трубки не донесся крик: «Папа отрезал себе палец!» Звонила мама, которая только что очнулась после обморока и обнаружила, что ее муж, Вячеслав Копылов, покинул их дачу в 28 километрах от Петрозаводска вместе со своим отрезанным пальцем.
Вячеслав пилил доски, чтобы построить из них домик, в котором бы играли внуки, случайно попал себе лезвием циркулярной пилы по большому пальцу левой руки и полностью его отсек. Следующие действия Вячеслава были очень педантичны: он подобрал отрезанный палец с земли, вытер его и положил в пакет, а другим пакетом обмотал покалеченную руку, чтобы не испачкать кровью машину. Жена, наблюдавшая эту картину, упала в обморок, а когда она пришла в себя, Вячеслав уже ехал в Республиканскую больницу имени В. А. Баранова. Она была ближе всего, к тому же Копылов знал, что там есть современное оборудование, и надеялся, что ему смогут пришить палец.
Когда его дочь узнала о случившемся, она позвонила в Больницу скорой медицинской помощи Петрозаводска и попросила отправить бригаду врачей навстречу ее отцу.
«Я рассказала им, на какой машине и по какой дороге он едет, объяснила, что он только что отрезал себе палец, но они ответили: “Нормально, доедет”, — вспоминает Анна. — В итоге я все-таки их почти убедила, но они сказали, что поедут только в том случае, если папа остановится на обочине и будет их ждать. Разговаривали они не торопясь, препирались, как будто это какое-то совсем не срочное дело. Позвонить отцу и сказать, чтобы встал на обочине, я не могла — он ведь вел машину одной рукой. Но на это врачи мне сказали, что тогда они никуда не поедут, пусть он сам приезжает к ним в больницу. Положив трубку, я позвонила подруге, которая работает врачом в Финляндии, и спросила, можно ли, по ее мнению, будет пришить отрезанный палец. Она сказала, что у папы есть для этого около 18 часов».
Когда Вячеслав Копылов доехал до Республиканской больницы, он вошел в приемный покой и показал два пакета: один — с пальцем, другой — намотанный на левую руку. Его отвели к кабинету дежурного врача и попросили подождать, но, когда доктор появился, он сказал Копылову, что Республиканская больница не делает операций по пришиванию конечностей и что оказать ему помощь здесь не смогут, лучше поехать в городскую больницу скорой помощи и обратиться в отделение травматологии.
«Папа позвонил мне уже оттуда, из БМСП, сказал, что сидит в приемном покое и ждет врача. Это был вечер пятницы, и перед ним в очереди сидело много людей, в основном пьяных и бездомных, — рассказывает Анна. — Я спросила: “А палец-то у тебя все еще с собой?” Он ответил, что палец у него забрала медсестра и куда-то унесла. Я-то думала, что, если здесь ему не помогут, я еще успею отвезти его в Финляндию, чтобы там сделали операцию. Но куда врачи БМСП дели папин палец, выяснить так и не удалось».
Когда операционная освободилась, Копылова осмотрели: выяснилось, что часть кости отрезанного пальца торчит наружу, и ее тоже отпилили. После этого кожу зашили и сказали, что можно идти домой и чтобы Вячеслав попил противовоспалительный препарат «Найз», если рука будет болеть, а в понедельник пошел в местную поликлинику и сделал прививку от столбняка.
«Все выходные он промучился из-за отрезанного пальца, говорил, что больно и что ощущение такое, как будто палец до сих пор на месте, — вспоминает Анна. — А в понедельник они с мамой пошли в поликлинику. Там его даже не стали осматривать — терапевт просто написала в медицинской карте, что провела осмотр и что пациент в порядке и тоны сердца у него “ясные, ритмичные”, а потом отправила его на прививку. Больше он там не появлялся — я настояла на том, чтобы перевязки ему делали в платной клинике».
Анна звонила в Республиканскую больницу, чтобы выяснить, почему ее отцу не оказали помощь, но там на ее вопросы отвечать отказались. «Сноб» тоже связался с этой больницей, но заместитель главного врача по организационно-медицинской работе Сергей Смирнов сказал, что «комментариев от сотрудников больницы по этому случаю не будет». В БМСП Анне сказали, что, «если кость отрезали, значит, так надо было». Получить комментарий от врачей этой больницы «Снобу» тоже не удалось.
