что такое адгезиолизис в гинекологии при лапароскопии
Удаление спаек лапароскопическим методом
Лапароскопическое иссечение спаек или «адгезиолизис» – это процедура, в ходе которой иссекаются неестественные сращения между органами. Вмешательство проводится через миниатюрные проколы без полостных разрезов. Лапароскопия отличается минимальной травматичностью. Удаление спаек и другие операции с применением лапароскопа успешно практикуются в клинике АЦМД.
Показания и противопоказания к лапароскопическому удалению спаек
Спаечная патология – состояние, когда между органами или отдельными их участками появляются неестественные рубцовые сращения из соединительной ткани. Сначала эти сращения рыхлые и мягкие. Со временем они становятся более жесткими, что приводит к деформации и перетягиванию органов.
Спаечный процесс провоцируется:
Перечисленные факторы стимулируют активный синтез фибрина – клейкого вещества, которое служит «строительным материалом» для спаек. Заметить спаечный процесс можно по следующим симптомам:
Отдельного внимания заслуживает спаечный процесс в женской половой системе. Спайки вызывают непроходимость маточных труб, что становится причиной бесплодия и нарушений менструального цикла.
Любые виды спаек, независимо от локализации и причины возникновения, однозначно нужно удалять. По мере прогрессирования патология будет все сильнее нарушать деятельность пораженных органов. В итоге развиваются необратимые осложнения.
Адгезиолизис посредством лапароскопии выполняется под общим наркозом, поэтому имеет определенные противопоказания:
Техника проведения лапароскопического адгезиолизиса
Операция выполняется с помощью высокотехнологичных инструментов. Лапароскоп представляет собой эндоскоп особой конструкции, состоящий из трубки диаметром от 5-и до 10-и мм с подвижной системой линз. Прибор оснащен видеокамерой, которая позволяет хирургу контролировать ход операции визуально. Также к рабочим инструментам для проведения лапароскопического адгезиолизиса относятся: троакары, манипуляторы, петли, клипперы.
Непосредственно перед операцией пациента погружают в глубокий сон. Чтобы создать свободное пространство, брюшную полость накачивают углекислым газом. Затем проделываются проколы, в которые вставляются манипуляторы лапароскопа. Обнаруженные спайки иссекаются различными методами:
После основных хирургических манипуляций к местам расположения спаек подают препарат, предотвращающий рецидивы. С этой же целью органы обворачиваются специальной тонкой саморассасывающейся пленкой.
Преимущества лапароскопического адгезиолизиса
На сегодняшний день лапароскопия спаек является «золотым стандартом» в хирургии. Эта процедура обладает множеством достоинств:
После лапароскопии у пациента не будет заметных шрамов. Места локализации проколов быстро затягиваются, и в дальнейшем их практически не видно.
Послеоперационный период
На протяжении 3-х суток после хирургического вмешательства пациенту придется полежать в стационаре. В это время ему дают антибиотики и анальгетики, а также регулярно проводят контроль состояния здоровья.
После выписки рекомендуется:
Полное восстановление организма происходит приблизительно за 1 месяц. Затем проводится контрольный осмотр и все ограничения снимаются.
При подозрениях на наличие спаек обращайтесь в клинику АЦМД. Наши специалисты проведут тщательную диагностику и подберут эффективную программу лечения персонально для вас.
Что такое адгезиолизис в гинекологии при лапароскопии
Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия
Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия
Лапароскопический адгезиолизис и барьерная профилактика спаечного процесса брюшной полости
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8): 83-85
Назаренко А. А., Акимов В. П. Лапароскопический адгезиолизис и барьерная профилактика спаечного процесса брюшной полости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8):83-85.
