Нейрогенный мочевый пузырь
Понятие «нейрогенный (или неврогенный) мочевой пузырь» включает в себя ряд расстройств наполнения и/или опорожнения мочевого пузыря, возникающих вследствие нарушения механизмов регуляции их нервной системой. Это очень распространенная патология: 10 детей из 100 страдают ею. И пусть в большинстве случаев нейрогенный мочевой пузырь не представляет угрозы для жизни ребенка, качество его жизни существенно снижается: самопроизвольные мочеиспускания причиняют дискомфорт, вызывают комплексы и сложности в общении со сверстниками. К тому же, могут развиться осложнения, устранить которые будет весьма непросто.
Причины и симптомы
Вызвать развитие нейрогенного мочевого пузыря у детей могут следующие заболевания:
— врожденные пороки развития органов центральной нервной системы;
— травмы нервной системы, в том числе родовая травма;
— злокачественные и доброкачественные новообразования позвоночника;
— спинномозговая грыжа;
— детский церебральный паралич;
— энцефалит
— невриты;
— недоразвитие крестца и копчика;
— слабость рефлекса, управляющего мочеиспусканием;
— дисфункция вегетативной нервной системы.
Клиническими проявлениями нейрогенного мочевого пузыря у детей являются всевозможные расстройства мочеиспускания, степень тяжести которых зависит от степени тяжести заболевания, на фоне которого они возникли. Это частые мочеиспускания, внезапные позывы в туалет, малый объем выделяемой мочи, недержание мочи и т.д.
Диагностика
Ребенок с подозрением на данное расстройство подлежит комплексному обследованию.На основании жалоб ребенка и родителей, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного исследования врач заподозрит заболевание. Подтвердить его он сможет на основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Больному с подозрением на нейрогенный мочевой пузырь могут быть назначены следующие методы диагностики:
— общий анализ крови;
— биохимический анализ крови;
— общий анализ мочи;
— исследование мочи на наличие бактерий;
— исследование мочи по Зимницкому;
— исследование мочи по Нечипоренко;
— УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи;
— микционная и обычная уретроцистография и т.д.
Лечение
Методы лечения нейрогенного мочевого пузыря делят на: немедикаментозные, медикаментозные и хирургические.
Основными направлениями немедикаментозного лечения являются:охранительный режим с полноценным ночным сном и дополнительным дневным (в течение 60-120 минут), отсутствием активных игр перед сном и устранением факторов, травмирующих психику ребенка, прогулки на свежем воздухе, соблюдение больным установленного ранее режима мочеиспусканий; постепенное увеличение интервала между ними, физио- и психотерапия.
При медикаментозном лечении назначаются препараты курсами по 1-1,5 месяца через 1-1,5 месяца. Если больному показан прием большого количества препаратов, одновременный прием их нежелателен – следует назначать их последовательно.
Для снижения тонуса стенки пузыря возможно введение в его стенку ботулотоксина, капсаицина, резинфератоксина.В случае большого объема остаточной мочи при гипотоничном мочевом пузыре больному время от времени проводят катетеризации.
В качестве средств терапии инфекций мочевыводящих путей используют антибиотики широкого спектра действия. Чтобы предупредить рецидив инфекции, после стихания острых ее признаков назначают поддерживающую терапию этими же препаратами в малых дозах в течение 30-45 дней.
Хирургическое лечение применяется в тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, или при имеющихся органических причинах, вызвавших расстройства мочеиспускания.
Как правило, хирургические вмешательства проводятся с использованием эндоскопических методик и выполняются в следующем объеме:имплантация коллагена в устье мочеточника, трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря, операции на ганглиях, участвующих в регуляции акта мочеиспускания.Кроме того, может быть выполнена операция по увеличению объема мочевого пузыря.
