что делать кормящей маме при коронавирусе

Что нужно знать молодым мамам о вакцинации против COVID-19

Почти 100 тыс. женщин, живущих на планете, сейчас ждут ребенка, а более 40 тыс. малышей сегодня появились на свет. Все это в мире, где уже 1,5 года продолжается пандемия COVID-19. А ведь если заболеет будущая мама, под угрозой может оказаться не только ее жизнь, но и нормальное развитие плода.

К счастью, за прошедшие долгие месяцы врачи и ученые собрали достаточно информации, чтобы, с одной стороны, предостеречь женщин, а с другой — надежно успокоить. И новые данные по этому щепетильному вопросу появляются буквально каждый день.

Прививаться или нет – вот в чем вопрос

Руководитель отделения оперативной гинекологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова Минздрава России Лейла Адамян отвечает на него однозначно: «Да».

«Я уже близка к тому, чтобы буквально уговорить наше министерство, наших ученых и наше общество провести вакцинацию среди тех женщин, которые только готовятся к беременности. Если она собирается иметь ребенка через два, через три месяца, наряду со всеми остальными вакцинами вполне можно позволить себе и вакцинацию от коронавирусной инфекции. В нашем случае «Спутник V» или другая вакцина — не имеет значения», — заявила эксперт на IX Международном конгрессе «Оргздрав-2021», который проходил с 25 по 27 мая в Москве.

Уже доказано, что иммунитет передается и ребенку, так что вакцинация становится страховкой не только для матери, но и для малыша, сказала Адамян.

При этом вакцинироваться от COVID-19 можно как до беременности, так и во время нее. Наблюдения за 100 тыс. женщин, которые привились, когда еще не знали, что беременны, показали, что ни одна из использованных прививок не оказала отрицательного воздействия.

«Вакцинация 150 лет спасала мир от самых тяжелых болезней. И сейчас вот эта чума XXI века должна быть тоже предотвращена с помощью этого», — уверена Адамян.

Опасен ли COVID-19 для детей в утробе матери

Будущие мамы могут вздохнуть с облегчением: у коронавируса нового типа не найдены так называемые механизмы вертикальной передачи. Если беременная женщина заболевает, он не поражает не только плод, но даже плаценту.

«Мы проанализировали более 2000 историй болезней, среди которых только в одном случае была заподозрена вертикальная передача. Первое исследование было сомнительным: было вполне вероятно, что во время родов могла быть контаминация. Дополнительных подтверждений у этого же малыша не обнаружено», — рассказала Адамян.

Речь идет об исследовании, которое провели в московской 15-й городской больнице имени. Н. Ф. Филатова. В статистику попали 1646 матерей, у которых не было коронавируса, и 891 – с COVID-19 на момент родов.

Новорожденным в больнице делали тесты ПЦР сразу после рождения, на 3-й и 10-й день. И ни у одного из них не было выявлено коронавирусной инфекции.

Более того, даже если перед родами мать перенесла тяжелую коронавирусную инфекцию или инфекцию средней тяжести, дети рождались здоровыми. Свидетельств того, что COVID-19 вызывает пороки развития плода, нет.

Вакцинация и грудное вскармливание

Изначально врачи запрещали матерям, больным коронавирусом, кормить малышей грудным молоком. Однако, поскольку опасения о передаче вируса от матери к ребенку не подтверждаются, со временем отношение стало более лояльным.

«Мы были чрезмерно осторожны и не разрешали проводить грудное вскармливание. Сейчас мы хотим сказать: в связи с тем, что вирус не обнаруживается в грудном молоке, отношение к этому более лояльно. Но, к сожалению, мы не можем обеспечить санэпидрежим, поэтому, конечно, переживаем», — поделилась Адамян.

Поэтому, хоть грудное вскармливание и допустимо, мамам все же рекомендуют соблюдать меры предосторожности.

Зачем же тогда прививаться?

«С окончанием лечения самой коронавирусной инфекции не заканчиваются проблемы. Она страшна и своими последствиями. Мы имеем потрясающие данные, что и состояние нервной системы, психическое состояние заслуживает того, чтобы всеми путями избежать коронавирусной инфекции», — говорит эксперт.

Хотя COVID-19 не угрожает ребенку напрямую, это не значит, что он вовсе не опасен для него и для матери. Статистика неутешительна: по данным все того же исследования, проведенного в больнице имени Филатова, риск преждевременных родов у беременных, заболевших коронавирусом, повышается в 1,5 раза. Из более 2000 матерей, чьи роды вошли в статистику, у тех, кого ковид обошел стороной, дети родились недоношенными в 1,1% случаев. У рожениц с коронавирусом — в 8,4% случаев. Показатель пренатальной смерти у пациентов с коронавирусной инфекцией был на порядок выше у женщин, больных коронавирусом.