Nazarenko A A, Akimov V P. Laparoscopic adhesiolysis and prevention of abdominal adhesions by using mechanical barriers. Khirurgiya. 2016;(8):83-85.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016883-85
Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия
Как правило, реакцией брюшины в ответ на ее повреждение во время хирургических манипуляций является формирование спаек, которые могут стать причиной хронических абдоминальных болей, женского бесплодия и кишечной непроходимости. Лапароскопическая техника позволяет минимизировать операционную травму и, следовательно, уменьшить распространенность спаечного процесса. В данном обзоре представлена диагностическая роль и возможности лапароскопического метода при адгезиолизисе и пути профилактики формирования спаек.
Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия
Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия
Формирование спаек и их распространенность в брюшной полости после оперативного вмешательства случайны и непредсказуемы [11]. Традиционно у пациентов с острой кишечной непроходимостью спаечного генеза, у которых консервативные методы лечения оказались неэффективными, применяется лапаротомный доступ для рассечения спаек.
Однако лапаротомия с последующим адгезиолизисом приводит к повторной госпитализации трети пациентов с кишечной непроходимостью, обусловленной вновь образованными внутрибрюшными спайками [4]. Более того, лапаротомия приводит к увеличению частоты послеоперационных вентральных грыж, болей, нагноению послеоперационной раны и увеличению койко-дней [3]. С появлением эндовидеохирургической аппаратуры и лапароскопии диагностический поиск и проводимые операции стали менее травматичными. Много исследований подтвердили низкую частоту формирования и распространенность спаек после лапароскопических вмешательств [8].
О первом выполненном лапароскопическом адгезиолизисе при спаечной тонкокишечной непроходимости сообщили Bastug и соавт. в 1991 г. В дальнейшем метод получил распространение, и его результаты были расценены хирургами как обнадеживающие [12]. Он широко используется в гинекологии при наличии в малом тазу спаечного процесса, ассоциированного с эндометриозом и воспалением [9]. В настоящее время в абдоминальной хирургии лапароскопические операции являются методом выбора. Безусловно, возможности лапароскопического адгезиолизиса при острой спаечной кишечной непроходимости ограничены, данный метод сопряжен с рядом сложностей и потенциальных опасностей, поэтому прежде чем начать разделение спаек важно взвешенно оценить внутрибрюшную картину спаечного процесса. В своей практике, при отсутствии противопоказаний, мы, как правило, отказываемся от данного метода на поздних сроках заболевания и при множественных межкишечных сращениях, так как непременно растет риск энтеротомии и увеличивается длительность операции. Лапароскопическое разделение спаек можно считать успешным в случае, если интраоперационная ситуация позволяет уверенно дифференцировать зону странгуляции кишки с последующим адгезиолизисом и восстановлением пассажа. В последующем остро встает вопрос о повторном формировании спаек. На сегодняшний день существует ряд профилактических мер. Прежде всего это соблюдение правил хирургической техники:
— бережное обращение с тканями;
— профилактика внутрибрюшной инфекции.
По сравнению с лапаротомным доступом при лапароскопии исключается высыхание брюшины и попадание инородных тел.
Другой профилактической мерой является использование барьерных средств, их можно разделить на две группы:
— физические барьеры: КолГАРА, Prevadh, Preclude, Seprafilm, SprayGel, Surgiwrap;
— растворы: Hyskon, Intergel, Sepracoat, Adept [10].
Эффективность некоторых барьеров оценена в исследовании National Institute for Health Research в Великобритании в 2014 г. В выводах отмечено следующее:
— окисленная восстановленная целлюлоза (Interceed) статистически значимо снижала появление спаек;
— гиалуронат-карбоксиметилцеллюлоза (Seprafilm) статистически значимо снижала частоту повторных операций по поводу острой тонкокишечной непроходимости;
— при использовании икодекстрина (Adept) частота повторных операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости статистически значимо не отличалась в группах плацебо и отсутствия профилактики;
— при использовании полиэтиленгликоля (SprayGel) не было выявлено статистически значимой разницы в формировании спаек по сравнению с группой плацебо [13].
