что значит язва зарубцевалась

Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы

Вопросы клиники, диагностики и лечения труднорубцующихся язв (ТРЯ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК) сохраняют свою актуальность, несмотря на достигнутые успехи в лечении язвенной болезни (ЯБ).

Вопросы клиники, диагностики и лечения труднорубцующихся язв (ТРЯ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК) сохраняют свою актуальность, несмотря на достигнутые успехи в лечении язвенной болезни (ЯБ). Их частота после введения в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) существенно сократилась, однако проблема ТРЯ по-прежнему не исчезла с повестки дня. Это относится и к лечебно-диагностическим аспектам и к определению самого понятия ТРЯ.

По мнению А. А. Шептулина к труднорубцующимся (торпидным, резистентным, длительно не заживающим) гастродуоденальным язвам относят язвы, не рубцующиеся в течение 12 недель. По другим данным, к длительно нерубцующимся язвам относят язвенные дефекты, срок заживления которых на фоне стандартной терапии превышает 6 недель при локализации в желудке и 4 недели при локализации в ДК [1]. Существует точка зрения, согласно которой ТРЯ считаются язвы ДК, не рубцующиеся в течение 6–8 недель, язвы желудка — в течение 10–12 недель [2]. Таким образом, в настоящее время нет единого мнения о том, какие язвы следует считать труднорубцующимися. Это приводит к тому, что данные о частоте ТРЯ варьируют от 1% до 10% и даже 22–23% [3–5]. С другой стороны, определение ТРЯ, основанное только на сроках заживления, не дает представления о проводимом лечении (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ИПП, комбинированная терапия с использованием гастропротекторов), которое и было неэффективным. В настоящее время препаратами выбора в лечении ЯБ являются ИПП, поэтому резистентность к этой группе препаратов и должна присутствовать в определении. Вопрос о дозе ИПП, в контексте рефрактерности к терапии, также является дискутабельным: доза препарата должна быть достаточной для подавления желудочной секреции и купирования симптомов, при этом она может быть как стандартной, так и двойной или большей. А. Lanas и соавт. к рефрактерным дуоденальным язвам относят те, которые не зажили при использовании полной дозы Н2-блокаторов за 8 недель или ИПП — за 6 недель; к рефрактерным желудочным язвам — язвы, не зарубцевавшиеся за 12 недель лечения Н2-блокаторами или за 8 недель терапии ИПП [6]. По мнению J. J. Kim и соавт. (2007) рефрактерными следует считать язвы, не зажившие за 12 недель лечения ИПП или быстро рецидивировавшие после прекращения антисекреторной терапии.

По нашему мнению, к ТРЯ следует относить язвы, которые не зарубцевались или не показали существенной динамики заживления при эндоскопическом исследовании при адекватной антихеликобактерной и антисекреторной терапии (ИПП) в течение 4 и 6 недель (для дуоденальных и желудочных язв соответственно) при исключении их симптоматического характера.

Последнее дополнение представляется важным, так как причин и факторов, ассоциированных с пептической язвой, достаточно много. Так, A. H. Soll выделяет следующие [7] (табл.).

Более привычным представляется выделение симптоматических язв в отдельную (от ЯБ) категорию. К ним относят:

Cимптоматические язвы следует иметь в виду при плохом заживлении язвенного дефекта, так как в ряде случаев они характеризуются резистентностью к противоязвенной терапии [12].

Многочисленные данные, полученные за последние годы, позволяют считать хеликобактерную инфекцию ключевым фактором в патогенезе ЯБ. Использование современных стандартизованных схем эрадикационной терапии способствовало снижению частоты ТРЯ и рецидивов в последнее десятилетие. Известно, что Нelicobacter pylori замедляет заживление язвенного дефекта, нарушая миграцию эпителиоцитов, реэпителизацию, усиливая апоптозную активность фибробластов lamina propria и снижая кровоток в краях и дне язв, активизируя матриксные металлопротеиды [13–16]. H. pylori вырабатывает целый ряд ферментов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также цитокины, которые активируют иммунокомпетентные клетки, обуславливая развитие хронического воспаления [17, 18]. К факторам, обуславливающим рефрактерность к терапии, ряд авторов относят: реинфекцию и большую устойчивость кокковых форм к воздействию внешней среды, суперинфекцию, полиморфизм бактерий, распространение различных мутантов с различной генетической структурой, обладающих устойчивостью к химиотерапевтическим препаратам [19, 20–23].

Существует точка зрения, согласно которой тяжесть ЯБ не зависит от наличия инфекции H. pylori (ей отводится ведущая роль в затяжном течении заболевания), а замедляет репарацию мукозная микрофлора за счет усиления воспалительно-дистрофических процессов в тканях. Мукозная флора (более 20 видов и родов), обладающая патогенными свойствами, выявляется в 72,3% при ТРЯ и приводит к формированию патомикробиоциноза, соответствующего дисбактериозу 3–4 степени [13, 32, 38–40].