«Дети недоношенные, с меньшей массой тела. И не потому, что они болеют коронавирусной инфекцией! А потому, что состояние организма таково, что дыхательная недостаточность, системная воспалительная реакция, тромбоз и многие другие моменты действительно влияют на плод», — пояснила Адамян.

Частота оперативных родоразрешений, кесаревых сечений во время пандемии в больнице выросла с 30 до 40,7%.

«Причем показания к кесареву сечению не были акушерскими. А была необходимость спасения женщин или детей. То есть дыхательная недостаточность и многие другие моменты, которые были связаны с оказанием экстренной помощи», — рассказалаэксперт.

Так что, несмотря на позитивные результаты исследований влияния коронавируса на внутриутробное развитие, беременность считается одним из показаний к вакцинации. Ведь беременность сама по себе — фактор риска осложнений при COVID-19. А беременным, у которых имеются сопутствующие заболевания, стоит быть осторожными вдвойне.

Особенно серьезно о вакцинации стоит задуматься тем, у кого есть нарушения обмена веществ, сахарный диабет, артериальная гипертония или дыхательные нарушения. Именно эти пациенты составляют особую группу риска осложнений.

Источник

Часто задаваемые вопросы: грудное вскармливание и COVID-19

Руководство для медицинских работников

Временное руководство и ЧЗВ отражают:

В основе ЧЗВ также лежат другие рекомендации ВОЗ по кормлению детей грудного и раннего возраста и оперативное руководство Межведомственной рабочей группы по кормлению детей грудного и раннего возраста при чрезвычайных ситуациях. Дерево принятия решений демонстрирует возможный порядок реализации этих рекомендаций медицинскими работниками в службах охраны материнства и в сообществах в рамках проведения повседневной работы с матерями и семьями.

1. Может ли COVID-19 передаваться при грудном вскармливании?

На текущий момент активный COVID-19 (вирус, который вызывает инфекцию) не был обнаружен в грудном молоке матерей с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19. Таким образом, маловероятно, что COVID-19 передается при грудном вскармливании или через грудное молоко, сцеженное матерью с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19. Ученые продолжают проводить анализы грудного молока матерей с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19.

2. Должны ли матери вести грудное вскармливание в сообществах, в которых распространен COVID-19?

Да. В любых социально-экономических условиях грудное вскармливание повышает выживаемость и обеспечивает хорошее здоровье на протяжении всей жизни, а также преимущества для развития новорожденных и детей грудного возраста. Грудное вскармливание также способствует улучшению здоровья матерей. При этом, не было выявлено случаев заражения COVID-19 через грудное молоко и грудное вскармливание. Причин избегать кормления грудью или прекращать его нет.

3. Нужно ли обеспечить контакт с ребенком «кожа-к-коже» сразу после родов и начать грудное вскармливание, если у матери подтвержден диагноз /подозревается заражение COVID-19?

Да. Немедленный и постоянный контакт «кожа-к-коже», включая материнский уход по методу «кенгуру», улучшает термическую регуляцию новорожденных и ряд других физиологических показателей, а также способствует снижению неонатальной смертности. Размещение новорожденного рядом с матерью также позволяет начать грудное вскармливание на ранних этапах, что также ведет к снижению неонатальной смертности.

Многочисленные преимущества контакта «кожа-к-коже» и грудного вскармливания существенно перевешивают риски возможной передачи вируса и заболевания, обусловленного COVID-19.

4. Если у матери подтвержден диагноз/подозревается заражение COVID-19, следует ли ей продолжать грудное вскармливание?

Да. Высококачественные данные показывают, что грудное вскармливание снижает неонатальную, младенческую и детскую смертность, в том числе в условиях полноценного доступа к ресурсам, и улучшает состояние здоровья и развитие ребенка на протяжении всей жизни во всех географических и экономических условиях.

Случаи передачи COVID-19 через грудное молоко и грудное вскармливание не выявлены. Среди малого числа случаев подтвержденного заражения детей COVID-19 из других источников, у большинства из них были только легкие симптомы или бессимптомное течение заболевания.

Во время грудного вскармливания мать должна по-прежнему соблюдать надлежащую гигиену, в том числе носить медицинскую маску, если таковая имеется, чтобы снизить вероятность попадания капель с COVID-19 на ребенка.

5. Каковы гигиенические рекомендации для кормящей матери с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19?

Если у матери подтверждено/подозревается заражение COVID-19, она должна:

6. Если у матери с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19, нет медицинской маски, следует ли ей продолжать грудное вскармливание?

