что нельзя делать при неврите лицевого нерва
Что такое неврит лицевого нерва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцов В. Л., кинезиолога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Неврит (невропатия) — это заболевание нервной системы, проявляющееся в нарушении функции нерва или определенной группы нервов.
В последние годы для обозначения синдромов поражения периферической нервной системы стали использовать греческое слово «pathos», что означает «страдание», а используемые ранее термины, например, «неврит», заменили на «невропатию», «радикулит» на «радикулопатию» и т. д. Если воспаляется несколько нервов, то это полиневропатия, если один нерв, то мононеврит. Когда причиной воспаления нервов является, например, диабет, говорят о диабетической полиневропатии, [1] а если инфекция, то об инфекционной полиневропатии (например герпес, дифтерия и т. д.); [2] если наследственный фактор, то это наследственная полиневропатия; если связанная с нарушением питания, например, злоупотреблением алкоголем, то алкогольная полиневропатия; если полиневропатия появилась на фоне сниженного иммунитета, то это идиопатическая полиневропатия и т. д. [3]
Многие типы периферической невропатии часто вызваны воздействием токсичных химических веществ, недоеданием, травмами и компрессией нервов, а также возникают как результат принятия определенных лекарств, например, препаратов для лечения рака и ВИЧ/СПИДа. [4]
В качестве примера рассмотрим такой распространенный вид невритов, как неврит лицевого нерва, называемый еще параличом Белла, частота встречаемости которого составляет 23 человека на 100 тыс., во всех возрастных группах независимо от пола. Средний возраст заболевших — 40 лет.
Чаще всего паралич лицевого нерва возникает в результате местного переохлаждения. Очагами инфекции нередко служат хронические процессы в полости рта, горла, уха. При остром отите поражение нерва вызывается периневральным отеком сосудистого происхождения. Но чаще паралич лицевого нерва вызывается вирусом herpes zoster в области наружного слухового прохода и барабанной перепонки. [5]
Неврит лицевого нерва развивается в результате:
Симптомы неврита
Для всех видов невропатий характерны признаки поражения периферической нервной системы:
Если говорить конкретно о параличе лицевого нерва, то клиническая картина будет зависеть от того, какое место лицевого нерва по его длиннику поражено. Общие симптомы при любой локализации заключаются в параличе всей мимической мускулатуры лица: лобные складки, складки щеки исчезают, угол рта опущен, бровь приподнята к верху, глаз не закрывается веком, не моргает. Вследствие отсутствия движения век слезы не прогоняются к слезному каналу и выливаются наружу. Степень поражения лицевой мускулатуры бывает различной, от слабого пареза до паралича.
Патогенез неврита
Клиническое течение невропатий — это чаще хронический и длительный процесс, за некоторым исключением, когда на первый план выходят болевые синдромы или мышечная слабость, которые существенно нарушают качество жизни больного. Примерами острого процесса может быть дискогенный радикулит, неврит тройничного нерва, неврит лицевого нерва и др.
Неврит лицевого нерва отличается острым протеканием процесса, стремительно развивающейся слабостью мимических мышц, которая достигает максимума за несколько часов, реже — суток. Характеризуется слезотечением из-за слабости круговой мышцы глаза, иногда — сухостью глаза в результате того, что поражаются слезоотделительные волокна. У примерно 30% больных отмечается болезненная гиперчувствительность к звукам (гиперакузия), у половины — нарушается вкус на передних 2/3 языка с пораженной стороны. Общие симптомы (повышение температуры, слабость, потливость и др.) для неврита лицевого нерва нехарактерны. Кроме того, для этого заболевания не характерен медленно нарастающий парез мимических мышц (в течение недель или месяцев) — как правило, в таких случаях приходится говорить об опухолевой этиологии.
Некоторые исследователи (Лобзин В.С., 1963, 1980) расценивали паралич Белла как острое регионарное ишемическое заболевание лицевого нерва, требующее неотложной помощи. Было показано, что применение сосудорасширяющих и противоотечных препаратов в течение первых двух суток приводит к быстрому излечению. [7]
В пораженной мускулатуре в течение двух недель развивается изменение электровозбудимости, степень которой может быть различна, от легкого снижения до полной реакции перерождения. Поражение лицевого нерва обычно носит односторонний характер. Двустороннее поражение развивается одновременно или с промежутком в 1-2 дня, наблюдается редко.
