Аритмия сердца – что это такое, и как лечить? Запишитесь на прием к кардиологу Клиники МЕДСИ
Оглавление
Аритмия сердца – патология, связанная с нарушением ритма, частоты и последовательности сердечных сокращений. Заболевание может стать следствием как болезней непосредственно сердца, так и нарушений в работе других органов и систем. Сбои в работе сердца очень опасны, так как могут стать причиной как серьезных проблем со здоровьем, так и смерти пациента. Именно поэтому лечение аритмии нужно начинать как можно раньше, при возникновении первого же приступа. Не следует думать, что он единичен и больше никогда не повторится!
Причины
К основным причинам аритмии сердца относят функциональные нарушения регуляции и анатомические изменения. Очень часто нарушения ритма являются признаком заболевания.
Аритмия может быть спровоцирована:
Выделяют и сторонние (несердечные) факторы, которые способны вызвать возникновение нарушений ритма.
В большинстве случаев причины аритмии сердца быстро устанавливаются, что позволяет незамедлительно приступить к лечению. В некоторых ситуациях выявить факторы, способствующие развитию патологии, невозможно. Такие состояния называют идиопатическими.
Классификация
Сегодня специалистами выделено несколько видов аритмий:
Симптомы
Симптомы аритмии во многом зависят от ее вида и определяются ритмом и частотой сердечных сокращений.
К основным признакам патологического состояния относят:
В некоторых случаях приступы сопровождаются удушьем, обмороками и общим дискомфортным состоянием.
Важно! В некоторых случаях диагностируются «немые» аритмии. При такой патологии пациент не испытывает никаких симптомов. Заболевание обнаруживается случайно, обычно при прохождении ЭКГ во время диспансеризации или диагностике других патологических состояний.
Аритмия при беременности
Беременность – особое состояние организма, для которого характерны различные изменения в работе как отдельных органов, так и целых систем. Во время вынашивания ребенка женщина может столкнуться и с нарушениями сердечного ритма. Почти у 20 % беременных, например, возникают тахикардия и экстрасистолия. При этом нельзя говорить о патологиях сердца.
Если вы страдаете от заболевания, но все же хотите стать матерью, следует:
Роды у женщин с аритмией обычно проходят в специализированных отделениях, где при сердечных патологиях возможно оказание немедленной помощи.
Диагностика
Диагностика аритмии сердца, как и лечение, всегда проводится комплексно.
Первичное обследование позволяет определить ритм сердца, последовательность и частоту сердечных сокращений, общее состояние здоровья пациентки, наличие факторов, которые могли спровоцировать развитие патологического состояния.
Если аритмия возникает спонтанно и не зависит от активности и времени суток, проводят мониторинг по Холтеру. Данная методика заключается в круглосуточном регистрировании биения сердца при помощи специального оборудования. Также проводятся исследования под нагрузкой (на беговой дорожке или другом тренажере).
Для уточнения диагноза и выявления причин патологии могут проводиться и другие исследования.
При необходимости пациента направляют на консультацию к другим специалистам (эндокринологу, гинекологу и др.).
Лечение
Лечение аритмии сердца всегда проводится в соответствии с:
В некоторых случаях очень важно провести коррекцию основного заболевания. Только после этого можно осуществлять непосредственно терапию.
Медикаментозное лечение аритмии сердца
Терапия проводится с применением таких препаратов, как:
Важно! Строго запрещено предпринимать самостоятельные попытки терапии! Аритмия, лечение которой проводится в домашних условиях, может спровоцировать серьезные осложнения и даже стать причиной смерти пациента.
Сердечная аритмия: лечение путем проведения хирургического вмешательства
Операции проводятся в случаях, когда медикаментозные методики не дают желаемого результата, и при выраженных изменениях в работе сердца.
Сегодня могут проводиться:
Важно! Лечение аритмии сердца вне зависимости от причин проводится только врачом-кардиологом. Даже стандартные препараты нередко подбираются под контролем специалиста. В тяжелых случаях подбор лекарственных средств осуществляется в условиях стационара. Состояние пациента постоянно контролируется, регулярно проводятся многочисленные обследования. Это позволяет предупредить ухудшение самочувствия и возникновение осложнений, существенно сокращает риск смерти пациента.