Также не достаточно изучено влияние вирусной инфекции (вирус герпеса 1-го типа, цитомегаловирус) на формирование ТРЯ, хотя определенная роль вирусов в образовании язв и признается [7]. Так, висцеральная форма герпетической инфекции мигрирует в верхние отделы желудочно-кишечного тракта со слизистой ротоглотки, в слизистую пищевода и далее либо по блуждающему нерву. Характер течения воспаления носит хронический рецидивирующий характер на фоне развивающейся иммуносупрессии, что является провоцирующим фактором реактивации инфекционного процесса. На слизистой появляются множественные овальные эрозии с гиперемированным дном, часть из которых покрыта фибринозными пленками. С помощью рентгенологического исследования с бариевой взвесью выявить ранние изменения пищевода и отличить герпетическое поражение от воспаления, вызванного другими возбудителями, невозможно. При эзофагогастроскопии находят на слизистой везикулы и мелкие эрозии с отвесными краями, нередко покрытые фибринозными пленками. Впоследствии эрозии увеличиваются в размерах и сливаются с образованием множественных язв. Для постановки диагноза нужна биопсия — обычная (из края язвы) или щеточная. На цитологической картине отмечаются характерные признаки: баллонная дистрофия эпителия и внутриядерные эозинофильные включения, окруженные зоной просветления; в мазках обнаруживаются гигантские эпителиальные клетки. Диагностическое значение имеет выделение вируса в культуре клеток, что занимает несколько дней. Противовирусные средства облегчают состояние больного и ускоряют заживление эрозий, однако необходимо иммунокоррегирующее действие для увеличения продолжительности периода ремиссии. В этом плане определенный практический и теоретический интерес представляют полученные нами данные при испытании препарата Панавир в рубцевании язвы вообще и рубцевании длительно не заживающих язв в частности.

Панавир — российский противовирусный и иммуномодулирующий препарат растительного происхождения, состоящий из гексозных гликозидов, назначали в дозе 5 мл 0,004% раствора для внутривенного введения в ампулах через день в течение 10 дней. На период болей в животе назначался Альмагель в дозе 15 мл 4 раза в день за 1 час до еды. В исследование были включены 30 пациентов с ЯБ (21 мужчина и 9 женщин), ассоциированной с H. pylori, в стадии обострения, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), 8 пациентов) с локализацией язв в теле или в антральном отделе желудка (АЖ) (по 4 больных в каждой), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК, 22 пациента). Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 65 лет (средний возраст 42,3 ± 4,1 года). Длительность заболевания у больных составила в среднем 6,8 ± 0,5 года. Оценивались сроки заживления и НР-статус пациентов. Следует отметить, что до лечения у 4 больных (2 — с язвой в теле желудка и 2 — с язвами в антральном отделе) язвы носили торпидный характер: терапия блокаторами протонной помпы и гастропротекторами в адекватной дозе в течение 2–4 месяцев не привела к заживлению язв. Назначение Панавира сопровождалось полным рубцеванием язв тела желудка через две недели и язв АЖ через три недели от начала терапии. Оценивая влияние Панавира на H. pylori, обнаружили, что у 4 больных зафиксировано исчезновение H. pylori, a y 6 пациентов — уменьшение степени обсемененности H. pylori в слизистой оболочке. Причем противомикробной активностью препарат не обладает, следовательно, этот эффект можно связать с влиянием на иммунную систему. У тех больных с персистенцией H. pylori, у которых иммунная система была «готова» к тому, чтобы справиться с HP-инфекцией, влияние препарата оказалось достаточным для того, чтобы либо уменьшить степень обсемененности H. pylori слизистой оболочки, либо элиминировать H. pylori полностью.

Особое внимание привлекает возможность использования Панавира в лечении больных с ТРЯ, у которых на его фоне произошло рубцевание язвы в течение ближайших двух недель. Это вселяет надежду на то, что у больных с ТРЯ Панавир окажется препаратом выбора. Возможной точкой приложения препарата в терапии ТРЯ может оказаться иммунная система/вирусная инфекция, а также выявленные антиульцерогенное и репаративное свойства Панавира, которые позволят на раннем этапе ускорить защитные факторы слизистой желудка и значительно сократить период рубцевания хронической язвы.

В последнее десятилетие отмечено увеличение НР-негативных форм ЯБДК, при этом исходы лечения достоверно хуже у НР-негативных пациентов, особенно если эрадикационная терапия назначается эмпирически [24]. Распространенность ЯБДК, не ассоциированной с H. pylori, стала увеличиваться: от 2–3,0% в Японии и Великобритании до 45,0% в Австралии (цит. по В. А. Исакову, И. В. Доморадскому, 2003). В России H. pylori не выявляется у 13,0–30,0% больных ЯБ; у 15,0% больных ЯБДК и 41,0% больных ЯБЖ отсутствуют значительные титры всех фракций Ig к H. pylori [25, 26].

К причинам рефрактерности может быть отнесена неэффективность антисекреторной терапии ИПП вследствие резистентности, быстрой метаболизации: у 9–18% пациентов не удается достичь адекватного снижения уровня кислотообразования, что способствует сохранению болевого синдрома и увеличению сроков рубцевания язвенного дефекта [12, 28]. Недостаточность подавления желудочной секреции может наблюдаться вследствие резкого увеличения кислотной продукции при гастриноме, множественной эндокринной неоплазии 1-го типа, мастоцитозе, гиперплазии/гиперфункции антральных G-клеток. В этой ситуации показано проведение суточной рН-метрии на фоне приема ИПП с подбором адекватной дозы препарата, изучение уровня гастрина и количества пилорических G-клеток.