С мая 2014 г. нами был выполнен лапароскопический адгезиолизис с имплантацией противоспаечного барьера КолГАРА у 5 пациентов. Данный барьер представляет собой прозрачную биорастворимую пленку, состоящую из лошадиного коллагена. По данным A. Bailey и соавт. [6], коллагеновые импланты под воздействием эндопептидаз биодеградируют через серию реакций до аминокислот. Используется повторно 75-80% аминокислот для синтеза нового белка [6].
Метод применен у 4 пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью, при этом спаечный процесс располагался в правом боковом канале и илеоцекальной зоне брюшной полости в виде фиброзных тяжей между кишкой и брюшной стенкой и между кишкой и брыжейкой, формирующих ущемляющее кольцо. Ранее пациенты перенесли традиционную правостороннюю гемиколэктомию. У 1 пациентки при плановой лапароскопической холецистэктомии выявлен обширный спаечный процесс, сформировавшийся после ранее перенесенной операции лапаротомным доступом. Наличие спаек ограничивало выполнение холецистэктомии, что потребовало рассечения спаек.
У всех пациентов доступ в брюшную полость и создание карбоксиперитонеума осуществлялись открытым способом по методу Hasson в верхнем левом квадранте передней брюшной стенки. Спайки рассекались при помощи ножниц, после чего через 10 мм троакар производилась имплантация противоспаечного барьера КолГАРА 20×30 см.
Пациенты находились на лечении на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и в Дорожной клинической больнице ОАО «РЖД» Санкт-Петербурга. Восстановление пассажа по кишечнику отмечено на 2-е сутки. В послеоперационном периоде (до года) осложнений не наблюдалось.
Рецидив заболевания является острой темой в обсуждении хирургов и представляет собой предмет поиска методов профилактики. С нашей точки зрения, при отсутствии противопоказаний возможно применение лапароскопического адгезиолизиса, а барьерный метод профилактики с использованием рассасывающейся коллагеновой мембраны является хорошей альтернативой существующим методам.
В своих предыдущих сообщениях мы отмечали удовлетворительные результаты применения мембраны КолгГАРА у пациентов со спаечной кишечной непроходимостью, разрешенной лапаротомным доступом. Дальнейшее наблюдение показывает отсутствие рецидива заболевания [1, 2].
Что такое адгезиолизис в гинекологии при лапароскопии
Тонкая кишка является наиболее частым местом окклюзии кишечника, а патологическая адгезия – наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки (80 %) [1]. Другими менее распространенными причинами тонкокишечной непроходимости являются: перитонеальный карциноз, болезнь Крона, гастроинтестинальная стромальная опухоль, внутренняя грыжа, диафрагмальная грыжа, дивертикул Меккеля и билиарный илеус [2].
Лапароскопия пока не имеет своего четкого места в структуре диагностики и лечения тонкокишечной непроходимости. Безусловно, это диагностическая процедура, но в ряде случаев лапароскопия может быть применена как эффективный лечебный метод, при котором не производится широкая лапаротомия [3].
Первый лапароскопический адгезиолиз при тонкокишечной непроходимости был выполнен P. Mouret в 1972 г. После этого применение лапароскопии для лечения тонкокишечной непроходимости было принято в хирургической практике. Показаниями к лапароскопическому адгезиолизу служили случаи одиночных спаек без клинических признаков ишемии или некроза кишечника [2].
При лапароскопическом адгезиолизе у пациентов с тонкокишечной спаечной непроходимостью первый троакар должен быть установлен с использованием техники Хэссона при открытой лапароскопии для профилактики случайных перфораций кишечника на фоне растяжения кишки и спаечного процесса с брюшной стенкой. Два 5-миллиметровых троакара должны быть введены под контролем зрения для исследования брюшной полости. Растянутые петли кишечника отодвигаются, затем необходимо обнаружить сдавленный спаечным тяжом сегмент тонкой кишки. При обнаружении ишемических и некротических изменений в кишке выполняется лапаротомия, если же кишка жизнеспособна, то лапароскопическая процедура может быть продолжена в виде атравматического захвата для выделения спаечного тяжа, его коагуляции биполярным коагулятором и рассечения ножницами. Эти манипуляции приводят к освобождению сдавленного сегмента тонкой кишки.
Для выполнения экстренного лапароскопического адгезиолиза необходимо учитывать следующие основные факторы:
— раннее показание к хирургическому лечению;
— исключение пациентов с историей множественных абдоминальных хирургических вмешательств в анамнезе;
— исключение пациентов с подозрением на ишемический некроз тканей вследствие спаечного сдавления или заворота кишки [4].
Зачастую невозможно перед операцией поставить диагноз спаечной механической непроходимости тонкой кишки. По этой причине число пациентов и качество исследований, опубликованных в литературе по этой теме, являются низкими, что приводит к недостаточному количеству такого рода научной информации.
Целью данного исследования являлся анализ эффективности лапароскопического адгезиолиза, определения надежности разработанных прогностических факторов, абсолютных и относительных противопоказаний для точного отбора пациентов и снижения количества послеоперационных осложнений.
Материалы и методы исследования
Обзор основан на изучении международной литературы, проиндексированной в PubMed без каких-либо языковых ограничений за период с 2011 по 2020 г. Поиск литературы проводился по следующим ключевым словам: «лапароскопический адгезиолиз», «лапароскопический лизис», «лапароскопическое лечение», «непроходимость тонкой кишки», «спайки тонкой кишки».
Исследования, включавшие небольшое количество пациентов ( 2 и наличие множественных спаек можно считать относительными противопоказаниями к лапароскопическому адгезиолизу [7]. Кроме того, поскольку наличие ишемии кишки или ее некроза является показанием для выполнения лапаротомии, отсутствие признаков перитонита при физикальном осмотре [4] является еще одним прогностическим фактором успеха, так как очень редко можно обнаружить кишечную ишемию или некроз без объективных клинических признаков. Тогда как их наличие [18] является абсолютным противопоказанием для лапароскопии, потому что в случае перитонита может потребоваться резекция кишечника и наложение анастомоза, которые лучше и более безопасно выполнять через открытый доступ. Другим положительным прогностическим фактором является раннее лапароскопическое лечение в течение 24 ч с момента появления симптомов [17], до того как вздутие тонкой кишки уменьшает лапароскопическое операционное поле. По этой причине спаечный процесс в брюшной полости при заметном расширении (> 4 см) тонкой кишки [16] является абсолютным противопоказанием к лапароскопическому адгезиолизу. Другим абсолютным противопоказанием является тяжелая сопутствующая патология, к которой относятся сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательных путей и гемостаза [15], а также нестабильность гемодинамики, поскольку они не обеспечивают безопасного пневмоперитонеума и требуют непродолжительного хирургического вмешательства. Очевидно, что опыт хирурга также влияет на результаты лапароскопического адгезиолиза [14].
Лапаротомная конверсия часто связана с более высоким уровнем осложняемости, поэтому в этих случаях необходимо сразу просчитать первичный лапаротомный доступ без учета прогностических факторов успешного адгезиолиза.
Чтобы сократить время операции и снизить частоту лапаротомной конверсии, некоторые хирурги предлагают по возможности выполнять мини-лапаротомию вблизи места кишечной окклюзии, обнаруженной лапароскопически [2, 3, 13]. Конверсия в мини-лапаротомию все еще позволяет находиться в рамках мини-инвазивной хирургии с более коротким пребыванием в стационаре (4,5 суток у пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство, по сравнению с 6,9 сутками у пациентов после минилапаротомного доступа или 14 сутками у пациентов, у которых применялся классический лапаротомный подход) [11]. D. Azagury с коллегами также считает более предпочтительными видеоассистированные операции, по сравнению с лапаротомными. Но все-таки при лапароскопическом доступе преимущества более очевидны, чем при видеоассистированном подходе: более короткое время операции (75 мин при лапароскопии по сравнению с 98 мин при видеоассистированном подходе), послеоперационное пребывание в стационаре (4,5 против 6,5 дней), более раннее начало работы кишечника (3 против 4 дней) [9].