Последствия
Особенно опасны осложнения аритмии для пациентов с хронической недостаточностью кровообращения. При приступе у больного возникает одышка и может развиться отек легких.
Нередко встречаются и тромбоэмболические осложнения, связанные с закупориванием важных артерий. Такие состояния приводят к мозговому инсульту.
Профилактика
Для профилактики аритмии необходимо:
Очень важно регулярно обращаться к врачу и проходить хотя бы минимальное обследование, позволяющее определить общее состояние организма и имеющиеся факторы риска развития патологических моментов.
При появлении первых признаков аритмии нужно записаться на прием к кардиологу.
Прогноз
Аритмии, не связанные с органическими сердечными патологиями, не являются угрозой для здоровья и жизни пациента. Прогноз по ним всегда является благоприятным. Пациент может жить с такой формой заболевания, зачастую даже не замечая его (если придерживается всех рекомендаций врача). Мерцательная же аритмия и ряд других форм опасны тем, что могут спровоцировать тяжелые патологии, в числе которых не только сердечная недостаточность, но и инсульт. Непосредственную угрозу для жизни представляют трепетания предсердий и фибрилляция желудочков. Прогноз по таким патологиям самый неблагоприятный. В многочисленных случаях без должного контроля со стороны врача пациент умирает.
Преимущества лечения в МЕДСИ
Чтобы записаться на прием к врачу-кардиологу, достаточно позвонить по номеру Мы запишем вас к специалисту на удобное время. Вам не придется ждать в очереди!
Аритмия может протекать незаметно, но при этом приводить к тяжелым последствиям
Если сердце сбилось с ритма
Часто вы прислушиваетесь к тому, как бьется ваш пламенный мотор? На самом деле, если все в порядке, на его работу вы практически не обращаете внимания. Стучит да стучит. Но есть состояния, когда оно вдруг начинает выдавать кульбиты, сбиваясь со своего привычного ритма: предательски замирает или, наоборот, бешено колотится. Причин нарушения привычной сердечной «мелодии» может быть множество. Порой одна из них — аритмия. Что делать, если сердце сбивается с ритма? С одной стороны, кардиологи призывают не впадать в панику. А с другой — все же будьте внимательнее к здоровью, учитесь слушать организм. Ведущий научный сотрудник лаборатории нарушения сердечного ритма РНПЦ «Кардиология» Александр ЧАСНОЙТЬ подтверждает — «запеленговать» симптомы коварного недуга не так просто.
— Александр Робертович, какие заболевания могут стать причиной развития аритмии?
— В первую очередь артериальная гипертензия. Не зря говорят, что гипертония — тихая эпидемия, которая на самом деле бушует в мире. Все больше людей заболевают ею в условиях повышенных нагрузок, психоэмоциональной напряженности. А еще ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность.
Аритмии делятся на две большие группы: тахиаритмия и брадиаритмия. Первая связана с тем, что сердце бьется часто, возникают внеочередные избыточные сокращения — те, которых в норме быть не должно. Самая распространенная в мире сегодня мерцательная. В европейской популяции она диагностируется у 2—3 процентов жителей. В Беларуси цифра примерно такая же. Вторая большая группа — брадиаритмия, когда пульс бьется редко. Связана с недостаточной частотой сердечных сокращений.
Коварство болезни в том, что она может протекать, практически ничем себя не выражая. Но и в том, и в другом случае нашему сердцу приходится нелегко, нарушается его активность, а это может стать причиной развития осложнений.
— Но можно ли по какому-либо изменению самочувствия, например по пульсу, определить, что ритм начинает пошаливать? Какие первые звоночки?