Да. Грудное вскармливание, несомненно, снижает неонатальную и младенческую смертность и предоставляет многочисленные преимущества в обеспечении хорошего состояния здоровья на протяжении всей жизни и развития мозга у младенца ребенка. Матери с симптомами COVID-19 рекомендуется носить медицинскую маску, но даже если она не может этого сделать, грудное вскармливание не следует прекращать. Прочие меры профилактики инфекции, такие как мытье рук, мытье поверхностей, чихание или кашель в платок, также важны.

Эффективность немедицинских масок (например, домашних или тканевых) не оценивались. В настоящее время невозможно дать рекомендации за или против их использования.

7. Нужно ли матери с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19 мыть грудь перед началом грудного вскармливания или перед сцеживанием молока?

Если женщина с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19 только что закашлялась, при этом ее грудь была неприкрытой, то ей следует осторожно промыть грудь мылом и теплой водой в течение не менее 20 секунд перед кормлением. Мыть грудь перед каждым грудным вскармливанием или сцеживанием молока нет необходимости.

8. Если мать с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19, не может кормить грудью, как ей лучше всего кормить ее новорожденного/младенца?

Лучшие альтернативы грудному вскармливанию новорожденного или младенца:

Если сцеживание грудного молока не выполнимо или донорское грудное молоко не доступно, тогда рассмотрите следующие варианты:

9. Безопасно ли давать сцеженное грудное молоко от матери с подтвержденным диагнозом / подозрением на заражение COVID-19?

Да. Активный вирус COVID-19 к настоящему времени не был обнаружен в грудном молоке ни у одной из матерей с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19. Маловероятно, что вирус передается через грудное молоко, сцеженное матерью с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19.

10. Если мать с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19 сцеживает молоко для своего ребенка, необходимы ли дополнительные меры при обращении с молокоотсосом, емкостями для хранения молока или посудой для кормления?

Даже если не учитывать фактор заражения COVID-19, молокоотсосы, емкости для хранения молока и посуда для кормления нужно надлежащим образом мыть после каждого применения.

11. Если мать с подтвержденным диагнозом/ подозрением на заражение COVID-19 не может кормить грудью или сцеживать грудное молоко, можно ли рекомендовать привлечь кормилицу?

Привлечение кормилицы может быть приемлемым вариантом в зависимости от восприятия этой возможности матерями/семьями, национальных руководств, культурной приемлемости, наличия кормилиц и услуг по поддержке матерей /кормилиц.

12. Если мать с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19, не может кормить грудью из-за тяжести болезни или из-за другой болезни, когда она сможет снова начать грудное вскармливание?

Мать может начать кормить грудью, когда она почувствует себя для этого достаточно хорошо. Не существует установленного временного интервала ожидания после подтверждения диагноза/возникновения подозрений на заражение COVID-19. Нет доказательств того, что грудное вскармливание меняет клиническое течение COVID-19 у матери.

Матери необходимо оказывать поддержку в поддержании ее общего состояния здоровья и питании, чтобы обеспечить полное выздоровление. Она также должна получить помощь, чтобы начать грудное вскармливание или возобновить выработку молока.

13. Зависят ли рекомендации по кормлению детей грудного и раннего возраста от результатов анализов на COVID-19?

Результаты анализов на COVID-19 не имеют прямого влияния на принятие решений о кормлении детей грудного и раннего возраста.
Однако, подтвержденный диагноз COVID-19 означает, что мать должна соблюдать надлежащие рекомендуемые правила гигиены в течение периода, когда она может быть заразной, то есть в течение симптоматического периода или в течение 14 дней после появления симптомов, в зависимости от того, какой период длится дольше.

14. Рекомендуется ли, чтобы кормящие матери с подтвержденным диагнозом/ подозрением на заражение COVID-19, дополнительно давали ребенку детскую молочную смесь?

Нет. Если у матери подтвержденный диагноз/подозрение на заражение COVID-19 и она кормит грудью, нет необходимости дополнительно давать ребенку детскую молочную смесь. Дополнительно предоставляемая молочная смесь снизит выработку молока. Матери, которые кормят грудью, должны получать консультации и поддержку по соблюдению правильного положения ребенка и захвата груди для обеспечения достаточной выработки молока. Матери должны получать консультации о кормлении по требованию и определении нехватки молока, а также о том, как реагировать на сигналы наступления голода и времени кормления своих детей, чтобы увеличить частоту грудного вскармливания.

15. Каков основной посыл для матери, которая хочет кормить грудью, но боится заразить ребенка COVID-19?

В рамках консультирования следует отметить тревогу матери или семьи по поводу COVID-19 и в ответ сообщить следующие факты:

16. Если у матери подтвержден диагноз/подозревается заражение COVID-19, не является ли детская молочная смесь безопаснее для младенцев?