Таким образом, у части пациентов рефрактерность гастродуоденальных язв может быть связана с неэффективностью эрадикации вследствие формирования резистентности к антибактериальным средствам, замедлением репарации мукозной флорой или вирусной инфекцией, недостаточным угнетением секреции соляной кислоты и формированием HP-негативных язв.

К факторам, замедляющим рубцевание язвы, относят пожилой возраст и мужской пол: среди больных с ТРЯ преобладают лица старше 40 лет — 72,2–80,0%, соотношение женщины и мужчины составляет 1:6–8 [29–31]. Это связывают с большой распространенностью среди мужчин вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) и более высокими показателями кислотообразующей функции желудка, большей площадью язвенного дефекта [31, 33]. Другие исследователи указывают, что у женщин в 53,8% случаев формируется атипичное течение ЯБ с медленным рубцеванием язвы в 18,0% случаях в климактерическом периоде в связи с угасанием гормональной активности яичников [34].

Из других факторов важная роль в формировании ТРЯ придается сопутствующей патологии других органов пищеварения, дыхательной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем. Сочетание ЯБ с другой патологией создает определенные трудности в диагностике и снижает эффективность базисной терапии. При выборе терапии возникает необходимость учитывать ее влияние, как положительное, так и отрицательное, на развитие полиморбидной причинно-следственной трансформации [35–37].

Нарушение кровообращения в серозной оболочке желудка и ДК считают одним из важных патогенетических факторов развития длительных трофических нарушений в гастродуоденальной зоне вследствие гипоксии [41, 42]. Гипоксически-дистрофические изменения связаны с нарушением центральной и периферической гемодинамики, влиянием продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые способны вызывать повышение тонуса сосудов, снижение скорости кровотока примерно на 24,4%, усиление существующей гипоксии и как следствие — снижение уровня гастральных муцинов [43]. У больных с ТРЯ ДК выявлены нарушения микроциркуляции различной степени выраженности в 86,4% случаях, у больных с ТРЯ желудка — в 81,2– 90,85% [32].

Традиционный подход к лечению ЯБ не всегда решает проблему, о чем свидетельствует сам факт существования длительно незаживающих язв. В то же время отмечают, что при эрадикации H. pylori язвы рубцуются быстрее и качественнее [44]. В условиях нарастания экспансии мутагенных штаммов H. pylori, обладающих резистентностью к действию эрадикационных средств, необходимым условием эффективного лечения является подавление хеликобактерной инфекции, что достигается использованием эффективных ИПП, иногда высокими дозами их, использованием достаточных доз антибактериальных препаратов и достаточной продолжительностью лечения [45–47].

Центральное место в лечении ЯБ занимают ИПП. Представляется целесообразным использование следующей тактики их применения. При сохранении болевого синдрома на 3–5 сутки от начала лечения ИПП необходимо проведение суточной внутрижелудочной рН-метрии и фармакологической пробы с антисекреторными препаратами для исключения рефрактерности или быстрого метаболизирования ИПП [12]. При невозможности осуществления рН-метрической пробы у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом необходима смена антисекреторного средства с назначением препарата следующего класса [48, 49]. Согласно другой точке зрения, терапия ТРЯ должна осуществляться более высокими дозами ИПП до полного заживления язв с поддерживающей терапией в течение года [29].

С целью оптимизации регенераторно-репаративных процессов применяют даларгин, различные методы низкоинтенсивной лазерной терапии [50–52]. Под влиянием лазерного излучения возрастают реологические параметры желудочной слизи: предел упругости геля повышается в 1,5 раза, его эффективная вязкость в 1,6 раза, отмечается рост фагоцитарной активности нейтрофилов и нормализация показателей гуморального иммунитета с достоверным улучшением микроциркуляции в области язвенного дефекта [52, 54, 55]. Для преодоления резистентности и повышения эффективности лечения проводят коррекцию дисбиоза Лактобактерином, Бифиформом [53].

При сочетанной патологии снижается эффективность базисной терапии, исключается возможность использования монотерапии, что диктует необходимость целенаправленного подбора медикаментов. Наиболее универсальными лекарственными средствами считают антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы, поскольку они оказывают лечебное воздействие не только на сердечно-сосудистую систему, но и на желудочно-кишечный тракт. Включение в терапию Коринфара и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, особенно в сочетании с внутривенным лазерным облучением, является патогенетически оправданным и клинически эффективным, т. к. ускоряет ликвидацию болевого и диспептического синдромов, сокращает сроки и увеличивает процент рубцевания язв, способствует нормализации гемостатической, микроциркуляторной, секреторной и моторной функции желудка [52, 56]. При ЯБ, протекающей с артериальной гипертензией, рекомендуют Ангинин, Трентал (пентоксифиллин), Курантил, Дипиридамол, Танакан с целью улучшения микроциркуляции.

В заключение следует отметить следующие моменты.

