Что делать при выпадении кишки трехлетнему ребенку
Как только выясняется причина выпадения прямой кишки у детей, так сейчас же следует приступить к лечению больного. При этом основа лечения при начальных стадиях заболевания заключается в устранении причины, вызвавшей выпадение, т. е. нужно лечить диспепсию, колиты, удалить камень мочевого пузыря и др. Больным назначают антибиотики и другие противовоспалительные и противомикробные средства. Применяются также общеукрепляющие препараты и методы — рациональное и регулярное питание, витамины В1, С и др., рыбий жир, железо.
Кроме того, предложены методы гимнастики и укрепления путем массажа пальцем, введенным в задний проход, мышц тазового дна. Применяется механическое закрытие заднего прохода стеариновой свечой (Н. Зайчиков, 1928) или резиновым баллоном, вводимым в прямую кишку по Лартируару (М. А. Нольде, 1912).
Разработаны также способы для облегчения дефекации и препятствия выпадению прямой кишки. Для этой цели регулируют стул, назначают легкие клизмы перед дефекацией, заставляют испражняться не на горшке, а в положении лежа или на коленях у матери так, чтобы она своими ногами сдавливала ягодичные области ребенка, не давала опускаться и выпадать у него прямой кишке. Mummery (1913) советовал держать совершающего акт дефекации ребенка на руках с прижатыми к животу бедрами.
При этом в результате наклона кпереди таза и копчика прямая кишка прижимается к задней стенке таза и не выпадает. С. Д. Терновский считает, что при дефекации ребенка с прижатыми к животу ногами уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки, что не приводит к повышению внутрибрюшного давления, как на горшке, и кишка не выпадает.
Из 226 детей, стационарно лечившихся по поводу выпадения прямой кишки, консервативное лечение начато в нашей клинике и продолжено дома родителями у 78 детей. Применялись описанные выше методы — диета, антибиотики по показаниям, общеукрепляющие средства, витамины, рыбий жир, массаж тазового дна, дефекация лежа или на коленях у матери. Отдаленные результаты изучены у 53 детей, нз них 34 выздоровели, 19 продолжали страдать выпадением прямой кишки. У этих 19 применен инъекционный метод лечения.
Следовательно, более 1/3 больных детей не излечиваются от выпадения прямой кишки под влиянием воздействия консервативных методов. Поэтому на протяжении многих лет изыскиваются другие способы лечения выпадений прямой кишки у детей. К настоящему времени, кроме консервативных способов, можно выделить еще две группы методов лечения выпадений прямой кишки у детей: инъекционные и оперативные.
Инъекционный метод лечения выпадений прямой кишки у взрослых впервые применил в 1866 г. Langenbeck (цит. гю А. Бердяеву, 1908). А введение этилового спирта с этой целью у детей впервые с успехом применялось в 1919 г. Roux и D’Espine (цит. по И. Ф. Березину). За последующие годы этот метод получил широкое распространение в нашей стране и за рубежом.
Из отечественных авторов одной из первых личных крупных статистик являются данные К. С. Миротворцевой. Она лечила 98 больных, из них 88 излечены после одной инъекции, 8 — после двух. Один ребенок не излечен и один умер от развившейся после инъекции септической флегмоны. Можно отметить еще сообщения В. А. Кулуашвили — 25 больных, 3. А. Шуваловой— 112 больных и др.
Выпадение прямой кишки у детей
Выпадение прямой кишки у детей – заболевание, характеризующееся опущением и выворачиванием части дистального отдела кишечника наружу через анальное отверстие. Проявляется видимым опухолеподобным выпячиванием, которое может доставлять неудобства и причинять боль ребенку. Со временем характерно учащение выпадения, присоединение воспалительного процесса, возможен некроз части кишечника и недержание кала. Диагноз ставится при осмотре и сборе анамнеза. Расширение просвета кишечника и аномалии его строения подтверждаются рентгенографически. Проводится консервативная терапия, возможно введение склерозирующих препаратов, укрепляющих тазовое дно, случаи оперативного лечения редки.