Как объяснили «Снобу» в отделении микрохирургии РНЦХ имени академика Б. В. Петровского, операции по реплантации отрезанных конечностей в России выполняют всего в нескольких больницах: например, в московской 71-й больнице или в институте им. Склифосовского. В советские времена в стране работала санитарная авиация, и в каждой местной больнице были подробные инструкции, куда и как везти человека в подобной ситуации, были специальные упаковки со льдом, чтобы отрезанную конечность можно было благополучно довезти до большого города. Но сегодня взаимодействие между медицинскими центрами работает не так хорошо, и, если человек что-то себе отрезал, то он должен с самого начала знать, куда ему обращаться. Еще можно вызвать скорую помощь — бригада должна доставить пациента туда, где ему смогут оказать качественную медицинскую помощь. Но в случае Копылова этот вариант не сработал.
В конце концов Анна рассказала о случившемся местным журналистам, а потом позвонила в Министерство здравоохранения и социального развития республики Карелия.
«Меня переключили на какую-то сотрудницу (имени ее не сказали), и она заявила мне, что я “пошла не тем путем” и не надо было ни о чем рассказывать журналистам, — говорит Анна. — И что, мол, папа не в том возрасте, когда пальцы пришивают, и что у нас для этого нет ни оборудования, ни специалистов. Будь это ребенок, его бы на вертолете могли доставить в Петербург, но здесь — другая ситуация».
В результате после многократных обращений в министерстве пообещали провести проверку. Через месяц на домашний адрес дочери Копылова пришло письмо (его копия есть в распоряжении редакции), где говорилось, что министерство провело служебные расследования в обеих больницах. По мнению чиновников, в больнице скорой помощи — там, где палец унесли в неизвестном управлении и не вернули, — помощь оказали «в полном объеме в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населения по профилю “травматология и ортопедия” и утвержденным стандартом первичной медико-санитарной помощи при ранах пальцев кисти без повреждения ногтевой пластинки, других ранах запястья и кисти». Что касается Республиканской больницы, то в документе значилось, что дежурный врач не имел права отказывать Копылову в помощи и что министерство попросило главного врача этой больницы внимательнее следить за соблюдением прав пациентов. Мы попробовали выяснить у сотрудников Республиканской больницы, изменилось ли после того случая поведение персонала, но те отказались разговаривать.
«В общем, на этой “проверке” министерства история и закончилась, — говорит Анна. — Я теперь даже толком не понимаю, можно ли кого-то призвать к ответственности за случившееся. А главное, никто так и не смог ответить мне на вопрос: куда делся папин палец?»
Андрей Карпенко, глава московского филиала Центра медицинского права:
В данном случае инициировать какие-то новые проверки бессмысленно, у пациента только один выход — обратиться в суд с иском о компенсации вреда, нанесенного оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. По закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», пациент имеет право не просто на медицинскую помощь, а на качественную помощь. Задачей суда в этом случае будет понять, каким образом должна была действовать городская больница, могла ли она провести операцию и пришить палец или транспортировать пациента туда, где это сделают. Правда, мы не знаем, можно ли было на самом деле пришивать палец — лучше всего, конечно, в таких случаях сразу обложить отрезанную конечность льдом, ведь понижение температуры на 10 градусов примерно вдвое замедляет химические процессы. Но сотрудники больницы точно не имели права уносить этот палец в неизвестном направлении, ничего не объясняя.
Сейчас больница, где пациенту удаляли оставшуюся кость, прикрывается тем, что все-таки оказала помощь, правда, сделала это, что называется, дешево и сердито. Да, пришить палец — это серьезная операция, тут нужен сосудистый хирург, но в любом случае сотрудники должны были сначала хотя бы рассмотреть вопрос, могут ли они сохранить человеку палец. Чтобы разобраться в этой истории, пациенту нужно инициировать проведение судмедэкспертизы. Если выяснится, что ситуация могла разрешиться более благополучно, с больницы можно потребовать компенсацию — в первую очередь, морального вреда.
Что касается Республиканской больницы, где Копылову просто отказались помогать, то это вопиющий случай, причем отказ зафиксирован, об этом написано в документе, который пришел от Минздрава, а значит, уже есть доказательная база. С точки зрения гражданского права в этом случае пациенту полагается компенсация — сотрудники больницы нарушили его личные неимущественные права.