Необходимо общепринятое определение ТРЯ, которое может быть выработано на основе консенсуса, широкого обсуждения в периодической печати, на очередном съезде гастроэнтерологов. Это позволит выработать конкретный диагностический алгоритм, сравнить предлагаемые способы лечения, разработать и оценить новые.

Лечебно-диагностические подходы на первом этапе должны опираться на определение и эрадикацию H. pylori и адекватную кислотосупрессию, с использованием при необходимости суточной рН-метрии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий вторым этапом является проведение дифференциальной диагностики с симптоматическими язвами.

Сообщения о возможности использования новых (медикаментозных и немедикаментозных) способов лечения (репарантов, пробиотиков, лазерной терапии, иммуномодулирующей, противовирусной терапии и пр.) по существу не выходят за рамки пилотных исследований. Это не позволяет рекомендовать их к использованию вне рамок подобных испытаний.

При наличии сопутствующей патологии выбор препаратов для ее лечения должен учитывать их возможное как негативное, так и позитивное действие на течение ЯБ.

Литература

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Масловский, доктор медицинских наук, доцент

ФГУ Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Источник

Язва желудка

Язва желудка – одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это хроническая патология, при которой возникают дефекты в слизистой оболочке желудка. При несвоевременном лечении или полном его отсутствии может стать причиной инвалидности человека или даже гибели.

Язвой желудка и двенадцатиперстной кишки страдают люди в возрасте от 20 до 65 лет. Мужчины от 25 до 40 лет болеют в 5-6 раз чаще женщин по той причине, что мужские половые гормоны косвенно повышают кислотность и агрессивность желудочного сока, а женские — понижают.

Строение человеческого желудка

Желудок – это орган пищеварительной системы, в котором скапливается пища, и под действием желудочного сока, подвергается первичному перевариванию с образованием кашицеобразной смеси.

Желудок по большей части располагается в верхней левой области брюшной полости. Определённой формой и размером желудок не обладает, так как они зависят от степени его наполнения, состояния его мышечной стенки (сокращённая или расслабленная) и возраста. Вместительность органа около 3 литров, длиной 21-25 см.

Желудок обладает двумя основными функциями:

Нарушения моторики желудка из-за нарушения тонуса его мышечной стенки приводит к нарушению пищеварения и эвакуации желудочного содержимого в кишечник. Это проявляется различными диспепсическими нарушениями (тошнота, рвота, вздутие, изжога и другие).

Механизм образования язвы желудка

Язва желудка, представляет собой дефект слизистой оболочки желудка, редко меньше 1см (иногда подслизистой), окружённый воспалительной зоной.

Наиболее частой причиной образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки является инфекция Helicobacter Pylori. Различные факторы приводят к дисбалансу между защитными факторами (желудочная слизь, гастрит, секретин, гидрокарбонаты, слизисто-эпителиальный барьер желудка и другие) слизистой желудка и факторами агрессии (Helicobacter Pylori, соляная кислота и пепсин).

Под действием лечения, дефект зарастает соединительной тканью (образуется рубец). Участок, на котором образовался рубец, не обладает функциональной способностью (секреторной функцией).

Причины развития патологии

Бактерия Helicobacter Pylori (возбудитель язвы) – оказывает разрушающее действие на клетки слизистой желудка, разрушает местные факторы защиты. В результате чего образуется такой дефект, как язва. Заражение бактерией через слюну инфицированного человека (несоблюдение правил личной гигиены, использование немытой посуды после инфицированного человека).

Повышенная кислотность – развивается в результате усиленного выделения соляной кислоты, которая оказывает разъедающее действие на слизистую оболочку желудка, с последующим образованием дефекта.

Что влияет на образование язвы желудка?

Симптомы язвы желудка

Неприятные признаки язвы желудка могут быть настолько ярко выраженными, что появляется тошнотой или даже рвотой, которая усиливается с утра и проходит после приема пищи. Язва проявляет себя чаще в осенне-весенние периоды.

Диагностика язвы желудка

Диагностика типичной язвы желудка достаточно проста, проводится терапевтом или гастроэнтерологом. При осмотре врач определяет общее состояние пациента, выясняет жалобы, характер и особенности течения болезни, при пальпации уточняет границы болезненных зон и их характер.

Чтобы сформировать точное представление о состоянии здоровья пациента, врач может назначить общий анализ крови и инструментальное обследование. Чаще всего это эндоскопическое исследование (ЭГДС).

Процедура безопасна, длится несколько минут, сопровождается неприятными, но вполне переносимыми ощущениями. Позволяет обследовать верхние отделы желудочно-кишечного тракта, установить наличие и характер воспалительных и эрозивно-язвенных процессов, а также появление новообразований.

Лечение язвы желудка

Лечением язвенной болезни занимается терапевт или гастроэнтеролог. Оно направлено на устранение симптомов, заживление язв и ликвидацию причины этого заболевания с помощью диеты, изменения образа жизни и назначения медикаментов.

Медикаментозная терапия

Для избавления от инфекции Хеликобактер Пилори врач назначает антибиотики, а для снижения кислотности желудочного сока — кислотоснижающие препараты и др. Если язва желудка вызвана приёмом обезболивающих препаратов (НПВС) или иных медикаментов, которые могут спровоцировать развитие язвы, то врач подбирает пациенту другие препараты, у которых нет язвообразующего действия.