Нет. Всегда существуют риски, связанные с кормлением молочной смесью новорожденных и детей грудного возраста во всех условиях.

Риски, связанные с кормлением детской молочной смесью, возрастают всякий раз при ухудшении условий дома и в сообществе, например, при ограничении доступа к медицинским услугам, если ребенок плохо себя чувствует / ограничении доступа к чистой воде / затруднении или возможном прекращении доступа к поставкам детской молочной смеси, при финансовой недоступности и отсутствия устойчивости доступа к смеси.

Многочисленные преимущества грудного вскармливания существенно превосходят потенциальные риски передачи вируса и болезни, обусловленной COVID-19.

17. В течение какого периода времени актуальны рекомендации ВОЗ по грудному вскармливанию и COVID-19?

Рекомендации по уходу за детьми грудного возраста и их и кормлению матерями с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19 относятся к периоду, когда она может быть заразной, то есть, когда у нее есть симптомы или через 14 дней после появления симптомов, в зависимости от того, какой период длится дольше.

18. Почему рекомендации для матерей с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19 и их детей отличаются от рекомендаций по социальному дистанцированию для населения в целом?

Рекомендации для взрослых и детей старшего возраста по соблюдению социального дистанцирования направлены на сокращение контакта с людьми, зараженными COVID-19 и не имеющими симптомов, и предупреждение возможного распространения вируса. Эта стратегия сократит общее распространение COVID-19 и число взрослых с более тяжелым течением болезни.
Целью рекомендаций по уходу за детьми грудного и раннего возраста и их кормлению, если у их матери подтвержден диагноз/есть подозрения на заражение COVID-19, является обеспечение их выживаемости, улучшение состояния здоровья и развитие новорожденных и младенцев в течение всей жизни.

В этих рекомендациях рассматриваются вероятность и потенциальные риски заражения детей раннего возраста COVID-19, а также риски серьезных заболеваний и смерти, если дети не находятся на грудном вскармливании или если детская молочная смесь используется ненадлежащим образом, а также защитный эффект грудного вскармливания и контакта «кожа-к-коже».

В целом, дети подвержены низкому риску инфицирования COVID-19. Среди малого числа случаев подтвержденного заражения COVID-19 среди детей, у большинства были только легкие симптомы или бессимптомное течение заболевания. Многочисленные преимущества грудного вскармливания существенно превышают потенциальные риски передачи вируса и заболевания, связанного с COVID-19.

19. Можно ли медицинским учреждениям принимать бесплатные поставки детской молочной смеси для младенцев матерей с подтвержденным диагнозом/ подозрением на заражение COVID-19?

Нет. Нельзя запрашивать или принимать пожертвования детской молочной смеси. При необходимости, смесь необходимо приобретать на основании оценки потребностей. В пожертвованиях молочной смеси, как правило, присутствует смесь различного качества, неправильного типа, она поставляется непропорционально нужному количеству, с неправильной информацией на этикете, не сопровождается необходимым пакетом для осуществления ухода, распределяется без разбора, не нацелена на тех, кто в ней нуждается, не является устойчивой, и требует чрезмерного времени и ресурсов для снижения рисков.

20. Почему рекомендации ВОЗ по контакту матери/младенца и грудному вскармливанию для матерей с подтвержденным диагнозом/подозрением на заражение COVID-19 отличаются от рекомендаций некоторых национальных и профессиональных организаций?

Рекомендации ВОЗ относительно контакта между матерью и младенцем и грудного вскармливания основаны на полноценном учете не только рисков заражения младенца COVID-19, но также и рисков серьезных заболеваний и смертности, связанных с отсутствием грудного вскармливания или неправильным использованием детской молочной смеси, а также защитного эффекта контакта «кожа-к-коже» и грудного вскармливания.

Рекомендации других организаций могут быть направлены только на предотвращении распространения COVID-19 без полноценного учета важности контакта «кожа-к-коже» и грудного вскармливания.

Оговорка

Источником ответов на вопросы в этом документе являются публикации ВОЗ и Оперативное руководство Межведомственной рабочей группы по кормлению детей грудного и раннего возраста при чрезвычайных ситуациях. Временное руководство ВОЗ было разработано глобальной сетью клинических врачей и клиническими врачами, которые лечили пациентов с ТОРС, MERS или тяжелым гриппом, или с COVID-19.