Общие сведения
Выпадение прямой кишки у детей – наиболее частая проктологическая патология Причина тому – анатомо-физиологические особенности строения толстого кишечника. Встречается чаще у детей 1-3 лет, реже – у детей дошкольного возраста. Мальчики сталкиваются с выпадением прямой кишки в 2-2,5 раза чаще девочек. Актуальность заболевания в педиатрии обусловлена отсутствием специфических методов ранней диагностики, поскольку причины развития патологии во многом остаются неясными. Кроме того, участковый педиатр крайне редко акцентирует внимание родителей на особенностях высаживания малыша на горшок, в частности, на том, что длительное сидение на горшке может способствовать выпадению прямой кишки у детей.
Причины выпадения прямой кишки у детей
Заболевание может развиться под влиянием множества причин, и чаще всего одновременно имеет место несколько пусковых механизмов. Первый предрасполагающий фактор – анатомические особенности строения кишечника ребенка. У детей, в отличие от взрослых, прямая кишка расположена практически вертикально, поэтому при натуживании основное давление направлено вниз. Мышцы тазового дна ребенка физиологически слабые, менее выражен поясничный лордоз. При повышении внутрибрюшного давления все вышеперечисленное может приводить к частичному или полному выпадению прямой кишки у детей. Кроме того, доказана связь заболевания с аномалиями развития толстого кишечника: долихосигмой, мегадолихосигмой и др.
Помимо анатомо-физиологической предрасположенности, играют роль воспалительные процессы любой локализации, нарушения стула (диарея или запоры), физическое истощение и т. д. Любая инфекция нарушает центральную регуляцию тонуса кишечника, его мускулатуры и сфинктера. Когда же речь идет о заболеваниях желудочно-кишечного тракта и дисбактериозе, то присоединяется еще и нарушение стула по типу диареи или запоров, что также способствует дискоординации мышечных сокращений стенки кишечника и повышению внутрибрюшного давления в случае запоров. При истощении уменьшается процент жировой клетчатки в области тазового дна, вследствие чего конечный отдел кишечника становится менее фиксированным. Выпадение прямой кишки у детей может быть также спровоцировано неправильным высаживанием на горшок, когда ребенок проводит на горшке длительное время без родительского контроля.
Симптомы выпадения прямой кишки у детей
Само по себе выпадение прямой кишки и является основным симптомом заболевания. У детей это всегда случается после дефекации. Родители могут заметить участок слизистой красного цвета, виднеющийся из анального отверстия. Поначалу малыша это никак не беспокоит, кишка вправляется самостоятельно в течение короткого времени. По мере прогрессирования заболевания выпавшая часть кишки все дольше остается снаружи. Ребенок при этом чувствует боль и дискомфорт в области анального отверстия, что является следствием отека и воспаления прямой кишки.
Выпадение прямой кишки у детей является причиной болезненных тенезмов, которые мучают ребенка. Если выпавшая часть кишечника не вправляется, со временем это приводит к излишнему растяжению анального сфинктера, следствием которого является недержание газов, а затем и каловых масс. При отсутствии лечения может отмечаться изъязвление и некроз участков прямой кишки. Изредка это становится причиной перитонита.
Диагностика выпадения прямой кишки у детей
Как правило, родители обращаются к педиатру с конкретной жалобой на наличие «инородного тела» или выпячивания слизистой из анального отверстия ребенка. Врач может диагностировать патологию при физикальном осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки. Если возраст ребенка позволяет, можно попросить его потужиться. Обычно это вызывает выпадение. Выпавшая часть кишечника может ограничиваться участком слизистой, а может достигать 10-20 см. В первом случае заметна розеткообразная слизистая оболочка, во втором – продолговатое выпячивание ярко-красного цвета.
Из инструментальных методов диагностики широко используется контрастная ирригография. Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастированием позволяет увидеть анатомические особенности и аномалии, которые могли способствовать развитию заболевания, а также исключить полипы прямой кишки. На снимке определяется расширение дистального отдела кишечника, сглаженность его изгибов, величина аноректального угла. Поскольку выпадение прямой кишки у детей тесно связано с заболеваниями кишечника, в том числе инфекционными, обязательно проведение бактериологического исследования кала. Выявление конкретных видов микроорганизмов позволит установить причину и начать этиотропную терапию.