В целом теперь, если пациент хочет как-то доказать свою правоту, помогать ему должны в первую очередь судмедэксперты. Полагаться на Минздрав и другие органы, которые отвечают за больницы, не стоит: они будут выгораживать нижестоящие организации до последнего. А вот судмедэксперты в таком поведении не заинтересованы, они несут ответственность за дачу заведомо ложных показаний и дорожат своей должностью.
Жизнь после ампутации
Порой устоявшаяся жизнь может резко измениться. Какое-то событие или несчастный случай кардинально меняют людей, заставляют их заново учиться жить. Именно это предстоит сделать некоторым пациентам отделения гнойной хирургии больницы скорой медицинской помощи Курска.
По словам заведующего отделением Сергея Ельникова, люди с обморожениями проводят у них по нескольку месяцев. «Когда в феврале были сильные заморозки, к нам поступали пациенты в тяжелейшем состоянии, – говорит Сергей Назарович. – Отмороженные ноги, руки чернели. Студенты мединститута, приходившие на практику, порой не могли смотреть на омертвевшие конечности без содрогания, многим становилось плохо». Ельников предложил поговорить с двумя женщинами. Они уже пошли на поправку, скоро отправятся по домам.
После операции бросил муж
Наталье – 25 лет. В конце февраля она отморозила себе кисти рук.
– Я работала в 6-й поликлинике, – говорит она. – Вечером возвращалась пешком домой в поселок Конорево, всего несколько километров. В тот день градусник показывал –25оС. У меня руки уже были немного подморожены, застудила я их, еще когда на рынке работала. А тут кисти стали покалывать. Когда пришла домой, они побелели. Я сразу же руки опустила в тазик с теплой водой, но было поздно.
В БСМП Наталье ампутировали четыре пальца на правой руке и три – на левой. Но даже те, что удалось сохранить, пока не разгибаются и ничего не чувствуют.
– Как бы не пришлось и их ампутировать, – говорит Сергей Ельников. – Но Наталья у нас не унывает, хохочет с другими пациентами, в коридор уже курить бегает.
– Как же вы умудряетесь сигарету держать? – недоумеваем мы.
– А вот так две руки складываю, между ними сигарету и зажимаю, – показывает Наташа. – Есть, правда, сама не могу, кормят меня. Не научилась еще ложку запястьями держать. Главное сейчас, чтобы оставшиеся пальцы на левой руке «заработали». Буду заново учиться писать, придется левую руку разрабатывать. Жаль, теперь рисовать не смогу – раньше у меня это было вроде хобби.
До того как попасть в больницу, Наталья жила с парнем. Они не были расписаны, обоих устраивал гражданский брак. Узнав, что Наташа стала инвалидом, мужчина собрал вещи и ушел. Да и в больнице его ни разу не видели. «Бог ему судья», – вздыхает наша собеседница.
Зато к Наталье постоянно приезжают родители, переживают за дочь. «Очень по ребенку скучаю, – говорит Наташа. – Дочке годик и восемь месяцев. Она, правда, еще не понимает, что со мной случилось. Но это, наверное, и к лучшему».
«Жалости нам не надо»
На соседней койке – Галина из поселка Ворошнево. Как-то зимним вечером возвращалась домой и по колено провалилась в ручей.
– Воды набрала полные сапоги, – говорит женщина. – А пока до дома добралась, ноги ужасно замерзли. Разулась – вижу, дело плохо. Пока нашли машину, чтобы добраться до Курска, ступни стали темнеть. Уже здесь, в больнице, в голове была всего одна мысль: скорее бы операция – не оставалось сил терпеть жуткую боль.
Галине ампутировали обе ступни по щиколотки. Рядом с ней постоянно находится дочь, не уходит даже ночью. Составляет три стула – так и спит. В отделении нет свободных коек, люди лежат даже в коридоре.
– Иногда чувствую, что пятка чешется, – говорит Галина. – Руки сами тянутся, а потом понимаю, что почесать-то и нечего.
– У меня то же самое бывает, – вступает в разговор Наталья. – Иногда кажется, будто кончики пальцев покалывает.
При всем этом женщины не унывают. Говорят: «Что нервы зря трепать? Нужно учиться заново жить». Когда к ним приходят посетители, никогда не говорят об операции и инвалидности. Есть ведь масса других тем для разговора.
– Вот что нам сейчас абсолютно не нужно, так это жалости, – чуть ли не одновременно сказали женщины. – Жить будем!
Что делать если оторвало или отрезало палец
Если кому-то, не дай Бог, оторвало пальцы, то успех операции, безусловно, зависит от того, как быстро пострадавшего доставят в клинику и правильно ли перевезут оторванные сегменты.