— Частота пульса будет отражать ярко выраженные нарушения ритма — блокады или тахикардии. Но между ними маскируется, к примеру, экстрасистолия. По биению пульса ее определить невозможно. Дело в том, что экстрасистолы — единичные внеочередные сокращения. И поэтому вы просто не «услышите» их, когда нащупаете те самые нормальные для здорового человека 80 ударов в минуту. Зато подскажет о том, что есть нарушение ритма, не их количество, а неравномерность.
— А человек это как-то почувствует?
— Есть люди, которые вообще никак не ощущают нарушения ритма сердца. То есть у них они случаются, причем достаточно тяжелые, даже тахикардии, фибрилляции предсердий с высокой частотой пульса, но они этого не чувствуют. Такие нарушения могут выявляться абсолютно случайно, например, при плановом медосмотре, диспансеризации.
Аритмия — от древнегреческого слова «несогласованность, нескладность». Патологическое состояние, приводящее к нарушению частоты, ритмичности и последовательности сокращения сердца. По сути, это любой ритм сердца, который отличается от нормального синусового, что может привести к серьезным осложнениям со здоровьем.
— Те, которые оснащены функцией индикатора аритмии. Сегодня такие технологии есть у многих производителей. Они оценивают, насколько ритмичен или аритмичен пульс, и при возникновении определенных нарушений сердцебиения дадут знать значком или сигналом. Есть и такие приборы, которые в состоянии обнаружить именно фибрилляцию предсердий. Это, кстати, одна из тех аритмий, которая наряду с трепетанием предсердий имеет неблагоприятный долгосрочный прогноз. Он ассоциирован не только с патологией сердца, но в том числе и головного мозга, в виде таких осложнений, как инсульт. Поэтому определенные усилия мировой науки направлены на раннюю диагностику так называемой скрытой, «немой», фибрилляции предсердий, чтобы вовремя предотвратить неблагоприятные последствия. На обычной короткой ЭКГ, особенно если человек редко обращается к врачу, тоже ее сложно зарегистрировать. Поэтому сегодня ее стремятся обнаружить с помощью внедрения специального алгоритма в тонометре. Прежде всего это касается пациентов от 60 лет и старше (в этом возрасте значительно увеличивается вероятность мерцательной аритмии).
Кстати, сегодня уже есть устройства, которые, если их подключить к смартфону, позволяют регистрировать ЭКГ. Достаточно дотронуться пальцами рук, а телефон запишет вашу кардиограмму. Это помогает исследовать ритм, пульс.
— Пока человек чувствует себя здоровым, он, согласитесь, не особо хочет контактировать с врачами, ходить в поликлинику.
— Увы. А ведь это помогло бы раннему выявлению любых заболеваний. Мы сегодня стараемся выявлять пациентов, у которых есть повышенный риск внезапной смерти при сердечной недостаточности. Для таких у нас разработаны специальные методики диагностики, лечения, в том числе имплантации крадиовертер-дефибрилляторов — устройств, которые имплантируются под кожу и могут восстановить ритм, спасая жизнь. Они круглосуточно следят за работой сердца, обнаруживая сбой, автоматически проводят терапию. РНПЦ «Кардиология» — лидер по числу пролеченных пациентов с нарушениями ритма жизненно важного органа. Ежегодно мы выполняем около тысячи таких вмешательств.
Среди причин нарушения сердечного ритма называют ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, приобретенные пороки, миокардиты, пролапс митрального клапана. Повлиять на развитие аритмии могут врожденные заболевания, нарушения гормонального баланса. Кроме того, прием определенных лекарственных препаратов — сердечных гликозидов, диуретиков, противоаритмических, сопутствующие и хронические заболевания, ну и, конечно, всем известные вредные привычки — курение и алкоголь.
При аритмии человек может жаловаться на слабость, недостаток воздуха, головокружение, потемнение в глазах. Это происходит потому, что сердце не подает в организм столько кислорода, сколько требуется.
Если ритм редкий, возможна даже потеря сознания.
— Но хирургические методы — крайний случай, когда консервативные уже бессильны?