Источник

Амбулаторные подходы к лечению новой коронавирусной инфекции у беременных и кормящих женщин

Проблема лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных и кормящих женщин является актуальной проблемой мирового здравоохранения. По данным зарубежных авторов (Mantlo E., Bukreyeva N., Maruyama J., Paessler S., Huang C. Antiviral activities o

Резюме. Проблема лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных и кормящих женщин является актуальной проблемой мирового здравоохранения. По данным зарубежных авторов (Mantlo E., Bukreyeva N., Maruyama J., Paessler S., Huang C. Antiviral activities of type I interferons to SARS-CoV-2 infection. Antiviral Res. 2020 Jul; 179: 104811) рекомбинантный интерферон α активен в отношении нового коронавируса in vitro на модели культуры клеток Vero и SARS-CoV-2 (COVID-19). SARS-CoV-2 (COVID-19) чувствителен к рекомбинантному интерферону α-2b, но для достижения терапевтического эффекта требуются высокие концентрации в сыворотке крови (более 300 МЕ/мл), которые достигаются при системном введении более 3 000 000 МЕ рекомбинантного интерферона α-2b. В статье проводится анализ клинических симптомов и эффективности терапии новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных и кормящих женщин в амбулаторной практике большими дозами интерферона α-2b (по решению консилиума врачей). Авторы установили, что комплексная терапия большими дозами интерферона α-2b инфекция COVID-19 у беременных течет относительно благоприятно и заканчивается выздоровлением. У кормящих женщин, не работающих по причине отпуска по уходу за ребенком, новая коронавирусная инфекция имела невыраженные клинические симптомы, сопровождалась развитием пневмоний (МСКТ I–II) с нераспространенным поражением легких. В качестве базисной терапии так же, как и беременным, им назначались высокие дозы рекомбинантного интерферона α-2b и β-лактамного антибиотика, чтобы не допустить утяжеления состояния. Данная терапия позволяла избежать осложнений и купировать явления поражения бронхиального дерева.

Эпидемиологическая ситуация в мире, вызванная новым штаммом коронавируса SARS-CoV-2, продолжает оставаться напряженной, и новая коронавирусная инфекция COVID-19 начала свое распространение по территории Российской Федерации. Динамика роста новых случаев заболевания в Омской области (рис. 1) носит характер экспоненциального роста: на момент написания данной статьи в Омской области выявлено 7637 случаев заболевания, количество выздоровевших составило 5374 пациента, суммарное число летальных исходов по области – 85 случаев, показатель летальности составил 1,12% [1].

Особую тревогу вызывают случаи заболевания новой коронавирусной инфекцией у беременных. Имеющиеся в настоящее время литературные данные не позволяют сделать полноценный вывод о более тяжелом клиническом течении заболевания у беременных в сравнении с общей популяцией страдающих COVID-19 [2, 3]. Так, например, проведенное ретроспективное одноцентровое исследование всех беременных женщин с COVID-19, которые были госпитализированы в больницу Тунцзи в г. Ухане (КНР), показало, что фетальные и неонатальные исходы тех беременных женщин, которые заразились на поздних сроках беременности, в клиническом плане являются хорошими, поскольку эти результаты достигаются с помощью интенсивных методов диагностики и контроля распространения инфекции [4]. Вместе с тем в другой работе иностранных исследователей в результате изучения эпидемиологических и клинических особенностей у детей, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, при суммировании перинатальных исходов новорожденных, инфицированных новым коронавирусом во внутриутробном периоде, авторами было сделано предположение о возможности вертикальной передачи вируса от матери плоду [5]. В литературе описаны случаи выявления с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) антигенов вируса SARS-CoV-2 в грудном молоке в лактационном периоде [6]. Однако в образцах амниотической жидкости и в плаценте, по известным данным на сегодняшний день, собственно вируса SARS-CoV-2 или его антигенных компонентов обнаружено не было [7]. И все же анализ литературных источников 2020 г., посвященных проблеме беременных с COVID-19, показал, что риск возникновения тяжелых осложнений у беременных возможен, равно как и резкое ухудшение течения заболевания вплоть до критического уровня, на фоне стабильной клинической картины [8, 9]. Как правило, неонатальные случаи инфицирования вирусом SARS-CoV-2 с развитием клинической картины инфекции COVID-19 были выявлены при тесном контакте новорожденного с зараженной матерью или третьими лицами. Эти факты официально подтверждены Центром по контролю за заболеваниями в США (Center for Disease Control – CDC), в документах которого сказано, что во время беременности риск передачи коронавируса от матери к ребенку крайне низок, однако заражение новорожденного возможно при контакте с больным COVID-19 или бессимптомным вирусоносителем SARS-CoV-2 [10]. Данные сведения являются чрезвычайно важными для построения адекватной системы оказания квалифицированной медицинской помощи беременным, инфицированным новым коронавирусом.