На предоперационном этапе почти невозможно предсказать, вызвана ли острая спаечная кишечная непроходимость одной спайкой или множественными адгезиями [7]. Однако в некоторых исследованиях утверждается, что при компьютерной томографии в ряде случаев удается определять спаечные конгломераты, блокирующие кишечник или вызывающие его некроз [6] и требующие проведения лапаротомии.
Анализ эффективности лапароскопического адгезиолиза при обструкции тонкой кишки оценивали по следующим параметрам: продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре, количество осложнений, летальность и частота рецидивов кишечной непроходимости (таблица).
Сравнение лапароскопического и лапаротомного лечения обструкции тонкой кишки [2]
Лапароскопия в гинекологии
Лапароскопия – это один из малоинвазивных видов оперативного вмешательства в гинекологии, с помощью которого возможно проведение диагностики и лечения органов репродуктивной системы без полостного разреза брюшной полости. Данный метод подходит для проведения большинства гинекологических операций.
Для доступа к оперируемым органам врач производит проколы размером 5-7 миллиметров. После операции пациенту не требуется длительная реабилитация, так как швы заживают достаточно быстро и доставляют меньше дискомфорта, чем при проведении полноценной полостной операции.
Во время проведения лапароскопии в оперируемую зону вводится специальный прибор – лапароскоп, который представляет собой гибкую трубку, оснащенную системой оптических линз, видеокамерой, специальными датчиками и подсветкой.
Изображение с видеокамеры, увеличенное в 40 раз изображение, передается на монитор, что позволяет оперирующему врачу осмотреть репродуктивные органы, которые невозможно увидеть при обычном гинекологическом, а также выявить нарушения и провести оперативное лечение.
Виды лапароскопии
В зависимости от объема оперативного вмешательства выделяется несколько видов лапароскопии:
Показания к проведению лапароскопии
Лапароскопия назначается исключительно врачом, после проведения исследований, в следствии чего показания к ее проведению делятся на несколько видов:
Плановые показания:
Показания к проведению экстренной лапароскопии:
Противопоказания лапароскопии
Как подготовиться к проведению лапароскопии в гинекологии
Проведение лапароскопии требует обязательной подготовки пациента. По назначению лечащего врача пациент должен пройти ряд лабораторных исследований, в том числе обязательное ЭКГ, УЗИ органов малого таза, стандартные анализы мочи и крови, а также мазок из влагалища.
За семь дней назначенной операции пациенту врачи клиники OXY-center рекомендуют исключить из рациона питания копченные, жирные и продукты, и пищу с высоким содержанием углеводов. Последние 3-4 дня до операции объем употребляемой пищи также должно строго контролироваться и постепенно уменьшаться.
Список нерекомендуемых продуктов:
• молоко и черный хлеб;
• жирное мясо и картофель;
• яблоки и сливы;
• все бобовые продукты;
• капуста свежая и соленая;
• яйца и черный хлеб.
В этот период в пищу лучше употреблять только нежирные продукты, например, кисломолочные изделий, рыбу, бульоны и каши. Накануне пред операцией назначают очистительную клизму. Медикаментозная подготовка зависит от заболевания, планируемого объема оперативного вмешательства и может быть назначена только лечащим врачом.
Лапароскопические операции на маточных трубах
Лапароскопические операции на маточных трубах при хроническом сальпингите, бесплодии, внематочной беременности, для стерилизации.