— Именно. Вот потому так важны профилактика, здоровый образ жизни, коррекция сопутствующих, хронических заболеваний. Практика показывает, что те, у кого диагностирована артериальная гипертензия, не всегда соблюдают приверженность лечению, не контролируют должным образом давление. А это все залог формирования патологии сердечно-сосудистой системы на будущее, в том числе развития нарушения ритма сердца.
— Аритмия может себя проявить при стрессе, подъеме по лестнице, легкой пробежке?
Если сердце бьется не в такт. Как избавиться от аритмии?
Фото: Pixabay / Pexels
— Амиран Шотаевич, в чем причины возникновения аритмии? Почему сердце, до поры до времени отбивавшее четкий ритм, вдруг начинает с него сбиваться?
— Виной тому может быть много обстоятельств: болезни сердца, нарушения в вегетативной нервной системе, артериальная гипертензия, изменение гормонального статуса (у женщин в менопаузе риск повышается), заболевания щитовидной железы, вредные привычки (курение, алкоголь), переохлаждение и много чего еще.
Поэтому я советую всем стараться быть оптимистами, вести активный образ жизни, каждый день хотя бы 45 минут гулять на свежем воздухе. Не курить и обязательно следить за артериальным давлением.
Мерцательная аритмия относится к числу таких внезапных нарушений сердечного ритма, при которых сразу же надо вызывать «скорую». Впрочем, она и без того одна из самых частых причин ее приезда.
— Насколько опасна та или иная аритмия?
— При той же мерцательной высок риск образования тромбов, которые могут перемещаться по сосудам и закупоривать их, создавая угрозу инфаркта или инсульта. Если же нарушения ритма связаны с редким пульсом, то возникает угроза кратковременной остановки сердца, прекращающей кровообращение и приводящей к потере сознания.
С ним стоит проконсультироваться, даже если никакого лечения потом не потребуется. Скажем, иногда пациенты жалуются на сердечные перебои, замирания с последующим резким толчком. Такое состояние нередко возникает при физической нагрузке или от волнения, довольно часто бывает и в покое. При такой экстрасистолии полезно принять успокаивающее.
А, например, во время магнитных бурь иногда случается так: аритмия возникнет, а через какое-то время благополучно проходит. Но надо знать, что в это время все же произошло замедление кровотока, что ухудшило питание жизненно важных органов, да еще и кровь стала гуще. Значит, надо держать под рукой препараты против образования сгустков в сосудах. Но назначить их обязательно должен врач.
— Мерцательная аритмия, как вы сказали, одна из частых причин инсультов. Можно ли как-то от нее избавиться?
После того как источник аритмии установлен, его устраняют с помощью катетерной процедуры. Через бедренную артерию или вену вводят катетеры, которые, продвигаясь по сосудам, достигают сердца и «прижигают» аритмогенную зону. Лечение проводится под рентген-контролем. Причем с помощью рентгенохирургии диагностика и лечение проходят проще и быстрее. Процедура проводится под местной анестезией и занимает не более часа-полутора.
Сегодня в России технология электрокардиографического картирования сердца применяется во многих клиниках. Выполняются десятки тысяч процедур, но потребность в полтора раза больше.
— Что мешает проводить процедуры всем нуждающимся? Не хватает медицинских центров?
КСТАТИ
Специалисты дают такие советы по профилактике аритмии:
— чтобы сердце работало без сбоев, включите в свой рацион апельсины, груши, малину, смородину. Зимой пусть это будут замороженные ягоды, все равно хорошо. В питании должны присутствовать и красный сладкий перец, помидоры, свекла, петрушка, яблоки, кукуруза;
— очень полезна смесь из меда, грецких орехов, лимона, кураги и изюма. В этих продуктах много калия, магния, кальция, которые нужны для нормальной работы сердца;
— при аритмии и сердечно-сосудистых заболеваниях лучше употреблять чай с мятой. Мята снимает раздражительность, успокаивает. При этом следует подольше держать жидкость во рту и пить ее маленькими глотками. Можно также пососать перед сном мятные леденцы;
— полезен и настой ягод калины. В ней содержится большое количество витамина К, который благотворно влияет на сердце и сосуды, нормализует сердечную деятельность. Также калина богата витамином С, укрепляющим иммунитет, и витамином Р, который необходим для того, чтобы организм усвоил аскорбиновую кислоту. Вот почему калина незаменима при повышенном давлении. Рецепт прост:
1 стакан плодов залить 1 литром горячей воды, поставить на небольшой огонь и дать прокипеть минут 10. Затем процедить и охладить. Пить по полстакана три раза в день;
— а как быть с кофе? Ученые пришли к такому выводу: если сильная кофейная передозировка может привести к аритмии, то пара чашек хорошего зернового кофе в день, как оказалось, почему-то стабилизируют ритм сердца. В основном это касается мерцательной аритмии.