Согласно Методическим рекомендациям Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» [11], в стране разработаны принципы маршрутизации данных контингентов больных, определены основные параметры лабораторной диагностики и терапии как на госпитальном этапе, так и в амбулаторной практике. Ранжирование всех случаев заболевания инфекцией COVID-19 у беременных осуществляется в соответствии с действующими нормативами и подразумевает следующие критерии оценки каждого случая заболевания: подозрительный, вероятный, подтвержденный [12]. Cреднетяжелые и тяжелые формы COVID-19 у беременных требуют обязательной госпитализации. При легких формах инфекции беременные могут наблюдаться в амбулаторных условиях без потенциального ущерба для их семей. Эти подходы заложены в общемировую концепцию и сформулированы в соответствующих отечественных и зарубежных официальных нормативных документах [11, 13]. Напротив, пациентки с предполагаемым диагнозом должны быть помещены в лечебные учреждения, оснащенные специальными помещениями для изоляции, возможно с отрицательным атмосферным давлением и снабженные средствами индивидуальной защиты (СИЗ) [11]. В июне-июле 2020 г. в учреждениях здравоохранения Омской области изменились подходы к диагностике ОРВИ. Не каждый случай ОРВИ требовал соответствующего обследования на COVID-19. Госпитализация при ОРВИ перестала быть обязательной и осуществлялась только при диагностировании пневмонии с большим объемом поражения (более 50% по данным МСКТ органов грудной клетки – ОГК). И в этот период развитие клинической симптоматики ОРВИ у беременной женщины не считалось подозрением на COVID-19, участковые терапевты самостоятельно лечили развившиеся случаи инфекции, не сопровождающиеся одышкой и снижением показателей сатурации.

В этой связи нами было решено проанализировать случаи развития ОРВИ у беременных и кормящих женщин за июнь-июль 2020 г., впоследствии расцененные как новая коронавирусная инфекция, с оценкой клинической симптоматики и результатов лечения.

Целью данного исследования было провести анализ клинических симптомов и эффективности терапии новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных и кормящих женщин в амбулаторной практике.

Материалы и методы исследования

Исследование носило наблюдательный и описательный характер. В группу исследования вошли 5 беременных, заболевших ОРВИ в период с июня по июль 2020 г., а также 4 женщины в лактационном периоде (кормящие матери), заболевшие пневмониями в тот же период времени. Средний возраст беременных составил 31,2 ± 2,9 года, из них одна — первобеременная, 4 пациентки были повторно беременные, при этом у двух из них это была вторая беременность (первая закончилась родами), у одной пациентки — третья беременность (одни роды и один выкидыш), у одной пациентки — четвертая беременность (в анамнезе трое родов). Срок гестации составлял от 15 до 32 недель. Средний возраст кормящих матерей, включенных в исследование, составлял 33,7 ± 6,2 года. Средний возраст грудных детей составил 5,2 ± 3,8 месяца. В качестве средств терапии у беременных и кормящих грудью пациенток с ОРВИ был выбран препарат рекомбинантного интерферона α-2b с антиоксидантами — аскорбиновой кислотой и токоферола ацетатом (Виферон®) в форме ректальных суппозиториев в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в день курсом 10 дней. Данный выбор базировался на современных литературных данных по решению консилиума врачей. Так, проведенный критический обзор лекарственных средств, применяемых при лечении инфекции COVID-19, показал, что интерфероны I типа — IFN-alpha (IFN), обладающие широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-вирусов, стимулируя адаптивный иммунный ответ хозяина, могут быть полезны при клиническом лечении COVID-19 как самостоятельно, так и в комбинации с другими противовирусными препаратами [14]. Данный вывод авторов основывается на работах E. Mantlo и соавт. (2020), которые в эксперименте in vitro продемонстрировали, что вирус SARS-CoV-2 чувствителен к IFN-alpha, репликация вируса при этом ингибируется в концентрациях, которые клинически достижимы у пациентов [15]. Кроме того, в исследовании B. P. Yazdani и соавт. (2012) показано, что IFN-alpha существенно не увеличивает риск развития пороков развития, выкидышей, мертворождений или преждевременных родов и его применение в рекомендуемых дозах абсолютно безопасно [16]. Также в свое время отечественные авторы доказали, что усиление цитотоксичности NK-клеток, стимуляция синтеза иммуноглобулинов различных классов, активация механизмов нейтрофильного фагоцитоза в реализации не только противовирусных, но и бактериостатических/бактерицидных эффектов невозможны без использования препаратов рекомбинантного интерферона α [17–19]. Назначение рекомбинантного интерферона α-2b с антиоксидантами в форме ректальных суппозиториев сочеталось с применением антибактериальных препаратов: препаратами выбора были джозамицин (Вильпрафен), назначаемый по 1000 мг 2 раза в день, или амоксициллин/клавулановая кислота — по 625 мг 3 раза в день, при этом назначение джозамицина считалось предпочтительным ввиду отсутствия послабляющего эффекта, связанного с усилением перистальтики кишечника, характерного для клавулановой кислоты. Выбор антибиотиков и способа их введения осуществлялся нами в соответствии с п. 4.8 действующего нормативного документа — методических рекомендаций Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 2.0 от мая 2020 г.)» [11].