Что значит нейрогенный мочевой пузырь у детей
Нейрогенный мочевой пузырь — это расстройство наполнения и опорожнения пузыря, которое возникает в результате нарушения регуляции и механизмов нервной системы. Следует сказать, что сегодня данный недуг широко распространен и отмечается у 10% детей. Необходимо понимать, что такой нейрогенный мочевой пузырь хоть и не представляет какой-либо угрозы для ребенка, но при этом существенно влияет на качество его жизни. У малыша могут появиться проблемы в общении со сверстниками или же развиться определенные комплексы. Данное заболевание требует соответствующего лечения, которое подразумевает комплексный подход. Именно о том, как проявляется эта патология и как лечить нейрогенный мочевой пузырь, мы расскажем в этой статье.
Физиология человека
Мочевой пузырь — это полый орган грушевидной формы, который располагается в малом тазу. Фактически мочевой пузырь является резервуаром, в котором скапливается моча. Наличие гладкомышечных стенок позволяет пузырю сокращаться и расширяться. Образующаяся в почках моча по специальным каналам – мочеточникам поступает в мочевой пузырь, в котором накапливается. Впоследствии появляются позывы к мочеиспусканию, и происходит опорожнение пузыря.
При наличии нейрогенного мочевого пузыря отмечается нарушение регуляции мочеиспускания на спинальном, корковом и периферическом уровне. Приводить к подобному заболеванию могут следующие факторы:
Проведенные исследования показали, что у девочек-подростков данное заболевание отмечается чаще, чем у мальчиков-подростков. Объяснить это можно тем, что женские половые гормоны способны повышать чувствительность гладкой мускулатуры мочевого пузыря.
Признаки данного заболевания
Клиническая картина нейрогенного мочевого пузыря проявляется в различных расстройствах мочеиспускания. Тяжесть таких расстройств зависит от конкретной стадии заболевания. Так, например, могут отмечаться редкое или же частое мочеиспускание. Желание сходить в туалет может возникать срочно и внезапно. При этом отмечается минимальный объем выделяемой мочи. Также параллельно появляется ночное и дневное недержание мочи. При крайне редком мочеиспускании появляется ощущение неполного опорожнения пузыря. В отдельных случаях может отмечаться болезненное опорожнение мочевого пузыря, и подобные симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев, они впоследствии прогрессируют в хроническую форму заболевания.
Способы лечения данного заболевания
Необходимо сказать, что лечение нейрогенного мочевого пузыря выполняется исключительно после проведения соответствующего исследования. В настоящее время принято выделять три метода лечения данного заболевания:
При использовании немедикаментозных методов лечения на организм ребенка оказывается минимальное воздействие. Подобные способы лечения подразумевают полноценный ночной сон с сохранением соответствующего режима. Обязательны прогулки на свежем воздухе и соблюдение режима мочеиспускания. Выполняются специальные упражнения Кегля, проводится необходимая психо и физиотерапии.
Медикаментозное лечение подразумевает прием соответствующих лекарственных средств и различных мультивитаминных комплексов. Курс лечения обычно составляет полтора-два месяца. Следует сказать, что лекарство должен назначать исключительно опытный специалист.
Во всех случаях, когда консервативные методы лечения не дали каких-либо результатов, проводится хирургическое лечение. В данном случае может выполняться имплантация коллагена, операции на ганглиях и различные резекции шейки мочевого пузыря.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей (2021-08-12 10:13:14)
Нейрогенный мочевой пузырь у детей
Нарушение мочеиспускания или дизурия у детей — распространенная и актуальная проблема в современном мире. Согласно статистическим данным, представленным российскими учеными, распространенность данной патологии достигает 15%. Зарубежные авторы озвучивают цифру еще больше — 30%.
Несмотря на то, что расстройства мочеиспускания напрямую не угрожают жизни ребенка, они негативно сказываются на его здоровье.
Во-первых, доставляют выраженный психологический дискомфорт — затрудняют общение со сверстниками, особенно в период адаптации к дошкольным и школьным учреждениям. Во-вторых, приводят к развитию осложнений, в том числе инфекционного характера.
Нейрогенный мочевой пузырь — часто встречающаяся патология детского возраста, которая проявляется различными сложностями мочеиспускания и формируется в результате дефектов нервной регуляции.
Нормальная анатомия и физиология мочевыделительной системы
Чтобы понять, почему у детей случаются проблемы с мочеиспусканием, нужно разобраться, какие органы участвуют в выведении мочи и понять, как они работают в норме.
Мочевыделительная система человека состоит из органов, которые формируют, накапливают и выводят мочу: почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (уретра).
Важная роль отводится мочевому пузырю. Он представляет собой резервуар, который, получив и собрав мочу, увеличивается в размерах, а затем, когда объем жидкости достигает предела, и ее пора вывести из организма, сокращается.
Наполнение и опорожнение осуществляются за счет слаженной работы двух типов мышечных волокон: гладких мышц (детрузор) в стенке органа и поперечно-полосатой мышцы-зажима (сфинктера).
Во время наполнения детрузор расслаблен, а сфинктер, наоборот, плотно сжат и блокирует выход мочи в уретру. Когда полость заполнена, возникает желание помочиться. Усилием воли человек расслабляет сфинктер, а детрузор при этом сокращается, выпуская накопленную жидкость.
Сбор и выведение мочи находится в ведении периферического и центрального отделов нервной системы.
У малышей мочеиспускание — это безусловный рефлекс. Мочевой пузырь у них опорожняется в любой момент по мере его наполнения, порой ставя родителей в неудобное положение. Например, новорожденный может пописать прямо во время осмотра врача.
По мере развития нервная система ребенка забирает эту функцию на себя. Это происходит примерно к 3-4 годам, именно тогда вырабатывается навык и привычка ходить в туалет и правильно понимать позывы. Соответственно симптомы заболевания не проявляются до этого возраста.
Причины развития нейрогенного мочевого пузыря
При некоторых состояниях (травмы и пороки развития, опухоли позвоночника, дисфункция гипофиза и гипоталамуса, детский церебральный паралич, энцефалит) нервная система не может обеспечить слаженную работу гладких и поперечно-полосатых мышц, и тогда развиваются симптомы нервной мочевой дисфункции.
Специалисты выделяют два основных варианта заболевания:
— гипорефлекторный — накапливается значительное количество мочи, которая редко выводится. Состояние потенциально опасно развитием заброса застоявшейся инфицированной мочи в почки с последующим бактериальным воспалением (пиелонефрит).
— гиперрефлекторный или гиперактивный — моча не накапливается, а малыми порциями сразу выводится наружу.
Как проявляется нейрогенный мочевой пузырь у детей?
Родители могут обратить внимание на различные дизурические явления: ребенок слишком часто или редко ходит в туалет, может случайно обмочиться днем или во время сна, стал беспокойным, раздражительным, испытывает явные неудобства в детском саду или школе и находит причины их не посещать.
Чтобы заподозрить патологию, важно знать, что является нормой. Так, частота мочеиспусканий у детей старше трех лет, когда поход на горшок и в туалет уже становится осознанным действием, составляет 6-8 раз в сутки и далее с возрастом урежается до 3-6 раз в сутки.
Причем чаще всего ребенок ходит «по-маленькому» днем, а ночью спокойно спит. Сам процесс не занимает много времени и длится в среднем не более 20 секунд.
Стоит задуматься о гиперактивном типе мочевого пузыря, если ребенок начинает посещать туалет чаще 8 раз за сутки. При этом он испытывает настолько неожиданные и сильные позывы, что вынужден буквально бежать в уборную.
Несмотря на столь сильное желание помочиться, мочи выходит совсем немного. Также присутствует недержание ночью и днем.
Гипорефлекторный тип, наоборот, характеризуется редким посещением туалетной комнаты — всего до 3-х раз в сутки. Иногда ребенку даже приходится напоминать сходить помочиться. При этом писать он будет долго, ведь накоплено значительное количество мочи.
Если жидкость выходит не до конца, то может возникать чувство тяжести внизу живота и непроизвольное подтекание мочи по каплям.
Бытовые трудности, с которыми сталкиваются и родители, и дети, например, мокрые штанишки и пеленки, постоянный поиск уборной, необходимость брать горшок даже в короткие поездки — это лишь малая часть проблем.
Особую опасность представляют потенциальные осложнения: от инфекций до необратимой хронической болезни почек.
Особенности диагностики нейрогенного мочевого пузыря
Дизурия всегда требует всестороннего обследования врачами разных специальностей. Маленького пациента осматривает педиатр, уролог и нефролог, невролог и психолог.
Помимо стандартного осмотра и опроса, врач назначит обследование. Оно необходимо не только для того, чтобы правильно поставить диагноз, но и оценить состояние мочевыводящих путей, исключить осложнения.
Из лабораторных исследований значение имеют биохимические и общие показатели крови и мочи. Могут понадобиться и более редкие анализы, например, проба Зимницкого и посев мочи на питательные среды.
Из инструментальных методов обследования врач обязательно направит ребенка на УЗИ почек и мочевыводящих путей — важно понять, присутствует ли остаточная моча. Также могут понадобиться рентгенологические (урография) и эндоскопические (цистоскопия) исследования.
Большую диагностическую ценность имеет урофлоуметрия, когда специалист определяет скорость потока мочи во время мочеиспускания.
Возможности лечения нейрогенного мочевого пузыря
Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью течения болезни и обычно включает в себя целый ряд назначений: от изменения образа жизни до хирургической операции.
В первую очередь, врач рекомендует наладить правильный распорядок дня, чаще гулять, полноценно спать и питаться, избегать нервного напряжения.
Среди немедикаментозных методов специалисты отдают предпочтение физиотерапии, психотерапии, а также рекомендуют тренировать мочевой пузырь и мышцы тазового дна с помощью специальных упражнений.
Фармакотерапия с применением лекарственных препаратов в зависимости от типа заболевания также широко распространена в клинической практике.
«Золотым стандартом» на протяжении уже более 20 лет является группа антихолинергических средств во главе с их наиболее известным представителем — оксибутинином. Он оказывает угнетающее действие на гладкие мышцы, расслабляет их, тем самым сдерживая позывы при гиперактивном типе заболевания.
Не менее важное место занимает группа М-холиномиметиков (дистигмина бромид, ацеклидин и другие), препараты которой назначают при гипорефлекторном типе заболевания. Эти лекарственные средства стимулируют моторику гладких мышц, позволяя мочевому пузырю чаще полноценно опорожняться.
Существуют данные об эффективности препаратов других групп. К сожалению, не все из них имеют достаточную доказательную базу и безопасны при длительном приеме.
В целях профилактики бактериальной инфекции периодически назначают уросептики в небольших дозах, иммуномодуляторы и различные фитосборы.
При гиперфункции практикуется введение ботулотоксина для расслабления гладких мышц. При гипофункции — врачи периодически прибегают к катетеризации.
Хирургическое лечение показано в том случае, когда консервативные методы себя исчерпали и не приносят должного результата. Чаще всего используют эндоскопические методики вмешательств.
Прогноз заболевания благоприятный при своевременном обращении к специалисту и соблюдении всех рекомендаций.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей. Возможности фармакотерапии
Вопросы лечения нарушений мочеиспускания и недержания мочи у детей никогда не потеряют своей актуальности, что обусловлено значительной распространенностью этой патологии
Вопросы лечения нарушений мочеиспускания и недержания мочи у детей никогда не потеряют своей актуальности, что обусловлено значительной распространенностью этой патологии (около 10% детского населения), а также ее ролью в развитии и поддержании вторичных изменений мочевыводящей системы (рецидивирующего хронического цистита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, пиелонефрита, приводящих к нефросклерозу, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации), сопровождающих это заболевание по данным литературы более чем в 30% случаев [1–4].
Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) — это собирательное понятие, объединяющее большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражения нервной системы на различных уровнях, изменений со стороны уроэпителия или поражения гладкомышечной структуры мочевого пузыря (МП).
Нормальная функция нижних мочевых путей включает два основных этапа — фазу накопления мочи и фазу опорожнения и определяется сложным взаимодействием между МП, мочеиспускательным каналом и всеми уровнями нервной системы. Как видно из табл. 1, дисфункции МП могут иметь место как в фазу накопления, так и в фазу выделения. Функция детрузора может быть нормальной, гиперактивной и гипоактивной. Гиперактивность проявляется в фазу накопления, гипоактивность — в фазу выделения.
Согласно рекомендациям Международного общества по изучению проблемы удержания мочи (International Continence Society [ICS]) гиперактивность МП (ГАМП) подразделяется на нейрогенную гиперактивность (заменяет используемый ранее термин «гиперрефлексия детрузора»), когда у пациента имеется установленная неврологическая патология, и идеопатическую гиперактивность (заменяет используемый ранее термин «нестабильность детрузора»), когда причина гиперактивности не ясна. Типичными симптомами ГАМП являются поллакиурия, императивные позывы и ургентное недержание мочи. Термином гипоактивность детрузора обозначают дисфункции МП, проявляющиеся снижением или отсутствием сократительной активности МП в фазу выделения и приводящие к нарушению опорожнения МП. Другой дисфункцией является снижение растяжимости, обусловленное снижением эластичности вследствие цистита и некоторых неврологических заболеваний. При этом в фазу наполнения происходит резкое повышение внутрипузырного давления в отсутствии сокращений детрузора.
Другим важным показателем функции МП является его чувствительность, которая оценивается на основании только субъективных ощущений пациента во время наполнения МП при цистометрии. Выделяют нормальную, гипо- и гиперчувствительность [2, 11–13].
Нарушения накопительной и эвакуаторной функции МП часто сопровождаются различными формами недержания мочи. В настоящее время наиболее приемлемой в урологии детского возраста является классификация, предложенная проф. Е. Л. Вишневским (2001), в которой недержание мочи подразделяется на:
— среднего объема (150–300 мл);
— большого объема (более 300 мл) — тотальное;
Выбор тактики лечения больного зависит от типа и выраженности дисфункции МП, эффективности использованных ранее видов лечения и наличия сочетанной патологии или осложнений со стороны других органов и систем.
Учитывая тот факт, что за последние годы не появилось новых взглядов на патогенез развития нейрогенной дисфункции МП у детей и на сегодняшний день одним из наиболее доказанных звеньев является дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, вследствие которой возникает увеличение тонуса вегетативной нервной системы, при котором повышение активности парасимпатического звена приводит к возрастанию чувствительности детрузора к ацетилхолину, а повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы ведет к спазму артериальных сосудов МП, что в конечном итоге приводит к энергетической гипоксии и развитию ишемической болезни МП, то единственным и наиболее перспективным среди существующих в настоящее время подходов к терапии нарушений мочеиспускания у детей является органный, поскольку лечение, направленное на устранение отдельных симптомов, является тупиковым, а внеорганный подход является прерогативой психоневрологов [14].
Все лечебные мероприятия, применяемые при НМП, можно разделить на три основных направления:
Основным принципом является начало лечебных мероприятий с наименее травматичных и дающих наименьшее число побочных эффектов методик.
Немедикаментозное лечение. Преимуществом немедикаментозных методов лечения является практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений к последующим видам лечения, а также возможность комбинирования с медикаментозной терапией [15–17].
Оно включает в себя:
Фармакотерапия. В настоящее время фармакотерапия является одним из самых распространенных и эффективных методов лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Метод вызывает интерес прежде всего благодаря своей доступности, возможности длительного применения и регуляции воздействия. Мишени фармакотерапии условно могут быть разделены на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а к периферическим — МП, уретра, периферические нервы и ганглии. В нижних мочевых путях большинство рецепторов являются холинэргическими мускариновыми, альфа- и бета-адренергическими и пуринергическими (табл. 2). Исходя из распределения рецепторов в МП и особенностей сократительного ответа при их стимуляции, опыт последних 20 лет определил круг применения нескольких групп препаратов, представленных в табл. 3. Это достаточно обширный список препаратов, что, с одной стороны, вызывает сложности при назначении необходимого средства, а с другой стороны, дает широту выбора при неэффективности традиционно применяемого препарата.
Среди препаратов, применяемых при нарушении накопительно-сохраняющей функции МП, восстановление которой происходит путем ингибирования ГАМП и гиперсенсорности МП, восстановления его объема и улучшения сфинктерных механизмов, наиболее часто применяются в нашей практике и, надо заметить, до сих пор остаются наиболее эффективными антихолинергические препараты.