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 094 (6692) от 03.06.2020 под заголовком «Если сердце бьется не в такт».
Брадикардия сердца
Многие не знают, что такое брадикардия сердца. По сути, это урежение частоты его сокращений относительно возрастных норм. Данное состояние диагностируют при снижении частоты сердечных сокращений до 40-60 ударов в минуту.
Брадикардия не всегда считается патологией, и редко становится первичным заболеванием. Чаще она указывает на наличие проблем с эндокринной или нервной системой и т.д.
Виды брадикардии
По причине возникновения брадикардии также условно делят на:
Причины брадикардии
Брадикардия сердца у взрослых развивается как при патологиях ССС, так и вследствие других факторов:
Контролировать брадикардию важно для пациентов с патологией сердца (она может спровоцировать сердечную недостаточность) и беременным женщинам.
Лечение брадикардии сердца начинается после установления ее точной причины, если текущее состояние пациента не требует неотложной помощи.
Симптомы брадикардии
Диагностика
Дифференцировать брадикардии от других патологий сердца можно с помощью ЭКГ. Для нее характерно:
Если брадикардия связана с гипертонусом блуждающего нерва, то при физической активности возникает увеличение ЧСС на фоне «дыхательного» изменения сердечного ритма. Эти изменения отсутствуют при брадикардии, связанной с органическим поражением сердца.
Выявить структурные изменения помогает УЗИ сердца. Его применяют в диагностике:
склерозирования мышцы сердца;
миокардита, перикардита и любых воспалительных поражений сердца;
ИБС на фоне атеросклероза или коронарной недостаточности, тромбоза (с помощью допплерографии).
Подтвердить или исключить гипотиреоз и сепсис позволяют лабораторные исследования крови:
Лечение
Неотложная помощь включает меры, помогающие восстановить кровоток в мозге. Для этого:
После выявления причины брадикардии сердца врач назначает лечение, которое устраняет ее, тем самым избавляя пациента от симптомов заболевания.
Эссенциальную брадикардию лечат с помощью антихолинергических препаратов («Алупент», Атропин) которые подавляют активность парасимпатической вегетативной НС. При снижении тонуса блуждающего нерва удается восстановить нормальный ритм и частоту сокращений сердца, если отсутствует его органическое поражение.
При органическом поражении сердца заместить проводящие пути можно с помощью кардиостимулятора.
Заболевания, не связанные с патологией сердца, подлежат специфическому лечению у профильного врача. Например, при гипотиреозе пациент лечится у эндокринолога и получает заместительную гормональную терапию.
Специалисты «АВС клиник» в Москве используют индивидуальный подход к лечению болезней сердца. Они внимательно относятся ко всем деталям и нюансам жалоб, анамнеза и данных обследований, чтобы точно понять причину заболевания и назначить работающее, безопасное лечение.
Лечение нарушений ритма сердца
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?
Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].
Основные клинические формы нарушений ритма сердца
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].
Лечение нарушений ритма сердца
Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.
Антиаритмические препараты
Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.
Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].
Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.
Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].
Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].
Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма
Экстрасистолия
Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.
Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)
Тахиаритмии
В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.
Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:
Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].
При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.
Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.
Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].
Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».
Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.
Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.
Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).
Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.
Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.
У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.
Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].
Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].
Предупреждение рецидивирования тахиаритмий
При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями
С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва
