Аборт в ходу
Аборт в ходу — состояние, характеризующееся отслойкой плодного яйца от маточной стенки и его отторжением. С точки зрения перспективы сохранения беременности этот процесс необратим и должен закончиться очищением полости матки от плодного яйца.
Патология может быть продолжительной по времени и осложнённой септико-воспалительными заболеваниями, маточным кровотечением. В отдалённом периоде возможно развитие бесплодия. При обильном длительном кровотечении развивается анемия (головокружения, бледность кожных покровов, слабость), которая без адекватной помощи перерастает в геморрагический шок.
В клинике Seline в Москве опытные врачи с помощью передового диагностического оборудования могут выявить угрозу прерывания беременности на ранней стадии и назначить лечение, направленное на сохранение плода и общего здоровья женщины. При выявлении патологии, несовместимой с вынашиванием здорового ребёнка, показано удаление плодного яйца в наиболее щадящем режиме, безопасном для последующего деторождения.
Причины возникновения аборта в ходу
Аборт в ходу является конечным этапом самопроизвольного прерывания беременности. По статистике самопроизвольным абортом заканчиваются 10% от общего количества беременностей в сроке до 22 недель. На более поздних сроках те же симптомы классифицируются как преждевременные роды.
В первые 12 недель беременность может прерваться самопроизвольно по причине грубой патологии плодного яйца, обусловленной:
После 12 недель причинами самопроизвольного прерывания беременности чаще всего становятся патологии имплантации плодного яйца в стенку матки и сосудистые нарушения в ней. Также причиной могут быть травмы, избыточные физические нагрузки, сильный стресс.
Признаки аборта в ходу
Основным симптомом аборта в ходу являются боли спастического характера над лобком, зачастую не периодические, сопровождающиеся кровянистыми выделениями, возможно отделение частей эмбриона и его оболочек. Одним из симптомов является исчезновение жалоб на токсикоз первой половины беременности.
Важным диагностическим исследованием, подтверждающим диагноз, является УЗИ, на котором наблюдается либо отсутствие плодного яйца в полости матки, что характерно для выкидышей на ранних сроках, либо плодное яйцо в фазе изгнания.
Лечение
По результатам диагностики врач принимает решение о методе эвакуации плодного яйца. До 12 недель рекомендуется вакуумаспирация содержимого полости матки или медикаментозный аборт. На более поздних сроках показано инструментальное выскабливание с последующим ультразвуковым контролем. При подозрении на развитие септических осложнений назначается терапия антибиотиками в комплексе с кровоостанавливающими и тонизирующими маточную стенку препаратами.
Предупреждение осложнений
При возникновении первых признаков, характерных для аборта в ходу, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу для установления точного диагноза и оказания адекватной медицинской помощи. Если диагноз установлен достоверно, пытаться сохранить беременность не только бесполезно, но и опасно для жизни и здоровья женщины.
Наиболее угрожающим состоянием является неполный выкидыш, при котором цервикальный канал раскрыт и плодное яйцо не эвакуировалось или эвакуировалось частично. В этом случае особенно вероятно развитие инфицирования полости матки и возникновение значительного маточного кровотечения. Лечить эту патологию можно только хирургическим путем (абразия полости матки). В стадии тяжёлых осложнений может быть показано удаление всего органа как операция по жизненным показаниям.
Как снизить риск самопроизвольного аборта?
Современные возможности планирования беременности позволяют свести до минимума все нежелательные последствия. Для этого необходимо не позднее, чем за полгода до зачатия обратиться к врачу-репродуктологу с целью:
Также за полгода до планируемой беременности необходимо исключить вредные привычки, отрегулировать рацион питания и укрепить общие защитные силы организма для снижения риска инфекционных заболеваний.
Процедура скрининга в клинике Seline не занимает много времени, проводится в удобное для вас время и гарантирует счастливое вынашивание и рождение ребёнка.
Самопроизвольное прерывание беременности
Самопроизвольное прерывание беременности (самопроизвольный аборт, выкидыш) – спонтанное завершение беременности на сроке до 28 недель гестации, не позволяющее плоду достичь зрелого жизнеспособного состояния. Самопроизвольное прерывание беременности проявляется ноющими или схваткообразными болями в животе, кровянистыми выделениями, изгнанием плодного яйца из матки. Диагностика самопроизвольного прерывания беременности основывается на данных гинекологического осмотра и УЗИ. Исход беременности зависит от стадии самопроизвольного прерывания: при угрожающем аборте – беременность обычно можно сохранить, при начавшемся – крайне редко.
Общие сведения
Самопроизвольное прерывание беременности – акушерская патология, при которой вынашивание плода внезапно прекращается на стадии, когда плод еще неразвит и нежизнеспособен. В зависимости от срока самопроизвольного прерывания беременности выделяют ранний (до 12 недель гестации) и поздний (с 12 по 28 неделю гестации) выкидыши. Большинство самопроизвольных абортов происходит в I триместре беременности до завершения основных этапов эмбриогенеза и формирования плаценты. Самопроизвольное прерывание беременности после 28 недель гестации считается преждевременными родами.
К самопроизвольному прерыванию беременности причисляют неразвивающуюся беременность: анэмбрионию (пустое плодное яйцо) и замершую беременности (смерть эмбриона или плода без его изгнания). Самопроизвольное прерывание беременности, происходящее более 2-х раз подряд, называют привычным абортом.
Причины
Раннее самопроизвольное прерывание беременности чаще всего связано с хромосомной патологией, реже с нарушением имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую матки. Причинами самопроизвольного прерывания беременности могут быть эндокринные нарушения (дефицит прогестерона, гипотиреоз); аутоиммунные заболевания матери (антифосфолипидный синдром); деформации полости матки (двурогая матка, внутриматочная перегородка, синехии, спайки, миома, полипы).
Негативно отражаются на исходе беременности предыдущие аборты, сопровождающиеся развитием истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), воспаления гениталий (эндометриты, эндоцервициты, аднекситы), инфекции (грипп, токсоплазмоз, хламидиоз, краснуха, микоплазмоз), перенесенные во время беременности.
Риск самопроизвольного прерывания беременности увеличивается при привычном выкидыше, многоплодной беременности, Rh-конфликте, наличии у матери сахарного диабета, гипертонии, почечной недостаточности, дефицита фолиевой кислоты, при активных физических нагрузках, травмах, курении и др. Беременность в результате ЭКО, наличие ВМС в момент зачатия, проведение процедур инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза) также могут повышать риски самопроизвольного прерывания беременности.
Симптомы самопроизвольного прерывания беременности
При полном самопроизвольном прерывании беременности плодное яйцо изгоняется из матки полностью, матка сокращается и кровотечение останавливается. При неполном аборте некоторые элементы плодного яйца задерживаются в полости матки, матка сокращается не полностью, возможны большая кровопотеря и развитие гиповолемического шока.
Неосложненный инфицированный аборт характеризуется воспалительным процессом в эндометрии (эндометрит) и оболочках плода (хорионит, амнионит), повышением температуры, тахикардией, болезненностью матки, кровянистыми, иногда гнойными выделениями из половых путей. При осложненном инфицированном аборте состояние беременной ухудшается, возникают лихорадка, озноб, боли, диспепсические и дизурические явления, гнойные процессы в малом тазу (сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит). Септическая форма самопроизвольного прерывания беременности сопровождается симптомами генерализованной септической инфекции и развитием инфекционно-токсического шока.
Диагностика самопроизвольного прерывания беременности
Диагноз самопроизвольного прерывания беременности акушер-гинеколог ставит на основании клинической симптоматики, результатов влагалищного, бимануального осмотра, ультразвукового исследования. Тщательный гинекологический осмотр позволяет оценить состояние шейки матки, обнаружить выделения или кровотечение из канала шейки матки, изгнание плодного яйца и его остатков. Бимануальное исследование способствует определению размеров матки, ее консистенции и тонуса.
УЗИ помогает установить признаки самопроизвольного прерывания беременности: отсутствие эмбриона в плодном яйце, отслойку плодного яйца (плаценты), несоответствие размеров эмбриона (плода) сроку гестации, отсутствие сердцебиения у плода.
Самопроизвольное прерывание беременности следует дифференцировать от ановуляторных маточных кровотечений, новообразований матки и влагалища, пузырного заноса и внематочной беременности. При необходимости выполняют кольпоскопию, биопсию, кульдоцентез и диагностическую лапароскопию.
При диагностике производится общий анализ крови, определение уровня ХГЧ и прогестерона в крови, Rh-фактора, количества тромбоцитов, уровня фибриногена. При подозрении на инфицированный аборт исследуются бакпосевы крови, мочи и материала, полученного после выскабливания. При привычном самопроизвольном прерывании беременности проводится цитогенетическое исследование остатков плодного яйца.
Лечение самопроизвольного прерывания беременности
Профилактика
Супругам необходимо пройти полное обследование для выявления причин самопроизвольного прерывания беременности, вести здоровый образ жизни и планировать следующую беременность не раньше, чем через 3 месяца после выкидыша. Лечение беременных с привычным абортом в анамнезе нужно начинать до клинических проявлений самопроизвольного прерывания беременности. После однократного самопроизвольного аборта шансы вынашивания будущей беременности остаются высокими.
Аборт в ходу
Аборт в ходу – серьезная патология, угрожающая жизни женщины. Состояние характеризуется преждевременным окончанием беременности, когда организм матери отторгает плод, но этот процесс затягивается во времени. Главной задачей врачей в данном случае является устранение возможных рисков для пациентки.
Осложнения заболевания
Аборт в ходу является необратимым процессом. Матка женщины начинает сокращаться намного раньше необходимого срока, что ведет к отторжению плода. В процессе изгнания кровь изливается из материнских сосудов. При массивной кровопотере это ведет к анемии и снижению артериального давления. В тяжелых случаях может развиваться геморрагический шок.
Если медицинская помощь запаздывает, особенно на фоне сниженного иммунитета, легко присоединяется бактериальная флора, возникает воспаление матки и ее придатков. Несвоевременно начатое лечение создает предпосылки для перехода воспалительного процесса в сепсис с полиорганной недостаточностью, которая может стать причиной летального исхода.
Симптомы
При начавшемся выкидыше плодное яйцо практически полностью отслаивается от стенки матки, но все еще остается в ее полости. Сначала возникают болевые ощущения в нижнем отделе живота, которые сопровождаются выделением крови из влагалища в умеренном объеме.
Аборт в ходу – это следующая стадия самопроизвольного прерывания беременности. Плодное яйцо полностью потеряло связь с маточной стенкой, но все еще остается в полости или в цервикальном канале. По этой причине матка не может сократиться, и кровотечение становится очень интенсивным, присутствуют сгустки.
Что вам следует сделать
Начавшийся выкидыш и аборт в ходу – ситуации, которые требуют немедленной помощи, направленной на предупреждение кровопотери. Поэтому крайне важно уметь правильно распознать клинические признаки данных стадий самопроизвольного прерывания беременности.
Диагностика
Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» начинают диагностику с базовых обследований, которые помогают точно установить причину патологического состояния. Для этого проводятся:
Лечение
Экстренная госпитализация пациенток с абортом в ходу в Центр хирургии «СМ-Клиника» выполняется в кратчайшие сроки без потери драгоценного времени. Это гарантирует снижение рисков для здоровья женщины. Экстренная помощь в подобной клинической ситуации предусматривает удаление остатков плодного яйца щадящими методам (вакуум-аспирация) с последующим ультразвуковым контролем.
Пациентка боли не чувствует, т.к. находится под кратковременной внутривенной анестезией. При строгом соблюдении правил асептики и антисептики врач берет шейку матки на пулевые щипцы. Проводится зондирование полости матки. После расширения цервикального канала расширителями Гегара до нужного размера проводится удаление остатков плодного яйца с помощью вакуум-аспиратора.
Длительность манипуляции составляет 10-15 минут. Удаление остатков плодного яйца устраняет угрозу для жизни женщины, т.к. кровотечение быстро останавливается.
В послеоперационном периоде рекомендуется в течение 2-3 недель исключить тяжелый физический труд и половую жизнь.
Невынашивание беременности
Невынашиванием беременности (спонтанный аборт, самопроизвольный выкидыш) считается самопроизвольное прерывание беременности в период с зачатия до 28-й недели. Невынашивание беременности до 28 недель относят к самопроизвольным выкидышам (абортам), прерывание беременности в сроки свыше 28 недель – к преждевременным родам. Самопроизвольные выкидыши подразделяют на ранние (до 16 недель) и поздние (с 16 по 28 недели). Выделяют также привычное невынашивание беременности (прерывания беременности два и более раз подряд).
Невынашивание беременности
К сожалению, на сегодняшний день, преждевременное прерывание беременности не такое уж и редкое явление. По статистическим данным в последние 40 лет почти каждая пятая беременность заканчивалась выкидышем. Научные исследования говорят, что на самом деле самопроизвольных выкидышей – больше половины! Но происходит это в течение первых трех-четырех дней беременности, и поэтому женщины даже не догадываются, что были какое-то время беременными: ведь очередная менструация наступала либо во время, либо с небольшой задержкой. Естественно, что такие случаи медицинская статистика учитывать не могла. Анализ зарегистрированных случаев спонтанных абортов показывает, что 80% таковых происходит в первые 12 недель беременности.
Причины самопроизвольного выкидыша многочисленны. Больше половины из них связаны с генетическими причинами – нарушениями количества и качества хромосом в клетках зародыша, в результате чего он становится нежизнеспособным, погибает и удаляется из матки. В этом случае самопроизвольный выкидыш – результат действия естественного отбора, работающего против нежизнеспособных плодов.
Кроме этого, невынашивание беременности может быть вызвано различными инфекциями, хроническими болезнями, нарушениями в системе иммунитета. Важную роль играют и гинекологические проблемы – воспалительные заболевания половых органов, миома матки, кисты яичников, послеоперационный рубец на матке, пороки развития матки, недостаточность шейки матки и различные гормональные нарушения, из которых наиболее частыми являются гипофункция яичников и гиперандрогения,генитальный и общий инфантилизм.
На невынашивание беременности практически не влияют лёгкие падения и подъём матерью умеренных тяжестей. Плод достаточно защищен, и, если организм матери здоров, а генетическая программа плода нормальна, то травма должна быть поистине жуткой, чтобы причинить вред зародышу.
Причины привычного невынашивания беременности (т.е. многократных спонтанных абортов) практически те же самые, но более определенную роль играет нарушение системы иммунитета, когда имеет место развитие сенсибилизации матери к тканевым антигенам плода или реакции эритроцитарной и лейкоцитарной сенсибилизации.
Клиническая картина преждевременного прерывания беременности зависит от стадии выкидыша и срока беременности. Обычно при угрозе прерывания беременные жалуются на боль внизу живота и пояснице, периодическое напряжение (тонус) матки. Различают пять стадий течения раннего аборта: угрожающий, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт. Для ранних абортов характерно рождение всего плодного яйца. Правильный режим и лечение при первых двух стадиях позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление всего плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки: она неизмененная при угрожающем аборте и несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом — при начавшемся аборте. Кроме того, учитывается интенсивность болевого синдрома, степень напряжения матки и/или наличие кровяных выделений.
Поздний выкидыш протекает по типу родов: возникает раскрытие шейки матки, затем излитие околоплодных вод, рождение плода и, наконец, рождение последа. Клинически он проявляется схваткообразной или ноющей болью внизу живота, периодическим напряжением матки и, реже, кровяными выделениями.
При угрозе прерывания беременности назначается комплексное лечение: медикаменты, особенно гормональные, назначаются только по строгим показаниям и в минимальных дозах, так как последствия гормонального лечения и на плод, и на будущего ребенка могут проявиться даже спустя много лет.
Для установления причины невынашивания беременности врачами нашей Клиники в каждом конкретном случае назначается индивидуальное комплексное обследование: генетическое, гинекологическое, ультразвуковое, лабораторное и т.д. При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, а при подозрении на наличие эндометриоза, патологии труб и спаечного процесса в малом тазу, при миоме матки и склерополикистозных яичниках бывает необходима и оперативная лапароскопия. Такой большой объём обследования должен быть понятен пациентке: ведь невынашивание беременности, как правило, является следствием не одной, а нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. Кроме того, многие женщины, пережившие спонтанный выкидыш, могут нуждаться в помощи психотерапевта, который может дать профессиональные советы, способствующие ликвидации отрицательных психологических последствий этого явления. После проведенного обследования намечают комплекс соответствующих лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности. Проводится и обследование партнёра пациентки, которое включает в себя выявление наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводится анализ спермы и обследование на инфекции.