Одним из самых известных и старых представителей этой группы является атропин, который имеет выраженное системное действие. В практике атропин применялся перорально и подкожно. Зарубежные исследователи доказали достоверную эффективность и безопасность его внутрипузырного применения. Согласно рекомендациям Международного общества по проблемам удержания мочи в настоящее время атропин не используются при лечении ГАМП из-за большого количества побочных эффектов, хотя применение этого препарата в нашей стране не теряет своей популярности до сих пор. Самым распространенным методом введения сейчас является электрофорез.
Следующим препаратом, наиболее известным и широко применяемым в педиатрической практике, обладающим, помимо умеренного антихолинергического действия, угнетающим действием на гладкую мускулатуру, является оксибутинин (Дриптан), назначаемый в дозе от 2,5 до 5 мг 2–3 раз/сут. Препарат был создан в 60-е годы для лечения гипермоторных расстройств желудочно-кишечного тракта, но в настоящее время нашел широкое применение при лечении гиперактивного МП. Более чем за два десятилетия оксибутинин зарекомендовал себя как золотой стандарт в терапии НДМП. Несмотря на достаточно высокую эффективность препарата, доказанную многочисленными клиническими исследованиями, он обладает рядом отрицательных особенностей. Прежде всего, это низкая селективность в отношении МП, что обуславливает развитие таких побочных эффектов, как сухость во рту, снижение остроты зрения, запоры, неприятные ощущения и боли в животе, а также наличие побочных действий со стороны ЦНС — сонливость, нарушение когнитивной функции. В ряде случаев они послужили основанием для прекращения лечения. Поиск путей снижения выраженности побочных эффектов привел к внедрению внутрипузырного применения оксибутинина, эффективность и безопасность которого изучена достаточно подробно, разработке форм для трансректального применения и оксибутинина замедленного высвобождения. Также в последние годы наблюдается тенденция к снижению назначаемой дозы [9–29].
Толтеродин (Детрузитол) — препарат, первый из группы антихолинергических средств, разработанный специально для лечения симптомов гиперактивности МП. Сегодня в США это наиболее часто назначаемый пациентам с данной патологией препарат. Международная программа клинических исследований препарата является одной из самых обширных. Толтеродин не обладает рецепторной селективностью, но при клинических испытаниях он оказывал более избирательное действие по отношению к гладким мышцам МП, чем слюнным железам. Применение толтеродина приводит к снижению частоты мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Исчезают дизурические явления, и увеличивается объем мочеиспускания.
В зарубежной печати появились сведения о первых результатах применения толтеродина в педиатрической практике. Так, по данным исследователей установлено, что у 73% принимавших препарат детей наблюдалось улучшение или излечение. Эффективность оказалась сравнимой с эффективностью оксибутинина, а переносимость — значительно лучше. Важными результатами исследования стало полное отсутствие развития толерантности при длительном (более 12 мес) применении препарата. Эффективность и безопасность длительного применения толтеродина подтверждена Детским международным обществом по проблемам удержания мочи [30–32].
Перспективой улучшения переносимости толтеродина стало появление его новой формы — так называемого толтеродина замедленного высвобождения, обладающего большей эффективностью. В сравнительном клиническом исследовании, опубликованном в 2003 году, была оценена эффективность оксибутинина замедленого высвобождения, толтеродина и толтеродина замедленного высвобождения. Полученные данные показали большую эффективность оксибутинина и толтеродина замедленного высвобождения в отношении дневного недержания мочи, чем у обычного толтеродина. Оксибутинин замедленного высвобождения значительно эффективней любой формы толтеродина в отношении недержания мочи и поллакиурии [33].
Необходимо отметить, что применение многих лекарственных препаратов с антихолинергическим действием не может быть оценено как эффективное прежде всего из-за отсутствия достоверных отличий по сравнению с плацебо и выраженности побочных эффектов. В настоящее время уже широко используется у взрослых новый высокоселективный антагонист М3-рецепторов солифенацина (Везикар).