Лечение выпадения прямой кишки у детей
Выпадение прямой кишки у детей в большинстве случаев лечится консервативно. Вероятность излечения достигает 95%, но для этого требуется строгое соблюдение родителями всех врачебных рекомендаций. Если подтверждена инфекция кишечника или любой другой локализации, применяются антибиотики, противовирусные препараты, специфическая терапия для отдельных возбудителей. Обязательно назначается диета с низким содержанием клетчатки. При необходимости выполняются очистительные клизмы перед дефекацией, что также способствует нормализации внутрибрюшного давления. Если кишка не вправляется самостоятельно, необходимо проводить ручное вправление. Процедуру легко освоить в домашних условиях после грамотной консультации детского проктолога.
Ручное вправление производится в положении ребенка лежа животе, с поднятыми вверх и одновременно разведенными в стороны ногами. Выпавший участок кишечника и перчатка смазываются вазелином. Вправление начинается от центральной части внутрь, то есть от области просвета кишечника. Постепенно кишка вворачивается внутрь, затягивая за собой периферическую часть, которая находится ближе к анальному отверстию. В некоторых случаях (у ослабленных детей, при значительной слабости сфинктера) после вправления необходимо механическое удержание прямой кишки для профилактики ее повторного выпадения. Ягодицы сдвигаются и закрепляются пластырем либо пеленкой, ноги при этом вытянуты и сведены вместе. В положении лежа на животе ребенок должен находиться в течение нескольких дней. Далее, в течение месяца (минимум), рекомендуется испражняться, лежа на спине или на боку.
Как правило, перечисленные мероприятия приводят к полному излечению выпадения прямой кишки у детей. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, показана склерозирующая терапия, которая заключается во введении спиртового раствора в параректальную клетчатку. Процедура проводится в условиях стационара, как правило, однократно. Введение спирта приводит к развитию асептического воспаления с последующим замещением части жировой ткани на соединительную. Это способствует укреплению тазового дна и стабилизации дистального отдела кишечника. Эффект терапии заметен уже в течение 1-2 дней. Редко проводится оперативное лечение заболевания – современные модификации операция Тирша (сужение заднепроходного отверстия с помощью лигатур).
Прогноз и профилактика выпадения прямой кишки у детей
Прогноз заболевания в 99% случаев благоприятный. Обычно для полного выздоровления хватает консервативного лечения. Если устранены основные причины заболевания, то рецидивы не встречаются. Профилактика выпадения прямой кишки у детей заключается в устранении причин и факторов развития патологии. Все начинается с консультирования родителей по вопросу высаживания ребенка на горшок. Регулярное плановое посещение участкового педиатра позволит вовремя обнаружить первые признаки заболевания. Также необходимо своевременное лечение запоров и диареи у ребенка и заболеваний кишечника, если именно они явились причиной нарушения стула.
Кишечная непроходимость у детей: симптомы и лечение
Кишечная непроходимость — патология, при которой происходит нарушение продвижения ранее съеденной пищи в ЖКТ с полной или частичной закупоркой пути выхода кала. Заболевание чаще бывает врожденным, но иногда имеет приобретенный характер. Непроходимость кишечника у детей в 25% случаев может возникать внутриутробно. Составляет 1,5-9% от всех болезней, локализованных в брюшной полости и 3-5 % случаев обращений в хирургические отделения.
Классификация
Если рассматривается кишечная непроходимость у детей, классификация учитывает много моментов.
В зависимости от механизма развития:
В зависимости от уровня, на котором возникла непроходимости:
По характеру непроходимости — частичная и полная.
По происхождению:
По течению:
Причины возникновения
Так как существует врожденная и приобретенная кишечная непроходимость у детей, нужно отдельно рассмотреть причины каждой из форм болезни.