Классификация и стадии развития неврита
I. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений:
4. Травмы сплетений.
II. Множественные поражения корешков, нервов:
1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневропатии.
2. Инфекционные полиневропатии.
4. Идиопатические и наследственные.
III. Поражения отдельных спинномозговых нервов:
1. Травматические мононевропатии;
2. Компрессионно-ишемические мононевропатии;
3. Воспалительные мононевропатии.
IV. Поражения черепных нервов:
1. Невропатия (невралгия, используется чаще) тройничного нерва;
2. Невропатия лицевого нерва;
3. Невропатия других черепных нервов.
V. Поражение вегетативных нервов:
1.Нарушения регуляции сосудов;
2.Нарушения регуляции мочеиспускания;
3.Нарушения регуляции моторики кишечники и т.д.
Невропатии черепных нервов:
(Классификация туннельных компрессионно-ишемических невропатий по Жулеву Н.М., Лобзину В.С. 1992 г.)
1.Туннельная компрессионно-ишемическая невропатия лицевого нерва. Паралич Белла неинфекционного происхождения, «идиопатический» паралич Белла.
2. Компрессионно-ишемическая невропатия — невралгия второй и третьей ветви тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва туннельного происхождения.
3. Компрессионная невропатия-невралгия языкоглоточного нерва и блуждающего нервов.
Различают одно- и двусторонние поражения лицевого нерва; первичные идиопатические и вторичные в связи с воспалительными процессами в области костного канала височной кости.
Осложнения неврита
В целом острые невропатии, в отличие от хронических, достаточно хорошо лечатся, в легких случаях заканчиваются выздоровлением, в тяжелых — приобретают затяжное течение и зависят от патоанатомических изменений в нерве.
Неврит лицевого нерва нередко характеризуется контрактурами лицевой мускулатуры в качестве остаточных явлений. Патогенез их не ясен, возникают они не всегда. [5] На стороне контрактуры мимических мышц обнаруживаются сужение глазной щели, большая выраженность носогубной складки в покое, спонтанные гиперкинезы в области подбородка, спастические сокращения век, лицевые синкенезии, остаточный парез мимических мышц, у которых отмечается резко повышенная механическая возбудимость. Иногда наблюдается слезотечение. Синкенезии бывают разные, но чаще можно заметить:
Контрактуры усиливаются за счет отрицательных эмоций, физического и умственного напряжения, охлаждения и уменьшаются в состоянии общего комфорта, особенно благотворен при невропатиях сухой теплый климат. [3]
Диагностика неврита
Диагностика обычно не вызывает затруднений, так как клинические проявления паралича лицевой мускулатуры проявляют себя ярко и быстро.
Дифференциальную диагностику проводят с параличом лицевого нерва центрального генеза, болезнью Лайма (в этом случае необходима консультация инфекциониста), синдромом Рамсея-Ханта, синдромом Мелькерссона-Розенталя.
Если затронуты ядро или волокна внутри мозгового ствола, поражение лицевого нерва сопровождает центральный паралич или парез конечностей противоположной стороны (альтернирующий синдром Мийар-Гублера), иногда присоединяется поражение n. Abducentis (синдром Фовиля). Поражение n. facialis в месте выхода его из мозгового ствола обычно сочетается с поражением n. Vestibulocochlearis (глухота) и другими симптомами поражения мосто-мозжечкового угла. [7]
Диагностика невропатий включает ряд лабораторных и инструментальных исследований:
Могут потребоваться консультации невролога, отоларинголога, инфекциониста и фтизиатра, если есть подозрение на саркоидоз или туберкулёз легких. [12]
Лечение неврита
Лечение должно носить экстренный характер и включать в себя:
С учётом того, что в возникновении заболевания может участвовать вирус простого герпеса, дополнительно к преднизолону назначают антивирусные препараты в высоких дозах, например, ацикловир по 200 мг 5 раз в день.