Профилактика невынашивания беременности проводятся и до, и во время беременности. Наши акушеры-гинекологи проводят всем женщинам, перенёсшим самопроизвольный аборт и преждевременные роды, специальное обследование, включающее целенаправленный сбор анамнеза, выяснение особенностей менструальной функции (по тестам функциональной диагностики), гистеросальпингографию и ультразвуковое сканирование. По строгим показаниям назначается строго определённое бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и генетическое исследование. При выявлении отклонений от нормы проводится их коррекция. Во время беременности нами выделяется группа риска по невынашиванию, намечаются сроки и способы лечебно-профилактических мероприятий, рекомендуется санация очагов хронической инфекции, чем создаются оптимальные условия для развития беременности. Если очередной врачебный осмотр подтверждает наличие угрозы выкидыша, то назначаются срочные мероприятия по сохранению беременности, и чаще всего проведённое нами лечение оказывается эффективным.
Что такое аборт в ходу
Аборт — это любое прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода. Вопрос о сроке, после которого плод может быть жизнеспособен, долго оставался предметом дискуссии. Абортом, учитывая последние достижения в области реанимации новорожденных, было решено считать прерывание беременности до 20-й недели либо рождение плода весом менее 500 г. В разговоре с больной вместо слова «аборт» лучше употреблять термин «невынашивание».
Распространенность самопроизвольных абортов составляет 15—20% общего числа беременностей. Однако существует мнение о том, что, если учитывать все самопроизвольные аборты, часть которых проходит незаметно в самом начале беременности, их количество может составить 50—78% [1]. Около 60% ранних самопроизвольных абортов обусловлены хромосомными аномалиями [2]. Таким образом, некоторые авторы рассматривают самопроизвольные аборты в I триместре беременности как проявление естественного отбора.
Тактика ведения беременной зависит от клинической формы самопроизвольного аборта — угрожающий аборт, аборт в ходу, неполный, полный, несостоявшийся, инфицированный и привычный аборты.
А. Диагностика. Угрожающий аборт следует заподозрить при появлении в первой половине беременности кровотечения из половых путей и схваткообразной боли внизу живота. Признаки беременности: тошнота и рвота, слабость, нагрубание и болезненность молочных желез, учащенное мочеиспускание — иногда становятся менее выражены. Живот при пальпации безболезненный. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляют кровотечение из канала шейки матки. Мелкие части плода и околоплодные воды в канале шейки матки или во влагалище не определяются. При бимануальном исследовании отмечают, что внутренний зев закрыт, матка увеличена соответственно сроку беременности, размягчена, иногда слегка болезненна.
1. Кровотечение из половых путей может быть связано с заболеваниями шейки матки и влагалища. Производят тщательный осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. При обнаружении эктопии цилиндрического эпителия, частой причины кровотечения из шейки матки у беременных, проводят его тампонаду пышным марлевым тампоном. Если кровотечение продолжается, проводят прижигание кровоточащего участка раствором нитрата серебра. При подозрении на злокачественное новообразование шейки матки производят кольпоскопию с биопсией.
2. Ановуляторные маточные кровотечения на фоне аменореи можно ошибочно принять за угрожающий аборт. Исключить угрожающий аборт помогает отсутствие достоверных признаков беременности и отрицательные результаты лабораторных исследований на беременность (исследования мочи на ХГ или сыворотки на бета-субъединицу ХГ ). При бимануальном исследовании матка не увеличена, плотная, цианоз шейки матки и симптом Хегара отсутствуют. В анамнезе могут быть указания на подобные кровотечения.
а. Маточным кровотечением в ранние сроки беременности может проявляться пузырный занос. При влагалищном исследовании в половине случаев отмечается, что размеры матки увеличены непропорционально сроку беременности. При допплеровском исследовании сердцебиение плода не определяется (в норме с помощью портативного аппарата для допплеровского исследования сердцебиение регистрируется с 12-й недели беременности). Пузырный занос может сопровождаться неукротимой рвотой беременных, преэклампсией и тиреотоксикозом. Часто наблюдаются текалютеиновые кисты яичников. Для диагностики используют УЗИ органов малого таза. Окончательный диагноз устанавливают после обнаружения в удаленном из матки материале кистозно измененных ворсин хориона, напоминающих грозди винограда.
б. При жалобах на кровотечение из половых путей и боль внизу живота в I триместре беременности следует исключить внематочную беременность. Боль может быть односторонней или разлитой. Возможны ортостатические обмороки (вследствие гиповолемии). Женщина может ощущать чувство распирания в области мочевого пузыря или прямой кишки, боль в плече (раздражение диафрагмального нерва вследствие внутрибрюшного кровотечения). Живот болезнен при пальпации, симптомы раздражения брюшины незначительны или отсутствуют. Смещение шейки матки при бимануальном исследовании резко болезненно. Исследование выполняют осторожно, так как резкое смещение дает ложноположительный результат. Определяется выпячивание заднего свода влагалища (вследствие скопления крови), а в половине случаев — объемное образование в области придатков матки. Исследование сыворотки на бета-субъединицу ХГ положительно в большинстве случаев, а исследование мочи на ХГ — лишь в 50%. Клинические проявления внематочной беременности разнообразны, поэтому при малейшем подозрении показано обследование. Риск внематочной беременности особенно высок при использовании внутриматочных контрацептивов [3, 4].
в. Другие клинические формы самопроизвольного аборта — см. гл. 16, пп. II—VII).
В. Лабораторные и инструментальные исследования
1. Общий анализ крови (при сильном кровотечении).
2. Определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке (если беременность не подтверждена). В связи с тем что бета-субъединица ХГ сохраняется в сыворотке в течение нескольких недель, положительный результат исследования возможен и после гибели плода [5].
4. Для дифференциальной диагностики внематочной и маточной беременности определяют содержание прогестерона в сыворотке. Уровень прогестерона выше 5 нг/мл в большинстве случаев указывает на маточную беременность.