К основным причинам, из-за которых может возникать врожденная болезнь, относятся:
Приобретенная непроходимость кишечника у детей возникает по таким причинам:
Симптоматика
Симптомы непроходимости кишечника у детей могут отличаться, в зависимости от формы болезни, но можно выделить ряд общих признаков для каждой из них.
Врожденная кишечная непроходимость у детей:
Высокая непроходимость возникает в первые часы жизни, характеризуется упорной рвотой с примесью желчи, быстрой потерей веса, при полной обтурации (закупорке) — отсутствием мекония (первого кала новорожденных). При этом малыш беспокойный, живот запавший.
Если развивается врожденная низкая непроходимость кишечника, симптомы у ребенка немного другие. Сразу же видно выраженное вздутие живота, усиленную, определяемую даже визуально перистальтику. Рвота не настолько частая, застойного характера, с неприятным запахом. При подозрении на врожденную непроходимость кишечника, новорожденного нужно срочно перевести в специализированное хирургическое отделение.
Чем опасна кишечная непроходимость для детей
При данной проблеме у детей часто развиваются выраженные нарушения водно-электролитного баланса, приводящее к обезвоживанию. Так как клетки и ткани организма очень чувствительны к любым изменениям внутренней среды, может возникнуть нарушение функции почти всех систем и органов.
Непроходимость кишечника у детей может осложняться различными угрожающими жизни патологическими процессами, среди них:
Чтобы предотвратить риск осложнений, при малейшем подозрении на возникновение непроходимости важно срочно обратиться к доктору.
Диагностические мероприятия
Врожденная кишечная непроходимость у детей предусматривает диагностику еще в роддоме. Она включает в себя:
Если диагноз подтвердился, малыша в экстренном порядке переводят в хирургический стационар, в котором проводится рентгенологическое исследование, позволяющее рассмотреть уровень препятствия.
Приобретенная кишечная непроходимость у детей требует таких методик:
В сложных случаях для диагностики может понадобиться лапароскопия.
Лечение и диета
Лечение кишечной непроходимости у детей включает такие моменты:
Метод лечения выбирается в зависимости от формы болезни и сроков обращения к врачу. При врожденной непроходимости кишечника, мекониальном илеусе, пилоростенозе, показано хирургическое лечение.
Если возникла спаечная кишечная непроходимость у детей, обязательно проводится оперативное вмешательство. Это самая опасная форма заболевания. Иногда возникает необходимость выведения кишки на брюшную стенку.
При развитии некроза кишечника, в случае позднего обращения, при операции удаляется область поражения. Если возник перитонит, показано комплексное лечение с использованием дезинтоксикационных препаратов, антибиотиков, общеукрепляющих препаратов, обезболивающих, симптоматических средств.
Острая кишечная непроходимость у детей, возникшая при инвагинации, при условии раннего обращения за квалифицированной медицинской помощью, лечится консервативно. Специальным аппаратом в кишечник нагнетают воздух, и под рентгенологическим контролем стараются расправить инвагинат. После такой процедуры малыш наблюдается некоторое время в стационаре. В дальнейшем проводится рентгеновский снимок с использованием взвеси бария.
При непроходимости кишечника, спровоцированной глистами, сначала ее пробуют лечить консервативно. При неэффективности такой терапии проводится операция.
Динамическая кишечная непроходимость у детей лечится консервативно: устраняется вызвавшая ее причина.
Диета
Чтобы восстановить здоровье после болезни, показано диетическое питание. Кушать нужно небольшими порциями и часто. Из рациона исключаются сдоба, хлеб, молочные продукты, бобовые, капуста, сладкие, жирные и соленые блюда.
Рекомендована пища, приготовленная на пару, нежирная, с высоким содержанием грубых волокон. Овощи и фрукты в свежем виде есть не желательно. Из напитков можно пить отвары трав, зеленый некрепкий чай, воду, кисели. Следует исключить газировки, сладкие и холодные напитки.
Профилактические меры
Непроходимость кишечника у детей — серьезная патология, поэтому следует обратить внимание на ее профилактику. Она включает в себя такие меры:
Важную роль играют своевременная диагностика и лечение болезней пищеварительных органов.