Из группы препаратов, обладающих смешанным действием, помимо оксибутинина, рассмотренного выше, в зарубежной практике применяются следующие препараты: пропиверин и теродилин, которые обладают антихолинэстеразным действием и блокируют кальциевые каналы. Пропиверин повышает емкость МП, снижает амплитуду максимальных сокращений детрузора. Побочные эффекты, характерные для антимускариновых препаратов, наблюдаются при использовании пропиверина у 20% больных. Контролируемые клинические исследования европейских и японских ученых доказали эффективность его применения у пациентов с симптомами ГАМП. Пропиверин хорошо переносится, при сравнительном анализе — лучше, чем оксибутинин, особенно в отношении частоты и выраженности сухости во рту [34–35]. Hellstorm и соавт. в двойном слепом контролируемом исследовании применяли теродилин в дозе 25 мг/сут у 58 детей в возрасте от 6 до 14 лет с симптомами ГАМП. Было отмечено клинически значимое снижение числа мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Препарат хорошо переносится, низкая частота встречаемости побочных эффектов также способствует применению его у детей [36].
Из препаратов, действующих на каналы мембран, особое внимание привлекают антагонисты кальциевых и активаторы калиевых каналов. Роль кальция как посредника для передачи внеклеточных импульсов во внутриклеточное пространство хорошо известна. Поэтому препараты, уменьшающие поступление Са внутрь гладкомышечной клетки, способствуют снижению сократительной активности детрузора. Наиболее типичным представителем является нифедипин. При его использовании у пациентов с нестабильностью детрузора происходит увеличение емкости МП, снижается частота мочеиспусканий и амплитуда непроизвольных сокращений. В настоящее время не существует препаратов, избирательно блокирующих Са-каналы тканей МП. По имеющимся данным, систематическая терапия антагонистами Са-каналов из-за побочных эффектов не может являться базовой при лечении гиперактивного МП.
Активаторы калиевых каналов являются одними из перспективных препаратов для лечения нарушений накопительной функции МП, поскольку они могут подавлять только непроизвольные сокращения детрузора, не оказывая влияния при нормальном мочеиспускании. Однако недостаточная изученность и высокая частота побочных эффектов не позволяют на сегодняшний день рекомендовать эти препараты для применения в педиатрической практике.
Использование ингибиторов синтеза простагландинов (флурбипрофен, индометацин), механизм действия которых связан с уменьшением синтеза простогландина (ПГ), путем ингибирования активности ПГ-синтетазы, что способствует уменьшению сократительной активности МП, ограничивается тем, что дозировка, необходимая для купирования симптомов гиперактивности, значительно превышает среднюю терапевтическую. В то же время применение препаратов данной группы в высоких дозах вызывает известные побочные эффекты и делает его небезопасным.
Что касается применения препаратов из группы бета-адреномиметиков, то к настоящему времени опыт их применения незначителен, несмотря на то, что со времени первых исследований их эффективности при гиперактивности детрузора прошло более 20 лет.
Аналоги вазопрессина клинически эффективны в ситуациях, когда нарушен ритм секреции вазопрессина и наблюдается энурез. Имеются данные об их использовании при лечении никтурии у больных с ГАМП.
Трициклические антидепрессанты эффективны при пероральном применении у детей, страдающих энурезом. Имеются сообщения о повышении эффективности при комбинированной терапии с антихолинергическими препаратами или оксибутинином [37].
Использование этих препаратов в широкой клинической практике ограничено из-за их психотропности.
Обоснованием к применению альфа-адреноблокаторов (альфа-АБ) послужило преобладание альфа-адренорецепторов в дне, шейке МП и уретре и связанные с их блокированием такие эффекты, как снижение частоты микций, увеличение объема, улучшение опорожнения МП и снижение объема остаточной мочи. Однако их эффективность в отношении ирритативных симптомов послужила поводом для более глубокого изучения патогенеза их действия.