Первой операцией, произведенной эндоскопически, была стерилизация. Впервые о коагуляции маточных труб монополярным током сообщил Palmer R. в 1962, а затем Steptoe P.C. в 1967 году. В 1973 году Rioux J.E. и Cloutier D. создали биполярный коагулятор для выполнения коагуляции маточных труб. В 70-80-е годы были предложены механические методы лапароскопической стерилизации с применением клипс и колец, а также разнообразные способы окклюзии маточных труб трансцервикальным путем. В 1973 году Shapiro H.I., Adler D.L.N впервые удалили маточную трубу лапароскопическим доступом. Огромный вклад в развитие минимально-инвазивной хирургии внес K. Semm, опубликовавший в 1975 году первое практическое руководство по оперативной лапароскопии, где были представлены операции разделения спаек, терминальной сальпингостомии, удаления придатков, резекции яичников и др. В 1977 году Bruhat M.A., Manhes H. и соавт. сообщили о консервативных вмешательствах при внематочной беременности, проведенных эндоскопическим путем. В 1981–1982 гг. DeCherney A.H. описал лапароскопическую сальпингостомию, и с тех пор эндоскопическое лечение трубной беременности получило широкое развитие.
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Операции на маточных трубах могут быть радикальными и реконструктивно-пластическими. При радикальных операциях трубу полностью или частично удаляют по поводу внематочной беременности или гнойно-воспалительного процесса. По данным В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, они составляют примерно 14%. Реконструктивные вмешательства (около 86%) направлены на восстановление проходимости маточных труб и тесно связаны с изучением проблемы бесплодия.
Показания и противопоказания к лапароскопическим операциям на маточных трубах
Показаниями к лапароскопическим операциям на маточных трубах являются:
Лапароскопические операции на маточных трубах (тубопластика) противопоказаны при:
При проведении лапароскопических операций в гинекологической практике используются следующие инструменты и оборудование:
Хирургическую коррекцию трубно-перитонеального бесплодия производят в 1 фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий.
При этом необходимо руководствоваться следующими положениями:
Трубы осматривают до введения контраста (раствор метиленового синего), а затем прослеживают движение последнего по трубе и излитие его из фимбриального отдела.
Перед попыткой любой хирургической манипуляции, связанной с маточными трубами, желательно (при наличии технических возможностей) выполнение тубоскопии для оценки состояния эндосальпинкса, выявления степени нарушения его складчатости, что имеет очень большое прогностическое значение. Попытки восстановления проходимости маточной трубы при плохом состоянии ее слизистой не дают положительного эффекта, методом выбора лечения этих больных является экстракорпоральное оплодотворение.
Рис. 2. Крестообразное рассечение ампулярного отдела маточной трубы при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рис. 3. Выворачивание лепестков и их фиксирование с наложением швов при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рисунок 4. Схема расположения r.tubarius с указанием участков коагуляции и пересечения при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рисунок 5. Выполнение сальпингэктомии с использованием петлевой лигатуры: а) наложение лигатуры на маточную трубу; б) затягивание лигатуры (Пучков и соавт, 2005 г)
Рис.6. Аппарат Force Triad LigaSure с набором инструментов
Лапароскопическая операция — сальпингоовариолизис
Цель операции — восстановление нормальных топографических взаимоотношений путем рассечения спаек вокруг маточной трубы и яичника, изолирующих их друг от друга. Сальпингоовариолизис выполняют либо в виде самостоятельного вмешательства, либо в качестве подготовительного этапа для операции на маточных трубах. Маточную трубу (яичник) подхватывают атравматическими щипцами и смещают по возможности вверх. Спайки рассекают эндоножницами после предварительной их коагуляции. Грубые сращения иссекают и удаляют из брюшной полости. Особые предосторожности необходимы при работе вблизи кишечника, мочеточников, крупных сосудов. Снизить риск их повреждения можно, соблюдая следующие условия: проведение операции под общим обезболиванием с достаточной релаксацией, отсутствие дефектов изолирующей оплетки инструментов, кратковременное включение электрохирургического блока. После полного освобождения маточной трубы от спаек на всем протяжении производят овариолизис. При этом обязательно следует приподнимать яичник и осматривать его поверхность, обращенную к широкой маточной связке, так как там часто могут локализоваться спайки.
Операция сальпингостомии (-неостомии) и методы лапароскопической фимбриопластики
Фимбриолизис выполняют при фимозе фимбриального отдела маточной трубы. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы, эндоножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца, если таковые имеются. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматичные щипцы, раскрывают бранши на ширину 2,5-3 см и в этом положении извлекают. Процедуру выполняют 2-3 раза.