Г. Тактика ведения. Большинство случаев самопроизвольного аборта в I триместре беременности обусловлено выраженными пороками развития и гибелью плода (за 2—6 нед до аборта). Это следует учитывать при назначении лечения. Если угрожающий аборт на ранних сроках беременности не сопровождается схваткообразной болью внизу живота, прогноз в 50—75% случаев благоприятный. Сообщалось о повышении риска преждевременной отслойки плаценты, предлежания плаценты, преждевременных родов после угрожающего аборта. При этом угрожающий аборт не влиял на риск перинатальной гибели плода и незначительно повышал риск пороков развития.
1. Лечение. Прогестагены противопоказаны. Препараты этой группы повышают риск несостоявшегося аборта, а если беременность удается сохранить, вызывают вирилизацию плодов женского пола. Как правило, беременным назначают постельный режим, седативные средства, рекомендуют воздержаться от половых сношений. Однако, поскольку контролируемые исследования не проводились, трудно оценить, насколько эффективно данное лечение [6]. Описанный режим более эффективен для профилактики угрожающего аборта во II и в III триместрах беременности, поскольку до 12-й недели беременности грубые пороки развития плода (нередкая причина самопроизвольного аборта) встречаются значительно чаще. Следует помнить, что из-за тератогенного действия в период органогенеза (18—55 сут с момента зачатия) противопоказаны многие лекарственные средства.
2. Психологическая поддержка. Больную успокаивают и объясняют, что кровотечение в ранние сроки беременности бывает часто и (если беременность удается сохранить) не влияет на здоровье ребенка.
3. Рекомендации. Угрожающий аборт не требует госпитализации. Больной советуют при усилении кровотечения (количество выделений превышает менструальную кровопотерю), появлении схваткообразной боли, изгнании плодного яйца или его частей и появлении лихорадки немедленно обратиться к врачу. Вышедшие элементы плодного яйца просят сохранить для исследования.
А. Диагностика. При осмотре в зеркалах определяется кровотечение из канала шейки матки и сглаживание шейки матки, а при бимануальном исследовании — раскрытие внутреннего зева. В сводах влагалища или канале шейки матки нередко обнаруживают околоплодные воды. Характерна схваткообразная боль внизу живота.
1. Неполный аборт представляет собой состоявшееся изгнание плодного яйца из полости матки с задержкой в матке его частей. При этом во влагалище и в канале шейки матки можно обнаружить остатки ворсин хориона. Дифференциальная диагностика аборта в ходу и неполного аборта зачастую представляет трудности.
2. При угрожающем аборте, в отличие от аборта в ходу, внутренний зев закрыт (непроходим для кончика пальца или окончатого зажима), проба с ватным тампоном — попытка ввести ватный тампон за внутренний зев — отрицательная (тампон ввести не удается).
3. Истмико-цервикальная недостаточность обычно обусловлена повреждением шейки матки при выскабливании ее канала и полости матки. Проявляется укорочением и расширением канала шейки матки (см. гл. 16, п. VII.Б.1).
а. Общий анализ крови (при острой кровопотере не всегда отражает ее степень).
г. При повторном аборте проводят цитогенетическое исследование остатков плодного яйца.
Б. Дифференциальная диагностика (см. гл. 16, п. II.Б)
1. Первые мероприятия. При сильном кровотечении устанавливают венозный катетер большого диаметра (не менее 16 G) и вводят 30 ед окситоцина в 1000 мл раствора Рингера с лактатом или физиологического раствора со скоростью 200 мл/ч или выше (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину, чем в поздние). Поскольку окситоцин обладает антидиуретическим действием, во время инфузии может уменьшиться диурез. В связи с этим инфузию прекращают сразу после остановки кровотечения. Абортцангом быстро удаляют доступные части плодного яйца из канала шейки матки и ее полости, после чего кровотечение, как правило, прекращается. После того как состояние больной стабилизируется, приступают к удалению остатков плодного яйца.
2. Удаление остатков плодного яйца
а. Техника операции. Больную укладывают на гинекологическое кресло, накрывают стерильными простынями (как в родах) и вводят седативные средства. Если возможности для проведения общей анестезии отсутствуют, вводят петидин, 35—50 мг в/в в течение 3—5 мин. Во время инфузии следят за частотой дыхания, в случае его угнетения вводят налоксон, 0,4 мг в/в струйно.
Шейку матки обнажают зеркалами. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором повидон-йода. Производят парацервикальную блокаду 1% раствором хлоропрокаина. Иглой 20 G (игла для люмбальной пункции) анестетик вводят под слизистую боковых сводов влагалища на 2, 4, 8 и 10 часах (по 3 мл в каждой точке, всего 12 мл). Во избежание попадания анестетика в крупный сосуд после прокола слизистой поршень шприца слегка потягивают в обратном направлении. При быстром введении у больной может появиться шум в ушах или металлический привкус во рту. При бимануальном исследовании определяют размеры и положение матки. Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят ко входу во влагалище. Маточным зондом определяют направление канала шейки матки. При необходимости канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Хегара или Пратта до номера расширителя (в миллиметрах), соответствующего сроку беременности (в неделях). Например, при сроке беременности 9 нед используют расширители Хегара до №9. Удаление остатков плодного яйца начинают с вакуум-аспирации, так как она позволяет уменьшить кровопотерю и менее травматична. Диаметр насадки вакуумного аппарата должен быть на 1 мм меньше номера расширителя. Во избежание перфорации насадку вводят только до середины полости матки. После вакуум-аспирации производят выскабливание полости матки острой кюреткой.