В случае выраженного и/или длительного болевого синдрома добавляют НПВП (вольтарен). С целью улучшения проводимости нерва добавляют нейромидин. При затяжном течении добавляют электростимуляцию, УВЧ, парафиновые аппликации, лечебную гимнастику, лицевой массаж. [8]
На Западе ведутся активные исследования влияния марихуаны на интенсивность болевого синдрома при невритах. Так, многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность каннабиса у тех пациентов, которым не помогали другие лекарства. Два основных каннабиноида, обнаруженные в каннабисе, тетрагидроканнабинол и каннабидиол, активируют два основных каннабиноидных рецептора эндоканнабиноидной системы в организме. Эти рецепторы регулируют высвобождение нейротрансмиттеров и иммунных клеток центральной нервной системы для управления уровнями боли. Однако назначение марихуаны для лечения болевого синдрома при невропатии сопряжено с рядом сложностей. Несмотря на то, что в краткосрочной перспективе она хорошо переносится, долгосрочные последствия психоактивных и нейрокогнитивных эффектов употребления марихуаны в лечебных целях остаются неизвестными. Клиницисты должны с осторожностью назначать ее пациентам, особенно с болевым синдромом неневропатического происхождения. [14]
Прогноз. Профилактика
Как правило, в отношении неврита лицевого нерва можно сделать благоприятный прогноз. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением, функции мимических мышц полностью восстанавливаются, с сохранением минимальной резидуальной симптоматики в некоторых случаях. Часть больных восстанавливается не полностью, формируются контрактуры мимических мышц и патологические синкинезии. Благоприятный прогностический признак — диагностирование неполного паралича у пациента в течение недели. [5] [6] [7]
Пациентам, перенесшим неврит лицевого нерва, следует беречься от переохлаждений, инфекций, выполнить санацию ротовой полости, правильно питаться, вести здоровый образ жизни, особенно остерегаться рецидива с противоположной стороны. [5]
Невропатия лицевого нерва
Невропатия лицевого нерва (паралич Белла) – это заболевание, характеризующееся поражением нервных волокон и сопутствующим параличом мимических мышц левой или правой половины лица. При своевременном лечении симптоматика полностью устраняется, но при игнорировании рекомендаций врача асимметрия может сохраниться на всю жизнь.
Информация о заболевании
Лицевой нерв отвечает за обеспечение движений мимических мышц лица, работу слезной железы, мышцы, напрягающей барабанную перепонку, а также иннервирует передние две трети языка. Он выходит из черепа в узком канале, расположенном в толще височной кости. Малейший отек в этой области приводит к сдавлению волокон и развитию соответствующей симптоматики.
Патология чаще возникает у людей среднего возраста, которые часто пренебрегают мерами профилактики из-за высокого темпа жизни. Пик заболеваемости приходится на холодное время года, поскольку низкие температуры являются одним из провоцирующих факторов.
Причины
В зависимости от причины, различают следующие формы невропатии лицевого нерва:
Риск возникновения патологии существенно повышается в следующих ситуациях:
Пусковым фактором развития патологии нередко является переохлаждение.
Формы
Различают три формы (стадии) невропатии лицевого нерва:
Симптомы
Симптомы невропатии лицевого нерва дают возможность сразу заподозрить заболевание. Признаки возникают со стороны пораженного нерва. Пациенты отмечают:
По мере прогрессирования заболевания появляются признаки поражения двигательных волокон нерва:
Если причиной невропатии является инфекционный процесс, к характерным признакам присоединяются симптомы общей интоксикации:
Диагностика
Неврологические расстройства, характерные для невропатии лицевого нерва, могут возникать и при других заболеваниях, в частности, при инсульте. Именно поэтому при возникновении любых похожих симптомов необходимо срочно обратиться к неврологу.
Диагностика патологии включает в себя:
Список исследований может корректироваться в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Лечение невропатии лицевого нерва
Для лечения используется комбинация медикаментозных и немедикаментозных методов. Как правило, врачи назначают лекарственные препараты из этих групп:
Если нейропатия перешла в хроническую форму, и парез мышц сменился их спазмом, назначаются миорелаксанты: мидокалм, карбамазепин, баклофен. Они замещают антихолинэстеразные средства и способствуют расслаблению мускулатуры. При неэффективности этих средств используются инъекции на основе ботулинического токсина.