Результаты исследования

У беременных, включенных в исследование, клиническое течение ОРВИ в 4 случаях было острым, сопровождающимся повышением температуры тела до фебрильных цифр, слабостью, отсутствием аппетита. Пятая беременная пациентка отличалась от других (о ней информация дана ниже по тексту). Ранний симптом — аносмия (потеря обоняния) — был зарегистрирован у одной беременной пациентки. В первые дни заболевания других симптомов не отмечалось. При этом у трех женщин не был установлен источник заражения, одна из них заболела одновременно со своей матерью 63 лет, у которой заболевание протекало легко, сопровождалось невысокой субфебрильной лихорадкой, аносмией, выраженной слабостью, потерей аппетита. Клиническая симптоматика данной пациентки подверглась регрессии в течение 5–8 дней. У одной из четырех женщин предположительным источником заражения стал супруг, заболевший на 5 дней раньше. У больного диагностирована двусторонняя пневмония, наблюдалось поражение легочной ткани в объеме 18%, ПЦР-анализ на вирус SARS-CoV-2 был отрицательным. На 7-й день болезни в крови у пациента обнаружены антитела IgМ и IgG к вирусу SARS-CoV-2, референтные значения которых составили 9,2 и 6,7 МЕ/мл соответственно. Все беременные обратились к участковому терапевту, работающим был открыт больничный лист, выставлен диагноз ОРВИ, ПЦР-анализ на антигены к вирусу SARS-CoV-2 не проводился. Одновременно пациентки обратились к пульмонологу в частные медицинские центры. В качестве терапии им был назначен интерферон α-2b с антиоксидантами — витаминами С и Е (Виферон®) в виде ректальных суппозиториев в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в день, одновременно назначались антибактериальные препараты, трем пациенткам — джозамицин, одной — амоксициллин/клавуланат. При этом на терапию интерфероном α-2b согласились все пациентки, антибактериальный препарат одновременно согласились принимать 2 пациентки, 2 беременные женщины воздержались от приема антибактериального препарата.

Нормализация температуры тела на фоне лечения наступила у всех четырех пациенток в течение второго-четвертого дней от начала заболевания. В последующем у двух пациенток, получавших одновременно противовирусную и антибактериальную терапию, симптомы регрессировали следующим образом: аппетит восстановился к 10–11 дню, слабость уменьшалась постепенно и максимально сохранялась в течение 18–21 дня. Общая продолжительность лечения составила 10 дней. У двух беременных, получавших только интерферон α-2b, было отмечено повторное повышение температуры тела до фебрильных цифр на 5–6 день болезни, наблюдалось появление интенсивного, в том числе приступообразного кашля в дневное и ночное время, что потребовало добавления к лечению антибактериального препарата. Общий курс лечения этих пациенток составил 15–16 дней. У одной пациентки диагностирован бронхообструктивный бронхит, назначалась небулайзерная терапия с использованием суспензии будесонида и бронхолитиков (ипратропия бромид/фенотерол). Обеим беременным пациенткам был выставлен диагноз бронхита, развившегося на фоне ОРВИ. Частота дыхательных движений не изменялась, показатели пульсоксиметрии были нормальными, лучевые методы исследования в диагностике не использовались. В связи с тем, что четырем беременным пациенткам ПЦР-диагностика назальных мазков на определение РНК вируса SARS-CoV-2 не проводилась, диагноз CОVID-19 им не выставлялся. После улучшения состояния, исчезновения симптомов пациентки сдали анализ крови на определение антител класса IgG к SARS-CoV-2, которые были идентифицированы у всех больных в референтных значениях от 2,8 до 8,1 МЕ/мл, что позволило считать данный эпизод ОРВИ новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Пятая пациентка отличалась от остальных: это была мать троих детей, имевшая четвертую беременность в сроке гестации 26 недель. В семье заболел супруг, у которого отмечена субфебрильная лихорадка в течение 7 дней, на МСКТ ОГК выявлена двусторонняя пневмония с поражением легких на 25%. У данной пациентки на 6-й день болезни мужа отмечалось однократное повышение температуры до 37,5 °С, с последующей самостоятельной нормализацией температурной реакции. Других симптомов заболевания не отмечено. Муж был изолирован в пределах квартиры в отдельную комнату с первых дней заболевания. Пациентке назначался интерферон α-2b в лекарственной форме «ректальные суппозитории» – 500 000 МЕ 2 раза в день курсом 10 дней. В крови через 19 дней от даты фебрилитета были обнаружены IgG к вирусу SARS-CoV-2 в референтном значении 2,1 МЕ/мл.