б. Перфорация матки обычно происходит на сроке беременности более 12—14 нед. Лечение перфорации зависит от ее локализации, наличия или отсутствия внутреннего кровотечения, а также от того, чем произведена перфорация и удалены ли остатки плодного яйца. Перфорация насадкой вакуумного аппарата нередко сопровождается повреждением внутренних органов. При срединной перфорации расширителем, маточным зондом или кюреткой ранение крупных сосудов происходит редко. Для исключения кровотечения и перитонита показано наблюдение в течение 24—48 ч. Боковая перфорация может сопровождаться повреждением маточной артерии или ее ветвей. Показана лапароскопия. Если остатки плодного яйца не удалены, требуется вмешательство опытного врача. Выскабливание заканчивают под контролем лапароскопии или УЗИ [7, 8]. Перед повторным выскабливанием вводят окситоцин или метилэргометрин.
в. Во время выскабливания обращают внимание на пороки развития и заболевания матки, которые могут служить причиной самопроизвольного аборта (см. гл. 16, п. VII) [9—11].
д. Психологическая поддержка [12]. После самопроизвольного аборта у женщины нередко развиваются чувство вины и депрессия. Важно предоставить ей возможность выразить свои чувства. С разговорами о будущей беременности лучше не торопиться [13]. В случае тяжелой психологической травмы женщине советуют обратиться в группу психологической поддержки.
А. Диагностика. При полном аборте плодное яйцо изгоняется целиком. При влагалищном исследовании обнаруживают, что матка хорошо сократилась, плотная и значительно меньше, чем должна быть по сроку беременности. Наружный зев может быть закрыт.
2. Внематочная беременность. При прервавшейся внематочной беременности обрывки децидуальной оболочки, обнаруженные при влагалищном исследовании, можно принять за части плодного яйца. Если при гистологическом исследовании не удается обнаружить частей плодного яйца, независимо от результатов гинекологического исследования определяют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Женщину предупреждают о симптомах внематочной беременности.
а. Вакуум-аспирацию должен выполнять опытный врач. Используют насадку наибольшего диаметра. Если удалить плодное яйцо не удается, может потребоваться размельчение и удаление его по частям с помощью специального ножницеобразного перфоратора (щипцы Бирера). Операцию проводят под общей анестезией, под контролем УЗИ (для профилактики перфорации матки). Инструменты вводят только до середины полости матки.
1) Техника манипуляции. 40 ед окситоцина добавляют к 1000 мл 5% глюкозы или раствора Рингера с лактатом и вводят в/в с начальной скоростью 0,001 ед/мин. Каждые 20—30 мин скорость введения увеличивают в 2 раза до развития регулярных схваток. С развитием родовой деятельности производят амниотомию.
2) Осложнения включают водную интоксикацию вследствие антидиуретического действия окситоцина. Окситоцин нельзя вводить с большим количеством гипотонических растворов. Во время инфузии тщательно следят за диурезом. Родовозбуждение окситоцином может быть неэффективно.
1) Техника манипуляции та же, что при амниоцентезе во II триместре беременности. Убедившись, что игла находится в амниотической полости, вводят пробную дозу динопроста трометамина — 1 мл (около 6 мг). Если побочного действия не отмечено, медленно вводят оставшиеся 7 мл раствора, постоянно проверяя местонахождение иглы.
1) Свечи вводят во влагалище каждые 3 ч до появления регулярных схваток.
2) Осложнения описаны выше (см. гл. 16, п. V.Б.2.в.2). При использовании влагалищных свечей они возникают чаще, поскольку при этом способе введения препарат лучше всасывается. После изгнания плодного яйца независимо от метода введения простагландинов обязательно осматривают шейку матки для исключения разрывов.
А. Диагностика. Диагноз инфицированного аборта ставят, если на фоне самопроизвольного аборта температура тела повышается более 38°C (при условии, что другие причины ее повышения удалось исключить). Инфицированный аборт обычно развивается на фоне длительного безводного промежутка, маточной беременности при наличии внутриматочных контрацептивов и после несостоявшегося криминального аборта (механических манипуляций, введения в полость матки мыльного раствора, фенола и др.). Результаты физикального исследования зависят от распространенности воспалительного процесса. Отмечают болезненность живота при пальпации, иногда — симптомы раздражения брюшины. Иногда удается обнаружить следы попыток криминального аборта. При гинекологическом исследовании обнаруживают гнойные выделения из наружного зева, болезненность матки и придатков при пальпации. Выделяют следующие стадии инфицированного аборта: стадия 1 — воспалительный процесс ограничен маткой; стадия 2 — поражение придатков матки; стадия 3 — разлитой перитонит [4, 14]. В 6% случаев инфицированный аборт осложняется септическим шоком.
Б. Тактика ведения. Проводят тщательное обследование. Оценивают тяжесть состояния, распространенность воспалительного процесса и выявляют осложнения. При высокой лихорадке, артериальной гипотонии, олигурии, большом сроке беременности и распространении воспалительного процесса за пределы матки прогноз неблагоприятен и требуется активное лечение [4, 14].
а. Контролируют основные физиологические показатели и диурез (с помощью катетера Фоли).
в. Для идентификации возбудителей проводят посевы крови, мочи, материала, полученного при выскабливании. Мазки из полости матки окрашивают по Граму. Clostridium perfringens — грамположительные палочки с утолщенными концами. Если при влагалищном исследовании отмечают выпячивание заднего свода, производят кульдоцентез. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за заднюю губу и обнажают задний свод. Пункцию производят иглой 20 G (для люмбальной пункции). Иглу вводят по срединной линии на глубину 1—2 см. Проводят посев полученного содержимого и готовят мазки, окрашенные по Граму.
г. Для диагностики септической эмболии ветвей легочной артерии и наличия свободного газа в брюшной полости (при перфорации матки) производят рентгенографию грудной клетки (на снимках обязательно должна быть видна диафрагма). Для выявления инородных тел в брюшной полости и газа в миометрии («феномен луковичной шелухи», характерный для инфекции, вызванной Clostridium perfringens) выполняют обзорные снимки брюшной полости в положении на спине.