Сальпингостомия производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего, что позволит правильно определить место для разрезов. Эндоножницами крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы двумя разрезами длиной 2-3 см по ходу рубцовых изменений, чтобы они пересекались на полюсе гидросальпинкса (рис.2). Таким образом, формируются 4 лоскута (лепестка).
Мягкий зажим вводят в просвет маточной трубы и фиксируют ее стенку. Диссектором, захватывая край фимбриального отдела, выворачивают трубу на протяжении 2-3 см. Чтобы она не могла принять прежнее положение, лепестки фиксируют 2-3 швами нитями не толще калибра 4-0, используя методику интракорпорального завязывания узлов (рис. 3). При отсутствии воз¬можности наложения швов для поддержания трубы в проходимом состоянии можно использовать биполярную коагуляцию, которая «склеит» серозный покров брюшины вывернутого участка трубы в виде дупликатуры. Гемостаз достигают точечной коагуляцией диссектором. Кровоточащие сосуды слизистой оболочки по возможности не коагулируют во избежание ее повреждения.
Операция по резекции маточной трубы — сальпингэктомия и сальпинготомия
Сальпингэктомия – операция удаления маточной трубы с одной или обеих сторон, которую производят в следующих случаях:
Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения.
В литературе описан ряд методов сальпингэктомии.
Инструментом, введеным через левый боковой порт, захватывают и подтягивают маточную трубу, создавая экспозицию. Электрохирургическим диссектором в режиме поочередной монополярной коагуляции и резания пересекают маточную трубу на расстоянии не более 1 см от угла матки и ее брыжейку в непосредственной близости от последней. Знание анатомического расположение r.tubarius позволит избежать повреждения сосудов мезосальпинкса и возникновения интралигаментарной гематомы (рис. 4).
Мобилизация выше названных образований может быть выполнена также поэтапной коагуляцией биполярными щипцами с последующим рассечением эндоножницами. Третий вариант тубэктомии заключается в наложении петлевой лигатуры рассасывающейся нитью толщиной 2-0 на мезосальпинкс и маточный конец трубы с последующим отсечение трубы эндоножницами (рис. 5 а,б). Проксимальный участок трубы предварительно коагулируют как можно ближе к матке, чтобы исключить возможность развития впоследствии беременности в культе удаленной трубы. В конце операции необходима тщательная санация всей брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, боковые каналы, операционное поле.
В последнее время в оперативной гинекологии для практического использования стали использовать электрохирургические платформы совершенного нового поколения Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Этот аппарат включает в себя одновременно монополярный и биполярный электрохирургические блоки, а также улучшенную систему технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани, которая обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии прибора на ткань выпаривается жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы, надежно закрывающей просвет сосудов. Таким образом, применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов и закрытия крупных сосудов может служить универсальным способом остановки кровотечений. Использование данного аппарата при выполнении тубэктомии уменьшает время проведения операции до 5 минут и снижает величину кровопотери до нуля.
Выполнение сальпинготомии с сохранением маточной трубы при внематочной беременности целесообразно:
После рассечения перитубарных спаек и фиксации трубы мягким зажимом, противобрыжеечный край ее вскрывают продольно игольчатым электродом или ножницами над проксимальным участком расширения, где обычно расположено плодное яйцо (дистальная часть расширения маточной трубы заполнена сгустками крови). Плодное яйцо легко извлекается нажатием со стороны серозы или отслаивается гидравлической препаровкой. При правильном выборе места разреза и прецизионной технике операции удается целиком удалить плодное яйцо и отслоить хорион без кровотечения. Просвет маточной трубы тщательно промывают и контролируют гемостаз. При наличии кровоточащих участков в области плацентарной площадки следует избегать чрезмерной коагуляции и проводить ее микрохирургическими щипцами. Если идентифицировать отдельные сосуды не удается, то, по мнению Кулакова В.И., Адамян Л.В., на мезосальпинкс в этой зоне можно наложить непрерывный шов или провести коагуляцию. Отверстие на маточной трубе, как правило, не ушивают. Оба края раны обычно хорошо сопоставляются. Исследования, проведенные Tulandi T., Guralnick M., Nelson L., доказали, что наложение швов при данных операциях ухудшает эффективность хирургического лечения, по сравнению с бесшовной операцией, за счет деформации маточной трубы. В связи с этим они считают, что зашивание туботомного разреза нецелесообразно. Полное заживление раны с восстановлением целостности и проходимости наступает через 3-6 месяцев. На заключительном этапе операции проводят хромосальпингоскопию для уточнения проходимости маточной трубы.