В исследование также вошли 4 пациентки в стадии лактации. Все обследуемые женщины имели бытовой контакт с мужьями, у которых были отмечены симптомы ОРВИ (слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр). Мужчины к врачу не обращались и продолжали работать. На 5–7 день от начала контакта у всех кормящих женщин отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр (37,2–37,5 °С), наблюдались симптомы слабости, снижения аппетита, в двух случаях пациентки жаловались на аносмию. На 3–5 день течения эпизода ОРВИ у матерей семейные пары обратились в частные медицинские центры для выполнения МСКТ ОГК. У всех обратившихся были диагностированы двусторонние интерстициальные пневмонии, объем поражения легких у кормящих женщин составлял от 8% до 25%, у супругов пациенток – от 12% до 35%. В дальнейшем пациентки обращались к терапевтам, пульмонологам частных медицинских центров. В качестве терапии назначался препарат рекомбинантного интерферона α-2b в сочетании с витаминами С и Е, (Виферон®) в форме ректальных суппозиториев в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в день курсом 10 дней, а также амоксициллин/клавулановая кислота в двух случаях, джозамицин также в двух случаях. Кормление грудью пациентки не прекращали. У двух детей в возрасте 6 и 7 месяцев отмечалась субфебрильная температурная реакция в течение 2–3 дней, детям назначался интерферон α-2b (ректальные суппозитории) в дозе 150 000 МЕ 2 раза в день, продолжительность приема составила 3–5 дней, затем самостоятельно препарат отменялся мамой ввиду отсутствия симптомов у ребенка. Антибактериальная терапия детям не потребовалась.

Контроль МСКТ ОГК женщинам в ближайшее после выздоровления время не проводился, поскольку был запланирован при условии удовлетворительного самочувствия после окончания периода лактации. Исследовалась кровь на наличие иммуноглобулинов классов M и G после завершения курса терапии: у всех пациенток обнаружены IgМ и IgG к SARS-CoV-2 в значениях от 4 до 8,8 МЕ/мл, у одной пациентки референтное значение IgМ составило 2,6 МЕ/мл.

Заключение

В статье проводится анализ клинических симптомов и эффективности терапии новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных и кормящих женщин в амбулаторной практике большими дозами интерферона α-2b. Авторы установили, что на фоне комплексной терапии большими дозами интерферона α-2b (Виферон®) инфекция COVID-19 у беременных течет относительно благоприятно и заканчивается выздоровлением. Терапия интерфероном α-2b с антиоксидантным комплексом (витаминами Е и С) считается безопасной в период беременности и лактации и создает достаточный противовирусный эффект, выражающийся в нормализации температурных параметров тела и последующем регрессировании остальных симптомов. При этом в наших наблюдениях дозы интерферона α-2b (ректальная лекарственная форма), применяемые у беременных, были высокими — от 500 000 МЕ до 3 000 000 МЕ (за прием). Побочных явлений не наблюдалось, переносимость препарата была хорошей, отрицательного воздействия на плод зафиксировано не было. При новой коронавирусной инфекции назначение антибактериальных препаратов, допустимых при беременности, позволяло избежать осложнений и купировать явления поражения бронхиального дерева. У кормящих женщин, не работающих по причине отпуска по уходу за ребенком, новая коронавирусная инфекция развивалась при контакте с работающими мужьями, имела невыраженные клинические симптомы, сопровождалась развитием пневмоний (МСКТ I–II) с нераспространенным поражением легких, препаратами выбора для ее терапии послужил интерферон α-2b в виде ректальных суппозиториев и бета-лактамные антибиотики. Результаты исследования в целом сочетаются с данными литературных источников и позволяют рекомендовать вышеуказанные схемы лечения препаратом рекомбинантного интерферона α-2b с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (Виферон®) и бета-лактамные антибиотики в амбулаторной клинической практике при лечении беременных и кормящих женщин, страдающих инфекцией COVID-19.

Литература/References

ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия

Амбулаторные подходы к лечению новой коронавирусной инфекции у беременных и кормящих женщин/ А. В. Мордык, Л. В. Пузырева, К. Ю. Самсонов, Н. В. Багишева
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2020; Номера страниц в выпуске: 71-76
Теги: вирусная инфекция, коронавирус, пневмония

Источник