б. Для инфузионной терапии устанавливают венозный катетер большого диаметра и начинают введение физиологического раствора. Скорость инфузии подбирают так, чтобы диурез составлял не менее 30 мл/ч. Септический шок часто осложняется гиповолемией, что требует массивных в/в инфузий. При восполнении ОЦК солевыми растворами может развиться отек легких. В связи с этим больным, находящимся в тяжелом состоянии либо страдающим тяжелыми заболеваниями сердца или легких, для контроля ДЗЛА устанавливают катетер Свана—Ганца. Показан перевод в отделение реанимации.
в. Для поддержания гематокрита на уровне 30—35% можно использовать эритроцитарную массу [4].
г. Антимикробную терапию проводят с учетом возбудителей (см. гл. 10). В тяжелых случаях назначают комбинацию следующих антимикробных средств.
1) Бензилпенициллин, 4—6 млн ед в/в каждые 4 ч, либо ампициллин, 1—2 г в/в каждые 4 ч.
2) Гентамицин, 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч. Контролируют диурез и функцию преддверно-улиткового нерва. При подборе дозы ориентируются на уровень гентамицина в сыворотке — максимальный (определяют через 30 мин после введения препарата) и минимальный (определяют непосредственно перед введением). При олигурии гентамицин и другие нефротоксичные средства не применяют [15].
3) Клиндамицин, 600 мг в/в каждые 6 ч.
Больным в состоянии средней тяжести можно назначить цефокситин, 2 г в/в каждые 6 ч. При подозрении на хламидийную инфекцию назначают доксициклин, 100 мг в/в каждые 12 ч.
а. Критерии благоприятного прогноза следующие: температура тела ниже 39°C, матка не увеличена, воспаление не распространяется за пределы матки, септический шок отсутствует. Лечение включает антимикробную терапию. Выскабливание полости матки производят только при подозрении на задержку в матке большого количества некротизированных тканей, а также при кровотечении. Выскабливание производят после создания максимальной терапевтической концентрации антимикробных средств в крови. При профузном кровотечении производят немедленное удаление остатков плодного яйца.
б. Критерии неблагоприятного прогноза — значительные размеры матки, распространение воспаления за ее пределы, температура тела выше 39°C, подозрение на инфекцию, вызванную Clostridium perfringens, криминальный аборт в анамнезе, наличие внутриматочных контрацептивов [3], септический шок. После начала антимикробной терапии производят инструментальное удаление остатков плодного яйца. При выраженном воспалительном процессе в миометрии (обнаружение на рентгенограммах скоплений газа), тазовом абсцессе, перфорации матки и неэффективности антимикробной терапии производят экстирпацию матки с придатками [16].
1. Первые проявления септического шока — лихорадка и озноб. Затем появляются другие симптомы [4, 17].
в. Тахикардия и тахипноэ.
д. Конечности теплые и сухие (вследствие снижения ОПСС на ранней стадии шока) либо холодные и цианотичные (вследствие повышения ОПСС на поздней стадии).
в. Общие принципы лечения септического шока
1) Инфузионная и трансфузионная терапия.
4) Удаление остатков плодного яйца и некротизированных тканей.
А. Диагностика. Диагноз привычного аборта ставят при трех и более самопроизвольных абортах подряд. Привычный аборт составляет около 5% всех самопроизвольных абортов [18]. При этом у 20—60% плодов обнаруживают хромосомные аномалии, причем подавляющее большинство из них (около 95%) погибают до 8-й недели беременности, хотя могут задерживаться в матке достаточно долго [2]. Самопроизвольный аборт на сроке после 12-й недели беременности редко обусловлен хромосомными аномалиями.
Б. Тактика ведения. Плодное яйцо направляют на гистологическое исследование. При повторных самопроизвольных абортах на ранних сроках беременности высока вероятность хромосомных аномалий у родителей. В связи с этим обоим супругам проводят цитогенетическое исследование с дифференциальным окрашиванием хромосом. В случаях привычного аборта хромосомные аномалии обнаруживают у 6,2% супружеских пар [18]. При выявлении хромосомных аномалий назначают медико-генетическое консультирование. При привычном аборте на сроке более 12 нед беременности проводят тщательное обследование женщины. Ниже приведен ряд возможных причин привычного аборта.
1. Истмико-цервикальная недостаточность чаще связана с повреждением шейки матки при выскабливании полости матки. Более редкая причина — применение диэтилстильбэстрола матерью женщины во время беременности. Шейка матки укорачивается, раскрывается и развивается родовая деятельность. Боль обычно отсутствует. Могут наблюдаться тяжесть внизу живота и учащенное мочеиспускание [19]. Лечение заключается в наложении кругового шва на шейку матки на 14—16-й неделе беременности. Операция противопоказана при маточном кровотечении, регулярной родовой деятельности и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Мнения по поводу эффективности этой операции противоречивы. В ряде исследований показано, что наложение кругового шва на шейку матки не снижает риск привычного аборта [20, 21].
2. Пороки развития и заболевания, сопровождающиеся деформацией полости матки, также могут служить причиной привычного аборта. Наиболее распространенные из них — раздвоенная матка, перегородка тела матки, спайки в полости матки (при синдроме Ашермана), полип эндометрия и миома матки [9]. Для диагностики используют гистероскопию и гистеросальпингографию. Лечение хирургическое — иссечение перегородки тела матки, удаление полипа эндометрия или миомы матки. При последующих беременностях, как правило, показано родоразрешение путем кесарева сечения.
4. Другие причины привычного аборта
а. Гипотиреоз и тиреотоксикоз встречаются нечасто. Если при обследовании не удается выявить причину привычного аборта, необходимо исключить гипотиреоз и тиреотоксикоз.