Сначала снимается боль с помощью обезболивающих. Принимаются препараты только при ощущении дискомфорта в желудке. Также прописываются энтеросорбенты, которые нейтрализуют негативное действие токсинов. Кроме того, больному необходимо пропить курс витаминов.

Питание

Важно при язве желудка не обострять симптомы при помощи вредных привычек. Нужно перестать курить и употреблять спиртные напитки. А также следить за своим питанием. При язве желудка должна быть назначена специальная диета.

Она предполагает полноценное питание, разделённое на 5-6 приёмов пищи в день. Ограничивается употребление сильных раздражителей желудочной секреции (кетчупов, острых специй), грубых продуктов и блюд. Пища готовится в основном протёртой, варится на пару или в воде, рыба и негрубые сорта мяса подаются кусками. Из рациона исключаются очень холодные и горячие блюда. Ограничивается приём поваренной соли.

Появление избыточного количества соляной кислоты в желудке ведет к тому, что возникают боли, пациента мучает изжога. Необходима вода, которая обладает ощелачивающим эффектом – при ее применении вредное воздействие соляной кислоты нейтрализуется.

Противоположная проблема – пониженная кислотность. В этом случае желудочного сока вырабатывается мало. Итог: пища плохо переваривается, возникает ощущение переполнения желудка.

Щелочные минеральные воды ускоряют обработку пищи и способствуют быстрому продвижению ее по желудочно-кишечному тракту.

Профилактика язвы желудка

При здоровом образе жизни, правильном питании, бережном отношении к своему здоровью вероятность появления язвы желудка крайне низкая. Как мы уже выяснили, к развитию язвы желудка приводят нарушения сна и питания, чрезмерно активный образ жизни, а также несоблюдение правил личной гигиены.

Если у родственников была язвенная болезнь, то независимо от жалоб рекомендована ЭГДС с определением кислотности желудочного сока, уточняющими биопсиями для определения инфекции H. Pylori и гистологическим изучением подозрительных участков хотя бы раз в 2 года.

Также нужно придерживаться здорового образа жизни: отказаться от вредных привычек, быть физически активным, спать ночью не менее 7 часов. Избегать стрессовых ситуаций, учиться правильно их воспринимать.

Регулярно посещать врача в рамках диспансеризации и устранять очаги хронической инфекции. Начиная с 25 лет раз в два года проходить плановое комплексное эндоскопическое обследование — ЭГДС с определением H. Pylori.

Где пройти диагностику и лечение язвенной болезни желудка в Красноярске?

Для вас работает частная медицинская клиника «Медюнион» на Никитина. Мы занимаемся профилактикой, диагностикой и лечением язвы желудка. Наши специалисты проведут комплексное обследование на новейших аппаратах, в стерильно чистых кабинетах.

Для записи заполните онлайн-форму обратной связи, указанную на сайте, или позвоните и уточните информацию по номеру телефона клиники 201-03-03.

Источник

Что такое язва двенадцатиперстной кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверин А. А., эндоскописта со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) — это хроническое рецидивирующее заболевание, которое протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии. Его основным морфологическим признаком является образование язвы в ДПК. [1]

На территории России данной болезнью страдает 5-10 % взрослого населения. Болеют в основном мужчины до 50 лет. [2]

Факторы риска

Язвенная болезнь ДПК может возникнуть по различным причинам. Чаще всего к развитию этой болезни приводят следующие факторы:

Наиболее значимыми причинами заболевания в настоящий момент считают инфекцию Helicobacter pylori и наследственную предрасположенность. Стоит отметить, что наследуется не сама болезнь, а факторы, предрасполагающие к его развитию.

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Ведущие симптомы язвы двенадцатиперстной кишки — боль, диспепсия (расстройство пищеварения), астения и кровотечение (при развитии осложнений).

Болевой синдром

Боли при язве ДПК, как правило, связаны с приёмами пищи: они могут возникнуть как через 0,5-1 час после трапезы (ранние боли), так и спустя 1,5-2 часа после приёма пищи (поздние боли). Также характерны «голодные» боли (болезненные ощущения на голодный желудок) и аналогичные им «ночные» боли.

Пациенты характеризуют болезненные ощущения как ноющие или режущие с постепенным усилением или снижением интенсивности. Как правило, боли носят постоянный характер, проходят или становятся менее интенсивными после приёма пищи, а также антисекреторных и/или антацидных препаратов.

Так же отмечается сезонный характер боли, что совпадает с периодами течения язвенной болезни — фазы ремиссии и обострения. Чаще всего обострение возникает весной и осенью и длится от трёх до шести недель, после чего сменяется периодом ремиссии.

Часть язв (по некоторым источникам, до 25% случаев) вообще протекает без болевого синдрома — т. н. «немые язвы». [2]

Болезненные ощущения чаще локализуются в эпигастрии, но могут распространятся и на правое подреберье. Наиболее ярко болевой синдром выражен при расположении язвенного дефекта в области луковицы и привратника (перехода между желудком и ДПК).