В настоящее время доказано, что препараты этой группы воздействуют не только на рецепторы гладких мышц нижних мочевых путей, но и на альфа-адренорецепторы, расположенные в сосудах стенки МП, вследствие чего происходит активация кровообращения в МП и существенное улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, что приводит к снижению выраженности расстройств мочеиспускания [38–39]. Имеются сообщения об успешном применении альфа1-АБ и у детей с ГАМП. В проведенном исследовании у детей с синдромом императивного мочеиспускания на фоне приема доксазозина отмечалась стойкая положительная динамика клинической симптоматики (исчезновение поллакиурии, увеличение эффективного объема МП) и стабилизация показателей РЦМ (снижение удельного внутрипузырного давления). Полученные положительные результаты применения альфа1-АБ позволяют считать перспективным дальнейшее изучение и внедрение этих препаратов при лечении расстройств мочеиспускания у детей [40–41].
В настоящее время доказанным является тот факт, что применение препаратов, активирующих органное кровообращение, устраняет гипоксическую депрессию холинорецепторов и/или функциональную активность гладких мышц, приводя к более выраженному эффекту от применения холиноблокаторов. Учитывая выраженный эффект альфа1-АБ на снижение ишемических нарушений стенки детрузора, становится возможным и оправданным изучение совместного применения холиноблокаторов и альфа1-адреноблокаторов в лечении нейрогенных дисфункций МП гиперрефлекторного типа [41].
Среди других препаратов, применяющихся при лечении накопительной дисфункции МП, упоминается об использовании капсаицина [42], содержащегося в жгучем перце и фактически являющегося нейротоксином, и его суперсильного аналога — резинфератоксина [43]. Использование этих препаратов нарушает афферентную чувствительность нервных волокон МП и тормозит активность детрузора, т. е. приводит к первичному резкому возбуждению с последующей длительной невосприимчивостью. Внутрипузырное применение этих веществ представляется многообещающим в лечении рефрактерной гиперрефлексии у пациентов с различными неврологическими заболеваниями.
В последние годы появились сообщения об успешном применении инъекций ботулинического токсина (БТ) в стенку МП или уретры при лечении гиперактивного и нейрогенного МП. В результате наблюдалось устранение или облегчение симптомов заболевания. Учитывая практически полное отсутствие побочных эффектов, продолжительный клинический эффект (до 6 мес), использование БТ кажется довольно перспективным при лечении гиперрефлексии и устойчивых форм гиперактивности МП, сфинктерной диссенергии, инфравезикальной обструкции [44–45].
В настоящее время является необходимым применение совместно с базовой терапией препаратов, обладающих антигипоксическим и антиоксидантным действием. С этой целью в состав комбинированной терапии включают препараты янтарной кислоты, коферментные формы витаминов, L-карнитин, Пикамилон, Пантогам и др. В частности, доказано потенцирующее влияние Пикамилона у детей с атропинрезистентными формами НДМП [7, 22, 39, 46].
Что касается лечения нарушений эвакуаторной функции МП, то основной задачей является обеспечение регулярного и эффективного опорожнения МП — начиная с принудительных мочеиспусканий, эвакуации мочи с помощью наружной компрессии (прием Креде) и заканчивая его периодической или постоянной катетеризацией. Из медикаментозных средств наиболее эффективным считается использование М-холиномиметиков, таких как дистигмина бромид (Убретид), ацеклидин, галантамин, позволяющих снижать эффективный объем МП, количество остаточной мочи и тем самым частоту катетеризаций за счет усиления моторики МП. Прозерин чаще применяется методом электрофореза на область МП.
Значительная выраженность нарушений процессов энергообеспечения детрузора диктует необходимость коррегировать гипоксию и метаболические нарушения стенки МП, назначая альфа-адреноблокаторы, витаминотерапию, препараты из группы ноотропов, антиоксиданты и др. Обычно параллельно с лекарственной терапией проводят физиотерапию.
В случае неэффективности консервативных методов лечения, а также органических причин возникновения нарушений мочеиспускания применяются, в зависимости от уровня поражения, различные оперативные методики.
Таким образом, правильный и индивидуальный подбор современных методов лечения НДМП открывает новые возможности в решении ряда важных медицинских, социальных и психологических проблем, помогает улучшить качество жизни больных и повысить их социальную активность.