Запоры у детей: современные подходы и тактика лечения
Выбор эффективного лечения хронических запоров у детей является серьезной проблемой для педиатров. Частота встречаемости этой патологии у детей до года составляет 17,6% (1), а в более старшем возрасте 10–25%. Особенност
Выбор эффективного лечения хронических запоров у детей является серьезной проблемой для педиатров. Частота встречаемости этой патологии у детей до года составляет 17,6% (1), а в более старшем возрасте 10–25% [2]. Особенности развития толстой кишки у детей объясняют многие клинические симптомы нарушения моторики, приводящие к развитию хронического запора.
Рост толстой кишки во внутриутробном периоде отстает от роста тонкой кишки, и у новорожденного соотношение между длиной тонкой и толстой кишок равно 5,6:1. До трех лет обе части кишечника растут одинаково интенсивно, но в последующие периоды толстая кишка обнаруживает более быстрые темпы роста, и отношение между двумя отделами кишечника становится равным 4,6:1. У новорожденных слепая кишка располагается высоко, восходящая ободочная кишка короче нисходящей, сигмовидная кишка отличается большой длиной и образует перегибы. Строение стенки толстой кишки характеризуется слабым развитием мышечных лент, вздутий и сальниковых придатков.
Ободочная кишка у новорожденных и у детей до года имеет обычно подковообразную форму, изгибы ее слабо выражены. Поперечная ободочная кишка имеет короткую брыжейку и малоподвижна. В первые 1,5 года жизни ребенка брыжейка удлиняется в 3–4 раза. Уже в раннем детском возрасте наблюдаются различия в длине и положении поперечной ободочной кишки. Она может располагаться поперечно, идти в косом восходящем направлении и провисать в виде буквы V. Отмечена зависимость положения поперечной ободочной кишки от формы живота и нижней апертуры грудной клетки. При широкой апертуре кишка располагается чаще всего горизонтально, при узкой апертуре она в большей или меньшей степени провисает.
Сигмовидная кишка у новорожденных имеет длинную брыжейку; петли ее могут располагаться в различных областях живота. В первые годы жизни кишка располагается высоко. После 5 лет она все более опускается в полость малого таза. Брыжейка в постнатальном периоде относительно укорачивается, и кишка становится более фиксированной.
Прямая кишка новорожденных имеет относительно большую длину, ее изгибы слабо выражены, стенки тонкие. Кишка занимает почти всю полость малого таза. На протяжении 1-го года формируется ампула прямой кишки. Выраженность ампулы индивидуально варьирует (у взрослых различают две основные формы прямой кишки: ампулярную, с хорошо развитой ампулой, и цилиндрическую, не имеющую выраженной ампулы). В окружности прямой кишки располагается соединительная ткань, играющая роль в фиксации органа. В раннем детском возрасте она развита слабо, что создает предпосылки для выпадения прямой кишки при повышении внутрибрюшного давления, напряжении брюшного пресса при сильном кашле, натуживании и т. д.
Расстройства акта дефекации у детей раннего возраста, с незавершенной фиксацией отделов толстой кишки, способствуют формированию патологической подвижности и перегибов толстой кишки, что приводит к замедлению пассажа кишечного содержимого.
Причиной нарушения продвижения каловых масс по толстой кишке может явиться и такая аномалии развития, как гиперплазия толстой кишки (син.: гигантизм толстой кишки врожденный) — расширение и удлинение толстой кишки. Различают несколько вариантов:
а) долихосигма — врожденное удлинение сигмовидной кишки без элементов ее расширения. Кишка, как правило, образует 2–3 и более добавочных петель;
б) мегадолихосигма (син.: долихомегасигма) — удлинение сигмовидной кишки с расширением, достигающим у детей 10–20 см, и утолщением стенки;
в) долихоколон — удлинение толстой кишки за счет избыточного роста в длину поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишок без ее расширения;
г) мегадолихоколон — удлинение сопровождается равномерным расширением просвета кишки, гипертрофией ее стенки и отсутствием гаустр.