Пациентам необходимо прислушиваться к своему организму и при длительном болевом синдроме (более 3-4 недель), сезонности приступов боли и их связи с приёмами пищи следует обязательно обратиться к врачу.

Синдром диспепсии

Диспепсия проявляется целой группой симптомов, связанных с нарушениями пищеварения. Они тоже связаны с приёмами пищи и носят сезонный и периодичный характер.

Чаще всего встречаются следующие проявления (расположены по убыванию их частоты):

Иногда симптомы диспепсии преобладают над болевым синдромом.

Астенический синдром

Астения проявляется повышенной утомляемостью, плохим настроением, незначительным снижением веса: не смотря на повышенный аппетит, больные стараются ограничивать себя в еде, опасаясь усиления болей.

Кровотечение

Хотя кровотечение из язвы относится к осложнениям язвенной болезни, иногда оно может быть первым и единственным симптомом наличия язвенного дефекта в ДПК. Проявляется либо рвотой с примесью свежей и/или изменённой крови по типу «кофейной гущи», либо стулом чёрного цвета, напоминающего дёготь, с резким неприятным запахом — милена.

При наличии данного симптома требуется немедленно обратиться за медицинской помощью. Так как именно это осложнение приводит к наибольшей летальности при язвенной болезни. Игнорировать его нельзя!

Обострения язвы

Первые симптомы при обострении язвенной болезни: боль, диспепсия (расстройство пищеварения), астения и при осложнённом течении — кровотечение. Частота обострений при хроническом течении: 1-2 раза в год, как правило весной и осенью.

Патогенез язвы двенадцатиперстной кишки

В основе патогенеза язвенной болезни ДПК лежит лежит дисбаланс между факторами агрессии и защитными свойствами слизистой оболочки ДПК. Данный факт наглядно иллюстрируют «весы», предложенные H. Shay и D.C.H. Sun. [1] Будет ли развиваться язва ДПК или нет, зависит от того, какая чаша перевесит — «агрессии» или «защиты».

Основными факторами агрессии являются:

Противостоят им факторы защиты:

Низкая сопротивляемость факторам агрессии, как правило, носит наследственный характер. При длительном воздействии агрессивной среды (прямое разрушающее действие соляной кислоты и пепсина) на слизистую оболочку с низкой защитой и способностью к восстановлению происходит локальное разрушение слизистого барьера, а затем и слизистой оболочки с образованием сначала поверхностного дефекта. Затем происходит разрушение стенки кишки до подслизистого и мышечного слоя с образованием язвы, а при осложнениях (пенетрации или перфорации) разрушаются все слои кишечной стенки. При попадании в зону язвенного некроза крупного кровеносного сосуда, язва осложняется кровотечением.

Из всех факторов, снижающих способность слизистой к защите и восстановлению, ведущую роль играют:

После образования язвенного дефекта в слизистой в ответ на чрезмерную агрессию и повреждение начинают активироваться факторы защиты и регенерации. Развивается местная воспалительная реакция, усиливается кровоток, происходит лейкоцитарная инфильтрация слизистой по краям язвенного дефекта. Дно язвы покрывается фибрином, который защищает кишечную стенку от дальнейшего повреждения кислотой и пепсином. По краям язвы повышается способность клеток эпителия слизистой к делению, и постепенно происходит эпителизация язвенного дефекта (от краёв к центру).

Когда растущий новый эпителий слизистой сходится в центре, на месте язвенного дефекта образуется рубец. У детей и подростков заживления язвы может протекать без формирования рубца, и в месте язвы происходит восстановление полноценной слизистой.

В области рубца, образующегося на месте язвы, слизистая оболочка уже неполноценная. Часть функциональных клеток замещается клетками соединительной ткани и не может полноценно выполнять свою защитную функцию, а также быстро регенерировать. Поэтому при следующем преобладании факторов «агрессии» над факторами «защиты» происходит повторное образование язвенного дефекта слизистой. При хронических рецидивирующих язвах дефекты слизистой, как правило, образуются в том же месте. Таким образом, фаза ремиссии сменяется фазой обострения.

Классификация и стадии развития язвы двенадцатиперстной кишки

В настоящий момент общепринятой классификации язвенной болезни ДПК не существует. Однако в клинической практике принято различать это заболевание по следующим критериям:

В течении хронической язвенной болезни ДПК различают несколько стадий. К основным относятся:

В зависимости от характерных признаков заболевания при проведении эндоскопии (ЭГДС) стадии язвенной болезни выглядят следующим образом: [3]

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки

В стадии обострения язвенная болезнь может осложнятся кровотечением, перфорацией или пенетрацией. В стадии рубцевания и ремиссии может возникнуть такое осложнение, как рубцовый стеноз ДПК, вплоть до кишечной непроходимости.