Специфическим послеоперационным осложнением сальпинготомии, произведенной по поводу трубной беременности, является персистирующая внематочная беременность – рост ткани трофобласта после неполного удаления плодного яйца. Это диктует необходимость определения титра вета-ХГ в динамике после операции. Если он снижается, то можно придерживаться выжидательной тактики. Если уровень вета-ХГ остается тем же или возрастает, показано оперативное вмешательство для удаления оставшейся части эктопии или назначение короткого курса, либо единичной дозы метотрексата.
Операция по стерилизации
Стерилизация маточных труб, по мнению Л.В. Адамян (2000), P.J. Taylor (1995), является одной из наиболее распространненых гинекологических процедур. Показания к хирургической стерилизации:
Перед операцией необходимо получить личную подпись пациентки о согласии на стерилизацию. Ей необходимо объяснить, что восстановление проходимости маточных труб после любого способа стерилизации не гарантировано.
При нормальном менструальном цикле операцию следует проводить в ранней пролиферативной фазе. Женщинам, использующим ВМК, ее желательно выполнять через 1 цикл после удаления внутриматочного контрацетива и профилактического антибактериального лечения. Пациенткам, принимающим оральные контрацептивы, стерилизация может быть произведена в любое время. Сочетание операции искусственного прерывания беременности и стерилизации, на наш взгляд, нецелесообразно.
В настоящее время существуют несколько вариантов окклюзии маточных труб. Оперативное вмешательство выполняют через 2 доступа: 5-мм троакар – параумбиликальный, 5-мм – в левой (правой) подвздошной области или по средней линии над лонным сочленением. При наличии спаечного процесса или других осложняющих моментов вводят третий троакар.
После фиксации зажимом маточной трубы производится ее монополярная коагуляция на протяжении 2 см, в 2-3 см от угла матки с последующим рассечениием эндоножницами до мезосальпинкса, что значительно уменьшает риск реканализации. Коагуляция может быть произведена и с использованием биполярного электрода в 2 или 3 местах.
Возможно иссечение участка маточной трубы длиной 1-2 см после предварительной би- или монополярной коагуляции на расстоянии 2 см от угла матки.
Фимбриэктомия заключается в коагуляции и пересечении дистального участка мезосальпинса около воронко-тазовой связки и воронки маточной трубы.
По результатам исследований Gomel V., Winston L., J. Hulka J., наложение клипс Хульки-Клеменса на истмическую часть трубы строго в перпендикулярном направлении – метод, обеспечивающий максимально высокую эффективность операции рефертилизации. В связи с этим, при принятии решения о выполнении стерилизации следует учитывать потребность пациентки в будущем в процедуре восстановления проходимости маточных труб.
Кольцевой метод Юна предусматривает наложение силиконовых колец с помощью специального инструмента. Маточная труба захватывается браншами в месте перехода перешейка в ампулу, затягивается в просвет инструмента, кольцо надевается на петлю трубы и пережимает ее. В связи с ишемическим повреждением трубы на большом протяжении вероятность обратимости данного вмешательства очень низкая.
ЛИТЕРАТУРА по теме «Лапароскопические операции на маточных трубах»
К. В. Пучков, А. К. Политова. Лапароскопические операции в гинекологии
К. В. Пучков, В. В. Иванов. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.