Медикаментозное лечение дополняется физиотерапией. В остром периоде используются:
Через полторы-две недели от начала болезни к этим методам добавляются:
Дополнительный эффект обеспечивается грязевыми аппликациями, лечебными ваннами, иглорефлексотерапией.
В острый период также рекомендуется:
После затухания острого воспаления рекомендуется выполнять упражнения лечебной гимнастики для разработки пораженных мышц:
Чем больше пациент будет гримасничать, тем быстрее восстановится мускулатура. В этот же период допустим легкий лечебный массаж для стимуляции кровообращения.
Если в течение 2-3 месяцев лечение не приносит эффекта, врачи рекомендуют воспользоваться хирургическими способами лечения. Используются два типа операций:
Выбор конкретной методики лечения зависит от формы заболевания, его причины, степени тяжести и уровня поражения.
Возможные осложнения
При отсутствии адекватного лечения невропатия лицевого нерва может привести к контрактуре мимической мускулатуры. Это состояние, при котором мышца остается спазмированной и не расслабляется. Лицо при этом выглядит асимметричным, эстетика серьезно нарушается.
Нарушение работы век нередко становится причиной тяжелых воспалительных процессов: конъюнктивитов, блефаритов и т.п.
Профилактика
Соблюдение правил профилактики невропатии лицевого нерва позволяет снизить вероятность возникновения патологии. Это особенно актуально при повышенном риске развития заболевания. Врачи рекомендуют:
Лечение в клинике «Энергия здоровья»
Невропатия лицевого нерва требует максимально быстрой и четкой диагностики и полноценного, комплексного лечения. Только в этом случае можно добиться быстрого восстановления нарушенных функций. Неврологи клиники «Энергия здоровья» используют самые эффективные методики:
Преимущества клиники
Клиника «Энергия здоровья» предоставляет каждому посетителю медицинскую помощь самого высокого уровня, вне зависимости от его возраста и причины обращения. Мы предлагаем:
Невропатия лицевого нерва – это довольно частая патология. Чтобы она не привела к необратимой асимметрии лица, как можно скорее обращайтесь к специалисту. Неврологи клиники «Энергия здоровья» всегда придут на помощь.
Руководство по ведению пациентов с острой нейропатией лицевого нерва (2020)
Fieux M, et al. French Society of ENT (SFORL) guidelines. Management of acute Bell’s palsy. European Annals ofOtorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2020)
Введение
Паралич Белла является наиболее распространенной формой нейропатии лицевого нерва, тем
не менее, в 8–12% случаев причиной становится наличие объемного образования [1,2] (уровень
доказательности 4). Более чем в 70% случаев паралич Белла имеет благоприятный прогноз с
полным восстановлением в течение 6 месяцев [3,4] (уровень доказательности 3); практически
полного восстановления (до степени I-II по шкале Хауса-Браакмана) достигают более 80%
больных [5] (уровень доказательности 3). Таким образом, прогноз заболевания благоприятный,
однако отсутствие полного восстановления нарушает социальную адаптацию и ухудшает качество
Клиническое обследование
Паралич Белла представляет собой одну из форм нейропатии лицевого нерва, которая
характеризуется быстрым развитием (в течение 24–48 часов) слабости верхней и нижней групп
мимических мышц половины лица и вегетативных нарушений. Началу заболевания может
предшествовать боль в ухе или в заушной области, нарушение вкуса, гиперакузия. Диагноз
устанавливается путем исключения других причин. Клиническое обследование должно включать
оценку силы мимической мускулатуры, в первую очередь для подтверждения периферического
уровня поражения с подробным неврологическим и отоларингологическим обследованием [5,9, 10] (уровень доказательности 2).
Критерии периферического уровня поражения:
Подтверждение периферического уровня поражения лицевого нерва:
Оценка скорости развития симптоматики позволяет предположить возможную этиологию поражения лицевого нерва, например, объемное образование. Истинный паралич Белла развивается достаточно быстро, в отличие от нейропатии.