Кровотечение

Кровотечение из крупных сосудов, попавших в зону язвенного дефекта, является наиболее частым и грозным осложнением язвенной болезни — встречается в 15-20% случаев. Большинство кровотечений развиваются при расположении язвы на передней стенке луковицы ДПК и в постбульбарных отделах. Проявляется выделением изменённой крови по типу «кофейной гущи» при рвоте и/или с изменённым стулом по типу «мелены» (чёрный жидкий стул). В клиническом анализе крови будут изменятся показатели красной крови: падает гемоглобин, снижается уровень эритроцитов и гематокрита. Неинтенсивные кровотечения могут давать положительный результат кала на скрытую кровь. Данный вид осложнения нуждается в экстренной эндоскопической или хирургической помощи. [2] [5]

Перфорация

Данное осложнение представляет собой нарушение целостности стенки ДПК в месте язвенного дефекта. Оно возникает при распространении язвы вглубь стенки. Так, образуется отверстие, соединяющее просвет кишки с брюшной полостью. Его возникновение проявляется остро возникшей «кинжальной болью» с последующим развитием перитонита (как результат излития содержимого кишечника в брюшную полость). Встречается в 5-15% случаев. Требует хирургического лечения. [2] [5]

Пенетрация

При разрушении стенки ДПК в месте язвенного дефекта и фиксации его с близлежащим органом происходит разрушение тканей данного органа. Иными словами, язва проникает в соседние ткани. Чаще всего пенетрация распространяется на поджелудочную железу, малый сальник, печень, желчный пузырь и протоковую систему.

При этом осложнении боли теряют связь с приёмом пищи и становятся более интенсивными и постоянными. В анализе крови происходят воспалительные изменения. Такое осложнение устраняется хирургическим методом. [2]

Стеноз

При формировании грубых рубцовых изменений стенки ДПК происходит сужение и в дальнейшем полное перекрытие просвета кишки. Это приводит к переполнению желудка содержимым и, как следствие, рвотам. Стул при этом отсутствует — развивается клиника высокой кишечной непроходимости. [2] [5]

Малигнизация — трансформация доброкачественных клеток в злокачественные — для язвенной болезни ДПК, в отличие от язв желудка, не характерна.

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки

К какому врачу обратится при наличии симптомов

При подозрении на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки следует обратиться к терапевту и/или гастроэнтерологу. В случае развития осложнений потребуется консультация хирурга.

Постановка диагноза «Язвенная болезнь ДПК» основывается на сборе анамнеза, оценке наследственной предрасположенности к заболеванию, клинической картине и инструментальных методах обследования.

К обязательным обследованиям относятся: [6]

К вспомогательным методам относятся:

Несколько слов об ЭГДС

Данный вид исследования оброс множеством мифов и предрассудков. Какие же ощущения на самом деле испытывает человек при проведении эндоскопа через глотку, пищевод, желудок и ДПК:

Никаких других ощущений при проведении ЭГДС не возникает. Их сила и выраженность строго индивидуальна и зависит от многих факторов. Но если правильно себя вести, слушаться подсказок медицинского персонала и хорошо подготовиться к исследованию, то процедура проходит с минимальными затратами времени и минимумом неприятных ощущений.

Как следует вести себя во время ЭГДС:

ЭГДС считается «золотым стандартом» диагностики язвенной болезни ДПК, так как с его помощью язва чётко видна как дефект слизистой оболочки (частота выявления близка к 100%), есть возможность проследить все стадии течения заболевания, возможно проведение биопсии, диагностики инфекции Helicobacter pylori и определение уровня кислотности. В случае обнаружения такого осложнения, как кровотечение, проводится эндоскопический гемостаз. Также с помощью ЭГДС можно обнаружить и другие заболевания (онкологию, полипы, гастрит и т.д.).

Если пациент не в силах немного потерпеть (длится исследование обычно 3-6 минут) и преодолеть свои страхи, то возможно выполнение ЭГДС под наркозом.

Отказ от проведения данного исследования повышает риски неточной постановки диагноза и назначения неадекватного лечения. А при несвоевременной диагностике осложнений всё может закончиться для пациента фатально.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки

К обязательным мероприятиям при лечении я звы желудка и двенадцатиперстной кишки относятся:

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на снижение уровня соляной кислоты, защиту и повышение регенерации слизистой ДПК. Для снижения кислотности применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП) как «золотой» стандарт лечения и Н₂-гистамино блокаторы. [6] Для повышения защитных свойств слизистой применяются обволакивающие средства и антациды. Для повышения регенерации слизистой используются препараты висмута и сукральфата. При наличии инфекции Helicobacter pylori проводится эрадикационная терапия первой или последующих линий. [6] В меньшей степени применяются:

В случае развития осложнений применяются эндоскопические или хирургические методы лечения.

Хирургическое лечение

Хирургические методы сводятся к лечению таких осложнений, как:

К эндоскопическим методам относится в первую очередь эндоскопический гемостаз. Данный метод позволяет в большинстве случаев остановить кровотечение из язвы и профилактировать его рецидив (при остановившемся кровотечении). [4] При рубцовом стенозе и сужении просвета ДПК иногда может применятся стентирование (при противопоказаниях к полостной операции).

В целом курс медикаментозного лечения при обострении язвенной болезни или при впервые выявленной язве длится 1-2 месяца. К хирургическим и эндоскопическим методам прибегают только при развитии соответствующих осложнений.