Возьму новый аккорд!
Как-то отец попросил 14-летнего сына присмотреть за печкой в столярной мастерской. Дима, обнаружив, что огонь погас, решил исправить ситуацию и для этого хотел распилить обрезок доски на станке. Но что-то пошло не так, доска выскользнула из рук, и зубья полоснули по пальцам. Два отрезало напрочь, а третий повис на лоскуте кожи. Хорошо, что парень не запаниковал при виде крови, а пошел в дом, где мамина знакомая наложила ему жгут.
Позже столичные микрохирурги пришили парнишке отрезанные пальцы левой руки — средний и безымянный. Они прижились. Указательный, к сожалению, сохранить не удалось, ведь грубые, широкие зубья пилы не столько резали, сколько рвали, поэтому палец был буквально перемолот. Кроме того, некоторые его ткани были отморожены.
Все время, пока Дима ехал в больницу, он думал лишь о том, сможет ли играть в дальнейшем на гитаре. Хотя с такой силой воли, как у него, молодой человек обязательно вскоре приспособится и справится со своим любимым музыкальным инструментом.
Вырастили пальцы на… животе
9-летней девочке сильным ударом ворот отрубило четыре пальца на левой руке. Сегменты были не только оторваны, но еще и сломаны. И хотя ЧП произошла в деревне, врачи областной детской больницы смогли вернуть оторванные «запчасти» на место. Операция по спасению детской руки состояла из двух этапов.
Вначале все четыре сегмента были пришиты на место, но через неделю безымянный и средний пальцы полностью потемнели и стали холодными на ощупь – пошло отвержение ткани. На втором этапе кожу с пальцев Юли сняли, остались только косточки, сухожилия и мышцы.
Хирурги решили кожу для пальчиков взять с… живота девочки. Пальцы вшили в “конверт” из разрезанной кожи на животе. Когда он прижился к тому, что осталось от пальцев, его отсоединили от живота. После операции пострадавшая начала шевелить пришитыми “запчастями”.
Теперь у девочки нормальная рука и функционально, и внешне — ведь швы накладывались косметические.
Помолился – и палец прижился!
Андрей работал в столярной мастерской, когда ему циркуляркой отрезало палец. Мужчина остался без правой фаланги большого пальца на правой руке. Зажав отрезанную «запчасть» в кулаке, рабочий тут же побежал звать на помощь.
Во время операции по пришиванию фаланги хирург все время сетовал, что шансов на то, что палец приживется, практически нет, ведь пациенту пришлось наложить целых 15 швов. А медсестры посоветовали бедолаге молиться.
Ничего другого не оставалось, и Андрей дома регулярно адресовал просьбы в небесную канцелярию. Когда же пришел на перевязку в больницу, врачи удивились заметному прогрессу, а еще через месяц стало понятно, что палец все-таки прижился.
Сейчас не все функции пришитого пальца действуют, но Андрей уже может работать в мастерской, постоянно благодаря Господа за чудесное исцеление.
ОДНАКО!
Голливудский актер Микки Рурк изобрел весьма оригинальный способ справляться со своими негативными эмоциями – в приступе гнева он отрезал себе мизинец на левой руке. Потом последовала восьмичасовая операция, в ходе которой палец пришили на место. Правда, теперь он уже не двигается так, как раньше.
ПОЛЕЗНЫЙ СОВЕТ:
Прежде всего, оторванные пальцы нужно завернуть в бинт или носовой платок и положить в сухой полиэтиленовый пакет. Затем опустить его в другой пакет с водой или льдом. Но держать так, чтобы вода не попала в первый пакет. Если все сделаете правильно, то палец не только вернется на родное место, но и очень быстро приживется.
Отрыв пальца. Подготовка и проведение операции
1. Общие сведения
Хирургия сегодня, как известно, творит чудеса. Впрочем, лучшие из хирургов отличались этим во все времена, однако нынешняя хирургия, вооруженная принципами антисептики, высокими технологиями и мудрыми рекомендациями ВОЗ, зачастую и впрямь демонстрирует удивительные, еще недавно совершенно невозможные операции.