Чаще всего должен проводиться дифференциальный диагноз [11] (уровень доказательности 2).
Согласно рекомендациям Американской академии отоларингологии (2013), максимальное время
развития симптоматики – 72 часа [6] (уровень доказательности 1). Несмотря на то, что в 6%
случаев паралич Белла может рецидивировать [9] (уровень доказательности 2), наличие в анамнезе
пациента нейропатии лицевого нерва ставит под сомнение диагноз идиопатического паралича
Белла [12] (уровень доказательности 4).
Изолированная нейропатия лицевого нерва не должна сопровождаться ипсилатеральным
снижением слуха, в связи с чем проведение аудиометрии является обязательным для исключения
кондуктивной тугоухости, которая позволяет предположить наличие опухоли лицевого нерва в
пирамиде височной кости, или нейросенсорной тугоухости, наличие которой позволяет сделать
предположение о сдавлении лицевого нерва объемным образованием, расположенным в области
мосто-мозжечкового угла. Тимпанометрия позволяет оценить акустический рефлекс стременной
мышцы, что предоставляет дополнительную информацию для топического диагноза [13,14]
(уровень доказательности 4).
Для клинической оценки тяжести острой нейропатии лицевого нерва рекомендовано
применение классификации Хауса-Браакмана (House-Brackmann facial nerve grading system) [15],
тогда как для последующего динамического наблюдения за пациентом и оценки степени
восстановления наиболее удобна классификация Саннибрука (the Sunnybrook classification).
Лабораторное обследование
В американском (2013) и канадском (2014) руководствах по ведению пациентов с параличом
Белла [6,7] (уровень доказательности 1) не рекомендовано проведение у больных каких-либо
Нейровизуализационное обследование
Согласно американскому и канадскому руководствам по ведению пациентов с параличом
Белла [6,7] (уровень доказательности 4), проведение нейровизуализационного обследования у
пациентов с отсутствием другой очаговой неврологической симптоматики и с нормальными
показателями аудиометрии нецелесообразно. Тем не менее, в недавно опубликованных работах
сообщается, что в 8–12% случаев нейровизуализационное обследование пациентов с типичной
клинической картиной паралича Белла выявляло наличие объемных новообразований, 30% из
которых являлись злокачественными [2] (уровень доказательности 4). МРТ головного мозга с
контрастным усилением является методом выбора, поскольку позволяет детально оценить
состояние церебральных структур по ходу нерва, а также структуру околоушной слюнной железы.
Для паралича Белла характерно, но не специфично, накопление контрастного вещества лицевым
нервом на стороне клинических симптомов [20–22] (уровень доказательности 4). В случае наличия
у пациента типичной картины паралича Белла проведение экстренного нейровизуализационного
обследования нецелесообразно [23] (уровень доказательности 4), диагностика должна быть
проведена в течение 1 месяца от дебюта симптомов.
Оценка степени тяжести
Электронейромиография (ЭНМГ) является основным инструментальным методом оценки
тяжести и прогноза заболевания, однако она не должна проводиться в ранние сроки [24] (уровень
доказательности 4). Отсутствие потенциала двигательных единиц (ПДЕ) при произвольном
мышечном сокращении не имеет прогностического значения вплоть до 15 дня от дебюта
симптомов [25] (уровень доказательности 4).
В соответствии с мнением экспертов и литературными данными, на основании результатов
ЭНМГ выделяются следующие варианты нейропатии лицевого нерва при параличе Белла и ее
— миелинопатия с благоприятным прогнозом;
— сочетание миелино — и аксонопатии с относительно благоприятным прогнозом;
— тяжелая аксонопатия с неблагоприятным прогнозом [26] (уровень доказательности 4).
В случае тяжелой нейропатии лицевого нерва (V-VI степень по шкале Хауса-Браакмана) для оценки прогноза восстановления ЭНМГ следует выполнять на 9–20 день от дебюта симптомов (Мнение экспертов).