Педиатр при первом патронаже новорожденного должен осмотреть анальную область и оценить аноректальный индекс (АРИ) с целью исключения эктопии анального отверстия. АРИ представляет собой частное от деления расстояния между vagina или scrotum и анусом (см) на расстояние между vagina или scrotum и копчиком (см). В норме у девочек АРИ составляет 0,45 ± 0,08, у мальчиков — 0,54 ± 0,07 [3], при переднем смещении (эктопии) анального отверстия АРИ снижается — у девочек
Основные причины остро возникшего запора у детей первого года жизни
Основные причины остро возникшего запора у детей старшего возраста
Вышеописанная клиническая картина, остро возникшая у ребенка, должна насторожить педиатра относительно возможного сексуального насилия. В этом случае необходима консультация хирурга и психолога.
Представление самих родителей о запоре несколько отличается от клинической характеристики этого страдания. Среди опрошенных родителей 45% считают запор следствием «ленивой» кишки, 23% определяют запор как наличие твердого (тугого) стула, 10% — как отсутствие стула в течение нескольких дней и только 6% ассоциируют запор с болью или напряжением во время дефекации [11].
Хронический запор — стойкое или интермиттирующее, продолжающееся более 6 месяцев, урежение возрастного ритма акта дефекации, сопровождающееся вынужденным натуживанием, занимающим более 25% акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула.
Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит 7–1 актов дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет — 3–1, старше 2 лет допускается от 2 раз в день до 1 раза в 2 дня.
Алгоритм обследования ребенка, страдающего запорами, включает в себя тщательный сбор анамнеза: течение беременности (формирование пороков развития, гиперплазии толстой кишки), возраст начала заболевания, отягощенная наследственность как по нарушению моторики пищеварительного тракта, так и по порокам развития толстой кишки.
Оценка клинической картины включает в себя:
Обследование пищеварительного тракта, выполняемое амбулаторно, традиционно включает в себя проведение эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового обследования органов брюшной полости, копрологического исследования, биохимии крови. Функциональные исследования сфинктеров прямой кишки могут проводиться как амбулаторно, так и в стационаре в зависимости от наличия необходимого оборудования. Рентгенологическое исследование — ирригографию проводят в стационаре.
Необходимыми исследованиями являются рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и ядерномагнитная томография (для исключения пороков развития спинного мозга), а также ЭхоЭГ, ЭЭГ, осмотр окулиста. Педиатр должен знать, что перинатальные поражения ЦНС могут быть причиной некоторых форм хронических запоров у детей. Механизм развития и клиническая картина зависят от уровня поражения ЦНС [12].
Терапия
Так как у детей раннего возраста главным аллергеном является БКМ, то основным принципом диетотерапии является полное исключение коровьего молока и продуктов на его основе из рациона больного ребенка или диеты матери, если ребенок находится на естественном вскармливании. Если у ребенка на грудном вскармливании отмечаются тяжелые проявления аллергии или имеет место поливалентная сенсибилизация, то помимо молочных продуктов из рациона матери следует исключить и другие потенциально аллергенные продукты — яйцо, глютен, рыбу, морепродукты.
Отчасти положительная клиническая динамика на фоне элиминации аллергенов может быть обусловлена восстановлением барьерной функции слизистой оболочки кишки, что предотвращает чрезмерное поступление в организм других случайных антигенов (потенциальных аллергенов).
Смеси с частичным гидролизом белка содержат пептиды достаточно крупного размера, способные вызвать аллергическую реакцию у больных детей, поэтому они не могут быть рекомендованы в качестве лечебной смеси у больных с аллергией к БКМ. Их применение с профилактической целью в настоящее время активно исследуется, но до сих пор нет однозначного мнения об их эффективности. Предпочтительнее использовать формулы на основе глубокого белкового гидролиза (табл. 1).
Для терапии запоров, вызванных лактазной недостаточностью, детям, находящимся на искусственном вскармливании, могут быть рекомендованы адаптированные молочные смеси с различным сниженным содержанием лактозы (табл. 2).