б. Токсоплазмоз и микоплазменная инфекция. Проводят посев соскоба из полости матки для выделения Toxoplasma gondii и Ureaplasma urealyticum. При обнаружении возбудителей назначают соответствующее лечение [11]. Данные об эффективности специфического лечения пока не подтверждены.
в. Недостаточность желтого тела, согласно некоторым данным, также может быть причиной привычного аборта. Однако эта точка зрения наряду с критериями диагностики и лечения недостаточности желтого тела пока не считается общепризнанной. Достоверный метод диагностики — биопсия эндометрия. Ее производят за 2—3 сут до предполагаемой менструации. Диагноз ставят после двукратного (в течение двух менструальных циклов) обнаружения недостаточности секреторной трансформации желез эндометрия (гистологическая картина отстает от нормы более чем на 2 сут). Для лечения недостаточности желтого тела используют кломифен, 50 мг/сут внутрь с 5-го по 10-й день менструального цикла. Можно использовать свечи с прогестероном, 25 мг интравагинально 2 раза в сутки в течение лютеиновой фазы менструального цикла. При наступлении беременности свечи продолжают применять до 10-й недели. Если лечение эффективно, то исчезают и сопутствующие нарушения менструального цикла [24].
В. Прогноз. Однократный самопроизвольный аборт не считают фактором риска привычного аборта. При последующих самопроизвольных абортах риск повышается. Так, при трех самопроизвольных абортах подряд риск четвертого составляет 25—50%. Если при выяснении анамнеза и физикальном исследовании не выявлена ни одна из вышеописанных причин привычного аборта, назначают гистеросальпингографию и цитогенетическое исследование. Если после всестороннего обследования причина привычного аборта не обнаружена, вероятность благоприятного исхода следующей беременности достигает 80% [13, 25].
1. Roberts C. J., Lowe C. R. Where have all the conceptions gone? Lancet 1:498, 1975.
2. Fabricant J. D., Boullie J., Boullie A. Genetic studies on spontaneous abortion. Contemp. Obstet. Gynecol. 11:73, 1978.
3. Foreman H., Stadel B. V., Schlesselman S. Intrauterine device usage and fetal loss. Obstet. Gynecol. 58:669, 1981.
4. Septic shock. ACOG Tech. Bull. No. 204, April 1995.
5. Steier J. D., Bergsjo P., Myking D. L. Human chorionic gonadotropin in maternal plasma after induced abortion, spontaneous abortion, and removed ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 64:391, 1984.
6. Eriksen P. S., Philipsen T. Prognosis in threatened abortion evaluated by hormonal assays and ultrasound scanning. Obstet. Gynecol. 55:435, 1980.
7. Freiman S. M., Wultt G. J. L. Management of uterine perforation following elective abortion. Obstet. Gynecol. 50:647, 1977.
8. Kaali S. G. et al. The frequency and management of uterine perforations during first-trimester abortions. Am. J. Obstet. Gynecol. 161:407, 1989.
9. Exacoustos C., Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet. Gynecol. 82:97, 1993.
10. Pridjian G., Moawad A. Missed abortion: Still appropriate terminology? Am. J. Obstet. Gynecol. 161:261, 1989.
11. Stray-Pederson B., Stray-Pederson S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:140, 1984.
12. Grief related to perinatal death. ACOG Tech. Bull. No. 86, April 1985.
13. Poland B. J. et al. Reproductive counseling in patients who have had a spontaneous abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 127:685, 1977.
14. Neuwirth R. S., Friedman E. A. Septic abortion. Am. J. Gynecol. 85:24, 1963.
15. Knuppel R. D., Rao P. S., Cavanaugh D. Septic shock in obstetrics. Clin. Obstet. Gynecol. 27:3, 1984.
16. Ledger W. L. Infection in the Female. Philadelphia: Lea & Febiger, 1977.
17. Hemorrhagic shock. ACOG Tech. Bull. No. 82, December 1984.
18. Khuda G. Cytogenics of habitual abortion. Obstet. Gynecol. Surv. 29:229, 1974.
19. Toaff R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 43:756, 1974.
20. Lazar P. et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br. J. Obstet. Gynaecol. 91:731, 1984.
21. Rush R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 91:724, 1984.
22. Lubbe W. F., Liggins G. C. Lupus anticoagulant and pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:322, 1988.
23. Cowchock F. S. et al. Repeated fetal loss associated with anti-phospholipid antibodies: A collaborative, randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am. J. Obstet. Gynecol. 166:1318, 1992.
24. Quenby S. M., Farquharson R. G. Predicting recurring miscarriage: What is important? Obstet. Gynecol. 82:132, 1993.
25. Taylor E. S. Prognosis of subsequent pregnancy after recurrent spontaneous abortions in first trimester. Editorial comment. Obstet. Gynecol. Surv. 43:91, 1988.
26. Gant N. F. Recurrent Spontaneous Abortion. In Williams Obstetrics (Suppl.). New York: Simon & Shuster, 1989.
27. Infertility. ACOG Tech. Bull. No. 125, February 1989.
28. Intrauterine device. ACOG Tech. Bull. No. 164, February 1992.
29. Methods of midtrimester abortion. ACOG Tech. Bull. No. 109, October 1987.
30. Recurrent pregnancy loss. AFS Guideline Practice, Pp. 1—7, June 1993.
31. Reid D. E., Benirschke K. Abortion. In D. E. Reid et al. (eds.), Principles and Management of Human Reproduction. Philadelphia: Saunders, 1972.
32. Rock J. A., Zacur H. A. The clinical management of repeated early pregnancy wastage. Fertil. Steril. 39:123, 1983.