Для наибольшей прогностической ценности результатов протокол ЭНМГ должен включать:
Медикаментозное лечение
Тактика ведения пациентов с параличом Белла остается предметом обсуждений ввиду его
спонтанного благоприятного прогноза, наблюдаемого у большинства пациентов. Частота полного
восстановления нарушенных функций коррелирует с исходной тяжестью симптомов и колеблется
от 61% при тотальной прозоплегии до 94% при менее выраженной тяжести прозопареза [5]
(уровень доказательности 3). Большинство авторов подтверждают эффективность
глюкокортикоидной терапии при лечении пациентов с параличом Белла [6,7, 27,28] (уровень
доказательности 1). В исследовании Giri P. и соавт. (2015) было продемонстрировано отсутствие
различий в эффективности внутривенной и пероральной глюкокортикоидной терапии [29]
(уровень доказательности 2). Также в многоцентровых рандомизированных двойных слепых
плацебо-контролируемых исследованиях было показано отсутствие значимой эффективности
монотерапии ацикловиром или валацикловиром у пациентов с параличом Белла [31–33] (уровень
В американском и канадском руководствах по ведению пациентов с параличом Белла
рекомендовано назначение комбинированной глюкокортикоидной и противовирусной терапии на
ранних стадиях заболевания [6,7] (уровень доказательности 2). В недавно опубликованных
работах также подтверждается целесообразность назначения комбинированной терапии после
оценки противопоказаний и возможных побочных эффектов противовирусных препаратов
[34,35,36] (уровень доказательности 2).
Медикаментозное лечение синдрома Рамсея-Ханта
Синдром Рамсея-Ханта протекает тяжелее классического паралича Белла, у 50–85% пациентов
сопровождается развитием осложнений [11,37,38] (уровень доказательности 3) и характеризуется
высокой склонностью к рецидивам [11] (уровень доказательности 3).
Уход за глазами
К основным осложнениям, развивающимся у пациентов с параличом Белла и синдромом
Рамсея-Ханта, относится офтальмологическая патология в виде кератита, язв роговицы,
панофтальмии. Профилактика осложнений включает назначение пациентам систематического
использования глазных капель, защитного геля или искусственной слезы с частотой до нескольких
раз в день, особенно в ночное время [6,27,39–41] (уровень доказательности 4).
Профилактика офтальмологических осложнений паралича Белла и синдрома Рамсея-Ханта
включает раннее назначение пациентам систематического
использования местной терапии (глазных капель, защитного геля или
искусственной слезы, ночной окклюзии глаза). При выявлении признаков
воспаления глазного яблока пациент должен быть направлен к офтальмологу.
Наблюдение офтальмологом должно продолжаться в течение нескольких недель
от начала выздоровления (Мнение экспертов).
Физиотерапевтическое и реабилитационное лечение
В мета-анализе 12 исследований с участием 872 пациентов, проведенном MacIntosh P. W. и
соавт. (2019), сообщалось о высоком риске систематической ошибки ввиду значительных
различий в используемых методах восстановительного лечения, сроках его назначения и
длительности [42] (уровень доказательности 4). Тем не менее, при отсутствии полного
восстановления силы мимической мускулатуры у пациентов с параличом Белла проведение
восстановительного лечения является эффективным и обоснованным [6,43,44] (уровень
Гипербарическая оксигенация
Динамическое наблюдение
Клиническое и офтальмологическое наблюдение должно продолжаться в течение нескольких
месяцев после начала восстановления с целью профилактики и своевременного лечения
осложнений, в особенности – офтальмологических [6,7] (уровень доказательности 4).
Хирургическое лечение
Польза от проведения хирургической декомпрессии лицевого нерва в настоящее время не
доказана. Поскольку на эффективность оперативного лечения влияет множество факторов, таких
как критерии отбора пациентов, сроки и методы выполнения операции, достоверно оценить
пользу от проведения декомпрессии лицевого нерва достаточно сложно. Тем не менее,
декомпрессию лицевого нерва следует рассматривать в качестве альтернативного метода лечения,
что подтверждается результатами мета-анализа LeeS-Y. и соавт. (2019) [48] (уровень
Вопрос о хирургическом вмешательстве может рассматриваться только после постановки
достоверного диагноза паралича Белла, который основывается на комплексной оценке результатов
клинического, электромиографического и нейровизуализационного обследования.