В тяжелых случаях лактазной недостаточности или по религиозным соображениям у детей старше 6 месяцев возможно использование смеси на основе соевого белка: Нутрилон-соя, Фрисо-соя, Энфамил-соя, Хумана СЛ.
Основной задачей терапии при лечении запоров является восстановление нарушенного пассажа кишечного содержимого и регулярное опорожнение кишечника, чему способствуют метаболиты бифидо- и лактобактерий. Молочная, уксусная, муравьиная, пропионовая, масляная кислоты регулируют моторику кишечника и обладают антибактериальным эффектом. Для детей первого года жизни предпочтительнее применять диетотерапию, т. е. использовать адаптированные молочные смеси для функционального питания, продукты прикорма, содержащие про- и пребиотики.
На рынке в России в настоящее время имеются сухие и жидкие адаптированные молочные смеси с пробиотиками (табл. 3).
В современных смесях, содержащих пребиотики (табл. 4), используется комбинация 90% галактоолигосахаридов (ГОС) и 10% фруктоолигосахаридов (ФОС). Все ГОС в смесях получены синтетическим путем, имеют относительно простое строение, ФОС в разных смесях могут отличаться по длине цепи моносахаров, но принципиальной разницы это не имеет. В мире существуют два основных производителя: ГОС — Domo (Голландия) и ФОС — Orafti N. V. (Бельгия)
Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу, обусловлено тем, что лактулоза — изомер лактозы — не расщепляется ферментом лактазой и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом для бифидо- и лактобактерий, которые, метаболизируя лактозу, продуцируют ряд коротко- и среднецепочечных жирных кислот (уксусную, пропионовую, масляную и др.). Эти кислоты, раздражая рецепторы толстой кишки, стимулируют ее двигательную активность. Кроме того, высокая концентрация нерасщепленной лактулозы и органических кислот создает в просвете кишечника повышенное осмотическое давление, привлекая в просвет кишечника воду, что также способствует размягчению каловых масс и опорожнению кишечника. Смеси, содержащие лактулозу, могут быть рекомендованы в полном объеме или в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью до достижения стойкого терапевтического эффекта.
В диете детей всех возрастов, страдающих запорами, целесообразно использовать специализированные продукты, содержащие пищевые волокна, в раннем возрасте — продукты прикорма с добавлением пре- и пробиотиков. Обязательно регулярное употребление кисломолочных продуктов (разной степени адаптированности) с целью стимуляции моторики кишечника и коррекции микробиоценоза, нарушения которого всегда носят вторичный характер.
Препараты лактулозы (Дюфалак, Нормазе, Лактусан, Прелакс) в настоящее время широко используются в повседневной педиатрической практике в качестве эффективного и безопасного слабительного средства, многие разрешены с рождения, доза подбирается индивидуально. Длительность приема не ограничена, т. к. привыкания к нему не наблюдается.
Макроголь — изоосмотическое слабительное средство, представляет собой длинные линейные полимеры, которые посредством водородных связей удерживают молекулы воды, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику, при этом не вызывая раздражающего эффекта. Не всасывается из пищеварительного тракта. Действие препарата развивается через 24–48 ч после приема. В России зарегистрированы детские формы макроголя — Транзипег и Форлакс (детский). Детям в возрасте от 1 до 6 лет назначают 1–2 саше/сут (предпочтительно утром). Содержимое саше предварительно следует растворить в 50 мл воды.
В практической работе педиатра для лечения запоров могут использоваться спазмолитики и нормотоники с различными механизмами действия, обладающие способностью нормализовать моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
Мебеверин (Дюспаталин) оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+, уменьшает отток К+, и постоянной релаксации или гипотонии не возникает. Детям старше 12 лет проглатывать целиком, запивая водой. Внутрь по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 минут до еды (утром и вечером).
Тримебутин регулирует перистальтику ЖКТ. Эффект обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы ЖКТ. Принимается внутрь, ректально и парентерально. Режим дозирования индивидуальный. Суточная доза для приема внутрь — до 300 мг, ректально — 100–200 мг. В/м или в/в разовая доза — 50 мг, частота и длительность применения зависят от клинической ситуации. У детей разрешен с первого года жизни, дозу устанавливают в зависимости от возраста.