Травматическая ампутация пальцев и конечностей была для медицины остро актуальной проблемой с момента ее зарождения (учитывая беспокойный характер человечества как пациента). Пришить обратно что-либо оторванное, откушенное, отрезанное, отрубленное не удавалось в течение тысячелетий, поскольку для такой реставрации необходимы четкие представления о том, что такое инфекция и некроз, что такое кровеносные сосуды и нервы, что такое иммунитет и каковы регенеративные возможности той или иной ткани. Кроме того, желательно иметь хороший операционный микроскоп. Но на сегодняшний день мы вплотную подошли к вопросу о пересадке головы, причем вопрос этот обсуждается отнюдь не в научно-фантастическом, а в спокойном технологическом и методологическом ключе, как всегда бывало перед отработкой и внедрением любой новой методики в повседневную практику.
Что касается возвращения оторванных пальцев на исходную позицию, то этим уже давно никого не удивишь: даже школьники знают, что делать и куда бежать в такой ситуации. Между тем, данная микрохирургическая операция, да еще с задачей хотя бы частичного восстановления двигательной функции, по сути и сложности лишь немногим менее «фантастична». Как ни парадоксально, реплантировать всю кисть проще, чем один палец, а палец на ноге – проще, чем часть стопы. Впрочем, говорить о какой-либо «простоте» здесь вообще неуместно.
История таких операций насчитывает лишь чуть более полувека, но на сегодняшний день реплантации пальцев производятся по всему миру, методики продолжают совершенствоваться, и доля успешных приживлений составляет (по различным данным и в зависимости от ряда показателей) от 65% до 90%.
2. Причины
Травматическая ампутация пальца сегодня может произойти по самым разным причинам: боевые действия, теракты, транспортные аварии и несчастные случаи на производстве. Из сугубо мирных бытовых причин лидирует неосторожное обращение или (значительно реже) поломка различных механизмов и инструментов, особенно высокооборотистого электромеханического оборудования. Однако иной раз частичная или даже полная ампутация пальцевых фаланг случается и на обычной кухне – если в хозяйстве хорошо наточены разделочные ножи и топорики.
Безусловно, самая драматическая (и сложная с хирургической и реабилитационной точек зрения) ситуация создается тогда, когда пальцы повреждаются у детей – в результате шалости или элементарного непонимания возможных последствий. Вся ответственность здесь, по сути, лежит на взрослых: режущие, колющие, рубящие, вращающиеся предметы должны быть маленькому ребенку совершенно недоступны, а детям постарше – разъяснены и абсолютно понятны в плане предназначения, механизма действия и особенно техники безопасности.
3. Симптомы и диагностика
Симптоматика, с одной стороны, в данном случае является предельно очевидной. С другой – при принятии решения критически важное значение имеют сразу несколько факторов: сколько времени прошло с момента ампутации, в каких условиях ампутированный палец хранился до доставки в медучреждение, в каком состоянии находится сам пациент, культя и ампутированный фрагмент (степень некротического отмирания тканей в результате ишемии, т.е. отсутствия кровоснабжения; признаки инфицирования и т.д.), каким способом была фиксирована рана при неполной ампутации и т.д.
4. Подготовка и проведение операции
Решение о реплантации принимается, как правило, при сохранных суставах и отсутствии механического размозжения костных и мягких тканей (ударом, давлением и пр.). Широко известно, однако нелишне напомнить: немедленно после того, как произошло несчастье, отделенную фалангу, палец или пальцы необходимо поместить в чистый герметичный (без каких-либо протечек) целлофановый пакет, который помещается в другой пакет, заполненный максимально холодной водой. Затем весь «контейнер» обкладывается льдом и помещается в холодильник (температура хранения должна составлять около 4 градусов). Понятно, что этот вариант оптимален, но далеко не всегда осуществим, однако следует всеми силами и возможностями придерживаться именно такого алгоритма действий. Ключевым моментом является недопущение какого бы то ни было контакта между ампутированным сегментом, водой и/или льдом.
И, разумеется, пациента вместе с контейнером следует как можно быстрее доставить в ближайшее медучреждение, где есть операционный блок и хирургические бригады достаточной квалификации. Со времени ампутации должно пройти не больше 8, максимум 10 часов – после этого ишемические изменения в тканях становятся необратимыми и шансы на успешную реплантацию стремительно утрачиваются.
Нетрудно видеть, что все эти меры направлены, в первую очередь, на восстановление нормального кровоснабжения, без чего говорить об успешной реплантации не придется.
На сегодняшний день такая операция считается успешной, если в конечном итоге удается восстановить не менее 65-80% функциональных возможностей пальца.