Экстренная помощь при приступе

Экстренная помощь проводится при осложнениях язвенной болезни (кровотечение, прободение, стеноз просвета ДПК). При развитии этих осложнений необходимо обратиться в клинику для консультации хирурга. При выраженном болевом синдроме, падении артериального давления, слабости и других признаках внутреннего кровотечения необходимо вызвать скорую помощь для оказания неотложной медицинской помощи.

Для уменьшения болевого синдрома в качестве препаратов экстренной помощи применяются альгинаты и антациды и/или быстродействующие препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) — рабепразол.

Диета при язвенной болезни

В период обострения язвенной болезни ДПК применяется щадящая диета с протёртым вариантом готовки блюд. В основе диеты лежат следующие принципы:

• Механическое щажение обеспечивается за счёт выбора пищевых продуктов с небольшм содержанием в них грубой клетчатки, непродолжительного пребывания пищи в желудке и специальной кулинарной обработки продуктов (тушение, готовка на пару, измельчение пищи до консистенции пюре).

• Химическое щажение основано на повышении содержания жиров растительного происхождения и белков животного происхождения (творог, сыр, яйца, отварные мясо и рыба) на фоне физиологической нормы углеводов, витаминов, микроэлементов, так как жиры тормозят желудочную секрецию, а белки инактивируют соляную кислоту.

• Термическое щажение достигается исключением слишком холодной и горячей пищи, которая травмирует слизистую желудка, оптимальная температура горячих блюд +30-40 ° С.

• Ограничение объёма одновременно принятой пищи с целью предупреждения перерастяжения желудка: пищу принимают 5-6 раз в день и небольшими порциями. Приём пищи должен соответстввать ритму желудочной секреции и проводиться с интервалом 3,5-4,5 часа.

Исключаются продукты, сильно повышающие выработку соляной кислоты желудком. Такие как: солёные приправы, крепкие мясные, рыбные или овощные бульоны, чёрный хлеб, мягкий хлеб и выпечка, газированные напитки, крепкий чай, кофе.

Рекомендуются продукты, обладающие средним уровнем стимуляции выработки соляной кислоты: отварное мясо, рыба, большинство ягод и фруктов и слабым уровнем: яйца всмятку, белые сухари или подсушенный хлеб (из муки тонкого помола), каши, сладкие фрукты и овощи.

В щадящей диете с протёртой пищей в ассортимент блюд включают:

• творог пресный, сыр неострый и нежирный, протёртый;

• супы протёртые из сборных овощей (кроме щей и борща), супы овоще-крупяные, молочные крупяные, с вермишелью или измельченными макаронами;

• овощи отварные протёртые – кабачки, цветная и брюссельская капуста, томаты, морковь, свекла (обязательное исключение белокочанной капусты, репы, редьки, редиса и бобовых, которые богаты растительными волокнами и эфирными маслами);

• спелые фрукты и ягоды сладких сортов (после тепловой обработки);

• компоты с протёртыми сухофруктами;

• хлеб пшеничный подсушенный.

Блюда готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, пюрируют, измельчают, подают в тёплом виде.

Рекомендуемые блюда щадящей диеты с непротертой пищей те же, что и для варианта, описанного выше. Блюда готовят на пару, отваривают, размельчают до мягкости, но не измельчают, подают в теплом виде 5-6 раз в день.

В период ремиссии рекомендуется придерживаться основных принципов здорового питания. При этом исключаются крепкие мясные и рыбные бульоны, грибной отвар, пряности, острые блюда, маринованные и копчёные продукты, обладающие раздражающим действием на слизистую оболочку и способные повышать образование соляной кислоты в желудке. Ограничивается сдобное тесто, пироги, блины, кофе, минеральные воды и напитки, содержащие углекислоту в большом количестве. Вредным является длительное (свыше 10-15 минут) использование жевательной резинки.

Физиотерапия и лечебная гимнастика при язвенной болезни

Эффективность методов физиотерапии при язвенной болезни ДПК не доказана, так же как и лечебной гимнастики. Поэтому эти методы в лечении язвенной болезни не применяются.

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев при своевременном лечении и соблюдении основных принципов профилактики прогноз благоприятный. При частых рецидивах и развитии осложнений прогноз, соответственно, неблагоприятный. Онкологического потенциала язвенная болезнь ДПК не несёт.

В основе профилактики лежат такие направления, как:

Питанию отводится особая роль в профилактике язвенной болезни. Оно должно быть сбалансированным, без строгих ограничений. Принимать пищу следует 4-5 раз в день в одно и то же время. Стоит избегать, а лучше полностью ограничить продукты, вызывающие чувство изжоги или боль в животе.

Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как приём пищи в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожёвывая еду. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, которая нейтрализует соляную кислоту. [2] [6]

Медикаментозная профилактика предполагает уничтожение Helicobacter pylori и возможное назначение невсасывающихся антацидов за месяц до начала предполагаемого обострения. Профилактические приёмы ИПП и Н₂-гистамино блокаторов не проводятся в связи с наличием у этих групп препаратов побочных эффектов, проявляющихся при длительном приёме.

Можно ли полностью вылечить язву

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — это хроническое рецидивирующее заболевание, поэтому при нарушении баланса между предрасполагающими факторами и защитными свойствами слизистой оболочки ДПК болезнь может проявиться снова.

Источник