Гиосцина бутилбромид (Бускопан) — блокатор М-холинорецепторов, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов. Отсутствует антихолинергическое влияние на ЦНС. Детям старше 6 лет — по 10–20 мг 3 раза в сутки внутрь, с небольшим количеством воды. Детям в возрасте от 1 года до 6 лет — по 5–10 мг внутрь или ректально — по 7,5 мг 3–5 раз в сутки; до 1 года — внутрь, по 5 мг 2–3 раза в сутки или ректально — по 7,5 мг до 5 раз в сутки.
Чрезвычайно важным патогенетическим этапом терапии запоров является восстановление деятельности сфинктерного аппарата ампулы прямой кишки. Терапия состоит из нескольких, обязательных для исполнения этапов, причем длительность ее определяется индивидуально по наличию стойкого положительного эффекта (10–30 дней). Для успокоения ребенка следует использовать седативные препараты: Валокордин, настойку валерианы или пустырника (1 капля на год жизни 3 раза в день), седативные чаи, Пассифит, Персен в возрастной дозировке.
Ежедневно, желательно в фиксированное время (утром, после завтрака или вечером перед сном) делать очистительные микроклизмы по 10–15 мл с целью стимуляции акта дефекации. Предпочтительны микроклизмы с кипяченой водой комнатной температуры или отваром ромашки. Традиционно рекомендуемые гиперосмолярные солевые или мыльные растворы у ребенка с хроническим раздражением анальной области или с трещиной ануса вызывают острую боль, отказ от процедуры. Микроклизмы «Микролакс» можно использовать вместо традиционных вышеописанных клизм.
Ежедневно, после эвакуации каловых масс (в результате действия микроклизмы) и выполнения гигиенических процедур, в ампулу прямой кишки вводят свечу с противовоспалительным эффектом (ромашка, календула), в старшем возрасте (после 4 лет) — можно использовать свечи Релиф, Релиф Адванс (с анестетиком) или мазь Релиф. Обычно курс терапии длится около 10 дней, затем вторым этапом для восстановления слизистой оболочки прямой кишки рекомендуются на ночь микроклизмы (7–10 процедур) с Нормофлорином-Б в разведении 1:1 с водой.
Как уже было сказано выше, с целью нормализации тонуса анального сфинктера используется М-холиноблокатор гиосцин (Бускопан) в виде ректальных свечей по 7,5 мг до 5 раз в сутки в течение 10–14 дней.
При запорах, связанных с дискоординацией сокращений мышц тазового дна и наружного сфинктера заднего прохода, может оказаться эффективным метод биологической обратной связи, проведение ректальной стимуляции. Эти процедуры обычно проводятся в стационаре или центрах, имеющих соответствующее оборудование.
Отсутствие эффекта от повторных курсов консервативной терапии хронических запоров у детей с миелодисплазией является показанием к их оперативному лечению [12].
В статье мы не затрагивали проблему нейрогенных запоров, являющихся проявлением таких заболеваний, как болезнь Гиршпрунга, псевдообструктивный синдром, патология спинного мозга; эндокринных, возникающих при гипотиреозе, сахарном диабете; психосоциальных (задержка психического развития, аутизм, оппозиционно — девиантное поведение). Заболевания соединительной ткани, целиакия, муковисцидоз, гиперкальциемия, гиподинамия, употребление фармакологических препаратов (висмута, антацидов, анальгетиков, спазмолитиков), глистные инвазии, нарушение режима питания и диеты, избыточное употребление сладостей — неполный перечень причин вторичных запоров, требующих пристального внимания со стороны педиатров.
Качество жизни у детей с запорами достоверно ниже, чем у детей, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [13]. Запор у ребенка оказывает сильное психологическое влияние как на самого ребенка, так и на его семью. Лечение продолжается долго. 30% людей, страдающих запорами в детстве, продолжают страдать ими, будучи взрослыми [14].
